JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa:IFATUL KHOIRIAHTempat Praktik: R. BougenvilleNIM:0910723003Tgl. Praktik: 9-14 Maret 2015

A. Identitas Klien

Nama: Ny. M No. RM: 2332xx

Usia: 41 tahunTgl. Masuk: 9 Maret 2015

Jenis kelamin: Perempuan

Tgl. Pengkajian: 10 Maret 2015

Alamat: Jl Gilimanuk 19 Sumber informasi: Pasien, keluargaNo. telepon: - Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn. MStatus pernikahan: MenikahAgama: Katolik

Status: SuamiSuku: Jawa Alamat: Jl. Gilimanuk 19Pendidikan: SMA No. telepon: -Pekerjaan: Swasta

Pendidikan: SMALama berkerja: 15 tahun Pekerjaan: SwastaB. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan saat MRS:Benjolan di atas pantat sebelah kiri2. Keluhan saat pengkajian: Benjolan di atas pantat sebelah kiri3. Lama keluhan: 15 tahun4. Kualitas keluhan:Benjolan terasa kencang saat capek5. Faktor pencetus:Tidak diketahui6. Faktor pemberat:Aktivitas7. Upaya yg. telah dilakukan:Memeriksakan diri ke dokter8. Diagnosa medis:

a.Giant Lipoma Regio Gluteus S Tanggal 9 3 - 2015b.

Tanggal

c.

Tanggal

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Terdapat benjolan di atas pantat sebelah kiri Klien sejak tahun 2010. Benjolan terus bertambah besar. Benjolan terasa kenyal dan dapat bergerak. Benjolan tidak nyeri namun terasa kencang saat Klien merasa capek. Klien MRS untuk prosedur operasi benjolan karena dirasa sudah mengganggu.D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu): Tidak pernahb. Operasi (jenis & waktu): Tidak pernahc. Penyakit:

Kronis: Tidak pernah Akut: Batuk pilekd. Terakhir masuki RS: Tidak pernah2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan

Obat: -

Makanan: udang

Gatal-gatal Minum obat alergi3. Imunisasi:

(() BCG(()Hepatitis

(() Polio(()Campak

(() DPT

4. Kebiasaan:

JenisFrekuensiJumlah Lamanya

Merokok : Tidak

Kopi : TidakAlkohol : Tidak5. Obat-obatan yg digunakan:

JenisLamanyaDosis Tidak ada

E. Riwayat Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit serupa dalam keluarga. Tidak ada riwayat penyakit jantung, DM, dan HT dalam keluarga.GENOGRAM

Keterangan: : Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien : Garis pernikahan

: Garis keturunan

: Tinggal serumahF. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

KebersihanBaik Baik Bahaya kecelakaanMinimal

Minimal PolusiMinimal Minimal VentilasiBaik Baik PencahayaanBaik BaikG. Pola Aktifitas-Latihan

RumahRumah Sakit

Makan/minum 0 0 Mandi 0 0 Berpakaian/berdandan 0 0 Toileting 0 0 Mobilitas di tempat tidur 0 0 Berpindah 0 0 Berjalan 0 0 Naik tangga 0 0Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

RumahRumah Sakit

Jenis diit/makananDiit biasa Diit biasa Frekuensi/pola3x/hari 3x/hari Porsi yg dihabiskan1 piring 1 piring

Komposisi menuNasi, sayur, lauk, buah Nasi, sayur, lauk, buah PantanganAlergi udang Alergi udang Napsu makanBaik Baik Fluktuasi BB 6 bln. terakhirTidak Tidak Jenis minumanAir putih Air putih Frekuensi/pola minum6-8 x 6-8 x Gelas yg dihabiskan1 gelas

1 gelas Sukar menelan (padat/cair)Tidak Tidak Pemakaian gigi palsu (area)Tidak Tidak Riw. masalah penyembuhan lukaTidak TidakI. Pola Eliminasi

RumahRumah Sakit

BAB:

Frekuensi/pola1x/ hari 1x/ hari KonsistensiLunak Lunak Warna & bauKuning Kuning KesulitanTidak ada

Tidak ada Upaya mengatasiTidak ada Tidak ada BAK:

Frekuensi/pola5-6x/hari

5-6x/hari KonsistensiCair

Cair Warna & bauKuning

Kuning KesulitanTidak ada

Tidak ada Upaya mengatasiTidak ada

Tidak adaJ. Pola Tidur-Istirahat

RumahRumah Sakit

Tidur siang:Lamanya1-2 jam

1-2 jam Jam s/d12.00 -14.00

12.00-14.00 Kenyamanan stlh. tidurCukup

Cukup Tidur malam: Lamanya7 jam

7 jam Jam s/d22.00-05.00

22.00-05.00 Kenyamanan stlh. tidurBaik

Baik Kebiasaan sblm. tidurTidak ada

Tidak ada KesulitanTidak ada

Tidak ada Upaya mengatasiTidak ada

Tidak adaK. Pola Kebersihan Diri

RumahRumah Sakit

Mandi:Frekuensi2x/hari

2x/hari Penggunaan sabunYa

Ya Keramas: Frekuensi3x/minggu

3x/minggu Penggunaan shampooYa

- Gososok gigi: Frekuensi2x/hari

2x/hari Penggunaan odolYa

Ya Ganti baju:Frekuensi2x/hari

2x/hari Memotong kuku: Frekuensi2x/minggu

2x/minggu KesulitanTidak ada

Tidak ada Upaya yg dilakukanTidak ada

Tidak adaL. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (() sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Tidak ada

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Berdoa, bercerita kepada keluarga4. Harapan setelah menjalani perawatan: Sembuh dan dapat kembali beraktivitas5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Tidak bisa beraktivitas seperti biasaM. Konsep Diri

1. Gambaran diri: Klien merasa penampilannya terganggu dengan penyakitnya2. Ideal diri: Klien ingin benjolannya hilang3. Harga diri: Klien menghargai dirinya dan merasa dihargai orang lain4. Peran: Sebagai istri dan seorang ibu5. Identitas diri Klien adalah seorang wanita berusia 41 tahun yang telah menikah dan memiliki anakN. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga sebagai istri dan ibu2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: Suami, ibu, anak, teman3. Kesulitan dalam keluarga: ()Hub. dengan orang tua ()Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak ada5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak adaO. Pola Komunikasi

1. Bicara: (() Normal(()Bahasa utama: Indonesia

( ) Tidak jelas (()Bahasa daerah: Jawa

( ) Bicara berputar-putar (()Rentang perhatian: Normal

(() Mampu mengerti pembicaraan orang lain(()Afek: Sesuai2. Tempat tinggal:(() Sendiri

( ) Kos/asrama

( ) Bersama orang lain, yaitu:3. Kehidupan keluarga

a. Adat istiadat yg dianut: Adat Jawab. Pantangan & agama yg dianut: Pantangan dalam agama Katholikc. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta 1.5 juta

()Rp. 250.000 500.000(()Rp. 1.5 juta 2 juta

()Rp. 500.000 1 juta()> 2 juta

P. Pola Seksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (() tidak ada ( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

(() perhatian(()sentuhan ()lain-lainQ. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):Berdoa3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: ke Gereja4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Klien bisa tetap melaksanakan ibadahR. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Compos Mentis Tanda-tanda vital:- Tekanan darah : 110/70 mmHg- Suhu : 36,3oC

- Nadi : 76 x/menit - RR : 20x/menit

Tinggi badan: 153 cm Berat Badan: 51 kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala:

Bentuk bulat

Lesi(-), Massa (-)

Rambut warna hitam, persebaran merata

b. Mata:

Bentuk simetris

Konjungtiva: anemis -/-

Sklera: ikterik -/-

Pupil isokor

Penggunaan alat bantu (-)

c. Hidung:

Bentuk simetris

PCH (-)

Epistaksis (-)

d. Mulut & tenggorokan:

Warna bibir merah

Mukosa lembab

Lesi (-)

e. Telinga:

Bentuk simetris

Massa (-), Lesi (-)

Perdarahan (-), secret (-)

f. Leher:

JVD (-)

Deviasi Trakea (-)Pembesaran KGB (-)

3. Thorak & Dada: Jantung

Inspeksi: Ictus cordis invisible Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V Midclavicula Sinistra Perkusi: Dullness Auskultasi: S1 & S2 tunggal reguler Paru

Inspeksi: Pergerakan dada simetris Palpasi: Ekspansi paru simetris Perkusi: Sonor Auskultasi: Rhonchi (-), Wheezing (-)4. Payudara & Ketiak

Bentuk simetris

Benjolan/massa (-)5. Punggung & Tulang Belakang

Punggung simetris

Tulang belakang lurus

Massa (-)6. Abdomen

Inspeksi: Flat Palpasi: Supel Perkusi: Tympani Auskultasi: BU (+) 8x/menit7. Genetalia & Anus

Inspeksi: Tidak terkaji Palpasi: Tidak terkaji8. Ekstermitas

Atas: Kekuatan otot 5/5, Edema -/- Bawah: Kekuatan otot 5/5, Edema -/-

Benjolan di atas gluteus sinistra konsistensi lunak, mobile (+), ukuran 10 cm9. Sistem Neorologi

GCS 45610. Kulit & Kuku

Kulit:

Akral hangat

Turgor kulit baik

Kuku:

Sianosis (-)CRT < 2S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil foto thorax PA: Cord an pulmo dalam batas normalHasil pemeriksaan labHasil

Nilai Normal

DL

Hb12,6

12-17 mg/dL

Leukosit6,200

4-10.103/cmm

LED27

4-20 mm/1 jam

Trombosit211.000

150-450.103PCV37.1

40-50%

Faal Hemostasis

Waktu perdarahan (Duke)200

1-3 menit

Waktu pembekuan (Lee & White)500

3-5 menit

Diabetes (GOD PAP)

Gula darah sesaat/Reduksi108/NEG