ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn/An.........

DENGAN......................................................

I. Identitas KlienNama :Usia :Jenis Kelamin :Alamat :No. Registrasi :Diagnosa Medis :Tanggal MRS :Jam MRS :Tanggal Pengkajian :Jam Pengkajian :

II. Data Subyektif1. Kasus Non-Trauma Keluhan Utama

Provocative

Quality

Radiasi

Skala

Time

Riwayat Penyakit Dahulu

2. Kasus Trauma

Keluhan Utama

Mekanisme Trauma

SAMPLE Sign and Symptom

Allergy

Medication

Past Medical History

Last Oral Intake

Event Preceding

III. Data Obyektif1. Kasus Non-Trauma Airway

Breathing

Circulation

Disability Kesadaran Kualitatif :

Kesadaran Kwalitatif :

Head to Toe Keadaan Umum

Kepala dan Wajah- Kepala

- Mata

- Telinga

- Hidung

- Mulut

- Leher

Dada

Perut dan Pinggang

Pelvis dan Perineum

Ekstremitas

2. Kasus Trauma Airway

Breathing

Circulation

Disability

Exposure

Full Vital Sign

Head to Toe Keadaan Umum

Kepala, Leher dan Wajah- Dada

- Respirasi Cardiovaskuler

Abdomen

Pelvis dan Genetalia

Ekstremitas

Punggung (Manuver Log Roll)

IV. Pemeriksaan Penunjang ECG

Ro. Toraks

BGA Pa CO2: Pa O2 : Sa O2 : pH : HCO3 :

V. Therapi

VI. Tindakan Resusitasi

No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan1

2

3

4

5

6

7

VII. Analisa Data

No Tanda Etiologi Problem1

2

3

4

5

VIII. Prioritas Diagnosa Keperawatan

No Prioritas Diagnosa Keperawatan12345

IX. Intervensi Keperawatan

Dx.Kep

Tgl/Jam Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional Ttd

1

2

3

4

5

X. Implementasi

Dx.Kep

Tgl/Jam Implementasi Respon Pasien TTD

XI. Evaluasi

Dx.Kep

Tgl/Jam Evaluasi TTD

S :

O :

A:

P:

S :

O :

A :

P :

S :

O :

A :

P :

S :

O :

A :

P :

S :

O :

A :

P :

XII. Discharge PalningFormat Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)

S

O

A

P

I

E

Nama pasien: Tn/Ny/Nn/An_______________(P/L) masuk rumah sakit pada tanggal_____________ jam______WIB dengan diagnosa medis_________________ telah diberikan tindakan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di____________ kunjungan rutin ke___mulai tanggal____________

Terapi obat yang diberikan :

Anjuran

Malang,_____________________Ttd

(____________________)