PENGKAJIAN

Data Umum

Nama Kepala Keluarga :

Alamat:

Telpon:

Pekerjaan :

Pendidikan:

Komposisi :

Nama

JK

Hub. Dng KK

Umur

Pendidikan

Status Imunisasi

Ket

BCG

Polio

DPT

Hepatitis

Campak

1

2

3

4

1

2

3

1

2

3

Genogram:Tipe Keluarga:BahasaBudayaSukubangsaBahasayangdigunakanPantanganKebiasaanbudayayangberhubungandenganmasalahkesehatan

(Kepercayaan makanan? Minum jamu? Tidur jam)

Agama:KegiatanrutinkeagamaandirumahStatus Sosial Ekonomi Keluarga :PekerjaanAnggotakeluargaPenghasilanAnggotakeluarga.

Sebulan dapet berapa kira-kira bu? Memenuhi UMR atau engga?

Pemenuhankebutuhanseharihari

Penghasilan dipakai untuk apa? Kurang? Cukup? Lebih?

Tabungan/Asuransi

Punya tabungan di bank ga? Atau ansuransi kesehatan? BPJS?

Aktivitas rekreasi keluargaRekreasiyangdigunakandidalamrumahRekreasiyangdilakukandiluarrumah

Riwayat Dan Tahap Perkembangan KeluargaTahap perkembangan keluarga saat ini

Dikira-kira bisa

Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

(Apakah peran ayah/ibu/anak sudah sesuai?

Riwayat keluarga inti (lahir dimana? Keluarga asli mana?)Riwayat keluarga sebelumnyaRiwayat hubungan keluarga (sering bertemu dengan saudara/kel. besar? Baik/ada masalah?)Konflik antar pasangan (cara menangani?)

Pengkajian LingkunganKarakteristik rumahStatusrumahPerincianDenahRumahKeadaanRumah (bersih/berantakan?)

KebiasaanKeluargaDalamperawatanRumah (ada piket beres2?)SistemPembuanganSampah SistemdrainageairPenggunaanjambanKondisiAirPengetahuan keluarga mengenal masalah kesehatan yang berkaitan dengan lingkungan. (pernah ada wabah?)Karakteristik tetangga dan komunitas RWAdatdanistiadatkomunitassekitar (ada acara rutinkah? Pengajian dll?)Polapergaulankeluarga (hubungan dgn tetangga?)

PersepsiKeluargaterhadapkomunitas (lingkungan RT/RW akur? Suka gotong royong?)PengetahuanKeluargamengenaiMasalahkesehatanYang DenganKomunitasMobilitas geografis keluargaAlattransportasiDidaerahAlatTransportasiyangbiasadigunakanOlehkeluargaPerkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakatSistem pendukung keluarga (jika keluarga ada masalah minta bantuan siapa? Tetangga?)

Struktur KeluargaPola Komunikasi keluarga (terbuka antar anggota kel.? Anak2 suka cerita?)

Struktur kekuatan keluarga (Pengambilan keputusan? Musyawarah?)Struktur peran (sudah sesuai? Ayah mencari nafkah dll?)Nilai atau Norma keluarga (punya kebiasaan spt harus makan bersama2)

Fungsi KeluargaFungsi afektif (menyayangi anaknya? Ada yg diistimewakan?)Fungsi sosialisasi (bergaul dengan tetangga dan mengikuti kegiatan RT)

Fungsi perawatan kesehatan KeluargaKemampuankeluargaMengenalmasalahkesehatanKemampuan keluarga Mengambil keputusan mengenai tindakan keperawatanKemampuankeluargamerawatanggotakeluargayang sakit.Kemampuanmemanfaatkanfasilitaskesehatan.Fungsi Reproduksi Keluarga (KB?)Fungsi Ekonomi Keluarga (Pendapatan keungan keluarga dapat mencukupi kebutuhan? Masih bisa menabung?)

Stress Dan Koping KeluargaStress jangka pendek dan panjang (ada pikiran yang mengganjal?)Kemampuan keluarga (mengatasi stres tsb)Strategi koping (Penyelesaian masalah keluarga? Dirundingkan (curhat)? minta bantuan?)Strategi adaptasi (mudah beradaptasikah jika ada masalah? cara?)

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Psikiatri

Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari (14 keb. Dasar)

Harapan Keluarga (pengen apa? Punya rumah sendiri? Haji? Sehat?