BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangProses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan penggunaan pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan kebutuhan perawatan. Proses keperawatan digunakan secara terus menerus ketika merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur central dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien.Pada saat pengkajian perawat harus menentukan data apa, berapa banyak dan dalamnya yang perlu di kaji pada awal pertemuan. Data awal ini merupakan dasar sehingga perawat mempunyai gambaran tentang keadaan klien dan masalah yang perlu ditangani saat itu. Proses pengkajian ini tidak dihentikan dalam kegiatan asuhan keperawatan selanjutnya pengkajian ini terus dilakukan selama klien dirawat, selama terjadi perubahan dan adanya informasi baru. Dasar utama dalam melakukan pengkajian adalah akurat, lengkap, dan sesuai dengan kenyataan.

B. Rumusan Masalah1. Apa pengertian dari pengkajian?2. Bagaimana tahapan dalam pengkajian?3. Apa saja sumber data dalam pengkajian?4. Apa saja jenis data dalam pengkajian?5. Bagaimana cara pengumpulan data?6. Apa pengertian tentang analisa data?7. Apa pengertian validasi data?

C. Tujuan PenulisanPenulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui dan memahami pengertian dari pengkajian, tahapan dalam pengkajian, sumber data dalam pengkajian, jenis data dalam pengkajiaan, cara pengumpulan data, pengertian tentang analisa data, dan pengertian validasi data.

BAB IIPEMBAHASANA. Pengertian PengkajianPengkajian keperawatan merupakan salah satu komponen dari proses keperawatan yaitu suatu usaha yang dilakukan oleh perawat dalam menggali permasalahan dari klien meliputi usaha pengumpulan data tentang status kesehatan seorang klien secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat, dan berkesinambungan.Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Lyer et al., 1991).Pengkajian keperawatan harus selalu dirancang sesuai kebutuhan klien. Apa bila pada kondisi klinik perawat dihadapkan pada klien yang menderita penyakit akut, perawat perlu membekali diri tentang kondisi gejala yang berhubungan dan perawat boleh memilih untuk hanya mengkaji sistem tubuh yang terlibat. Pengkajian keperawatan yang lebih komprehensif biasanya akan dilakukan pada klien dalam kondisi lebih sehat kemuadian perawat mempelajari status kesehatan total klien.

B. Tahapan Pengkajian1. Mengumpulkan riwayat kesehatan keperawatan2. Melakukan pemeriksaan fisik3. Mengumpulkan data laboratorium4. Memvalidasi data5. Mengelompokkan data6. Mencatatkan data

C. Sumber Data1. Sumber data PrimerSumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.

2. Sumber data SekunderSumber data sekunder adalah data-data yang dikumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien3. Sumber data lainnyaCatatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :a. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)Klien adalah sumber data yang utama(primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. Jika klien mengetahui bahwa informasi yang disampaikannya akan membantu memecahkan masalahnya sendiri maka klien akan dengan mudah memberikan informasi kepada perawat. Perawat harus mampu mengidentifikasi masalah ataupun kesulitan-kesulitan klien agar dapat memperoleh data yang benar dengan lancar. b. Orang terdekatPada klien yang mengalami gangguan dalam berkomunikasi ataupun kesadaran yang menurun, data dapat diperoleh dari orang tua, suami atau istri, anak, atau teman klien. Pada klien yang masih anak-anak, data dapat diperoleh dari ibu atau orang yang menjaga anak selama di rumah sakit.c. Catatan klienCatatan klien ditulis oleh anggota tim kesehatan dan dapat dipergunakan sebagai sumber data dalam riwayat keperawatan. Untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu maka sebelum mengadakan interaksi kepada klien, perawat hendaknya membaca catatan klien terlebih dahulu. Hal ini membantu perawat untuk fokus dalam mengkaji data dan memperluas data yang akan diperoleh dari klien. d. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Data yang diperoleh merupakan data fokus pada identifikasi patologis yang bertujuan untuk menentukan rencana intervensi medis.

e. KonsultasiKadang-kadang terapis memerlukan konsultasi dengan tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosis medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosis medis.f. Hasil pemeriksaan diagnostikProses pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat membantu terapis untuk menetapkan diagnosis medis dan membantu perawat untuk mengevaliasi keberhasilan asuhan keperawatan. g. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnyaAnggota tim kesehatan lain juga merupakan personel yang berhubungan dengan klien. Mereka memberikan intervensi, mengevaluasi, dan mendokumentasikan hasilnya pada status klien sesuai dengan spesialisasinya masing-masing. Catatan kesehatan yang terdahulu dapat dipergunakan sebagai sumber data yang mendukung rencana asuhan keperawatan.h. Perawat lainJika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lain, maka perawat harus meminta data-data klien sebelumnya kepada perawat yang dulu merawatnya. Hal ini dimaksudkan untuk kesinambungan dari asuhan keperawatan yang telah diberikan.i. Kepustakaan Untuk memperoleh data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Membaca literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.

D. Jenis Data1. Data subjektifData subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap penyakitnya, situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independent, tetapi melalui suatu interaksi atau komunikasi. Data subjektif sering didapatkan dari riwayat keperawatan termasuk persepsi klien, perasaan dan ide tentang status kesehatannya. Misalnya, penjelasan klien tentang nyeri, lemah, frustasi, mual, atau malu. Informasi yang diberikan sumber lainnya, misalnya dari keluarga, konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya juga dapat sebagai data subjektif jika didasarkan pada pendapat klien. 2. Data ObjektifData objektif adalah data yang dapat di observasi dan di ukur. Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui sense : 2S (Sight, Smell) dan HT (Hearing dan Touch atau taste) selama pemeriksaan fisik. Contoh data objektif : frekuensi pernapasan, tekanan darah, edema, dan berat badan.

E. Cara Pengumpulan DataAgar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.1. Wawancara Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian. Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.

Tahapan wawancara / komunikasi :a. Persiapan.Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien. Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara. b. Pembukaan atau perkenalanLangkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.c. Isi / tahap kerjaSelama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :a) Fokus wawancara adalah klienb) Mendengarkan dengan penuh perhatian. c) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh kliend) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh kliene) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunyaf) Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannyag) Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.d. TerminasiPerawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti6. Tidak bersifat menggurui7. Memperhatikan pesan yang disampaikan 8. Mengurangi hambatan-hambatan9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)10. Menghindari adanya interupsi11. Mendengarkan penuh dengan perasaan12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Hambatan wawancara :a. Internal :a) Pandangan atau pendapat yang berbedab) Penampilan klien berbedac) Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurund) Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hale) Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknyaf) Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasieng) Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnyah) Perawat merasa terburu-burui) Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanyab. External ;a) Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luarb) Kurangnya privacyc) Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancarad) Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain. 2. Pengamatan / Observasi Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` - kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klienc. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.3. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah a. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dllb. PalpasiAdalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, edema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.c. AuskultasiAdalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.d. PerkusiAdalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.

F. Analisa DataAnalisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisa data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.Dasar analisa :1. Anatomi fisiologi2. Patofisiologi penyakit3. Mikrobiologi parasitologi4. Farmakologi5. Ilmu perilaku6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)7. Tindakan dan prosedur keperawatan8. Teori-teori keperawatan.

Fungsi analisa :1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.

Pedoman analisa data :1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis2. Identifikasi kesenjangan data3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, norma dan standart, dibandingkan dengan data senjang5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbulCara analisa data :1.Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual3. Membandingkan dengan standart4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan

G. Validasi DataMenurut Kozier et al. (1995) validasi data adalah kegiatan Double-Checking atau verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas data. Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan informasi dari pengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan tambahan informasi,menghindari ketidakteraturan dalam mengumpulkan dan memfokuskan data sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro LeFevre (1998), menjelaskan bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara lain: bandingkan antara data yang didapat dengan fungsi normal, rujuk pada buku, jurnal, dan hasil penelitian, periksa konsistensi data subjektif dengan dapat objektif yang didapat, klarifikasi dengan pernyataan-pernyataan klien, dan cari persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat.

BAB III PENUTUPA. Simpulan1. Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Lyer et al., 1991).2. Tahapan Pengkajian Mengumpulkan riwayat kesehatan keperawatan Melakukan pemeriksaan fisik Mengumpulkan data laboratorium Memvalidasi data Mengelompokkan data Mencatatkan data3. Sumber Data Sumber data Primer Sumber data Sekunder Sumber data lainnya4. Jenis Data Data subjektif Data Objektif5. Cara Pengumpulan Data Wawancara Pengamatan / Observasi Pemeriksaan Fisik6. Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan.7. Validasi DataMenurut Kozier et al. (1995) validasi data adalah kegiatan Double-Checking atau verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas data.DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif.2010.Pengkajian Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinik.Jakarta: Salemba MedikaPotter, Patricia A.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatana.Jakarta: EGCSetiadi.2012.Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan.Yogyakarta: Graha Ilmuhttp://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-pengkajianhttp://yenibeth.wordpress.com/2008/05/31/pengkajian-keperawatan-3

4