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Peptidos natriureticos en el diagnostico,
manejo y tratamiento de la insuficiencia
cardiaca
Dr.Pablo Cesar Spada
Sociedad de Cardiologia del Oeste Bonaerense
Federacion Argentina de Cardiologia
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INSUFICIENCIA CARDIACA
En USA afecta a 5 millones de pacientes
1 millon de hospitalizaciones y 300.000 muertes anuales
Causa mas frecuente de hospitalizacion en ancianos
Prevalencia 6-10% > 65 anos
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Prevalencia de la insuficiencia cardiaca
Effect of the aging population on the prevalence of heart failure, based on data from the National Heart,
Lung, and Blood Institute and the US Census Bureau (CHF = congestive heart failure) (from
Braunwald's Heart Disease, 7th ed. 2005:604, Sanders, Figure 24-1).
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Schematic of the cleavage of intracellular pro B-type natriuretic peptide (BNP) to release from
the myocyte of the active hormone BNP and the biologically inert N-terminal pro-B-natriuretic
peptide (NT-proBNP).
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Diagnostic utility of N-terminal pro-B-natriuretic peptide (NT-proBNP)/B-type natriuretic
peptide (BNP) levels in the breathless patient
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Utilidades del BNP
Vasodilatacion arterial y venosa
Modulador neurohumoral ( disminucion de hormonas
vasoconstrictoras y retenedoras de sal )
Junto con ANP promueve diuresis y natriuresis
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BNP con herramienta diagnostica
Aumenta su secrecion a medida que envejecemos
Las mujeres suelen tener valores levemente mas altos
El valor normal es menor de 100 pg/ml
Valor predictivo negativo del 96%
Costo 25 dolares, duracion 15 minutos
Ayuda a distinguir la disnea cardiaca de la de otras causas
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Plasma BNP plotted against plasma amino terminal N-terminal pro-B-natriuretic peptide (NT-
proBNP) in 1049 patients with stable ischemic heart disease (from Journal of the American
College of Cardiology. 2006;46:52-60, Elsevier Biomedical, Figure 1).
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Kaplan-Meier curves demonstrating the survival rates of all subjects. "Diagnostic NT-proBNP" denotes either
an N-terminal pro-B-natriuretic peptide (NT-proBNP) concentration < 300 ng/L in patients without heart
failure (HF) or a result greater than the rule-in cutpoint for those with HF (from The American Journal of
Cardiology. 2006;98:386-90, Figure 1, Excerpta Medica)
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Estudio ICON.Puntos de corte para el NT-proBNP
Confirmatorio
< 50 anos : 450 pg/ml
50-75 anos : 900 pg/ml
>75 anos : 1800 pg/ml
Exclusion
Todos los pacientes : 300 pg/ml
Total 1256 pacientes
Eur Heart J. 2006;27:330-337.
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Sindrome cardiorrenal
Survival curves of HF subjects in The International Collaborative of NT-proBNP (ICON) as a function of glomerular filtration rate
and N-terminal pro-B-natriuretic peptide (NT-proBNP) concentration on admission (log-rank P < .001) (from Journal of the
American College of Cardiology, 2006;48:1621-1627, Figure 1, Elsevier Biomedical).
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Cumulative hospitalization-free survival according to patterns of response of N-terminal pro-B-natriuretic peptide
(NT-proBNP) (decreased by ≥ 30% of baseline value, changed by < 30%, increased by ≥ 30%). Individual
comparisons between pairs of the groups are as follows: decreased by ≥ 30% of baseline value vs changed by <
30%, P = .006; changed by < 30% vs increased by ≥ 30%, P = .0002; decreased by ≥ 30% of baseline value vs
increased by ≥ 30%, P < .0001 (from Circulation. 2004;110:2168-2174, Figure 2, Lippincott Williams & Wilkins).
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Los peptidos natriureticos tienen valor pronostico en
pacientes con insuficiencia cardiaca y disnea aguda, en
pacientes con miocardiopatias isquemicas y en aquellos con
disfuncion ventricular asintomatica
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Event-free (hospital stay for heart failure [HF] or death related to HF) survival (BNP = brain natriuretic
peptide) (from Journal of the American College of Cardiology. 2007;49:1733-1739, Figure 4, Elsevier
Biomedical).
Systolic Heart Failure Treatment
Supported by BNP (STARS-BNP)
220 pac, Cf II-III estables
Manejo clinico vs BNP < 100 pg/ml
Seguimiento a 15 meses
Resultado a favor del BNP 38% vs 52%,
( P < .001)
Solo el 33% de pac con BNP alcanzo las
metas de <100 pg/ml
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Las drogas que demostraron disminuir la mortalidad en la
insuficiencia cardiaca disminuyen los niveles sanguineos de
peptidos natriureticos
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Los peptidos natriureticos se elevan en otras condiciones
distintas de la insuficiencia cardiaca :
Sindromes coronarios agudos
Embolia de pulmon
Sobrecarga del VD
Edad
Insuficiencia renal
Enfermedades criticas
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Estudio GUSTO-IV.Mortalidad al ano en pacientes con SCA
segun valores de BNP y funcion renal
Mortality at 1-year follow-up among strata of patients, according to quartiles of N-terminal pro-B-natriuretic
peptide (NT-proBNP) and quartiles of creatinine clearance. The number of deaths is given at the top of each
bar (from Circulation. 2003;108:275, Figure 4, Lippincott Williams & Wilkins).
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Peptidos natriureticos en los sindromes coronarios agudos
En pequenas series de pacientes sometidos a intervenciones coronarias
percutaneas se vio aumentos del BNP durante el inflado del balon y la
oclusion de los vasos coronarios sin cambios en las presiones de llenado
diastolico
Tateishi J et al.Clin Cardiol. 2000;23:776-780
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Relacion existente entre valores de BNP y cantidad de vasos
coronarios con estenosis superiores al 70%
N-terminal pro-B-natriuretic peptide (NT-proBNP) in relation to the number of coronary arteries with stenosis
≥ 70% diameter stenosis (from Am Heart J. 2004;148:612-20, Figure 4).
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Publicaciones hechas en miles de pacientes portadores de enfermedad
coronaria aseguran que altos valores de peptidos natriureticos se asocian
a una variedad de resultados adversos cardiovasculares incluyendo
muerte cardiovascular, infarto de miocardio y desarrollo de nueva
insuficiencia cardiaca
Bibbins-Domingo K et al.N Engl J Med. 2005;352:6666-6675
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Peptidos natriureticos sinteticos para el tratamiento
de la insuficiencia cardiaca
Nesiritide, aprobado en 2001 para el tratamiento de la insuficiencia
cardiaca descompensada
Vasodilatador arterial y venoso, aumenta la concentracion de GMPc en el
musculo liso
Promueve diuresis por efecto hemodinamico en la vascultaura y los
rinones
Aumenta el gasto cardiaco por vasodilatacion refleja
Vida media de 15 minutos
Inactivacion por clearence del receptor o por endopeptidasas
Costo 375 dolares/dia
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En un estudio randomizado, doble ciego, con 489 pacientes con insuficiencia
cardiaca descompensada disminuyo la presion capilar pulmonar wedge en forma
mas efectiva que la nitroglicerina endovenosa y mejoro la disnea mas rapido que la
terapia standard.
JAMA 2002; 287:1531–1540.
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Candidatos para el uso de nesiritide
Insuficiencia cardiaca descompensada
Sobrecarga de volumen
Disnea de reposo o a minimas actividades
Evidencia de presiones de llenado elevadas
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Contraindicaciones para el uso de nesiritide
Estado de bajo volumen minuto cardiaco
Hipotension, TAS < 90 mmHg
Shock cardiogenico
Bajas presiones de llenado
Estenosis aortica severa
Miocardiopatia hipertrofica obstructiva
Miocardiopatia restrictiva
Pericarditis constrictiva
Taponamiento cardiaco
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“ Educad a los ninos y no sera necesario castigar a
los hombres “
Pitagoras