البيانات األساسية للجمعية األهلية.1

البيانات التسجيلية والديمو جرافيهأ-

- االسم الرسمي للجمعية/للفرع كامــال: جمعية البر الخيرية بمحافظة١الرس

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

................................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

.................................................

- )اسم الشهرة للجمعية/الفرع )في حالة كونه مغايرا لالسم٢:................ال يوجد ....................الرسمي

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

)( فرع ( مقر رئيس●- نوع مقر الجمعية: )٣(66)رقم تسجيل المقر الرئيس ....................................................................رقم تسجيل الفرع/الفروع

المالحظات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

...................................................

2 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

...................................................

- التصنيف النوعي للجمعية /جمعية خيرية٤ المالحظات المتعلقة إن

وجدت:........................................................................................................................................................

...............................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

...............................................

( رجالي/نسائي ●))( نسائي- نوع الجمعية: )( رجالي٥

هـ15/09/1403- تـــــاريــــخ تأسيس الجمعية/الفرع: ٦ المالحظات المتعلقة إن

وجدت:........................................................................................................................................................

...............................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

...............................................

هـ25/06/1404- تاريخ تسجيل الجمعية/الفرع : ٧

3 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

( موجودة ) ( غير●- شهادة تسجيل الجمعية/الفرع: )٨موجودة

في حالة عدم وجود الشهادة، األسباب هي :1-..................................................................................................................................................

..........................................................................................

2-..................................................................................................................................................

..........................................................................................

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

( نعم ) ( ال●- هل يوجد لوحة خارجية للجمعية/الفرع: )٩في حالة عدم وجود اللوحة، األسباب هي :

1-..................................................................................................................................................

..........................................................................................

2-..................................................................................................................................................

..........................................................................................

( اللوحة توضح اسم الجمعية/الفرع كامال كما هو مسجل في النموذج●)) ( اللوحة توضح رقم التسجيل الخاص بالجمعية/الفرع

4 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

( اللوحة تنص على أن الجمعية/الفرع خاضعة إلشراف وزارة العمل●)والتنمية االجتماعية

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

القصيم .- منطقة الجمعية/الفرع:١٠- المحافظة: الرس١١١٢-

المدينة:........................................................................................................................................................

..............................................................................

25.8790351,43.505562- الموقع باإلحداثيات: ١٣ - نطاق الخدمة:١٤

.........................................................................................................................................................

..............................................................

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

تعبأ بملف االكسل- عدد المكاتب تحت إدارة المقر الرئيس/الفرع: ١٥-أ(1 )المرفق صفحة

اسم مدير بياناتاإلحداثيات الموقعاسم المكتب

5 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

المكتبالتواصلالجغرافي

بيانات التواصلب-

- العـــنــوان الوطني للجمعية/للفرع:١ .علي بن أبي طالب : ( . اسم الشارع7469رقم المبنى )

الحــــــي:القادسية(3307الرقم االضافي: ) (.58884 . الرمز البريدي: ): الرسالمدينة

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

( . رقــــــــم الـــفــــــاكـــــس: )0503388080رقم جوال الجمعية : ) 0163332933)

(.51921 ( . الرمز البريدي : ) 99رقــــــم صنــــدوق البـريد: ) لموقعا ( . per-alras.org.sa @3334411البريـــــــــــد اإللكترونـــي: )

(http://per-alras.org.saااللكتروني : ) (الموقع اإلليكتروني يعمل وقابل للدخول أثناء تعبئة النموذج وليس تحت●)

اإلنشاء( البريد اإلليكتروني مفعل●)

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

6 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

- اسم مدير الجمعية : فهد بن عبدالرحمن السرداح٢الرس.عنوان مدير الجمعية:

...............................................................المنطقة

......الملك عبدالعزيز.......................... الحي......................................................لمدينةا

علي بن أبي.................................................الشارع............................................................................................................طالب

رقمالمبن

الرقم.................................................................................................................................ى.........................................................................االضافي

(0163338080رقم الهاتف الثابت للمدير: ) (0503388080رقم جوال المدير : )

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

............................................

7 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

البيانات اإلدارية اإلداريالهيكلأ-

( أعضاءً. 4- عدد األعضاء المؤسسين : ) ١ (9- عدد أعضاء مجلس اإلدارة طبقاً لالئحة األساسية للجمعية : ) ٢

عضواً. - الحد األدنى المحقق للنصاب النظامي لعقد اجتماعات مجلس٣

( مرة كل شهر12اإلدارة : ) سنوات4- دورة مجلس اإلدارة كل ٤

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

............................................

) تعبأ في ملف- اللجان الدائمة المؤسسة من قبل الجمعية العمومية ٥-أ (:2االكسل المرفق

أســـــ ــم

الـلـجـنـــة

عددأعضائها

اختصاصها

عدداجتماع

اتها

كيفيةتشغيلها

1

2345

المالحظات المتعلقة إنوجدت

8 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

:........................................................................................................................................................

.............................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

.............................................

-ب (:2تعبأ بملف االكسل المرفق )- بيان بأعضاء الجمعية العمومية ٦ االسم:

رق...........................................................................................................................................................................................................................................م الهوية:

المهنة: تاريخ.....................................................................................................................................

......................................................................................االلتحاق:

رقم ...................................................................................................................................الهاتف:

.............................................................................رقم الجوال:

) ( ال) ( غير منتظماالنتظام في دفع االشتراكات: ) ( منتظميوجد سجل اشتراكات

-ج (:2)تعبأ بملف االكسل المرفق - بيان بأعضاء مجلس إدارة الجمعية: ٧ االسم:

...............................................................................................ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ رقم الهوية:ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

...............................................................................................................................

المهنة:

ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ...........................................

.........ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

9 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

الوظيفة بالمجلس:ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ.........

......................................................................................،،،،،..................

المؤهل:

..............................................................ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ مدة الخدمة:ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ...............

...........................................................................................................................

المكافأة. ...................................................................................................تاريخ االلتحاق:............................................................................................................... إن وجدت:

رقم الهاتف:............................................................... .........................البريد االلكتروني: ..........................................رقم الجوال: ........................................................

العنوان:

........................... .............................................................................................................................

.......................................................................................................................

مقر الرئيس:

.........................................................................................................................................................

...........................................................................................................

) ( تعيين منطريقة تعيين العضو: ) ( انتخاب الجمعية العموميةقبل الوزارة،

السبب:

.........................................................................................................................................................

...................................................................................................................

) ( مكان إقامة العضو:

) ( ال يمكن التحق و) ( غير مستقلالعضو : ) ( مستقل ...................................................................................................... ...................................السبب

............... .........................................................................................................................................

10 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

.............................. ..........................................................................................................................

.......................................

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

............................................

- المدير التنفيذي٨ الجنسية : سعودي1034653053رقم الهوية :

المؤهل ثانوي / ثانوية عامه والمستوى الخامس اصول دين نوعالعمل .كامل

ريال10000الراتب الشهري: . ساعات8/جزئي )كليدوام)

مدة الجهة التي تتحمل الراتب..........الجمعية + الوزارة................................ سنوات2خدمته بالجمعية..

.............................................................................................................................رقم التسجيل

..................................................................................................رقم الحاسب

( نعم ) ( ال ●مسجل بالتأمينات: )

( متفرغ ) ( غير متفرغ●)

11 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

هل تم أخذ موافقة الوزارة على تعيين المدير؟

ال،) (( نعم●)والسب

.....................................................................................................................................................ب

.......

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

............................................ اجمالي عدد

تعبأالعاملين: ..........................................................................-و(2بملف االكسل المرفق)

عدد الموظفين:..................................................................عدد الموظفين بدوام كامل:.............................................................................................................بدوام جزئي

) ( غير كافي) ( كافي عدد العاملين بالجمعية:بسب

.....................................................................................................................................................ب

.......................................................................................................................................

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

12 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

اجمالي عددالمحاسبي

تعبأ بملف:..............................................................................................................................ن-د(2االكسل المرفق )

الحوكمة واإلدارة واإلفصاح.2 اإلدارية والتنظيمات اإلداريةالهيئةأ-

- الجمعية العمومية:١ م : العدد٢٠١7إجمالي عدد أعضاء الجمعية العمومية في بداية عام

امرأة.( رجل. )- ( 104) اإلجمالي: م العدد اإلجمالي:٢٠١7إجمالي عددأعضاءالجمعيةالعموميةفينهايةعام

امرأة. ( 0( رجل. ) 115) 11زيادة/نقص ) + اجمالي التغير في عدد األعضاء من بداية السنة:

( عضو المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

)تعبأ بملف االكسل المرفق(:- اجتماع الجمعية العمومية السنوي ٢

الكشفعدد الحضورتاريخه التفصيلي بالحضور والمنوبين ومن ناب

محضر االجتماععقد االجتماع منأصال

ةالدعنيابة

وةاألول

الدعوةالثان

لميكتمل

13 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

يةىعنهممرفقمرفق

- هل تم منع بعض أعضاء الجمعية العمومية من التصويت على بعض٣القرارات لوجود مصلحة شخصية؟

)( نعم )( ال-أ(3تعبأ بملف االكسل المرفق )

مالحظاتالسبباسم العضو

( تم رفع الكشوف والمحاضر الخاصة باجتماع الجمعية العمومية ●) المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

) ( نعــــم- هل عقدت اجتماعات جمعية عمومية غير عادية: ٤( ال●)

-ب (:3تعبأ بملف االكسل المرفق ) رقم

االجتماع عددتاريخه

الحاضرين الجهة الطالبة

الوزارة، مجلس اإلدارة،

٪من25 الجمعيةالعمومية

سبباالجتماع

مالحظاالمحضرت

14 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

مرفق)( تم رفع المحاضر الخاصة بجميع اجتماعات الجمعية العمومية غير العادية

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

- اللجان الدائمة٥ :) ال ( يوجد عضو مجلس إدارة في كل لجنة دائمة في الجمعية

) ال ( حقت اللجان الغرض من تنفيذها من حيث انتظام االجتماعاتوطريقة التشغيل وفعالية القرارات

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

................................................

-ج( (:3)تعبأ بملف االكسل المرفق )اجتماعات اللجان الدائمة رقماللجنة

االجتماع مرفقأهم القراراتتاريخه

المحضر

)ال( تم رفع محاضر اجتماعات اللجان الدائمة

15 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

- مجلس اإلدارة والجهاز التنفيذي:٦ 25/11/1434.تاريخ انتخاب أعضاء مجلــس اإلدارة الحــالـي

هـ ـ 25/11/1440 .تاريخ انتهاء دورة مجلس اإلدارة الحالي(أعضاء9عدد أعضاء المجلس االداري حالياً: )

( عضوا0ً (عضوا أو نقص )0بزيادة عن الالئحة األساسية ) بسبب

.............................................................................................................................. ..........................

.................................................................................... ( باالنتخاب من قبل الجمعية العمومية، ومنهم )-( بالتعيين من9منهم )

قبل الوزارة ) - ( جميع أعضاء مجلس اإلدارة ليسوا موظفين داخل الجمعية باستثناء

من وافقت عليه الوزارة المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

16 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

% من سائر أعضاء المجلس100نسبة أعضاء مجلس اإلدارة المستقلين هي .

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

)تعبأ بملف االكسل المرفق: ٢٠١٦اجتماعات مجلس اإلدارة خالل عام -د (:3

أهمتاريخهرقم االجتماعالقرارات

تم تنفيذها)نعم/ال(

سبب عدمالتنفيذ

مرفقالمحضر

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

17 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

هل تم منع بعض أعضاء مجلس اإلدارة من الحضور/النقاش/التصويت فيبعض االجتماعات لوجود مصلحة شخصية؟

( ال●) ( نعم )-هـ (:3)تعبأ بملف االكسل المرفق

نوع المنعتاريخهرقم االجتماعحضور/نقاش/

تصويت

موضوع القرار/االجتماع الذي

حصل فيه المنع

اسمالعضو

السبب

اجتماعات على األقل متوزعة4( تم عقد مجلس اإلدارة بشكل منتظم )●)على األرباع(

( تم رفع المحاضر الخاصة بجميع اجتماعات مجلس اإلدارة●) المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

................................................

( 8نسبة حضور اجتماعات مجلس اإلدارة المنعقدة ) المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

18 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

- التنظيمات اإلدارية:٧ هل تم تفويض أي مهمة متعلقة باختصاصات مجلس اإلدارة كما نصت عليها

(●الالئحة التنفيذية ألشخاص خارج الجمعية أو شركات أخرى ) ( نعم )ال

تعبأإذا كانت االجابة نعم، يجب توضيح المهمة، والجهة المفوضة والسبب؟ -و (3بملف االكسل المرفق )

المهام المفوضةاالختصاصفيه

سبب التفويضالجهة المفوضة

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

19 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

هل توجد آلية محددة لتحديد راتب المدير التنفيذي والموظفين القيادين في ( ال●(نعم) الجمعية: )

إذا كانت اإلجابة نعم، فهل آلية تحديد راتب المدير التنفيذي والموظفين القيادين تتضمن مراجعة أشخاص مستقلين ومقارنة مرجعية، مع التوثيق

) (نعم) ( الإذا كانت اإلجابة ال، فما هي اآللية التي حدد بها راتب المدير التنفيذي؟

اآللية المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

هل وقع تحول في صرف أو استهالك أصول الجمعية سواء النقدية أو الثابتة) ( الأو المتنقلة؟ ) ( نعم

تعبأ بملفإذا كانت االجابة نعم، يجب تعبئة الجدول التالي لكل حالة: -ز(3االكسل المرفق ) المبلغ المحول أوتاريخ التحولنوع التحول

قيمته سبب

التحول االجراءالمتخذ

)( اختالس )( صرف أموال أو استخدامها في

مجال غير مصرح )( صرف أموال أو استخدامها في

غير ما خصصها له المتبرع دون علمه المالحظات المتعلقة إن

وجدت:........................................................................................................................................................

...............................................

20 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

................................................

)( نقدا( شيكات ●يتم الصرف من أموال الجمعية بواسطة: ))( تحويل

تعبأفي حالة الصرف نقداً يوضح إجمالي المبلغ المنصرف وأوجه الصرف:-ح (3بملف االكسل المرفق )

أوجه..............................................................................................المبلغ المصروف نقداً....................................................................................... الصرف

) ( ال( نعم●هل تحتفظ الجمعية بمحاضر االجتماعات؟ ) ) ( ال( نعم●يــتـــم البحث االجتماعي سنويا: )

وضح السبب

.........................................................................................................................................................

........................................................................ملفات البحث:

)( غير مستكملة( مستكملة●) المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

21 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

السياسات واللوائح والسجالت والمستندات اإلداريةب-

- أنواع اللوائح التي تستخدمها الجمعية:١الالئحة الداخلية االساسية للجمعية-1الئحة مكتب العمل -23-

المالحظات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

...............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

............................................... ) ( ال( نعم●يوجد نظام خاص للتوظيف بالجمعية: )

22 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

يوجد الئحة لموظفي الجمعية معتمدة من مجلس اإلدارة, تشتمل على سلم األجور والرواتب, المكافآت, الترقيات, اإلجازات, مكافأة نهاية الخدمة........

) ( ال( نعم●وغيرها: ) ) ( ال( نعم●يوجد نظام إلجازات الموظفين: )

يوجد الئحة أو معايير مطبوعة لصرف المساعدات, موافق عليها من الجمعية( نعم )( ال●العمومية أو مجلس اإلدارة ) المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

................................................

- السجالت٢أ- السجالت اإلدارية

23 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

-ط(,)3تعبأ بملف االكسل المرفق )تستخدم الجمعية السجالت التالية: -ي(3

هل تستخدمهالسجلالجمعية )نعم/ال(

هل يعبأ بطريقةمنتظمة )نعم/ال(

مالحظات

سجل العضويةالسجالت اإلدارية سجل

االشتراكاتسجل اللجان

سجل اجتماعاتمجلس اإلدارة

سجل اجتماعاتالجمعية العمومية

سجالت أخرىسجل النشاطاتالسجالت الفنية

سجل المنتفعينسجالت أخرى

السجالتوالدفاتر المالية

دفتر يومية عامة سجل األصول

الثابتة سجل التبرعات

العينية سجل التبرعات

النقديـة سجل

المستودعات دفتر األستاذ

العامدفــتر الصندوق

24 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

دفـتر حركــةالبنك

سـجــل العهدة

السجالت والمستندات لدى الجمعية: ) (كافية ) (غير كافية. المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

................................................

ب ـ السندات واإليصاالت واألذونات: ( إيصال استالم●( سند قيد يومية ) ●( سند صرف) ●( سند قبض) ●)

تبرعات عيني ونقدي ( أي●( إذن إضافة)●( إذن صرف) ● ( إيصال استالم اشتراكات) ●)

سندات/إيصاالت/أذونات أخرىتذكر:.......................................................................................

................................................................. المالحظات المتعلقة إن وجدت:

.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

ج ـ السياسات:

25 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

( نعم )●هل الجمعية لديها سياسة مكتوبة لتضارب المصالح: ) ( ال في حالة وجود السياسة، نرجو إرفاقها

) ( نعم●هل الجمعية لديها سياسة مكتوبة لحماية المبلغين: ) في حالة وجود السياسة، نرجو إرفاقها( ال

هل الجمعية لديها سياسة مكتوبة لبيان المدة الزمنية لالحتفاظ بالسجالت: : ( نعم ) ( ال ●)

في حالة وجود السياسة، نرجو إرفاقها

هل الجمعية لديها سياسة مكتوبة لضمان سرية المعلومات الشخصية ) ( ال ( نعم●للداعمين: )

في حالة وجود السياسة، نرجو إرفاقها

هل تم اعتماد النموذج الوطني من قبل مجلس اإلدارة قبل تسليمه في ) ( ال ( نعم●الربع األخير: )

طريقة العرض

.........................................................................................................................................................

..........................................................................

المالحظات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

...............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

د ـ اإلفصاح:

26 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

-3تعبأ بملف االكسل المرفق )المفوضين بالسحب من أرصدة الجمعية هم:ك(

المهنة...................................................................................................................االسم........................................................................................بمجلس اإلدارة

المالحظات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

...............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................وضح كيف تم االفصاح عن الوثائق التالية:

موقعالجمعية

تُفصح مباشرة عند

الطلب

ال توجدال يفصح عنها

وثائق التنظيم والحوكمة الخاصةبالجمعية

نموذج البيانات الوطنيسياسة تضارب المصالح

القوائم المالية سياسة الخصوصية واالحتفاظ

بالوثائق وإتالفهاأسماء أعضــاء مجالـس اإلدارة

راتب المدير أسماء الموظفين القياديين في

الجمعية اسم وعنوان وهاتف الشخص

المسؤول عن االحتفاظ بسجالتووثائق الجمعية

27 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

القائم بالبحث المالحظات المتعلقة إن

وجدت:........................................................................................................................................................

...............................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

................................................

هل يوجد أحد من أعضاء مجلس اإلدارة أو المدراء او الموظفين القياديين له عالقة عائلية او تجارية مع عضو مجلس إدارة أو مدير أو موظف قيادي

-ل(3 تعبأ في ملف االكسل المرفق )اخر في الجمعية؟) ( نعم ) ( ال

اسم الموظف ذيمنصبهاسم الموظفالصلة

نوعمنصبهالعالقة

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

28 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

يرجى اإلفصاح عن أي صفقات تجارية تمت بين عضو في مجلس اإلدارة ومؤسس أو عضو مجلس أو مدير مؤسسة مانحة تمنح الجمعية خالل

-م(3تعبأ في ملف االكسل المرفق )السنوات األربعة الماضية

اسم عضوالمجلس

الطرف الثاني فيالصفقة

عالقة الطرف الثاني

بالجمعية

تاريخ بدايةالصفقة

تاريخ انتهاءالصفقة

قيمةالصفقة

المالحظات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

...............................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

................................................

ما الجهات التي تلقت تعويضات مالية من الجمعية لقاء تعامالت تجارية )تقديم خدمات، منتجات الخ( مع الجمعية، إن وجدت. )المبالغ التي فوق

تعبأ في ملف االكسل مع وصف الخدمة وذكر قيمة التعويض: 10000-ن(3المرفق )

قيمة التعويضوصف الخدمةالجهة

المالحظات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

..............................................

29 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

االجراءات المتعلقة إن وجدت:.........................................................................................................................................................

...............................................

يرجى اإلفصاح عن جميع المبالغ المالية التي تلقاها أي عضو في مجلس اإلدارة نظير خدمات أو منتجات قدمها للجمعية )باستثناء تعويضاته التي

يتلقاها باعتبار عمله عضوا في مجلس اإلدارة إن وجدت( وذلك خالل-ص(3تعبأ في ملف االكسل المرفق )السنوات األربعة الماضية:

قيمة المبلغ الذياسم العضوتلقاه

التاريخسببه

المالحظات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

...............................................

االجراءات المتعلقة إنوجدت

:........................................................................................................................................................

................................................

30 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

البيانات المالية.3

تعبأ في ملف االكسل م:٢٠١٦- التبرعات وااليرادات خالل عام ١-أ(4المرفق )

مالحظاتالمبلغالبيانالتبرعات النقدية

افرادمؤسسات مانحةشركات وجهات

أخرىالتبرعات العينية

افرادمؤسسات مانحةشركات وجهات

أخرىإعانات ومنح حكومية

منح حكومية نقديةمنح حكومية عينية

الزكاةزكاة نقديةزكاة عينية

تبرعات وايرادات األوقافتبرعات لبناء أو شراء أوقاف

ايرادات وريع أوقافأخرى ) يتم تفصيلها (

ايراداتاشتراكات األعضاء

مبيعات السلع والخدماتايرادات عقارية

ارباح استثمارارباح بيع أصول ثابتة

رسوم البرامجإيرادات أخرى ) يتم تفصيلها (

31 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

إيرادات أو تبرعات أخرى ) يتمتفصيلها

إجمالي التبرعات واإليرادات والمنح

32 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

-4 تعبأ في ملف االكسل المرفق ) م:٢٠١٦- المصروفات خالل عام ٢ب(

إجماليالبيانالمصرو

ف

توزيع المصروفاتمصاري

فاإلدارة

مصاري ف

مجلس اإلدارة ) الحوكمة

)

مصاري ف

جمعاألموا

ل

مصاريف التشغيل المحملة

على البرامج

واالنشطة

مصاري ف

البرامجواألنش

طة

المصاريف التشغيليةالرواتب والبدالت

المكافآت والحوافزتكاليف السفر

اإليجاراتالصيانة واالصالحات

الكهرباء والمياهالهاتف والبريد

تكاليف االستشارات الملتقيات

والمؤتمراتالدعاية واالعالن

ضيافة مصاريف أخرى

) يتم تفصيلها (-1-2-3

مصاريف األنشطة مصاريف البرامج

واألنشطة العامةمصاريف الزكاة

مصاريف التبرعاتوالهبات المقيدة

مصاريف التبرعاتوالهبات غير المقيدة

33 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

مصاريف األوقاف مصاريف برامج

وانشطة أخرى ) يتم تفصيلها-1-2-3

إجمالي المصروفات

البرامج واألنشطة.4:نرجو وضع وصف موجز لمهمة)رسالة( الجمعية التي تعمل على تحقيقها

نحن جمعية خيرية ذات قيادة فاعلة وجالبة ، تنهض بالخدمات االجتماعيةوتقدمها بأساليب تواكب التسارع العالمي و تلبي حاجة المجتمع

34 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

( نعم●هل تتم مطابقة البرامج واالنشطة مع اهداف الجمعية: )) ( ال

اذا كان الجواب ال اذكرالسب

:....................................................................................................................................................ب

....................................................

اكتب وصف للبرامج والخدمات والنشاطات التي نفذتها الجمعية خالل عام-أ(5تعبأ بملف االكسل المرفق )مرتبة ترتيب تنازلي حسب المصاريف

نوع البرنامج أو النشاط أو الخدمة وصف للبرامج والخدماتوالنشاطات

تعبأ بملف االكسلبيان بالبرامج واألنشطة والخدمات التي تقدمها الجمعية -ج(5-ب(,)5المرفق )

نوع البرنامج أو النشاط أو

الخدمة

إجماليعدد المستفيدين عدد

المستفيدين

اإليرادات

المصروفات

رمز النشاط

عدد المستفيدينالسعوديون

عدد المستفيدينغير سعوديين

معفى

برسو م

مخفضة

برسوم

معفي

برسو م

مخفضة

برسوم

35 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية

تعبأبيان بنوع المساعدات التي تقدمها الجمعيات للمستفيدين وحجمها-ج(5بملف االكسل المرفق )

إجمالي عددعدد المستفيديننوع المساعداتالمستفيدين

اجمالي مبلغ المساعداتسعوديو

ن غير

سعوديون

مساعدات أيتام مساعدات

أرامل مساعداتمطلقات

مساعداتظروف خاصة

مساعدات عينيةأخرى

المجموع

36 النموذج الشامل لبيانات الجمعيات األهلية