PROTOCOLLI FARMACOLOGICI PER LA PREVENZIONE DELLA

TRASFUSIONE IN AREA MEDICA E CHIRURGICA

GENOVA 25 Ottobre 2019

Giovanni Imberciadori, Laura Mitscheunig, Centro Trasfusionale Ospedali Galliera

1. ANEMIA

2.OSSIGENAZIONE TISSUTALE

3. TRASFUSIONE

4.OUTCOME DEL PAZIENTE, EVENTI AVVERSI,STORAGE LESIONS,COSTI

5.APPROPRIATEZZA NELL’USO DEL SANGUE

PROCESSO

3 scenari A) ANEMIA

V. Normali A. Minima A. Moderata A. Severa

Femmine ≥ 12 Perdita di 1 g Perdita da 1 a 4 g Perdita di più di 4 g

Maschi ≥ 13 Perdita di 2 g Perdita da 1 a 5 g Perdita di più di 5 g

ANEMIA: DOVE E PERCHE’

Popolazione interessata: 2,2 MILIARDI DI PERSONE

33% popolazione generale

24% anziani (in aumento con l’età)

23% popolazione ospedaliera

35% sviluppa anemia durante ricovero (HAA)

Pz. con infarto: ogni 50 ml di prelievo, rischio anemia

< 11 g/dL aumenta del 18%

30% pazienti chirurgici: carenza Fe 62%

sequestro Fe 10%

39% pazienti oncologici: k colon 30-67%

K ginecol 50%

CAUSE DI ANEMIA

●

●

●

Carenza di Fe, B12, folato, rame

Processi infiammatori cronici: ↑Epcidina

Insufficienza renale cronica

●

●

Multifattoriale Cause non identificate: midollari?

Cause di anemia nell’anziano > 65 anni, multifattoriale

“Un problema di salute pubblica” Girelli D, et al 2018

ANEMIA E DEFICIT MARZIALE NEL PAZIENTE NEOPLASTICO

ANEMIA

DISTRIBUZIONE DI O2

Dipende da

CONSUMO O2

OSSIGENAZIONE TISSUTALE

Metabolismo

aerobio

Metabolismo

anaerobio:

acidosi

Hb 1,34 ml O2 per grammo di Hb

Gittata < con l’età

NO TEST

M tra 18 e 40 aa: 5 g di Hb Distribuzione O2 1132 ml/min

M > di 60 aa: 7g di Hb 1144ml/min

F tra 21 e 40 aa: 5g di Hb DistribuzioneO2 811 ml/min

F 61/75 aa: 7g di Hb 891ml/min

Persona sana: < 5 g/dL di Hb Ipossia tissutale

ANEMIA IPOSSIA TISSUTALE DANNO AL PZ

DATI SU PZ TESTIMONI DI GEOVA CHE HANNO RIFIUTATO

LA TRASFUSIONE

1045 PZ Hb >10 g/dL : 2.1% mortalità ; 6.3% ischemia miocardica

400 pz Hb 8.1-10 g/dL: 6% mortalità; 8% ischemia miocardica

263 pz Hb <8 g/dL: 19.8% mortalità; 10.5% ischemia miocardica

1) Mortalità > in pz con anemia acuta

2) Minor mortalità in pz chirurgici vs pz medici: comorbilità?

3) ogni g di diminuz di Hb aumenta la mortalità

B) ANEMIA POST OPERATORIA

● Fino al 90% dei pazienti che vanno incontro a chirurgia maggiore: cause

✔

✔

✔

✔

✔

✔

Anemia pre-operatoria non trattata

Perdite peri-operatorie

Prelievi ematici

Da malnutrizione post-chirurgica

Patologia di base: perdite croniche / terapie (chemio)

Flogosi post-chirurgica: aumento epcidina

● Trattamento anemia post-operatoria

✔

✔

Regime trasfusionale restrittivo: Hb < 8

Trasfusione di una unità alla volta

✔ Terapia con ferro e.v. (carenza di ferro sempre presente nel post-operatorio)

singola dose ferro carbossimaltosio 800- 1000 mg

✔ Uso ESA Blood Transfusion 2018

C) ALTRA CONDIZIONE: CARENZA DI FERRO

Agisce su produz. Hb e attività mitocondri

●

●

●

Disponibilità di ferro è insufficiente per le necessità dell’organismo con o senza anemia

37-61% Pz. con chronic heart failure

24-85% Pz. con insuff. renale cronica

13-80% Pz. con malattie infiammatorie intestinali: rettocol ulc, morbo di Crohn

ASSOLUTA: Vera carenza Fe

- Perdite app.gastroenterico

- Flebotomie

- Antiacidi

- Malattia celiaca

- Chirurgia bariatrica

FUNZIONALE: Fe presente, ma non

biodisponibile

- Infiammazione

- Neoplasie

- Infezioni

A e B TRASFUSIONE: complessità del processo

IDENTIFICAZIONE ATTIVA DEL PZ

1 unità aumenta di

1,04 g/dL Hb + 0,89

(0,59-1,65 g/dL)

Incremento diverso

Da ricondurre:

●

●

●

Perdita

Emolisi

Dosaggio errato

TRASFUSIONE: alcuni dati

110 MILIONI DI UNITA’ OGNI ANNO NEL MONDO

Una delle procedure più

comuni effettuata in ospedale

ITALIA 2016: 3.106.494 EMOCOMPONENTI TRASFUSI. GR 2.500.000

PAZIENTI TRASFUSI CON: GLOBULI ROSSI 624.423

1% POPOLAZIONE PLASMA 61.018

PIASTRINE 52.234

LIGURIA 2018: 69.000 UNITA’ DI GLOBULI ROSSI CONCENTRATI

TRASFUSI

2017: 2.983.865 emocomp. trasfusi

-2.36%

pz. trasfusi 603.000

Grande variabilità nell’uso degli emocomponenti

Riduzione uso GR dal 2012-2013

Trasfusione in Liguria: produzione e consumo

2018 S. Martino

Galliera Gaslini Asl3 Asl4 Asl5 Asl2 Asl1 TOTALE

N° EMAZIE

PRODOTTE 19.361 6.696 2.953 6.206 4.918 7.840 13.360 9.241 70.575

N°

EMAZIE

TRASFUSE 19964 8.886 3.199 5.853 4.201 6.010 13.785 7.733 69.631

∆ Prod/trasf: n°

-603 -2191 -246 +353 +717 +1830 -425 +1508

∆ Prod/trasf: %

-3% -25% -8% +6% +15% +23% -3% +16%

Dove va il sangue….. Regno Unito 2014

● 67% trasfuso in medicina:

Pz. gastroenterologici 12%

Pz. ematologici 28%

Pz. non ematologici 27%

–

–

–

●

●

27% trasfuso in chirurgia

6% trasfuso in ostetricia/ginecologia

Transfusion 2016

OUTCOME DEL PAZIENTE

...Anemia è associata ad un aumento di mortalità nei pazienti

chirurgici e non chirurgici, e aumenta i costi delle cure del

50%.

La trasfusione è usata per correggere l’anemia ed è essa

stessa associata ad un incremento della mortalità, della

morbilità, all’aumento del tempo di ospedalizzazione, delle

riammissioni e dei costi.

Transfusion Novembre 2018

TRASFUSIONE EVENTI AVVERSI EMOVIGILANZA IMPUTABILITA’ e GRAVITA’

UK 2018 1/700 COMPONENTI RILASCIATI

S H O T

S H

EMOVIGILANZA:

MORTALITA’ CORRELABILE ALLA TRAFUSIONE

2018 20 morti,

14 prevenibili 8 DA

RITARDO 8 TACO,

TRALI ,TAD

O 2010-2018 T 156 morti

DISPNEA Entro

6 ORE TRALI TACO EDEMA

CARDIOGENO EDEMA NON CARDIOGENO

X VASODILATAZIONE

Entro 24 ORE

S H O T

EMOVIGILANZA: PREVENZIONE DELLA TACO

Hb bassa senza emorr.

Pz basso peso < 50 kg

Pz > 50 anni

Uso diuretico

No aumento peptide Natriuremico no TACO

S H O T

EMOVIGILANZA:la trasfusione è sicura

S I S T R A

Eventi avversi Italia 2017 : 1/1450 emocomponenti trasfusi. No evidenza errori. 7 morti, 3 imputabili: 2 da emolisi AB0 (su 9

riportate), 1 da TACO ( su 52 riportati)

E.A. : 1/2000 U GR; 1/1500 U Plasma; 1/500 U Plt

11,5% 1/13.202

1/3.844

1/4938

1/274.601 GR trasfusi

Infezioni emergenti

RISCHIO

INFETTIVOLOGICO

Riduzione del rischio

infettivo

RR: HCV 1/13 milioni

HIV 1 / 1,9 milioni

HBV 1/ 700.000 ?

OBI

Interventi per le

malattie trasmissibili

Rischio contaminazione

batterica 1/100.000

Non in Italia

G.R. DI BANCA: “STORAGE LESIONS”

Metaboliche

1) n° giorni conservazione

2)caratteristiche biologiche del

donatore

3) processi di lavorazione dei G.R.

4) abitudini dietetiche del donatore

5) abitudine al fumo del donatore

6) patologie del pz trasfuso

Morfologiche

1) diminuita deformabilità delle

emazie

Età molecolare del sangue di banca diversa dall’età “anagrafica” dell’unità”

Le emazie di banca non funzionano subito

Inoltre: > volume ! > viscosità ! > letto capillare ? Vasodilatazione ?

Costi diretti e indiretti del sangue: da 522 a 1183 dollari

La correzione preoperatoria dell’anemia ferrocarenziale riduce la necessità trasfusionale e la

lunghezza del ricovero. Il trattamento con ferro e.v. in Germania abbatte i costi di 786€

per paziente sulla base della riduzione delle trasfusioni e della lunghezza del ricovero.

Risk Manag Healthc Policy. 2018 Apr 24;11:77-82

Transfusion 2010

181 €

Pz. emorragico RICORDARSI!

Esiste altra via per aumentare l’Hb?

LA TRASFUSIONE DEVE ESSERE APPROPRIATA!

… quindi è necessario “il passaggio da uso solo restrittivo ad un uso ottimale ed

appropriato del sangue trasfondendo il minimo volume di globuli rossi necessario

ad alleviare i sintomi e i segni dell’ipossia o per ottenere un livello “sicuro”

di emoglobina basato sulle caratteristiche del paziente”.

Blood Transf 2017

GIUDIZIO CLINICO

QUINDI E’ NECESSARIO UN CAMBIO DI MENTALITÀ

(Ann Intern Med, 2019)

Passando dalla

TOLLERANZA

dell’anemia

Sia in ambito chirurgico

medico

a

DIAGNOSI

TERAPIA dell’anemia.. senza trasfusione

GESTIONE DEL PZ. CHIRURGICO

PBM (LG CNS 27.10.2016)

PREOPERATORIO

●

-infiammatoria

cronica

INTRAOPERATORIO

●

●

●

POST-OPERATORIO

● Monitorare Hb

● Monitorare bilancio marziale

- se ferritina < 30 ng/mL

sat. TRF < 20%

Fe e.v. 500-1000 mg

in singola dose

● Pz con componente infiammatoria

non neoplastica con ferritina > v.n.

(sat TRF < 20% e/o PCR > 5 mg/dL)

● Soglia trasf restrittiva in tutti i

pazienti stabili: Hb < 8 g/dL

● Trasfondi una unità alla volta

Diagnosi e trattamento

anemia 30 gg

prima di intervento

-Test orientati alla diagnosi

della causa dell’anemia

-marziale: ferro os / ev

(ad alti dosaggi)

- carenza B12/folato

- I.R.C.

●

●

●

Tecniche anestesiologiche

Tecniche chirurgiche

blood-sparing

Recupero intraoperatorio

(se perdite > 1000 mL

previste)

Strumentazione point-

of-care in camera

operatoria (emocromo +

coagulazione)

Antifibrinolitici per via

generale e/o locale

- ac. Tranexamico: 1 gr

Inizio + 1 gr in reparto

Se sanguinamento massivo e

fibrinogeno < 1g/L

- concentrato fibrinogeno

➢ In casi selezionati

per uso ESA: ferro ev

ESAMI PER RILEVARE l ‘ANEMIA

1° LIVELLO

EMOCROMO

GLOBULI ROSSI

EMOGLOBINA

MCV (< 80 fl se non emoglobinopatico)

PIASTRINE (piastrinosi)

FERRITINA

SATURAZIONE TRANSFERRINA

●

● TESTOSTERONE, VITAMINA D, FUNZIONE TIROIDEA

●

●

RETICOLOCITI (0,6-2,1%);

Hb ret < 30 pg

VITAMINA B12 (v.n. 197-866 pg/mL)

FOLATO (v.n. 3,9-26,8 ng/mL)

2° LIVELLO

3° LIVELLO

< 20%

< 30 ng/mL

transferrina x 1,42

sideremia X 100

● TCD +

AEA

FARMACI

LDH APTOGLOBINA

● CREATININA, FILTRATO GLOMERULARE

Hb < 13 g/dL Bilancio

marziale

alterato

-ferritina < 30 ng/mL

-saturazione transferrina < 20%

Anemia

ferrocarenziale

-ferritina 30-100 ng/mL -saturazione transferrina < 20%

e/o PCR > 5 mg/dL

Anemia da

infiammazione cronica

con deficit marziale

-ferritina >100 ng/mL -saturazione transferrina < 20%

e/o PCR > 5 mg/dL

Anemia da

infiammazione cronica

normale Dosaggio vit B 12

e folato

bassi

normali

Anemia megaloblastica

Anemia da altra causa*

* ● I.R.C. (creatinina >1,3; filtrato glomerulare < 60 ml/min)

● Endocrinopatie (testosterone; oo tiroidei)

● Farmaci (125 farmaci potenzialmente emolizzanti)

● Mielodisplasie, cause midollari

● A.Emolitica.Autoimmune

● Cause ignote Adattata da Munoz et al, Anaesthesia 2017

a. perniciosa carenza

● Anemie congenite: talassemia, falcemia

PATIENT BLOOD MANAGEMENT:

ESPERIENZA DELL’OSPEDALE GALLIERA DI GENOVA

Tutti i 206 pz anemici candidati a int. chir. con perdita

prevista > 500 ml Periodo 2015-2018

1 U Gr ≈ aumento di 1 g Hb in paziente di 70 Kg

Adulto: 1 ng/mL di ferritina trasporta 8 mg di ferro di deposito

per produrre 1 g di Hb sono necessari circa 250 mg di ferro

quindi l’aumento di 31 ng di ferritina costituisce “materia prima” per produrre

1 g di Hb

COME EVITARE LA TRASFUSIONE DI EMOCOMPONENTI (1)

● Cercare cause di anemia: ferritina (6,36 €); saturazione transferrina ( 4,78+1,34 €);

PCR; funz. Renale; Vit B12 (7,32 €), folati (6,38 €); emolisi immune e non:TCD, 125 farmaci

● Trattare anemie carenziali: Ferro EV (38,76 € +IVA). Sicuro: eventi avversi 1/200.000

possibile alto dosaggio (1000 mg) in singola dose; folati; vit B 12

letteratura: riduzione N° unità trasfuse e quindi AE ( 1/700-1/1450 comp. trasfusi)

● PBM: tutti Ospedali. 1) Anemia preoperatoria: espandere massa eritrocitaria;

2) ridurre perdite chir.:sospendi farmaci, TXA (<perdite 30-40%),recup. intraoperat.; 3) anemia post operatoria: 1000 mg ev fe in primo giornata post chirurgia.

RISULTATI : > Hb; > ferritina; < unità trasfuse; < durata ricovero; < infezioni

● L’anemia, il sanguinamento e la trasfusione producono indipendentemente un aumento

della morbilità, mortalità, lunghezza del ricovero e dei costi di ospedalizzazione

● Soglia restrittiva in pz.emodinamicamente stabili: <8 g/dL. Evidenza in 4 tipologie pz.

rianimazione, cardiochirurgia, frattura anca, sanguinamento gastroenterico

Risparmio 0,93 unità/ pz. Meno eventi Avversi correlati alla trasfusione

Pz. con s. coronarica acuta ?: trasfusione se Hb < 8 g/dl; no se Hb > 10 g/dl

zona grigia : 8-10 g/dl. Importanti condizioni pz.

● Uso di a.tranexanico in pz. politraumatizzati entro 3 ore e in pz durante int. chirurgico

COME EVITARE LA TRASFUSIONE DI EMOCOMPONENTI (2)

● Uso di una unità alla volta. 1) 25% risparmio sangue; 2) prevenzione TACO

● Uso di EPO off-label x anemia infiammatoria. BASSE DOSI, BREVE PERIODO,

PROFILASSI TROMBOEMBOLICA

● Limitazione del n° dei test diagnostici e del volume di sangue prelevato

● Uso corretto del plasma: INR > 1,5-1,8 ?; trasfusione massiva; sanguinamento in atto

non indicato l’uso profilattico ad es nei pz. cirrotici perchè è diminuita la fibrinolisi

● Uso corretto dei concentrati piastrinici: pt < 10-20.000. NO in piastrinopenie autoimmuni

●

COME EVITARE LA TRASFUSIONE DI EMOCOMPONENTI (3)

●

Utilizzo del Fe ev nel paziente oncologico. 6 su 7 studi dimostrano: aumento Hb; bassa

incidenza di eventi avversi;no aumento delle infezioni; no evidenza attuale di crescita

neoplastica da ferro (Support Care Cancer 2017)

Trattare carenze di ferro in PS. Paziente anemico; MCV < 75 fl; ferritina < 30 μg/L;

paziente emodinamicamente stabile; ferro ev soprattutto in donne

in età fertile con perdita di origine ginecologica. Se possibile evitare la trasfusione

● Uso corretto del complesso protrombinico in terapie con anticoagulanti dicumarolici:

ricorda che esiste la vitamina K x pz. che non necessitano di int. chirurgico urgente

● Pz. con NOA: sospensione, antidoto (pradaxa: idarucizumab), cp 4 fattori 50 u/kg

GRAZIE !

e ricordatevi di donare...