peran direktur dan ketu tim dalam persiapan survei 2
DESCRIPTION
peran direkturTRANSCRIPT
-
KARS
PERAN DIREKTUR RS DAN KETUA TIM AKREDITASI DALAM PERSIAPAN AKREDITASI RS
DR.Dr.Sutoto,M.Kes
-
Curiculum vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes
JABATAN SEKARANG:
Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit )
Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia)
Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015
Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)
Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I
Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional
PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA
Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Sept 2010)
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005
Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
Sutoto.KARS 2
-
PERAN DIREKTUR
1. MENGERTI DAN MEMAHAMI STANDAR AKREDITASI
2. MEMILIKI KOMITMEN UNTUK MELAKSANAKAN
3. MEMBERIKAN SUPORT BAIK SECARA MORAL MAUPUN FINANSIAL
-
Sistem
Manajemen
Sistem Pelayanan
Klinis
Asuhan Pasien / Patient Care
Quality & Safety
PASIEN
Standar
Manajemen
PMKP, PPI,
TKP, MFK,
KPS, MKI
Sasaran KP
Sasaran
Std Yan
Fokus Pasien
APK, HPK,
AP, PP,
PAB, MPO
PPK
Regulasi :
Kebijakan
Pedoman,
Panduan
SPO
Program
Indikator :
Ind. Area
Klinis
Ind Klinis
Ind SKP
Ind Upaya
Manajemen
Dokumen
Implementasi
Pengelolaan Rumah Sakit dlm Perspektif Standar Akreditasi v.2012
UU 44/2009 ttg
RS, Peraturan
Per UU an lainnya
-
PIMPINAN RS
Menjamin
kepatuhan staf
terhadap regulasi yg ditetapkan
oleh pimpinan
Patuh terhadap
peraturan & perundangan RS
Sistem monev
terhadap
regulasi yg
ditetapkan pimp
Menetapkan
regulasi di RS
PERAN DIREKTUR
Rangkuman Bab Tata Kelola Kepemimpinan dan Pengarahan
-
KESELURUHAN PROSES SURVEI
-
JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Hari H-1
18.00-19.00 Makan malam di Hotel
19.00-20.00 Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit
Acara :
Pembukaan oleh ketua Tim Survei Pemaparan etika survei Penjelasan jadwal acara survei Diskusi Penutupan
Catatan : Pimpinan RS menyampaikan Daftar Pasien Pulang 2
bulan terakhir, sudah diberi Kode jenis pasien
Peserta:
Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS Ketua Tim Surveior dan para surveior
-
KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI
1. Perkenalan 2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,
KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan) 3. Telaah Dokumen 4. Telaah Rekam Medik Tertutup 5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka 6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas 7. Telusur KPS 8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical
Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)
9. Wawancara Pimpinan 10. Exit Conference
-
AKREDITASI
1. Persiapan Akreditasi
2. Pelaksanaan Kreditasi
3. Paska Akreditasi
-
PERSIAPAN SURVEI STANDAR AKREDITASI BARU
1. Buku Standar Akreditasi Menyamakan Persepsi Tentang Standar Akreditasi Pemahaman Dan Implementasi Standar Dan Cara Penilaiannya
2. Menyusun Dan Menetapkan Panitia/Tim Akreditasi Dengan Pokjanya
3. Mengembangkan Dan Menyusun Dokumen, Panduan, Tools
4. Pelatihan-pelatihan: Workshop Standar Akreditasi Baru Kars : Patient Safety, Clinical Governance, PPI, MFK, PMKP
5. Bimbingan Kars
6. Penyempurnaan Implementasi
7. Survei Simulasi Kars
8. Persiapan Persyaratan Survei Akreditasi (Instrumen, Aplikasi Survei Dll) self assesment
9. Pelaksanaan Survei Akreditasi
-
PELAKSANAAN SURVEI
Mengisi, Melengkapi Dan Mengirim Aplikasi Survei Ke Kars self assesment
Kars Menetapkan Tim Surveior
Kontak Ketua Tim Surveior
Pelaksanaan Survei
-
PASKA AKREDITASI
Menyusun PPS Dan Mengimplementasikan
Mengirim PPS Ke KARS
Survei Surveilans Pertama
Perbaikan
Survei Surveilans Kedua
Perbaikan
-
JUMLAH
TEMPAT TIDUR
RS
JUMLAH HARI
SURVEI
JUMLAH
SURVEIOR
KATEGORI SURVEIOR
MANAJEMEN
(MJ)
MEDIS
(MD)
PERAWAT
(PW)
Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang
< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang
301 700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang
701 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang
Diatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3 orang 1/2 orang
Kegiatan Survei
-
15
Pembagian Tugas Surveior Surveior Manajemen
MJ 1. MPO 2. PMKP 3. TKP
4. MFK 5. KPS 6. *MKI
Surveior Medis MD
1. APK 2. AP 3. PP
4. PAB 5. MKI 6. *KPS
Surveior Perawat PW
1. HPK 2. PPK 3. PPI 4. SKP
5. MDGs 6. *KPS 7. *MKI
1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP)
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5.
6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan
(TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)
-
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :
Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit. ................................,........................... Direktur Utama Rumah Sakit.
SURAT PERNYATAAN DIREKTUR
-
SURAT PERNYATAAN SURVEIOR
-
KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI
1. Perkenalan 2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,
KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan) 3. Telaah Dokumen 4. Telaah Rekam Medik Tertutup 5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka 6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas 7. Telusur KPS 8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical
Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)
9. Wawancara Pimpinan 10. Exit Conference
-
Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW
08.00 8.30 Pembukaan pertemuan
Perkenalan
Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 9.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1.Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2.Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 -12.00 Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS,
MKI*
Telaah dokumen
APK, AP, PP, PAB, MKI,
KPS*
Telaah dokumen
SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
KPS*, MKI*.
12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA
13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen Data
Telusur MPO
Telusur Individu
APK, AP, PP, PAB
Telusur MDGs
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur 3 hari
-
Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu
APK, AP, PP, PAB
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
12.00- 13.00 ISHOMA
13.00- 14.30 Telusur
MFK
Telusur APK, AP,
PP, PAB
Telusur
HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko,
Insiden Keselamatan Pasien, dll
Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah
5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
-
Hari Ketiga
08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan
(TKP)
10.00 11.15 Telusur Lanjutan
MKI
11.15- 11.30 REHAT KOPI
11.30 13.00 Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan
13.00 14.00 ISHOMA
14.00 15.00 Penyusunan Laporan
15.0016.00 Exit Conference
Penutupan
-
Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012
22
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
IV. Sasaran Milenium Development Goals
-
Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012
23
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
-
24
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012
-
25
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012
-
26
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi
dan Peningkatan Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan
HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012
-
MENYUSUN TIM AREDITASI DAN POKJA
27
Dapat dibentuk 15 pokja sesuai Bab,
Pilih para Champions untuk menjadi penggerak dari
pokja
Jumlah orang dalam pokja tergantung kebijakan RS
Libatkan Keyperson dan orang-orang yang skeptis thd
proses
Bila perlu angkat Koordinator POKJA
Masing2 Pokja diminta melakukan pendalaman,
penguasaan materi Bab (ybs) dlm Standar Akreditasi
v.2012 secara intensif & rinci
Latih pokja dengan metode telusur
-
Fungsi Pokja:
Konsultan/Edukator bagi unit pelayanan
Penilai dengan melakukan Telusur (Self Assessment).
Gap Analysis : Pokja meninjau, mempelajari/identifikasi gap
Struktur-Proses-Output/come thd standar, melakukan
edukasi & diskusi dgn unit/komite/panitia : a.l. Rawat Inap,
Rawat Jalan, Farmasi, IGD, Laboratorium, Radiologi, Gizi,
Fisioterapi. Kemudian Pokja melakukan gap analysis: delta
standar dan kenyataan.
Pokja membantu, menuntun kegiatan perbaikan,
melengkapi, menambah kegiatan/ proses/implementasi yg
diperlukan sesuai standar2 tsb.
28
-
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
29
1. Review Kebijakan, Pedoman, SPO,
Program. Melengkapi, merevisi,
mengembangkan dokumen2 tsb sesuai
standar akreditasi.
2. Kompilasi / daftar dari semua kebijakan
dan prosedur yg dipersyaratkan yg butuh
pengembangan atau revisi. gunakan
ceklis surveior
3. Edukasi bagi kebijakan baru. Melakukan
pengujian pemahaman dan kepatuhan
dalam implementasinya
-
30
Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Skrining Pasien
TRIAGE
Identifikasi Pasien
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Penundaan Pelayanan Pasien
Informasi tentang pelayanan Pasien (pelayanan yang ditawarkan, hasil, perkiraan biaya)
Identifikasi kendala/hambatan seperti kendala fisik, bahasa dan budaya
Kriteria masuk atau pindah dari pelayanan unit intensif atau pelayanan khusus
Kriteria pemulangan Pasien
Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien
Rekam medis pasien
Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan lanjutan
Pelayanan Ambulance
Review Kebijakan POKJA 1
-
POKJA 1 PANDUAN
-
Hak Pasien dan Keluarga
Kerohanian pasien
Kebutuhan Privasi
Perlindungan Harta
Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik
Kerahasiaan informasi tentang pasien
Partisipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan ( termasuk mencari second opinion )
Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan
Penolakan tindakan (resusitasi) dan pengobatan
Asesmen dan manajemen nyeri
Pelayanan pasien tahap terminal
Penyampaian keluhan
Informed consent
Penelitian
Donasi organ
POKJA 2
POKJA 2: PANDUAN
-
POKJA 3
-
POKJA 4: PANDUAN
-
POKJA 5: PANDUAN
-
POKJA 6: PANDUAN
-
POKJA 7
-
POKJA 8
-
39
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Penanggungjawab pengawasan PPI
Mekanisme koordinasi PPI
SDM yang cukup untuk mendukung program PPI
Semua area pelayanan dimasukkan dalam program PPI
Identifikasi risiko infeksi
Pembersihan alat dan sterilisasi
Manajemen linen dan laundry
Identifikasi peralatan single-use yang direuse
Pembuangan sampah yang tepat
Pembuangan benda tajam dan jarum
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan
Pengendalian mekanik dan permesinan
Pengurangan risiko infeksi selama demolisi/pembongkaran
Kamar isolasi
Penggunaan APD
Perbandingan angka kejadian infeksi dengan RS lain
Edukasi PPI
POKJA 9
-
POKJA 10
-
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Pemeriksaan fasilitas
Keselamatan dan Keamanan lingkungan fisik
Keselamatan dan keamanan Konstruksi
Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya
Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana & Evakuasi
Pembelian Alat Medis dan sistem utiliti/ pendukung
Penarikan produk atau peralatan medis
POKJA 11
-
Kualifikasi dan Pendidikan Staf
Standar Fasilitas
SDM : a. Penilaian Kinerja Profesional b. Penerimaan Staf c. Persyaratan Jabatan d. Uraian Jabatan e. Ketenagaan
POKJA 12
-
43
Manajemen Komunikasi dan
Informasi
Identifikasi komunitas dan populasi yang menjadi perhatian RS Pemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan serta akses mendapatkannya Komunikasi yang efektif di seuruh RS Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang diabangun antara pemilik dan manajemen Komunikasi dan pertukaran informasi antara profesional kesehatan Berkas rekam medis memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang penting Berkas rekam medis ditransfer bersama pasien Kebutuhan informasi antar pemberi pelayanan klinis, pengelola, individu dan agen di luar RS dipertimbangkan dalam perencanaan Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga Keamanan informasi termasuk integritas data dijaga Retensi/ penyimpanan berkas rekam medis Standar kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan dan definisi Diseminasi data dan informasi memenuhi kebutuhan pengguna Partisipasi staf dalam memilih, mengintegrasi dan menggunakan teknologi informasi Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhak Pelatihan tentang prinsip manajemen informasi bagi pengambil keputusan atau staf lain Kebijakan tentang persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan internal maupun eksternal Berkas rekam medis dibuat untuk setiap pasien Isi spesifik berkas rekam medis ditetapkan oleh RS Identifikasi yang berhak mengisi rekam medis pasien dan menentukan formatnya Penulis yang melakukan pengisian rekam medis dapat diidentifikasi Review terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis secar reguler Database eksternal Dukungan RS terhadap asuhan pasien, pendidikan, riset dan manajemen dengan informasi tepat waktu dan terkini
POKJA 13
-
MDGs
Pelayanan PONEK
Pelayanan HIV/AIDS
Pelayanan DOTS
POKJA 15
POKJA 14
-
Lakukan Edukasi reedukasi
Implementasi implementasi
implementasi
Laksanakan Telusur Pasien dan Telusur
Sistem secara periodik (POKJA) ->
PERBAIKAN
45
STRATEGI
-
Buat review rekam medis terbuka / open medical
record
o Gunakan bukti rekam medis saat melakukan Telusur
o Libatkan staf dalam review rekam medis terbuka tsb
o Gunakan data audit internal utk menunjukkan
perkembangan / progres atau area fokus
Latih staf dalam proses asuhan, kebijakan dan
prosedur, dan kelengkapan dokumentasi
Studi banding .Belajar dari apa yg telah dilakukan dgn
baik oleh RS lain dan gunakan sesuai dgn kebutuhan
RS anda (bila perlu)
46