peran kortikosteroid dlam tata laksana demam berdarah dengue
TRANSCRIPT
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 1/37
BAB I
PENDAHULUAN
Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang
bervariasi antara penyakit paling ringan ( mild undifferentiated febrile illness ), demam dengue,
demam berdarah dengue ( DBD ) dan demam berdarah dengue disertai syok ( dengue shock
syndrome = DSS ). ambaran manifestasi klinis yang bervariasi ini memperlihatkan sebuah
fenomena gunung es, DBD dan DSS sebagai kasus yang dira!at di rumah sakit merupakan
puncak gunung es yang kelihatan diatas permukaan laut, sedangkan kasus dengue ringan ( silent
dengue infection dan demam dengue ) merupakan dasarnya.
"eningkatnya #umlah kasus serta bertambahnya !ilayah yang ter#angkit disebabkan
karena semakin baiknya sarana transportasi penduduk, adanya pemukiman baru, kurangnya
prilaku masyarakat terhadap pembersihan sarang nyamuk, terdapatnya vektor nyamuk hampir di
seluruh pelosok tanah air serta adanya empat sel tipe virus yang bersirkulasi sepan#ang tahun.
$espon sellular dan molekul terhadap masuknya virus dengue ke dalam tubuh inang
sangat terkait dengan regulasi dan interaksi dengan sitokin dan mediator lainnya. %ada kadar
sitokin rendah akan di regulasi sehingga sistem imun tetap ter#aga pada posisi homeostasis. %ada
kadar sitokin proinflammatori tinggi berpengaruh kuat, mendorong ke arah inflamasi lokal
maupun sistemik yang memunculkan ge#ala.
%ertolongan yang cepat dan tepat sangat membantu penyelamatan hidup pada kasus
kega!atan demam berdarah dengue. Disfungsi sirkulasi atau syok pada DBD, dengue shock
syndrome ( DSS ), disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskular yang pada akhirnya
mengakibatkan turunnya perfusi organ. %emberian cairan resusitasi yang tepat dan adekuat pada
fase a!al syok merupakan dasar utama pengobatan DSS. %rognosis kega!atan DBD tergantung
pada pengenalan, pengobatan yang tepat segera dan pemantauan ketat syok. &leh karena itu
peran dokter sangat membantu untuk menurunkan angka kematian.%enggunaan steroid pada penderita DBD dan DSS masih men#adi perdebatan. Bberapa
panduan ada yang tidak menyinggung mengenai pemberian kortikosteroid pada penderita DBD
dan DSS. 'fek kortikosteroid berpengaruh pada proses imunologis maupun metabolik. Steroid
berpengaruh kuat pada sistem metabolik di tingkat sellular, reseptor, maupun molekul. %ada
infeksi virus dengue peran glukokortikoid adalah memblokade resptor (). kibat kemampuan
1
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 2/37
melakukan blokade tersebut, steroid dihrapkan dapat meredam proses inflamasi. "enurunnya
proses inflamasi akibat pengaruh inhibisi dan sintesis dan sekresi sitokin proinflamasi serta
menghambat sekresi mediator anoreksigenik (leptin, $*, serotonin) serta inhibisi sekresi %+
-, maka morbiditas dan mortalitas akibat infeksi virus dengue dapat ditekean serendah
rendahnya. ntuk mencapai tu#uan tersebut diperlukan pemahaman tentang peran kortikosteroid
pada penatalaksanaan DBD dan DSS.
BAB II
TINAJAUAN PUSTAKA2
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 3/37
Virus Dengue
Biologi Virus Dengue
/irus merupakan parasit yang hanya dapat hidup dalam sel hidup. /irus dengue termasuk
dalam golongan B Arthopod borne virus (arbovirus) yang sekarang dikenal sebagai genus
Flavivirus, famili Flaviridae. /irion dengue merupakan partikel sferis dengan diameter
nukleokapsid 01 2m dan ketebalan selubung 31 nm, sehingga diameter virion kira kira 41 nm.
enom virus dengue terdiri dari asam ribonuklead berserat tunggal, pan#angnya kirakira 33
kilobasa.
/irus dengue stabil pada p5 67 dan suhu rendah, sedang pada suhu yang relatif tinggi
infektivitasnya cepat menurun. Sifat virus dengue yang lain adalah sangat peka terhadap
beberapa 8at kimia seperti sodium deo9ycholate, eter, kloroform dan garam empedu karena
adanya amplop lipid.
Infeksi Virus Dengue
/irus dengue mempunyai : #enis serotipe yaitu D';3, D';-, D';0 dan D';:.
"asingmasing tipe mempunyai subtipe ( strain) yang #umlahnya ratusan, sesuai daerah atau
tempat asal virus itu. Serotipe D';- dan D';0 adalah penyebab !abah demam berdarah di
sia <enggara, yang dianggap sebagai virus berpotensi terbesar penyebab demam berdarah.
/irus ini menyebabkan infeksi tahunan dengan angka kematian sekitar 4. Di Indonesia, infeksi
dengue telah dikenal se#ak abad 3> dan baru pada tahun 37?1an dikenal demam berdarah
dengue (Dengue 5emorharrgic *ever).
@arakter serotipe virus itu bisa berbeda beda dari satu tempat ke tempat lain. "eskipun
virus D';- yang menyerang penduduk bedua merika berasal dari sia <enggara, penelitian
terakhir menun#ukkan terdapat perbedaan genetika antara dua virus berbeda benua tersebut yaituadanya perubahan nukleotida pada strain merika. "enurut penelitian "A.%ryor,dkk (-113),
virus dengue merika tidka memperbanyak diri secepat dengue sia <enggara.
Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe
yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe yang lain. %embentukkan
antibodi pada infeksi pertama oleh salah satu dari keempat #enis virus dengue di atas akan
3
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 4/37
menghasilkan kekebalan silang (cross protection) yang berlaku untuk keempat #enis virus
dengue, sehingga infeksi kedua oleh virus dengue dengan tipe yang sama bahkan dapat
menimbulkan kekebalan seluler (sel mediated immunity) yang dapat bertahan seumur hidup.
Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi dengan 0 atau bahkan :
serotipe selama hidupnya.
Hospes Virus Dengue
/irus dengue mampu berkembang biak dalam tubuh manusia, monyet, simpanse, kelinci,
mencit, marmut, tikus, hamster serta serangga khususnya nyamuk. laaupun primata merupakan
hospes alami virus, viremia yang timbul biasanya lebih rendah dan lebih pendek masanya. %ada
manusia, viremia berkisar -3- hari, sementara pada primata 3- hari.
/irus berkembang biak dalam tubuh nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Secara
invitro, virus dengue dapat dikembangbiakkan pada berbagai biakan sel, baik biakan sel mamalia
maupun insekta.
Mekanisme Penularan Virus Dengue
&rang yang terinfeksi virus Dengue maka dalam tubuhnya akan terbentuk 8at anti
(antibodi) yang spesifik sesuai dengan tipe virus Dengue yang masuk. e#ala dan tanda yang
timbul ditentukan oleh reaksi antara 8at anti yang ada dalam tubuh dengan antigen yang ada
dalam virus Dengue yang baru masuk. &rang yang terinfeksi virus Dengue untuk pertama kali,
umumnya hanya menderita Demam Dengue (DD) atau demam yang ringan dengan ge#ala dan
tanda yang tidak spesifik atau bahkan tidak memperlihatkan tandatanda sakit sama sekali
(asimptomatis). %enderita DD biasanya akan sembuh sendiri dalam !aktu 4 hari pengobatan.
Seseorang yang di dalam darahnya mengandung virus Dengue merupakan sumber
penular DBD. /irus Dengue berada dalam darah selama :6 hari mulai 3- hari sebelum demam.
Bila penderita DBD digigit nyamuk penular maka virus dalam darah akan ikut terisap masuk ke
dalam lambung nyamuk, selan#utnya virus akan memperbanyak diri dan tersebar di berbagai
#aringan tubuh nyamuk termasuk di dalam kelen#ar liurnya. @irakira 3 (satu) minggu setelah
mengisap darah penderita, nyamuk tersebut siap untuk menularkan kepada orang lain (masa
inkubasi ekstrinsik). /irus ini akan tetap berada dalam tubuh nyamuk sepan#ang hidupnya. &leh
4
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 5/37
karena itu nyamuk edes aegypti yang telah mengisap virus Dengue men#adi penular (infektif)
sepan#ang hidupnya. %enularan ini ter#adi karena setiap kali nyamuk menusuk (menggigit),
sebelum mengisap darah akan meneeluarkan air liur melalui saluran alat tusuknya (proboscis),
agar darah yang diisap tidak membeku. Bersama air liur inilah virus Dengue dipindahkan dari
nyamuk ke orang lain.
Aedes Aegypti
Namuk Aedes aegypti se!agai Vek"or Penaki" DBD
edes aegypti merupakan #enis nyamuk yang dapat memba!a virus dengue penyebab
penyakit demam berdarah. Selain dengue, edes aegypti #uga merupakan pemba!a virus demam
kuning (yello! fever) dan chikunguya. %enyebaran #enis ini sangat luas, meliputi hampir semua
daerah tropis di seluruh dunia. edes aegypti merupakan pemba!a utama (primary vector) dan
bersama edes albopictus menciptakan siklus persebaran dengue di desa desa dan perkotaan.
"asyarakat diharapkan mampu mengenali dan mengetahui cara cara mengendalikan DBD
untuk membantu mengurangi persebaran penyakit demam berdarah (nggraeni, -133).
;yamuk edes aegypti betina menghisap darah manusia setiap - hari. %rotein dari darah
tersebut diperlukan untuk pematangan telur yang dikandungnya. Setelah menghisap darah,nyamuk ini akan mencari tempat hinggap (beristirahat). <empat hinggap yang disenangi ialah
benda benda yang tergantung, seperti C pakaian, kelambu atau tumbuh tumbuhan di dekat
berkembang biaknya. Biasanya di tempat yang agak gelap dan lembab. Setelah masa istirahat
selesai, nyamuk itu akan meletakkan telurnya pada dinding bak mandi, tempayan, drum,
kaleng, ban bekas, dan lain lain. Biasanya sedikit di atas permukaan air. Selan#utnya nyamuk
akan mencari mangsanya (menghisap darah) lagi dan seterusnya (Depkes $I, -116).
Morfologi Aedes aegypti
• ;yamuk edes aegypti ber!arna hitam dengan belang belang (loreng) putih pada
seluruh tubuhnya.
• 5idup di dalam dan di sekitar rumah, #uga ditemukan di tempat umum.
5
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 6/37
• "ampu terbang sampai 311 meter.
• ;yamuk betina aktif menggigit (menghisap) darah pada pagi hari sampai sore hari.
;yamuk #antan biasa menghisap sari bungatumbuhan yang mengandung gula.
• mur nyamuk edes aegypti rata rata - minggu, tetapi sebagian diantaranya dapat
hidup - 0 bulan (nggraeni, -131).
Siklus Hi#up #an Perilaku Namuk Ae#es aegp"i
%erkembangan dari telur sampai men#adi nyamuk kurang lebih 731 hari
3. Setiap kali bertelur , nyamuk betina dapat mengeluarkan telur sebanyak 311 butir.
-. <elur nyamuk edes aegypti ber!arna hitam dengan ukuran E 1.>1 mm,
0. <elur ini ditempat yang kering (tanpa air) dapat bertahan sampai ? bulan,
:. <elur itu akan menetas men#adi #entik dalam !aktu lebih kurang - hari setelah terendam
air.
6
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 7/37
4. Aentik kecil yang menetas dari telur itu akan tumbuh men#adi besar yang pan#angnya 1.4
3 cm.
?. Aentik edes aegypti akan selalu begerak aktif dalam air. eraknya berulang ulang dari
ba!ah ke atas permukaan air untuk bernafas (mengambil udara) kemudian turun, kembali
ke ba!ah dan seterusnya.
6. %ada !aktu istirahat, posisinya hampir tegak lurus dengan permukaan air. Biasanya berada
di sekitar dinding tempat penampungan air.
>. Setelah ?> hari #entik itu akan berkembangberubah men#adi kepompong.
7. @epompong berbentuk koma.
31. erakannya lamban.
33. Sering berada di permukaan air.
3-. Setelah 3- hari akan men#adi nyamuk de!asa (nggraeni, -131).
;yamuk edes aegypti menyenangi area gelap dan benda benda ber!arna hitam atau
merah. ;yamuk ini banyak ditemukan di ba!ah me#a, bangku, kamar yang gelap, atau dibalik
ba#u ba#u yang digantung. ;yamuk ini menggigit pada siang hari (pukul 17.11 31.11) dan sore
hari (pukul 3?.11 36.11). Demam berdarah sering menyerang anak anak karena anak anak
cenderung duduk di dalam kelas selama pagi sampai siang hari (nggraeni, -131).
;yamuk edes aegypti berkembang biak di tempat penampungan air untuk keperluan
sehari hari dan barang barang lain yang memungkinkan air tergenang yang tidak beralaskan
tanah, misalnya bak mandi, tempayan, drum, tempat minum burung, vas bungapot tanaman
air, kaleng bekas dan ban bekas, botol, tempurung kelapa, plastik, dan lainlain yang dibuang
sembarang tempat (Depkes $I, -116).
DEMAM BE$DA$AH DEN%UE
Definisi
7
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 8/37
Demam dengueD* dan demam berdarah dengueDBD (dengue haemorrhagic
fever D5*) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis
demam, nyeri otot danatau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopeniadan diathesis hemoragik. %ada DBD ter#adi perembesan plasma yang ditandai
oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh.
Sindrom ren#atan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang
ditandai oleh ren#atansyok.
E"iologi
Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang
termasuk dalam genus *lavivirus, keluarga *laviviridae. *lavivirus merupakan virus dengan
diameter 01nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul : 9 31?.
<erdapat : serotipe virus tipe yaitu D';3, D';-, D';0, dan D';: yang semuanya
dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue keempat serotype ditemukan
di Indonesia dengan D';0 merupakan serotype terbanyak. <erdapat reaksi silang antara
serotype dengue dengan *lavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese encephalitis dan West ile
virus!
Epi#emiologi
8
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 9/37
Demam berdarah dengue tersebar di !ilayah sia <enggara, %asifik Barat dan @aribia.
Indonesia merupakan !ilayah endemis dengan sebaran di seluruh !ilayah tanah air. Insiden
DBD di Indonesia antara ? hingga 34 per 311.111 penduduk (37>7 hingga 3774)F dan pernah
meningkat ta#am saat ke#adian luar biasa hingga 04 per 311.111 penduduk pada tahun 377>,
sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai - pada tahun 3777.
%enularan infeksi virus dengue ter#adi melalui vektor nyamuk genus edes (terutama A!
aegypti dan A! albopictus). %eningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi
lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu be#ana yang berisi
air #ernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya).
Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi virus dengue yaituC
3) /ektor C perkembang biakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di lingkungan,
transportasi vektor dilingkungan, transportasi vektor dai satu tempat ke tempat lainF
-) %e#amu C terdapatnya penderita di lingkungankeluarga, mobilisasi dan paparan terhadap
nyamuk, usia dan #enis kelaminF
0) +ingkungan C curah hu#an, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.
Pa"ogenesis
%atogenesis ter#adinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih diperdebatkan.
Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bah!a mekanisme imunopatologis berperan
dalam ter#adinya demam berdarah dengue dan sindrom ren#atan dengue.
$espon imun yang diketahui berperan dalam pathogenesis DBD adalah C
a) $espon humoral berupa pembentukan antibody yang berparan dalam proses netralisasi
virus, sitolisis yang dimeasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibody.
9
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 10/37
ntibody terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pad
monosit atau makrofag. 5ipotesis ini disebut antibody dependent enhancement (D')F
b) +imfosit < baik <helper (D:) dan < sitotoksik (D>) berepran dalam respon imun
seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi < helper yaitu <53 akan memproduksi
interferon gamma, I+- dan limfokin, sedangkan <5- memproduksi I+:, I+4, I+? dan
I+31F
c) "onosit dan makrolag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi.
;amun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi
sitokin oleh makrofagF
d) Selain itu aktivitasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya 0a dan
4a.
5alstead pada tahun 3760 menga#ukan hipotesis secondary heterologous infection yang
menyatakan bah!a D5* ter#adi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang
10
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 11/37
berbeda. $einfeksi menyebabkan reaksi anamnestik antibodi sehingga mengakibatkan
konsentrasi kompleks imun yang tinggi.
@urang dan 'nnis pada tahun 377: merangkum pendapat 5alstead dan peneliti lainF
menyatakan bah!a infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang mefagositosis
kompleks virusantibody non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. <er#adinya
infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi < helper dan < sitotoksik sehingga
diprosuksi limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit
sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti <;*G, I+3, %* ( platelet activating
factor ), I+? dan histamine yang mengakibatkan ter#adinya disfungsi sel endotel dan ter#adi
kebocoran plasma. %eningkatan 0a dan 4a ter#adi melalui aktivasi oleh kompleks virus
antibodi yang #uga mengakibatkan ter#adinya kebocoran plasma.
<rombositopenia pada infeksi dengue ter#adi melalui mekanisme C
3) Supresi sumsum tulang, dan
-) Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.
ambaran sumsum tulang pada fase a!al infeksi (H4 hari) menun#ukkan keadaan
hiposeluler dan supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir tercapai akan ter#adi peningkatan
proses hematopoiesis termasuk megakariopoiesis. @adar tromobopoietin dalam darah pada saat
ter#adi trombositopenia #ustru menun#ukkan kenaikan, hal ini menun#ukkan ter#adinya stimulasitromobositopenia. Destruksi trombosit ter#adi melalui pengikatan fragmen 0g, terdapatnya
antibody /D, konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan sekuestrasi di perifer.
angguan fungsi trombosit ter#adi melalui mekanisme gangguan pelepasan D%, peningkatan
kadar btromoboglobulin dan %*: yang merupakan petanda degranulasi tromobosit.
@oagulopati ter#adi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan
disfungsi endotel. Berbagai penelitian menun#ukkan ter#adinya koagulopati konsumtif pada
demam berdarah dengue stadium III dan I/. ktivasi koagulasi pada demam berdarah dengue
ter#adi melalui aktivasi #alur ekstrinsik (tissue factor pathway). Aalur intrinsik #uga berperan
melalui aktivasi factor ia namun tidak melalui aktivasi kontak (kalikrein "#$inhibitor comple%)
Spek"rum klinis infeksi #engue
11
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 12/37
ambar 3. Skema kriteria diagnosis infeksi dengue menurut 5& -133 SumberCorld 5ealth &rgani8ationSouth 'ast sia $egional &ffice. omprehensive uidelines for %revention and ontrol of Dengue and Dengue5emorrhagic *ever. IndiaC 5&F -133dengan modifikasi.
"anifestasi klinis menurut kriteria diagnosis 5& -133, infeksi dengue dapat ter#adi
asimtomatik dan simtomatik. Infeksi dengue simtomatik terbagi men#adi undifferentiated fever
(sindrom infeksi virus) dan demam dengue (DD) sebagai infeksi dengue ringanF sedangkan
infeksi dengue berat terdiri dari demam berdarah dengue (DBD) dan e%panded dengue syndrome
atau isolated organopathy. %erembesan plasma sebagai akibat plasma leakage merupakan tanda
patognomonik DBD, sedangkan kelainan organ lain serta manifestasi yang tidak la8im
dikelompokkan ke dalam e%panded dengue syndrome atau isolated organopathy! Secara klinis,
DD dapat disertai dengan perdarahan atau tidakF sedangkan DBD dapat disertai syok atau tidak
(ambar 3).
Per&alanan Penaki" Infeksi Dengue
Dalam per#alanan penyakit infeksi dengue, terdapat tiga fase per#alanan infeksi dengue, yaitu
3. *ase demamC viremia menyebabkan demam tinggi
-. *ase kritis perembesan plasmaC onset mendadak adanya perembesan plasmadengan dera#at bervariasi pada efusi pleura dan asites
*ase recovery& penyembuhan convalescenceC perembesan plasma mendadak berhenti
disertai reabsorpsi cairan dan ekstravasasi plasma
12
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 13/37
ambar -. %er#alanan penyakit infeksi dengue SumberC enter for Disease ontrol and %revention. linicianJscase management. Dengue linical uidance. pdated -133
%am!aran klinis
a. Undifferentiated fever 'sin#rom infeksi (irus)
%ada undifferentiated fever , demam sederhana yang tidak dapat dibedakan dengan penyebab
virus lain. Demam disertai kemerahan berupa makulopapular, timbul saat demam reda. e#ala
dari saluran pernapasan dan saluran cerna sering di#umpai.
!* Demam #engue 'DD)
namnesisC demam mendadak tinggi, disertai nyeri kepala, nyeri otot K senditulang, nyeri
retroorbital, photophobia , nyeri pada punggung, facial flushed, lesu, tidak mau makan,
konstipasi, nyeri perut, nyeri tenggorok, dan depresi umum.
%emeriksaan fisik
3. DemamC 07:1L, berakhir 46 hari
-. %ada hari sakit ke 30 tampak flushing pada muka (muka kemerahan), leher, dan dada
0. %ada hari sakit ke 0: timbul ruam kulit makulopapularrubeolliform
:. "endekati akhir dari fase demam di#umpai petekie pada kaki bagian dorsal, lengan
13
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 14/37
atas, dan tangan
4. "onvalescent rash, berupa petekie mengelilingi daerah yang pucat pada kulit yg
normal, dapat disertai rasa gatal
?. "anifestasi perdarahan
• #i bendung positif danatau petekie
• "imisan hebat, menstruasi yang lebih banyak, perdarahan saluran cerna
(#arang ter#adi, dapat ter#adi pada DD dengan trombositopenia)
+*Demam !er#ara, #engue
<erdapat tiga fase dalam per#alanan penyakit, meliputi fase demam, kritis, dan masa
penyembuhan (convalescence, recovery) (+ampiran 3).
-ase #emam
3. namnesis
a. Demam tinggi, -6 hari, dapat mencapai :1L, serta ter#adi ke#ang demam.
Di#umpai facial flush, muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok
dengan faring hiperemis, nyeri di ba!ah lengkung iga kanan, dan nyeri perut.
-. %emeriksaan fisik
a. "anifestasi perdarahan
a. #i bendung positif (M31 petekieinch-) merupakan manifestasi
perdarahan yang paling banyak pada fase demam a!al. b. "udah lebam dan berdarah pada daerah tusukan untuk #alur vena.c. %etekie pada ekstremitas, ketiak, muka, palatum lunak.d. 'pistaksis, perdarahan gusie. %erdarahan saluran cernaf. 5ematuria (#arang)g. 'enorrhagia
b. 5epatomegali teraba -: cm di ba!ah arcus costae kanan dan kelainan fungsi hati
(transaminase) lebih sering ditemukan pada DBD.
Berbeda dengan DD, pada DBD terdapat hemostasis yang tidak normal, perembesan
plasma (khususnya pada rongga pleura dan rongga peritoneal), hipovolemia, dan syok, karena
ter#adi peningkatan permeabilitas kapiler. %erembesan plasma yang mengakibatkan ekstravasasi
cairan ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal ter#adi selama -::> #am.
14
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 15/37
-ase kri"is
*ase kritis ter#adi pada saat perembesan plasma yang bera!al pada masa transisi dari saat
demam ke bebas demam (disebut fase time of fever defervescence) ditandai dengan,
3. %eningkatan hematokrit 31-1 di atas nilai dasar
-. <anda perembesan plasma seperti efusi pleura dan asites, edema pada dinding kandung
empedu. *oto dada (dengan posisi right lateral decubitus = $+D) dan ultrasonografi
dapat mendeteksi perembesan plasma tersebut.
0. <er#adi penurunan kadar albumin N1.4gd+ dari nilai dasar H0.4 g yang
merupakan bukti tidak langsung dari tanda perembesan plasma
:. <andatanda syokC anak gelisah sampai ter#adi penurunan kesadaran, sianosis, nafas
cepat, nadi teraba lembut sampai tidak teraba. 5ipotensi, tekanan nadi O-1 mm5g,
dengan peningkatan tekanan diastolik. kral dingin, capillary refill time meman#ang (N0
detik). Diuresis menurun (H 3mlkg berat badan#am), sampai anuria.
4. @omplikasi berupa asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit,
kegagalan multipel organ, dan perdarahan hebat apabila syok tidak dapat segera diatasi.
-ase penem!u,an 'convalescence, recovery)
*ase penyembuhan ditandai dengan diuresis membaik dan nafsu makan kembali
merupakan indikasi untuk menghentikan cairan pengganti. e#ala umum dapat ditemukan sinus
bradikardia aritmia dan karakteristik confluent petechial rash seperti pada DD.
#* E.pan#e# #engue sn#rome
"anifestasi berat yang tidak umum ter#adi meliputi organ seperti hati, gin#al, otak,dan
#antung. @elainan organ tersebut berkaitan dengan infeksi penyerta, komorbiditas, atau
komplikasi dari syok yang berkepan#angan.
Ta!el E.pan#e# #engue sn#rome
Sistem organ nusualatypical manifestation
15
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 16/37
;erologi
astro intestinalhepatik
in#al
Aantung
$espirasi
"uskuloskletal
+imforetikular
"ata
+ainlain
@e#ang demam pada anak
ensefalopati
%erdarahan intrakranial
'fusi subdural
Sindrom guillanbarre
"ielitis transversal
5epatitis
culculous cholecytitis
%ankreatitis akut
5iperplasia plaPue peyeri
%arotitis akut
@I
5S
@onduksi abnormal
"iokarditis
%erikarditis
$DS
%erdarahan paru
%@ $abdomiolisis
I<%
+ymph node infarction
"acular haemorrhage
angguan visual acuity
;euritis opticus
%ostinfectious fatiPue syndrome
5alusinasi
%sikosis
Diagnosis
Diagnosis DBDDSS ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (5&, -133).
@riteria klinis
16
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 17/37
3. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang #elas, berlangsung terusmenerus selama -
6 hari
-. "anifestasi perdarahan, termasuk u#i bendung positif, petekie, purpura,
ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, danmelena
0. %embesaran hati
Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi (O-1 mm5g), hipotensi, kaki
dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah
@riteria laboratorium3. <rombositopenia (O311.111mikroliter)
-. 5emokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit -1 dari nilai dasar menurut
standar umur dan #enis kelamin
Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan,
3. Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi peningkatan
hematokrit -1.
-. Di#umpai hepatomegali sebelum ter#adi perembesan plasma
0. Di#umpai tanda perembesan plasma
:. 'fusi pleura (foto toraksultrasonografi)
a. 5ipoalbuminemia
4. %erhatian
a. %ada kasus syok, hematokrit yang tinggi dan trombositopenia yang #elas,
i. mendukung diagnosis DSS.
ii. ;ilai +'D rendah (H31mm#am) saat syok membedakan DSS dari syok
sepsis
<abel 3. Dera#at DBD berdasarkan klasifikasi 5& -133
DDDBD Dera#at <anda dan ge#ala +aboratoriumDD Demam disertai minimal dengan - +eukopenia (#umlah
17
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 18/37
ge#ala ;yeri kepala leukosit O:111 selmm0)
;yeri retroorbital
<rombositopenia(#umlah
;yeri otot trombosit H311.111 ;yeri sendi tulang selmm0)
$uam kulit makulopapular %eningkatan hematokrit "anifestasi perdarahan (431)
<idak ada tanda perembesan
plasma <idak ada bukti
perembesan plasma
DBD I
Demam dan manifestasi perdarahan(u#i <rombositopenia H311.111
bendung positif) dan tanda perembesan
selmm0F peningkatan
hematokrit
plasma M-1DBD II Seperti dera#at I ditambah perdarahan <rombositopenia H311.111
spontan selmm
0
F peningkatanhematokrit
M-1
DBDQ IIISeperti dera#at I atau II ditambahkegagalan <rombositopenia H311.111sirkulasi (nadi lemah, tekanan nadi O
-1
selmm0F peningkatanhematokrit
mm5g, hipotensi, gelisah, diuresismenurun M-1
DBDQ I/Syok hebat dengan tekanan darah dannadi <rombositopenia H311.111
yang tidak terdeteksi
selmm0F peningkatan
hematokritM-1
Diagnosis infeksi dengueC
e#ala klinis R trombositopenia R hemokonsentrasi, dikonfirmasi dengandeteksi antigen virus dengue (;S3) atau dan u#i serologi antidengue positif (Ig" anti dengue atau Ig"Ig anti dengue positif)
Demam Dengue
%erdarahan dapat ter#adi pada pasien dengan ulkus peptik, trombositopenia hebat, dan trauma.
Demam Ber#ara, Dengue
18
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 19/37
3. 'nsefalopati dengue dapat ter#adi pada DBD dengan atau tanpa syok.
-. @elainan gin#al akibat syok berkepan#angan dapat mengakibatkan gagal gin#al akut.
0. 'dema paru dan atau gagal #antung seringkali ter#adi akibat overloading pemberian
cairan pada masa perembesan plasma
:. Syok yang berkepan#angan mengakibatkan asidosis metabolik K perdarahan hebat
(DI, kegagalan organ multipel)
4. 5ipoglikemia hiperglikemia, hiponatremia, hipokalsemia akibat syok berkepan#angan
dan terapi cairan yang tidak sesuai
Diagnosis !an#ing
3. Selama fase akut penyakit, sulit untuk membedakan DBD dari demam dengue dan
penyakit virus lain yang ditemukan di daerah tropis. "aka untuk membedakan dengan
campak, rubela, demam chikungunya, leptospirosis, malaria, demam tifoid, perlu
ditanyakan ge#ala penyerta lainnya yang ter#adi bersama demam. %emeriksaan
laboratorium diperlukan sesuai indikasi.
-. %enyakit darah seperti trombositopenia purpura idiopatik (I<%), leukemia, atau
anemia aplastik, dapat dibedakan dari pemeriksaan laboratorium darah tepi lengkap
disertai pemeriksaan pungsi sumsum tulang apabila diperlukan.0. %enyakit infeksi lain seperti sepsis, atau meningitis, perlu difikirkan apabila
anak mengalami demam disertai syok.
Pemeriksaan penun&ang
La!ora"orium
3. %emeriksaan darah perifer, yaitu hemoglobin, leukosit, hitung #enis, hematokrit, dan
trombosit. ntigen ;S3 dapat dideteksi pada hari ke3 setelah demam dan akan
menurun sehingga tidak terdeteksi setelah hari sakit ke4?. Deteksi antigen virus ini
dapat digunakan untuk diagnosis a!al menentukan adanya infeksi dengue, namun tidak
dapat membedakan penyakit DDDBD.
-. #i serologi Ig" dan Ig anti dengue
a. ntibodi Ig" anti dengue dapat dideteksi pada hari sakit ke4 sakit, mencapai
19
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 20/37
puncaknya pada hari sakit ke 313:, dan akan menurun menghilang pada akhir
minggu keempat sakit.
b. ntibodi Ig anti dengue pada infeksi primer dapat terdeteksi pada hari sakit ke
3:. dan menghilang setelah ? bulan sampai : tahun. Sedangkan pada infeksi
sekunder Ig anti dengue akan terdeteksi pada hari sakit ke-.
c. $asio Ig"Ig digunakan untuk membedakan infeksi primer dari infeksi
sekunder. pabila rasio Ig"CIg N3,- menun#ukkan infeksi primer namun apabila
Ig"CIg rasio H3,- menun#ukkan infeksi sekunder.
<abel -. Interpretasi u#i serologi Ig" dan Ig pada infeksi dengue
ntibodi anti dengue
Diagnosis @eterangan
Ig" Ig
Infeksi primer positif ;egatif Infeksi sekunder positif %ositif
Infeksi lampau negatif %ositif
Bukan dengue negatif ;egatif pabila klinis mengarahkeinfeksi dengue, pada fase
Pemeriksaan ra#iologis
%emeriksaan foto dada dalam posisi right lateral decubitus dilakukan atas indikasi,
3. Distres pernafasan sesak
-. Dalam keadaan klinis raguragu, namun perlu diingat bah!a terdapat kelainan
radiologis ter#adi apabilapada perembesan plasma telah mencapai -1:1
0. %emantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan, dan untuk menilai edema
paru karena overload pemberian cairan.
:. @elainan radiologi yang dapat ter#adiC dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah hilus
kanan, hemitoraks kanan lebih radioopak dibandingkan yang kiri, kubah diafragma kanan
lebih tinggi daripada kanan, dan efusi pleura.
4. %ada pemeriksaan ultrasonografi di#umpai efusi pleura, kelainan dinding vesika felea, dan
dinding bulibuli.
20
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 21/37
Tan#a kega/a"an
<anda kega!atan dapat ter#adi pada setiap fase pada per#alanan penyakit infeksi dengue,seperti berikiut.
3. <idak ada perbaikan klinisperburukan saat sebelum atau selama masa transisi ke fase
bebas demam se#alan dengan proses penyakit
-. "untah yg menetap, tidak mau minum
0. ;yeri perut hebat
:. +etargi danatau gelisah, perubahan tingkah laku mendadak
4. %erdarahanC epistaksis, buang air besar hitam, hematemesis, menstruasi yang hebat,
!arna urin gelap (hemoglobinuria)hematuria
?. iddiness (pusingperasaan ingin ter#atuh)
6. %ucat, tangan kaki dingin dan lembab
>. Diuresis kurangtidak ada dalam :? #am
21
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 22/37
Moni"or per&alanan penaki" DD0DBD
%arameter yang harus dimonitor mencakup,
3. @eadaan umum, nafsu makan, muntah, perdarahan, dan tanda dan ge#ala lain
-. %erfusi perifer sesering mungkin karena sebagai indikator a!al tanda syok, serta
mudah dan cepat utk dilakukan
0. <anda vitalC suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah, diperiksa minimal setiap -: #am pada pasien non syok K 3- #am pada pasien syok.
:. %emeriksaan hematokrit serial setiap :? #am pada kasus stabil dan lebih sering pada pasien tidak stabil tersangka perdarahan.
4. Diuresis setiap >3- #am pada kasus tidak berat dan setiap #am pada pasien dengansyok berkepan#angan cairan yg berlebihan.
?. Aumlah urin harus 3 mlkg berat badan#am ( berdasarkan berat badan ideal)
In#ikasi pem!erian 1airan in"ra(ena
3. %asien tidak dapat asupan yang adekuat untuk cairan per oral ataumuntah
-. 5ematokrit meningkat 31-1 meskipun dengan rehidrasi oral
0. ncaman syok atau dalam keadaan syok
Prinsip umum "erapi 1airan pa#a DBD
3. @ristaloid isotonik harus digunakan selama masa kritis.
-. airan koloid digunakan pada pasien dengan perembesan plasma hebat, dan tidak adarespon pada minimal volume cairan kristaloid yang diberikan.
0. /olume cairan rumatan R dehidrasi 4 harus diberikan untuk men#aga volume dancairan intravaskular yang adekuat.
:. %ada pasien dengan obesitas, digunakan berat badan ideal sebagai acuan untuk
menghitung volume cairan
<abel :. airan yang dibutuhkan berdasarkan berat badan
22
The maximum amount of fluid recommended
during the
Entire critical phase
(irrespective of its length)
should be
Maintenance + 5% of bod weiht 50mlk
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 23/37
Berat badan airanairanrumatan Berat badan airan airan rumatan
ideal (kg) rumatanR 4 defisit(ml) ideal (kg) rumatan
R 4 defisit(ml)
(ml) (ml)4 411 641 04 3>11 0441
31 3111 3411 :1 3711 0711
34 3-41 -111 :4 -111 :-41-1 3411 -411 41 -311 :?11-4 3?11 ->41 44 --11 :741
01 3611 0-11 ?1 -011 4011
SumberC 5oliday ", Segar '. "aintenance need for !ater in parenteral fluid therapy
. @ecepatan cairan intravena harus disesuaikan dengan keadaan klinis* B. <ransfusi suspensi trombosit pada trombositopenia untuk profilaksis tidak dian#urkan
. %emeriksaan laboratorium baik pada kasus syok maupun non syok saat tidak ada
perbaikan klinis !alaupun penggantian volume sudah cukup, maka perhatikan BS
yang terdiri dari, AcidosisC gas darah, B leeding C hematokrit, "alsiumC
elektrolit, aRR dan S *ugar C gula darah (dekstrostik)
Ta"a laksana infeksi #engue !er#asarkan fase per&alanan penaki"
-ase Demam
%ada fase demam, dapat diberikan antipiretik R cairan rumatan atau cairan oral apabilaanak masih mau minum, pemantauan dilakukan setiap 3--: #am
"edikamentosa
o ntipiretik dapat diberikan, dian#urkan pemberian parasetamol bukan aspirin.
o Diusahakan tidak memberikan obatobat yang tidak diperlukan (misalnyaantasid, anti emetik) untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati.
o @ortikosteroid diberikan pada DBD ensefalopati apabila terdapat perdarahansaluran cerna kortikosteroid tidak diberikan.
o ntibiotik diberikan untuk DBD ensefalopati.
Supportif
o airanC cairan pe oral R cairan intravena rumatan per hari R 4 defisit
o Diberikan untuk :> #am atau lebih
o @ecepatan cairan I/ disesuaikan dengan kecepatan kehilangan plasma, sesuaikeadaan klinis, tanda vital, diuresis, dan hematokrit
-ase Kri"is
23
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 24/37
%ada fase kritis pemberian cairan sangat diperlukan yaitu kebutuhan rumatan R deficit,disertai monitor keadaan klinis dan laboratorium setiap :? #am.
DBD #engan sok !erkepan&angan 'DBD #era&a" IV)
3. airanC -1 mlkg cairan bolus dalam 3134 menit, bila tekanan darah sudah didapat
cairan selan#utnya sesuai algoritma pada dera#at III
-. Bila syok belum teratasiC setelah 31mlkg pertama diulang 31 mlkg, dapat diberikan
bersama koloid 3101mlkgBB secepatnya dalam 3 #am dan koreksi hasil
laboratorium yang tidak normal
0. <ransfusi darah segera dipertimbangkan sebagai langkah selan#utnya (setelah revie!
hematokrit sebelum resusitasi)
:. "onitor ketat (pemasangan katerisasi urin, katerisasi pembuluh darah vena pusat
#alur arteri)
4. Inotropik dapat digunakan untuk mendukung tekanan darah
pabila #alur intravena tidak didapatkan segera, coba cairan elektrolit per oral bila pasien
sadar atau #alur intraoseus. Aalur intraoseus dilakukan dalam keadaan darurat atau setelah dua
kali kegagalan mendapatkan #alur vena perifer atau setelah gagal pemberian cairan melalui
oral. airan intraosesus harus diker#akan secara cepat dalam -4 menit
Per#ara,an ,e!a"
24
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 25/37
3. pabila sumber perdarahan dapat diidentifikasi, segera hentikan. <ransfusi darah
segera adalah darurat tidak dapat ditunda sampai hematokrit turun terlalu rendah. Bila
darah yang hilang dapat dihitung, harus diganti. pabila tidak dapat diukur, 31 mlkg
darah segar atau 4 mlkg %$ harus diberikan dan dievaluasi.
-. %ada perdarahan saluran cerna, 5- antagonis dan penghambat pompa proton dapatdigunakan.
0. <idak ada bukti yang mendukung penggunaan komponen darah seperti suspense
trombosit, plasma darah segarcryoprecipitate. %enggunaan larutan tersebut ini dapat
menyebabkan kelebihan cairan
DBD ensefalopa"i
DBD ensefalopati dapat ter#adi bersamaan dengan syok atau tidak.
3. 'nsefalopati yang ter#adi bersamaan dengan syok hipovolemik, maka penilaian
ensefalopati harus diulang setelah syok teratasi.
-. pabila kesadaran membaik setelah syok teratasi, maka kesadaran menurun atau
ke#ang disebabkan karena hipoksia yang ter#adi pada syok
0. %ertahankan oksigenasi #alan napas yg adekuat dengan terapi oksigen.
:. Aika ensefalopati ter#adi pada DBD tanpa syok dan masa krisis sudah dile!ati maka,
4. egah turunkan peningkatan tekanan intrakranial dengan,a. "emberikan cairan intravena minimal untuk mempertahankan volume
intravaskular, total cairan intravena tidak boleh N>1 cairan rumatan b. anti ke cairan kristaloid dengan koloid segera apabila hematokrit terus
meningkat dan volume cairan intravena dibutuhkan pada kasus dengan
perembesan plasma yang hebat.c. Diuretik diberikan apabila ada indikasi tanda dan ge#ala kelebihan cairand. %osisikan pasien dengan kepala lebih tinggi 01 dera#at.e. Intubasi segera untuk mencegah hiperkarbia dan melindungi #alan napas.f. Dipertimbangkan steroid untuk menurunkan tekanan intrakranial, dengan
pemberian deksametasone 1,34mgkg berat badandosis intravena setiap
#am.
?. "enurunkan produksi amoniaa. Berikan laktulosa 431 ml setiap ? #am untuk menginduksi diare osmotik. b. ntibiotik lokal akan mengganggu flora usus maka tidak diperlukan diberi
6. %ertahankan gula darah >1311 mgdl, kecepatan infus glukosa yang dian#urkan :?
mgkg#am.
>. %erbaiki asam basa dan ketidakseimbangan elektrolit
a. /itamin @3 I/ dengan dosisCumur H 3tahunC 0mg, H4 tahunC 4mg, N4
tahunC31mg. o nti ke#ang phenobarbital, dilantin, atau dia8epam I/
sesuai indikasi.7. <ransfusi darah, lebih baik %$ segar sesuai indikasi. @omponen darah lain seperti
25
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 26/37
suspense trombosit dan plasma segar beku tidak diberikan karena kelebihan cairan
dapat meningkatkan tekanan intrakranial.
31. <erapi antibiotik empirik apabila disertai infeksi bakterial.
33. %emberian 5- antagonis dan penghambat pompa proton untuk mencegah perdarahan
saluran cerna.3-. 5indari obat yang tidak diperlukan karena sebagai besar obat dimetabolisme di hati.
30. 5emodialisis pada kasus perburukan klinis dapat dipertimbangkan.
-ase $e1o(er
%ada fase penyembuhan diperlukan cairan rumatan atau cairan oral, serta monitor tiap 3--: #am.
In#ikasi un"uk pulang
%asien dapat dipulangkan apabila telah ter#adi perbaikan klinis sebagai berikut.3. Bebas demam minimal -: #am tanpa menggunakan antipiretik
-. ;afsu makan telah kembali
0. %erbaikan klinis, tidak ada demam, tidak ada distres pernafasan, dan nadi teratur
:. Diuresis baik
4. "inimum -0 hari setelah sembuh dari syok
?. <idak ada kega!atan napas karena efusi pleura, tidak ada asites
6. <rombosit N41.111 mm0. %ada kasus DBD tanpa komplikasi, pada umumnya #umlah
trombosit akan meningkat ke nilai normal dalam 04 hari
Pengelolaan DBD pe#oman 2H3 4556
3. %enanganan tersangka DBD tanpa syok
ambar. uideline ra!at inap suspek DBD tanpa syok
-. %emberian cairan pada tersangka DBD de!asa di ruang ra!at
26
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 27/37
ambar . %emberian cairan pasa suspek DBD
0. %enatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit N-1
ambar :. %enatalaksanaan DBD dengan 5t N-1
27
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 28/37
ambar . %enatalaksanan syok dengue pada orang de!asa
28
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 29/37
Peran kor"ikos"eroi# Dalam Ta"a Laksana Demam Ber#ara, Dengue #an Sin#rom
Sok Dengue*
Secara global, sekitar 41311 #uta kasus demam dengue dan demam berdarah dengue
ter#adi setiap tahun. Belum berhasilnya upaya pemberantasan penyakit ini ditentukan oleh
beberap hal. Salah satunyanya kebersihan lingkunagn yang perlu diperhatikan lebih serius
sehingga edes egypti tidak memumgkinkan untuk hidup dan berkembang biak.una untuk
menurunkan morbiditas dan mortalitaspenatalaksanaan DBD perlu dioptimalkan.
$espon sellular dan molekul terhadap masuknya virus dengue ke dalam tubuh inang
sangat terkait dengan regulasi dan interaksi dengan sitokin dan mediator ,ainnya. %ada kadar
sitokin rendah akan di regulasi sehingga sistem imun tetap tger#aga pada posisi homeostasis.
%ada kadar sitokin proinflammatori tinggi berpengaruh kuat, mendorong ke arah inflamasi
lokal maupun sistemik yang memunculkan ge#ala.
%enggunaan steroid pada penderita DBD dan DSS masih men#adi perdebatan.
Bberapa panduan ada yang tidak menyinggung mengenai pemberian kortikosteroid pada
penderita DBD dan DSS. 'fek kortikosteroid berpengaruh pada proses imunologis maupun
metabolik. Steroid berpengaruh kuat pada sistem metabolik di tingkat sellular, reseptor,
maupun molekul. %ada infeksi virus dengue peran glukokortikoid adalah memblokade resptor
(). kibat kemampuan melakukan blokade tersebut, steroid dihrapkan dapat meredam
proses inflamasi. "enurunnya proses inflamasi akibat pengaruh inhibisi dan sintesis dan
sekresi sitokin proinflamasi serta menghambat sekresi mediator anoreksigenik (leptin, $*,
serotonin) serta inhibisi sekresi %+-, maka morbiditas dan mortalitas akibat infeksi virus
dengue dapat ditekean serendahrendahnya. ntuk mencapai tu#uan tersebut diperlukan
pemahaman tentang peran kortikosteroid pada penatalaksanaan DBD.
. 5iperaktivitas reseptor glukokortikoid pada infeksi virus dengue
"onosit dan makrofag sebagai target infeksi virus mengalami
perubahan ekstraselular maupun intraselular. %eningkatan aktivitas ;*kB di
nukleus memicu menimgkatnya sintesis dan sekresi sitokin proinflamatori
29
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 30/37
seperti <;*G dan I+3T yang berdampak pada sistem imun, hormonal dan
metabolik host. %ada host menyebabkan keadan hipermetabolik yang
membutuhkan banyak <% sehingga memaksa mitokondria untuk
memproduksi <% lebih banyak. "itokondria yang beker#a berlebihan akan
menimbukan produk efek samping yaitu radikal bebas. "eningkatnya radikal
bebs berdampak negatif pada berbagai sel termasuk sel imun dan endotel
kapiler yang menimbulkan hipoksia dan iskemia yang akan menstimulasi
;*kB di nukleus untuk mensistesis lebih banyak lagi sitokin proinflamatori.
$eseptor glukokortikoid di dalam sitoplasma berinteraksi dengan
;*kB membentuk suatu kompleks %3 yang akan meningkatkan sisntesis
sitokin. @ortikosteroid dapat memblok reseptor ini sehingga prodyuksi sitokin
proinflamatori, prostaglandin, tromboksan, prostaksiklin dan leukotrien
semakin menurun. %ori permeabilitas kapiler menyempit, translokasi cairan
plasma terhenti, dan kembalinya plasma dari ekstravaskular ke intravaskular.
B. %enggunaan steroid pada infeksi DBD
/irus dengue merupakan induktor infeksi sistem7k akut, ditandai
proses inflamasi luas, perubahan pada endotel, peningkatan permeabilitas
kapiler, perpindahan cairan plasma, perubahan #umlah dan fungsi trombosit,
berpengaruh sistem koagulasi, memicu perdarahan.
Selama berlangsung infeksi menghasilkan produkproduk mediator
sitokin proinflamatori, radikal bebas, en8im posfolipase -, nitrit okside yang
sangat mementukan status endotel, vaskuler, dan miokard yang akan
mengakibatkan gangguan hemodinamik.
angguan elektrolit dan distribusi oksigen yang tidak adekuat akan
semakin memperberat gradasi infeksi DBD. @eadaan tersebut memicu
dampak inflamasi ke nekrosis sel, gangguan hemodinamik berat hingga ter#adi
sindrom syok dengue. Dampak nekrosis sel yang ikut terlibat adalah hepatosit
sehingga kadar transaminase dapat meningkat.
<erkadang infeksi DBD yang disertai gangguan hmodinamik bahkan
SSD, tidak kun#ung menun#ukkan perbaikan setelah dilakukan resusitasi
cairan secara rasional dan optimal. %erkembangan serius ini perlu dipirkan
upaya lain, maka pemberian kortikosteroid dapat diberikan dosis tidak penuh
#angka pendek guna meredam inflamasi.
30
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 31/37
@ortikosteroid berpengaruh terhadap inhibisi pembentukan kompleks
;*kB, meningkatkan transkripsi gen lipokortin3, beta -adrenoreseptor,
inhibitor protease sekretori leukosit, menurunkan sintesis sitokin dan
mengurangi aktivitas glukokortikoid.
%ada sindrom syok dengue yang irreversible dengan resusitasi cairan
kristaloid maupun koloid, maka kortikosteroid diutamakan untuk membantu
mengatasi gangguan hemodinamik refrakter atau terus1menerus memerlukan
peningkatan dosis vasopresor. Dalam hal ini kortikosteroid dapat menurunkan
kebutuhan dan ketergantungan terhadap vasopresin dalam men#aga stabilits
hemodinamik serta menurunkan mortalitas.
. Dosis, !aktu pemberin, lama pemberian kortikosteroid pada DBD
Beberapa studi menetapkan pemberian dosis suprafisiologis sekitar -11 mg
metilprednisolone per hri diberikan saat tera#adi dishomeostasis sistem imun, terutama
pada DBD dera#at berat. Dian#urkan pemberian #angka pendek (-:0? #am). Begitu
stuaasi kritis menun#ukkan perbaikan, hemokonsentrasi teratasi, inflamasi reda maka
dosis sefera diturunkan atau pemberian dihentikan untuk menghindari efek negatif
pada sistem imun, hormonal maupun metabolik.
Sebuah penelitian dengan topik penggunaan hidrokortisone dosis rendah
dalam penanganan trombositopenia pada infeksi dengue telah dilakuakan oleh ther
%ashian dan Suhail Bin hmed. %enelitian dilakukan pada 41 pasien dengan hitung
trombosist diba!ah 41.111 sebelum pengobatan. %asien diberikan terapi inisial
hidrokortisone 311 mg secara intra vena, diikuti 41 mg hidrokortisone setiap > #am
selama -::> #am dan terapi supportif tetap dilakuakan. Setelah 313- #am pemberian
steroid inisial, trombosit naik >11131.111 perhari. :? pasien menun#ukan kenaiakan
hitung trombosit mencapai 64.111 dalam 0 hari, 0 pasien membutuhkan !aktu : hari
untuk mencapai trombosit 64.111 dan 3 pasien membutuhkan !aktu 4 hari untuk
mencapai level trombosit 64.111.
%enelitian lain telah dilakuakan di $umah Sakit 5asan Sadikin Bandung.
%emberian deksametason intravena pada 0- kasus DBD selama 3: hari memberi
hasil penurunan panas badan dan perbaikan klinis dalam !aktu 0 hari sehingga
penderita lebih cepat dipulangkan dari rumahsakit (: hari vs :6 hari). %enelitian lain
#uga dilakukan di $S Dr. 5asan Sadikin Bandung, pemberian metilprednisolon
peroral pada penderita DBD memberi hasil peningkatan trombosit yang lebih banyak
31
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 32/37
dibandingkan kontrol. "ereka dengan a!itan demam -0 hari memberi hasil yang
lebih bermakna.
%enelitian lain #uga telah dilakukan di vietnam (tabel :) hasil menun#ukkan
terdapat kekurangan bukti yang kuat mengenai efek kortikosteroid dalam mencegah,
penanganan komplikasi saat ter#adinya dengue shock syndrome, namun tidak ada efek
samping yang bermakna dalam pemberian kortikosteroid pada DSS.
32
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 33/37
33
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 34/37
34
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 35/37
35
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 36/37
BAB III
KESIMPULAN
3. %emberian kortikosteroid masih kontroversial, karena kurangnya bukti yangkuat mengenai efek kortikosteroid dalam mencegah ter#adinya DSS,
mengobati dan mencegah ter#adinya komplikasi saat ter#adinya DSS.
-. <idak ada efek samping yang bermakna dalam pemberian kortikosteroid pada
pasien D5* dan DSS
0. %emberian kortikosteroid dosis rendah yang diberikan pada saat fase a!al,
menun#ukkan hasil terdapat kenaikan dalam #umlah trombosit.
:. <erapi cairan yang optimal dan rasional masih men#adi terapi pilihan dalam
pengelolaan D5* dan DSS.
DA-TA$ PUSTAKA
.
36
8/17/2019 Peran Kortikosteroid Dlam Tata Laksana Demam Berdarah Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/peran-kortikosteroid-dlam-tata-laksana-demam-berdarah-dengue 37/37
enters for Disease ontrol and %revention. Dengue linical uidance.
pdated -131 sept 3. vailable fromC
http+&&www!cdc!gov&dengue&clinicallab&clinical!html !
Dengue 5emorrhagic *ever. Diagnosis, treatment prevention and control.'disi kedua. 5&, eneva, 3776.
5&. Dengue for Diagnosis, treatment, prevention and control. -117C33:?
5oliday ", Segar '. "aintenance need for !ater in parenteral fluid
therapy. %ediatrics 3746F37C>-0
5adinegoro S.$.5, Soegi#anto S, dkk. atalaksana -emam erdarah -engue
di .ndonesia Departemen @esehatan $epublik Indonesia. Direktorat Aenderal
%emberantasan %enyakit "enular dan %enyehatan +ingkungan.! 'disi 0. Aakarta.
-11:.
;asronudin. /enyakit .nfeksi -i .ndonesia dan *olusi 0ini -an
'endatang!'disi II. %usat %enerbitan dan %ercetakan ;I$. Surabaya. -133
%asha, ther. -13:. U$ole of lo! dose hydrocortisone in the management of
viral thrombocytopeniaV. IA%"BS /ol 0.
$a#apakse, Senaka et al . -13:. Vorticosteroid in the treatment of dengue
shock syndromeV. Dovepress vol 6. %p 3063:0.
Suhendro dkk. -emam erdarah -engue! Buku #ar Ilmu %enyakit Dalam.
Ailid III. 'disi I/. %usat %enerbitan Departemen Ilmu %enyakit Dalam *akultas
@edokteran niversitas Indonesia. Aakarta, Auni -11?. 5al. 36034.
orld 5ealth &rgani8ationSouth 'ast sia $egional &ffice. omprehensive
uidelines for %revention and ontrol of Dengue and Dengue 5emorrhagic *ever.
IndiaC 5&F -133.p.3?6