PERANAN APOTEKER PADA TERAPI

CAIRAN DAN ELEKTROLIT

apt. Muhammad Yahya, Sp FRS

Pada Acara Pertemuan Ilmiah Tahuanan

Ikatan Apoteker Indonesia 2017

Indonesia Convention Exhibition (ICE)

Tangerang, Banten 6-8 September2017

Learning Outcome

Mengetahui komposisi cairan tubuh

Memahami kesetimbangan cairan tubgetahuai

Memahami gangguan kesetimbangan cairan tubh

Memahami terapi cairan dan elktrolit

Memahami jenis cairan disesuaikan dengan kondisi

pasien yang dirawat di RS

Mampu menyiapkan cairan

Mampu melakukan monitoring terapi cairan

Kompartemen Cairan Tubuh

Sel Membran

Cairan intersesial (IF)

Cairan intra sel (ICF)

Plasma

Dinding Kapiler

Membran semipermeabel

Membran sel :

Memisahkan CIS dan CIT

Terdiri atas : lipid dan protein

Membran kapiler : memisahkan CIV dari CIT

Membran epitelial :

Memisahkan CIT dan CIV dari CTS.

Contoh : epitelium, mukosa dari, lambung dan usus,

membran sinovial dan tubulus ginjal.

Partner in Health and Hope Guyton,A.C. Buku Ajar Fisiologi,ed.9. EGC,1997.Hal.376 -377

Cairan Tubuh 60 %

Mem

bra

n S

el

Cairan Ekstraseluler (ECF)

20 %

Cairan Intraseluler (ICF)

40 %

Plasma Darah

5%

Cairan

Interstitial (IF)

15 %

Volume Cairan Tubuh

Proses Pergerakan /Transpor Cairan

Difusi

Solut bergerak dari konsentrasi tinggi ke rendah

Transpor aktif

Solut bergerak dari konsentrasi rendah ke tinggi yang butuh

energi

Filtrasi

Perembesan cairan dari tekanan yang tinggi ke rendah

Osmosis

Pergrakan air melalui suatu membran dari konsentrasi

rendah ke tinggi

Osmolaritas Plasma

Osmolaritas = terlarut/(terlarut+pelarut)

Osmolalitas plasma

= 285 ± 5 mOsm/L

Osmolaritas = 2 x (Na+) + (Glucose mg/dl/18) + (BUN mg/dl/2.8)

Tonicity = osmolaritas efektif (Tek Osmotik) = 2 x (Na) + (Glucose/18)

DEWASA ANAK

Air 30 - 50 ml/kgBB/Hari sampai 10 Kg = 100 ml/kgBB

11 - 20 kg = 1000 ml + 50 ml/kgBB

( untuk tiap kg diatas 10 kg)

> 20 kg = 1500 ml + 20 ml/kgBB

( untuk tiap kg diatas 20 kg)

Natrium 2 - 3 mEq/kGBB/Hari 2 - 4 mEq/kg/24 jam

Kalium 1 - 2 mEq/kgBB/hari 2,5 mEq/kg/24 jam

KEBUTUHAN CAIRAN , ELEKTROLIT

Fungsi Cairan Tubuh

Sarana untuk mengangkut zat-zat makanan ke sel-sel

Mengeluarkan buangan-buangan sel

Mmbentu dalam metabolisme sel

Sebagai pelarut untuk elektrolit dan non elektrolit

Membantu memelihara suhu tubuh

Membantu pencernaan

Mempemudah eliminasi

Mengangkut zat-zat seperti (hormon, enzim, SDP, SDM)

Kesetimbangan Cairan Tubuh

Intake Out put

+

IWL

Balance Cairan

10

Insensible Water Loss (IWL)

Kehilangan air yang tidak terasa/ tidak disadari,

melalui :

Paru : Udara ekspirasi

Kulit : tanpa keringat

Perhitungan IWL

Dewasa = 15 ml/kg BB/hari

Anak = (30-tahun) ml/kg BB/hari

Jika ada kenaikan suhu (KS) :

o IWLKS = IWL + 200 (suhu tubuh saat ini – 36.8oC)

Contoh Kasus

Tn Y (35 tahun) , BB 60 Kg; dirawat dengan post op Laparatomi

hari kedua..akibat appendix perforasi, Keadaan umum masih

lemah, kesadaran composmentis..Vital sign TD: 110/70 mmHg; HR

88 x/menit; RR 20 x/menit, T 37°C: masih dipuasakan, saat ini

terpasang NGT terbuka cairan berwarna kuning kehijauan

sebanyak 200 cc; pada daerah luka incici operasi terpasang

drainage berwarna merah sebanyak 100 cc, Infus terpasang

Dextrose 5% drip Antrain 1 ampul /kolf : 2000 cc/24 jam.,

terpasang catheter urine dengan jumlah urine 1700 cc, dan

mendapat tranfusi WB 300 cc; mendapat antibiotik Cefat 2 x 1

gram yg didripkan dalam NaCl 50 cc setiap kali pemberian,

Hitung balance cairan Tn Y!

Jawab

Cairan Masuk

Infus = 2.000 cc

Tranfusi WB = 300 cc

Obat Injeksi = 100 cc

AM = 300 cc

2.700 cc

Cairan Keluar

Drainage = 100 cc

NGT = 200 cc

Urine = 1.700 cc

IWL = 900 cc

2.900 cc

Bagaimana jika ada kenaikan suhu, misal suhu Ny Y 38,5 oC

IWLKS = IWL + 200 (38,5 – 36,8)

= 900 + 340

= 1.240 cc

Balance Cairan = - 200 cc

Balance Cairan = - 540 cc

Kadar Elektrolit Dalam Cairan Tubuh

Cairan Ekstraselular Cairan intraselular

(mEq/L) Intravaskular

(mEq/L)

Interstisial

(mEq/L)

Natrium 140 148 13

Kalium 4,5 5,0 140

Kalsium 5,0 4,0 1x10-7

Magnesium 1,7 1,5 7,0

Klorida 104 115 3,0

Bikarbonat 24 27 10

Fosfat 2,0 2,3 107

Protein 15 8 40

Sumber : Utama H, Gangguan Keseimbangan Air-Elektrolit dan Asasm Basa; Fisiologi, Patofisiologi, Diagnosis dan

Tatalaksana, Edisi ke : 2, Jakarta, Balai Penerbit FKUI, 2008

Gangguan Kesetimbangan Cairan

Dehidrasi

Gastroenteritis, demam tinggi ( DHF, difteri, tifoid )

Kasus pembedahan ( appendektomi, splenektomi,

section cesarea, histerektomi )

Penyakit lain yang menyebabkan pemasukan dan

pengeluaran tidak seimbang ( kehilangan cairan

melalui muntah )

Dehidrasi

Menurut jenisnya

Dehidrasi hipotonik

(Na serum <135 mEq/L

Osmolalitas serum < 175 mOsm/L

Dehidrasi hipertonik

Na serum >150 mEq/L.

Osmolalitas serum > 295 mOsm/L

Dehidrasi isotonik / isonatremik paling sering

Na Serum 135-145 mEq/L

Osmolalitas serum 275-295 mOsm/L

Kategori Dehidrasi

Dewasa

(%BB)

Bayi dan Anak

(% BB)

Ringan 4% BB 5% BB

Sedang 6 % BB 10 BB

Berat 8 5 BB 15 % BB

Gejala Klinis Dehidrasi

Syok

Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan

sirkulasi dalam mencukupi kebutuhan oksigen

jaringan tubuh.

Syok terjadi akibat penurunan perfusi jaringan vital

atau menurunnya volume darah secara bermakna.

Syok juga dapat terjadi akibat

Dehidrasi jika kehilangan cairan tubuh lebih 20% BB

kehilangan darah ≥ 20% EBV (estimated blood volume)

Kategori Syok

Syok Hipovolemik (volume intravaskuler berkurang)

Syok Kardiogenik (pompa jantung terganggu)

Syok Obstruktif (hambatan sirkulasi menuju

Syok Distributif (vasomotor terganggu)

Syok Hipovolemik

Terjadi karena volume intravaskuler berkurang

akibat

perdarahan,

kehilangan cairan akibat diare,

luka bakar,

muntah, dan

third space loss,

Perubahan Hemodinamik pada

Syok hipovolumek

CRT (cardiac output) ↓,

BP (blood pressure) ↓,

SVR (systemic vascular resistance) ↑, dan

CVP (central venous pressure)↓

Cairan

Intraseluler

Cair

an

Inte

rsti

tial

Pla

sm

a

Cairan

Ekstraseluler

Plasma Expanders

- Dextran

- WIDAHES 130

Cairan

Intraseluler

Cair

an

Inte

rsti

tial

Pla

sm

a

Cairan

Ekstraseluler

Cairan

Intraseluler

Cair

an

Inte

rsti

tial

Pla

sm

a

Cairan

Ekstraseluler

Larutan Pengganti

Cairan Ekstraseluler

-WIDA RL

-WIDA NS

-Ringer Asetat

Larutan Maintenance

Kombinasi

Larutan Karbohidrat

-WIDA D5

-WIDA D5 ¼ NS

Distribusi Cairan Intravena

Terjadi peningkatan volume

hanya pada Intavaskuler

Terjadi Peningkatan volume

pada kompartemen

ekstraselular

Terjadi Peningkatan volume

pada seluruh kompartemen

Erry Leksana. Terapi Cairan dan Darah. Cermin Dunia Kedokteran edisi 177, hal 304-309

Penanganan syok hipovolemik

Tentukan defi sit cairan

Atasi syok: cairan kristaloid 20 mL/kgBB dalam . -

1 jam, dapat diulang,

Sisa defisit : 50% dalam 8 jam pertama, 50%

dalam 16 jam berikutnya

Cairan RL atau NaCl 0,9%

Kondisi hipovolemia telah teratasi jika

Produksi urin: 0,5 – 1 mL/kgBB/jam

Dehidrasi vs Hipovolumik

Deplesi ICF dan ISF

Haus, oliguria, selaput

lendir kering

Osmolaritas plasma

(≥ 296 mOsm/L)

Deplesi Intravasjuler

Respon hemodinamik

(syok kompensasi)

Hipotensi, MAP <60

mmHg

Dehidrasi Hipovolumik

Keduanya sering terjadi bersama

Penangan dehidrasi berat – Syok hipovomik

Peran Apoteker dalam Terapi Cairan

Mengetahui indikasi / tujuan terapi cairan

Menyiapkan jenis cairan sesuai dengan tujuan

terapi

Melakukan pengkajian dosis atau jumlah cairan

yang di injeksikan / diInfuskan

Melakukan monitoring kecepatan pemberian cairan

Melakukan monitoring efek pemberian cairan

Kristaloid

TERAPI CAIRAN

Mengganti

Kehilangan Akut

1. Kebutuhan normal

2. Dukungan nutrisi

Koloid Nutrisi Elektrolit

Reff. :

Said. A.Latief,et al. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi ke2. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI.2009.hal 139

RUMATAN RESUSITASI

Koreksi

Tujuan Resusitasi

Capilary refil time < 2 detik

MAP : [(1S + 2D)]/3 = 65 – 70 mmHg

Saturasi O2 95 %

Urin output 0,5 ml/kg jam (dewasa)

1 ml/kg/jam (anak)

Shock index = HR/SBP (normal 0,5-0,7)

Tujuan Terapi Cairan

1. Untuk mengatasi syok.

2. Untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit yang

sudah hilang.

3. Untuk memenuhi kebutuhan harian cairan dan elektrolit.

4. Mengganti kehilangan cairan tubuh yang masih

berlangsung.

Jenis penggantian Cairan,

Cairan pemeliharaan ( Maintenance)

jumlah cairan yang dibutuhkan selama 24 jam

Cairan Defisit

Jumlah kekurangan cairan yang terjadi

Cairan pengganti ( replacement )

Sekuestrasi ( cairan third space )

Pengganti darah yang hilang

Pengganti cairan yang hilang melalui fistel, maag slang

dan drainase

Type Cairan Intravena

Isotonik

0,9 % NS

RL

D5%

Hypotonik

0,45 % NS

Hypertonik

5% D in NS

5% D in RL

5% D in 0,45% in NS

D 10%

Albumin

5 % ; 25 %

Fraksi protein plasma

Dextran, Dextran 70

Haes steril 10 %

Kristaloid Koloid (Plasma expanders)

DAFTAR PRODUK E CATALOGUE

Kecepatan Pemberian infus

=

=

FT : Faktor tetes

Dewasa) = 20 tetes (Trm)

= 15 tettes (Otsu)

Anak (drip mikro)= 60 tetes

ml/jam Jml cairan (ml)

Lama pemberian (jam)

Tetes / mnt Jml cairan (jam) X FT

Lama Pemberian (mnt)

COMPLICATIONS

Infection

Phlebitis

Infiltration and Extravasation

Embolism

Fluid over load

Elektrolyte imbalance

Contoh Perhitungan Cairan

Resusitasi

Dehydrasi

defisit cairan hypoxia sel + ATP Rehydrasi

Rehidrasi Evaluasi – Nadi, Tensi, Urine (warna/jumlah)

Jika Tn M 25 th BB 50 kg mengalami dehidrasi Dehydrasi berat

Bagaimana penatalaksanaannya :

Jawab

Hitung defisit cairan

Dasar Pemikiran : dianggap dehydrasi berat (≥ 10 %)

Bila ≤ 10 % pd rehydrasi jam I/II sdh baik

Bila > 10 % stl rehydrasi jam III dapat dilanjutkan spt

jam I dan seterusnya.

Dehydrasi berat ≥10%

10/100 X 50 kg = 5 kg 5000 cc

Cara - j jam I 20 cc /kgBB/jam 1.000 cc

E v a l u a s i

- 1 jam II 20 cc/kgBB/jam 1.000 cc

E v a l u a s i

- 1 jam III 10 cc/kgBB/jam 500 cc

3 jam jumlah 2.500 cc

Evaluasi

Jelek kembali ke I jam I

Baik Pemberian cairan rumatan

TERAPI

CAIRAN RUMATAN

Perhitungan Terapi Cairan

Maintenance / Rumatan

Tn M , 25 th, BB 50 Kg

Hitung kebutuhan Air dan Na+ untuk Maintenance ?

Hitung kecepatan pemberiannya

Jawab

Air : 50 ml/Kg BB/24 jam = 2500 ml/24 jam.

Na +: 2-3 mEqBB/24 jam = 100-150 mMeq/24 jam

Jenis Cairan yg tersedia

NaCl 0,9 % Na+ ~ 154 mEq/L 1 fls ~ 77 mEq

RL Na+ ~ 131 meq/L 1 fls ~ 65 meq

Cairan yg disiapkan

Rl 3 fls Na+ ~ 3x65 mEq

Air ~ 1500 ml kurang 1000 ml

D 5% 2 fls Air ~ 1000 ml

Kecepatan infus

Tetes/mnt = 2500 ml x 15 tts/mnt = 26 tts/mnt

24 x60 mnt

Terapi Cairan Maintenance (Rumatan)

Tujuan

Pemberian diberikan bila kebutuhan optimal

penderita melalui oral tidak tercapai

Untuk memenuhi kebutuhan normal harian

air/elektrolit

Memenuhi kebutuhan harian dari Potassium dan

Sodium

Glukosa untuk mempertahankan kadar gula normal

(euglycemia)

Hypokalemi

Kadar K serum < 3,5 mEq/L

Ringan : K serum = 3 – 3,5 mEq/l

Moderat : K serum = 2,5 – 3 mEq/L

Berat : K serum = < 2,5 mEq/L

Terjadi akibat

- Perpindahan K+ dlm sel :

Alkalosis, Kelebihan insulin, Stres, hipotermia

- Kehilagan K+ melalui urin :

Sekresi as lambung, diuretik, asidosis metabolik Mg+2 rendah Mineralokorkoid

- Kehilagan K+ yg berlebih melalui feses

Obat Yang Mengiduksi Hipokalemia 42

Pemberian KCl

Konsentrasi > 60 mEq (vena perifer) Sklerosis vena

Konsentrasi : < 40 mEq/L pada Vena perifer

< 80 mEq/L pada Vena sentral

Kecepatan pemberian :

Kserum > 2,5 mEq : 10 mEq/h pada vena perifer

Dosis Totol dlm 24 jam < 200 mEq

Kserum < 2 mEq : 40 mEq/h pada vena sentral

Dosis total dlm 24 jam < 400 mEq

EKG Monitor, periksa K serum

Jangan digunakan secara langsung (harus diencerkan) jika

tidak, akan menyebabkan heart block

Jangan mengencerkan dg dextrosa hipokalemi

43

Penyipan Premixed KCl

Perlu Ruang Steril / Clean room

Perlu LAF , Alkes

Pelu waktu dan tenaga dalam preparing

Perlu tindakan tehnik aseptis

Stabiltas tidak lama :

1 hari : jika dikerjakan di ruangan

2 Minggu jika di kerjakan di LAF

Perlu kocok kuat agar homogen dalam pembuatannya

44

Kurang

efektif

Premix KCL

Sediaan Jadi Preparing

LAF

KCL Konsentrat Tidak Boleh

Langsung

disuntikkan

No LAF

Premix KCL

WIDA KN 1

WIDA KN 2

Komposisi WIDA KN

WIDA KN

Perhitungan Kebutuhan K

K defisit = (Knormal bts bwh– KPx ) xKgBBx0,4

K maintenance = 1 mEql/kgBB/hari

Contoh :

Kserum : 3,1 ; BB : 40 kg , hitung kebutuhan K/hari dan bagaimana penyiapan

K maintenance : 1 x 40 = 40 mEq

Kdefisit = [0,4xBB (K normal – K px)]

= [0,4x40 (3,5 - 3,1)]

= 16 (0,4) = 6,4 mEq

Kebutuhan total K = K defisir + K maintenance

= 6,4 + 40

= 46,4 mEq

48

Penyiapan Lar KCL 46,5 mEq/hari

Kebutuhan air = 50x40 = 2.000 ml/hari

Kebuthan Na+ = 2 - 3 (40) = 80-120 mEq/hari

Kebutuhan K+ = 1 (40) = 40 mEq/hari

Penyiapan Lar KCl untuk kebutuhan 46,5 mEq/hari

WIDA KN-2 : K+ 40 mEq/L 20 mEq/500 ml

Na+ 154 mEq/L 77 mEq/500 ml

1 fls (500 ml) ~ 20 mEq K+ dan 75 Na+

WIDA KDN-2 : K+ 40 mEq/L 20 mEq/500 ml

Na+ 77 mEq/L 39 mEq/500 ml

1 fls (500 ml) ~ 20 mEq K+ dan 39 Na+

Daftar Pustaka

Aitkenhead, Alan R, et al. Textbook of Anaethesia. Fifth Edition.

United Kingdom : Churchill Livingstone. 2007.

Biswas M, Davies JS. Review Hyponatraemia in clinical practice :

Postgrad Med J 2007;83:373–378. doi:

10.1136/pgmj.2006.056515

Evers, AS, and Mervyn Maze. Anesthetic Pharmacology:

Physiologic Principles and Clinical Practice. United Kingdom :

Churchill Livingstone. 2004.

Ery Leksana. Dehidrasi dan Syok : CDK-228/ vol. 42 no. 5, th.

2015

Guyton,A.C. Buku Ajar Fisiologi,ed.9. EGC,1997.Hal.376 -377.

Latief, AS, dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi : Terapi Cairan

Pada Pembedahan. Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan

Terapi Intensif, FKUI. 2002.

Robert J. Unwin, Frieddrich C. Luft and David G.

Pathophysiology and management of hypokalemia : a clinical

perspective (Shirley, 2011 Macmillan Publishers Limited)

Syamsul HS. Dasar dasar Terapi cairan dan elektrolit.

TERIMA KASIH