peraturan daerah kabupaten timor …kupang.bpk.go.id/wp-content/uploads/2010/09/perda-kab...1...
TRANSCRIPT
1
PERATURAN DAERAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN NOMOR 20 TAHUN 2011
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI TIMOR TENGAH SELATAN,
Menimbang : a. bahwa guna mendukung pembiayaan penyelenggaraan Pemerintahan dan pelaksanaan pembangunan menuju kemandirian Daerah dalam rangka pelaksanaan otonomi
daerah yang nyata, luas dan bertanggung jawab, perlu digali sumber-sumber Pendapatan Asli Daerah;
b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 110 ayat (1) dan Pasal 156
ayat (1), Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Retribusi Jasa Umum perlu
ditetapkan dengan Peraturan Daerah; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, dan huruf b, perlu membentuk Peraturan
Daerah tentang Retribusi Jasa Umum;
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan
Daerah–daerah Tingkat II Dalam Wilayah Daerah–daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958
Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);
3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3209); 4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara
Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3851); 5. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
6. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4355);
2
7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali,
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
9. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas
dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5025); 10. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah
dan Retribusi Daerah (Lembaran Negera Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
11. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negera Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata
Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang
Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4090);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
16. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 43 Tahun 1999 tentang Sistem dan Prosedur Administrasi Pajak Daerah, Retribusi Daerah dan Pendapatan Lain-lain;
17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun
2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
3
18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 15 Tahun 2006 tentang Jenis dan Bentuk Produk Hukum Daerah;
19. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 11/PMK.07/2010 tentang Tata Cara Pengenaan Sanksi Terhadap Pelanggaran Ketentuan
di Bidang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; 20. Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 9
Tahun 1990 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil (Lembaran
Daerah Kabupaten Tingkat II Timor Tengah Selatan Tahun 1990 Nomor 3 Seri D Nomor 2);
21. Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 18
Tahun 2007 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Timor Tengah
Selatan (Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Tahun 2007 Nomor 18, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 18);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
dan
BUPATI TIMOR TENGAH SELATAN
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.
BAB I KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Timor Tengah Selatan. 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Timor Tengah Selatan.
3. Bupati adalah Bupati Timor Tengah Selatan. 4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD
adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan.
5. Pejabat adalah Pegawai Negeri Sipil yang diberi tugas tertentu dibidang
Retribusi Daerah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 6. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan
Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang
khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.
7. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
8. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat
dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. 9. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan
perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran
retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu. 10. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas
waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan
tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan.
4
11. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SSRD adalah
bukti pembayaran atau penyetoran Retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas
daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati. 12. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD,
adalah Surat Ketetapan Retribusi yang menentukan besarnya jumlah
pokok Retribusi yang terutang. 13. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat
SKRDLB adalah Surat Ketetapan Retribusi yang menentukan jumlah
kelebihan pembayaran Retribusi karena jumlah kredit Retribusi lebih besar dari Retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.
14. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan Retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.
15. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan
profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan dan retribusi daerah dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan
peraturan perundang-undangan perpajakan daerah dan retribusi daerah. 16. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah adalah serangkaian
tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta
mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi daerah yang terjadi serta menemukan
tersangkanya.
BAB II
JENIS RETRIBUSI JASA UMUM
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 2
(1) Jenis Retribusi yang diatur dalam Peraturan Daerah ini terdiri dari:
a. Retribusi Pelayanan Kesehatan; b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;
c. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil;
d. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;
e. Retribusi Pelayanan Pasar; dan f. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor.
(2) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digolongkan sebagai
Retribusi Jasa Umum.
Bagian Kedua
Retribusi Pelayanan Kesehatan
Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi
Pasal 3
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi atas setiap Jasa Pelayanan Kesehatan oleh Pemerintah Daerah.
5
Pasal 4
(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di
Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Pos Kesehatan Desa, Polindes, Rumah Sakit Umum Daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh
Pemerintah Daerah kecuali pelayanan pendaftaran. (2) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan Pihak
Swasta.
Pasal 5
Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang memperoleh
Pelayanan Kesehatan dari Pemerintah Daerah.
Pasal 6
Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan, diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Kesehatan.
Paragraf 2
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 7
Tingkat Penggunaan Jasa Pelayanan Kesehatan diukur berdasarkan jenis pelayanan, bahan/peralatan yang digunakan dan frekuensi pelayanan
kesehatan.
Paragraf 3 Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Besarnya
Tarif Retribusi
Pasal 8
(1) Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan
ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang
bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasional dan
pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal. (3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan
jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.
Paragraf 4
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 9 Struktur dan besarnya Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan tercantum dalam
Lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
6
Paragraf 5 Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang
Pasal 10
(1) Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) bulan kalender. (2) Saat retribusi terutang adalah pada saat ditetapkannya SKRD atau
dokumen lainnya yang dipersamakan.
Bagian Ketiga
Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan
Paragraf 1 Nama, Obyek, Subyek dan Wajib Retribusi
Pasal 11
Dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas Pelayanan Persampahan/Kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintaha Daerah.
Pasal 12
(1) Objek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah Pelayanan Persampahan/Kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah
meliputi : a. pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi
pembuangan sementara;
b. pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah; dan
c. penyediaan lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah.
(2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial
dan tempat umum lainnya.
Pasal 13
Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati Pelayanan Persampahan/Kebersihan yang
diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 14
Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan
peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan.
Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 15
(1) Tingkat penggunaan jasa pelayanan persampahan/kebersihan diukur
berdasarkan jenis dan/atau volume sampah yang dibuang. (2) Jenis sampah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sampah
organik dan non organik.
7
Paragraf 3 Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 16
(1) Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif Retribusi Pelayanan
Persampahan/Kebersihan ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasional dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal.
(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan
jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.
Paragraf 4 Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 17
Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan
tercantum dalam Lampiran II dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Paragraf 5 Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang
Pasal 18
(1) Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) bulan kalender. (2) Saat retribusi terutang adalah pada saat ditetapkannya SKRD atau
dokumen lainnya yang dipersamakan.
Bagian Keempat
Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil
Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi
Pasal 19
Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil dipungut biaya atas pelayanan Cetak Kartu Tanda
Penduduk dan Akta Catatan Sipil yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 20
Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta
Catatan Sipil adalah pelayanan : a. kartu tanda penduduk;
b. kartu keterangan bertempat tinggal; c. kartu identitas kerja; d. kartu penduduk sementara;
8
e. kartu identitas penduduk musiman;
f. kartu keluarga; dan g. akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta
pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing dan akta kematian.
Pasal 21
Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang memperoleh
pelayanan cetak KTP dan Akta Catatan Sipil dari Pemerintah Daerah.
Pasal 22 Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan
peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi
Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil.
Paragraf 2
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 23
Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan jumlah dan jenis kartu dan
dokumen catatan sipil yang diterbitkan.
Paragraf 3
Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 24
Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Penggantian biaya cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil hanya memperhitungkan biaya pencetakan dan pengadministrasian.
Paragraf 4
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 25
Struktur dan besarnya tarif retribusi biaya cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil tercantum dalam Lampiran III dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Paragraf 5 Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang
Pasal 26
(1) Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) bulan kalender. (2) Saat retribusi terutang adalah pada saat ditetapkannya SKRD atau
dokumen lainnya yang dipersamakan.
9
Bagian Kelima
Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum
Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi
Pasal 27
Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum dipungut
retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan jasa perparkiran di tepi jalan umum.
Pasal 28
Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 29
Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan tempat parkir untuk menempatkan kendaraannya.
Pasal 30
Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan
pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum.
Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 31
Cara mengukur tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis kendaraan dan frekuensi penggunaan tempat parkir.
Paragraf 3
Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 32
(1) Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif Retribusi Pelayanan Parkir di
Tepi Jalan Umum ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasional dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal.
(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.
10
Paragraf 4 Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 33
Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum tercantum dalam Lampiran IV dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Peraturan Daerah ini.
Paragraf 5 Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang
Pasal 34
(1) Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) bulan kalender. (2) Saat retribusi terutang adalah pada saat ditetapkannya SKRD atau
dokumen lainnya yang dipersamakan.
Bagian Keenam Retribusi Pelayanan Pasar
Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi
Pasal 35
Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar dipungut Retribusi atas penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana, berupa pelataran, kios dan los yang
dikelola Pemerintah Daerah dan khusus disediakan untuk pedagang.
Pasal 36
(1) Objek Retribusi Pelayanan Pasar adalah penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana, berupa pelataran, kios dan los yang dikelola
Pemerintah Daerah, dan khusus disediakan untuk pedagang. (2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah pelayanan fasilitas pasar yang dikelola oleh BUMN, BUMD dan pihak swasta.
Pasal 37
Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan
pelayanan penyediaan fasilitas pasar yang dikelola oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 38
Wajib Retribusi adalah orang pribadi dan/atau Badan yang menurut
ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Pasar.
Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 39
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan luas, jenis, tempat dan kelas pasar dan jangka waktu yang digunakan.
11
Paragraf 3 Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 40
(1) Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif Retribusi Pelayanan Pasar
ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas
pengendalian atas pelayanan tersebut. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasional dan
pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal.
(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.
Paragraf 4
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 41
Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Pasar tercantum dalam Lampiran V dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Daerah ini.
Paragraf 5 Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang
Pasal 42
(1) Masa Retribusi adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) hari untuk Los/Pelataran, dan 1 (satu) bulan untuk Kios.
(2) Saat Retribusi Terutang adalah pada saat ditetapkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
Bagian Ketujuh
Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor
Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi
Pasal 43
Dengan nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor dipungut Retribusi atas Pelayanan Pengujian Kendaraan Bermotor yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 44
Objek Retribusi adalah pelayanan pengujian kendaraan bermotor sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang diselenggarakan oleh
Pemerintah Daerah.
Pasal 45
Subjek Retribusi adalah orang pribadi dan/atau Badan yang mendapatkan pelayanan Pengujian Kendaraan Bermotor.
12
Pasal 46
Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan
pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor.
Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 47
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jumlah dan jenis kendaraan yang diuji.
Paragraf 3 Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 48
(1) Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif Retribusi Pengujian Kendaraan
Bermotor ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang
bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasional dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal.
(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan
jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.
Paragraf 4
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 49
Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor
tercantum dalam Lampiran VI dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Paragraf 5
Ketentuan Pelaksanaan Pengujian Kendaraan Bermotor
Pasal 50
(1) Setiap kendaraan bermotor wajib uji, yang dioperasikan di jalan harus memenuhi syarat teknis untuk laik jalan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. (2) Untuk menetapkan kendaraan bermotor yang telah memenuhi syarat-
syarat teknis untuk laik jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dilakukan pemeriksaan berupa pengujian yang dilakukan secara berkala. (3) Pelaksanaan pengujian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan
oleh tenaga penguji yang memiliki kualitas teknik tertentu.
13
Pasal 51
(1) Jenis kendaraan bermotor yang wajib diuji sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50, adalah kendaraan bermotor yang termasuk kategori :
a. mobil bus; b. mobil barang; c. mobil penumpang;
d. kereta gandeng; e. kereta tempelan; f. kendaraan khusus; dan
g. kendaraan umum. (2) Masa berlaku uji berkala ditetapkan dalam selang waktu 6 (enam) bulan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 52
(1) Pengujian kendaraan bermotor sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50,
dilakukan pemilik kendaraan yang bersangkutan dengan menunjukkan surat-surat sebagai keterangan kelompok kendaraan bermotor yang akan diuji sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Terhadap kendaraan bermotor yang dalam pengujian telah memenuhi persyaratan teknis laik jalan, diberikan buku uji dan tanda uji kendaraan bermotor.
(3) Persyaratan dan tata cara permohonan pengujian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk sesuai
dengan kewenangan dan fungsinya.
Pasal 53
(1) Pengujian kendaraan bermotor dilaksanakan oleh Dinas yang membidangi
perhubungan sesuai dengan pedoman teknis yang ditetapkan oleh Menteri
Perhubungan Republik Indonesia. (2) Lokasi pengujian Kendaraan Bermotor ditetapkan oleh Bupati.
Pasal 54
Kendaraan bermotor wajib uji setelah dilakukan pengujian dan dinyatakan belum memenuhi persyaratan teknis laik jalan dapat diuji ulang setelah
dipenuhi persyaratan teknis laik jalan yang telah ditentukan.
Paragraf 6
Jangka Waktu Pengujian
Pasal 55
Jangka waktu pengujian adalah 6 (enam) bulan.
Paragraf 7
Instansi Pemungut
Pasal 56
(1) Pelaksanaan pemungutan biaya pengujian sebagaimana yang dimaksud
dalam Peraturan Daerah ini dilakukan oleh Bendahara Khusus Penerimaan
pada Dinas yang membidangi Perhubungan.
14
(2) Dinas yang membidangi Perhubungan memberi laporan pertanggungjawaban tentang realisasi pungutan kepada Bupati melalui
Dinas yang membidangi Pendapatan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah secara teratur dan terus menerus setiap bulan atau sewaktu-waktu apabila
diminta.
BAB III
PUNGUTAN RETRIBUSI
Pasal 57
Retribusi yang terutang dipungut di wilayah Daerah.
Bagian Kesatu
Tata Cara Pemungutan
Pasal 58
(1) Pemungutan Retribusi tidak dapat diborongkan. (2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan. (3) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat berupa karcis, kupon dan kartu langganan. (4) Hasil pemungutan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetor
secara bruto ke Kas Daerah.
Pasal 59
(1) Retribusi yang terutang harus dilakukan secara tunai/lunas. (2) Pembayaran Retribusi yang terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan paling lambat 7 (tujuh) hari sejak diterbitkannya SKRD atau
dokumen lain yang dipersamakan. (3) Tata cara pembayaran, penentuan tempat pembayaran, angsuran dan
penundaan pembayaran Retribusi diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.
Bagian Kedua Tata Cara Penagihan
Pasal 60
(1) Penagihan Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang bayar dilakukan
dengan STRD. (2) Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
didahului dengan surat teguran.
(3) Pengeluaran surat teguran sebagai tindakan awal pelaksanaan penagihan retribusi setelah 7 (tujuh) hari sejak tanggal jatuh tempo pembayaran.
(4) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat teguran wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang.
(5) Surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang. (6) Tata cara penagihan dan penerbitan surat teguran diatur lebih lanjut
dengan Peraturan Bupati.
15
Bagian Ketiga
Keberatan
Pasal 61
(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau
Pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai
alasan-alasan yang jelas.
(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika wajib retribusi dapat
menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.
(4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan Wajib Retribusi.
(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi dan pelaksanaan penagihan Retribusi.
Pasal 62
(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat
Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan Keberatan.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk memberikan kepastian hukum bagi wajib retribusi, bahwa keberatan yang diajukan harus diberi keputusan oleh Bupati.
(3) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya Retribusi yang terutang.
(4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan
Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.
Pasal 63
(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan pembayaran retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga
sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (duabelas) bulan. (2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan
pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.
BAB IV
PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN
Pasal 64
(1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati.
(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya
permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran Retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan
dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.
16
(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya, kelebihan
pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang Retribusi tersebut.
(5) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.
(6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah lewat 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran
Retribusi. (7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.
BAB V
KEDALUWARSA PENAGIHAN
Pasal 65
(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah
melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali apabila Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi daerah.
(2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila:
a. diterbitkan Surat Teguran; dan b. ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung
maupun tidak langsung.
(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat teguran tersebut.
(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan
masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
(5) Pengakuan utang secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.
Pasal 66
(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
(2) Bupati menetapkan keputusan penghapusan piutang retribusi yang sudah
kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur
lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.
BAB VI
SANKSI ADMINISTRATIF
Pasal 67
Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang
membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar.
17
BAB VII PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI
Pasal 68
(1) Tarif Retribusi dapat ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(2) Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.
(3) Penetapan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut
dengan Peraturan Bupati.
BAB VIII
INSENTIF PEMUNGUTAN
Pasal 69
(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan retribusi dapat diberi insentif
atas dasar pencapaian kinerja tertentu. (2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
(3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.
BAB IX KETENTUAN PENYIDIKAN
Pasal 70
(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan
tindak pidana di bidang Retribusi Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh Pejabat yang berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah : a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau
laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang
pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi;
d. memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan dengan tindak
pidana di bidang Retribusi; e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti
pembukuan, pencatatan dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan
terhadap bahan bukti tersebut; f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas
penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi;
18
g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan
memeriksa indentitas orang, benda dan/atau dokumen yang di bawa; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi;
i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;
j. menghentikan penyidikan; dan/atau
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut
Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
BAB X KETENTUAN PIDANA
Pasal 71
(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah diancam Pidana Kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau Pidana Denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi
terutang yang tidak atau kurang dibayar. (2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.
Pasal 72
Denda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 71 ayat (1), merupakan penerimaan Negara.
BAB XI KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 73
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku:
a. Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 5 Tahun 2007
tentang Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil (Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Tahun 2007 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Timor
Tengah Selatan Nomor 5) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 12 Tahun 2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor
5 Tahun 2007 tentang Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil (Lembaran Daerah Kabupaten
Timor Tengah Selatan Tahun 2009 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 12):
b. Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 13 Tahun 2009
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Tahun 2009 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 13);
c. Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 14 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan (Lembaran Daerah
Kabupaten Timor Tengah Selatan Tahun 2009 Nomor 14, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 14);
19
d. Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 15 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Parkir Ditepi Jalan Umum (Lembaran Daerah
Kabupaten Timor Tengah Selatan Tahun 2009 Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 15);
e. Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 16 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Pasar (Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Tahun 2009 Nomor 16, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 16); f. Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 17 Tahun 2009
tentang Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor (Lembaran Daerah
Kabupaten Timor Tengah Selatan Tahun 2009 Nomor 17, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 17);
masih dapat ditagih selama jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak saat terutang.
BAB XII KETENTUAN PENUTUP
Pasal 74
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku:
a. Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 5 Tahun 2007 tentang Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan
Akta Catatan Sipil (Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Tahun 2007 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 5) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 12 Tahun 2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor
5 Tahun 2007 tentang Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil (Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Tahun 2009 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 12): b. Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 13 Tahun 2009
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten
Timor Tengah Selatan Tahun 2009 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 13);
c. Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 14 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan (Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Tahun 2009 Nomor 14, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 14); d. Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 15 Tahun 2009
tentang Retribusi Pelayanan Parkir Ditepi Jalan Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Tahun 2009 Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 15);
e. Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 16 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Pasar (Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Tahun 2009 Nomor 16, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 16); f. Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 17 Tahun 2009
tentang Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor (Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Tahun 2009 Nomor 17, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 17);
g. Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 18 Tahun 2009 tentang Retribusi Pengobatan Hewan (Lembaran Daerah Kabupaten Timor
Tengah Selatan Tahun 2009 Nomor 18, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 18);
20
h. Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 19 Tahun 2009 tentang Retribusi Penggantian Biaya Administrasi (Lembaran Daerah
Kabupaten Timor Tengah Selatan Tahun 2009 Nomor 19, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan Nomor 19);
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 75
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan.
Ditetapkan di SoE
pada tanggal 31 Desember 2011
BUPATI TIMOR TENGAH SELATAN,
PAULUS V. R. MELLA
Diundangkan di SoE pada tanggal 31 Desember 2011
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN,
SALMUN TABUN
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN TAHUN 2011 NOMOR 20.
21
PENJELASAN ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN NOMOR 20 TAHUN 2011
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM I. UMUM
Dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah,
memberikan kewenangan kepada Pemerintah Daerah/Kota untuk mengurus sendiri Urusan Pemerintahannya untuk meningkatkan efisiensi dan
efektivitas penyelenggaraan pemerintahan dan pelayanan publik kepada masyarakat.
Berkaitan dengan kewenangan tersebut, maka pemerintahan KabupatenTimor Tengah Selatan berhak mengadakan pengaturan yang berupa Retribusi Jasa Umum kepada masyarakat, pengaturan tersebut
dituangkan ke dalam peraturan perundang-undangan yang bersifat memaksa, hal tersebut juga ditegaskan dalam Undang-Undang Dasar
Republik Indonesia Tahun 1945. Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak dan
Retribusi Daerah, Pemerintah Daerah diberi kewenangan untuk melakukan Pungutan Retribusi yang terkait dengan Retribusi Jasa Umum, untuk peningkatan Pendapatan Asli Daerah guna mendukung pelaksanaan
Otonomi Daerah.
II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1
Cukup Jelas. Pasal 2
Cukup Jelas. Pasal 3 Cukup Jelas.
Pasal 4 Cukup Jelas. Pasal 5
Cukup Jelas. Pasal 6
Cukup Jelas. Pasal 7 Cukup Jelas.
Pasal 8 Cukup Jelas.
Pasal 9 Cukup Jelas. Pasal 10
Cukup Jelas.
22
Pasal 11 Cukup Jelas.
Pasal 12 Cukup Jelas. Pasal 13
Cukup Jelas. Pasal 14 Cukup Jelas.
Pasal 15 Cukup Jelas.
Pasal 16 Cukup Jelas. Pasal 17
Cukup Jelas. Pasal 18
Cukup Jelas. Pasal 19 Cukup Jelas.
Pasal 20 Cukup Jelas. Pasal 21
Cukup Jelas. Pasal 22
Cukup Jelas. Pasal 23 Cukup Jelas.
Pasal 24 Cukup Jelas. Pasal 25
Cukup Jelas. Pasal 26
Cukup Jelas. Pasal 27 Cukup Jelas.
Pasal 28 Cukup Jelas.
Pasal 29 Cukup Jelas. Pasal 30
Cukup Jelas. Pasal 31 Cukup Jelas.
Pasal 32 Cukup Jelas.
Pasal 33 Cukup Jelas. Pasal 34
Cukup Jelas. Pasal 35
Cukup Jelas. Pasal 36 Cukup Jelas.
Pasal 37 Cukup Jelas.
23
Pasal 38 Cukup Jelas.
Pasal 39 Cukup Jelas. Pasal 40
Cukup Jelas. Pasal 41 Cukup Jelas.
Pasal 42 Cukup Jelas.
Pasal 43 Cukup Jelas. Pasal 44
Cukup Jelas. Pasal 45
Cukup Jelas. Pasal 46 Cukup Jelas.
Pasal 47 Cukup Jelas. Pasal 48
Cukup Jelas. Pasal 49
Cukup Jelas. Pasal 50 Cukup Jelas.
Pasal 51 Cukup Jelas. Pasal 52
Cukup Jelas. Pasal 53
Cukup Jelas. Pasal 54 Cukup Jelas.
Pasal 55 Cukup Jelas.
Pasal 56 Cukup Jelas. Pasal 57
Cukup Jelas. Pasal 58 Cukup Jelas.
Pasal 59 Cukup Jelas.
Pasal 60 Cukup Jelas. Pasal 61
Cukup Jelas. Pasal 62
Cukup Jelas. Pasal 63 Cukup Jelas.
Pasal 64 Cukup Jelas.
24
Pasal 65 Cukup Jelas.
Pasal 66 Cukup Jelas. Pasal 67
Cukup Jelas. Pasal 68
Ayat (1)
Cukup jelas. Ayat (2)
Cukup jelas. Ayat (3)
Dalam hal besarnya tarif retribusi yang telah ditetapkan dalam
Peraturan Daerah perlu disesuaikan karena biaya penyediaan layanan cukup besar dan/atau besarnya tarif tidak efektif lagi untuk
mengendalikan permintaan layanan tersebut, Bupati dapat menyesuaikan tarif retribusi.
Pasal 69
Ayat (1) Yang dimaksud dengan “instansi yang melaksanakan pemungutan”
adalah dinas/badan/lembaga yang tugas pokok dan fungsinya melaksanakan pemungutan Retribusi.
Ayat (2)
Pemberian besarnya insentif dilakukan melalui pembahasan yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah dengan alat kelengkapan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang membidangi masalah keuangan.
Ayat (3) Cukup jelas.
Pasal 70 Cukup Jelas. Pasal 71
Cukup Jelas. Pasal 72 Cukup Jelas.
Pasal 73 Cukup Jelas.
Pasal 74 Cukup Jelas. Pasal 75
Cukup Jelas.
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN NOMOR 20.
25
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
NOMOR 20 TAHUN 2011 TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
N0
NAMA RETRIBUSI
BAHAN HABIS PAKAI
JASA SARANA
JASA PELAYANAN DAN MEDIK
JUMLAH TARIF
KETERANGAN
BIAYA % BIAYA % BIAYA % BIAYA %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) I RAWAT JALAN A. Pemeriksaan di Poliklinik
1. Fisik Umum (Kunjungan Baru) 1.800 40 1.800 40 900 20 4.500 100 / orang/kali
2. Fisik Umum (Kunjungan Lama) 1.400 40 1.400 40 700 20 3.500 100 / orang/kali
3. Visus (Kunjungan Baru)
1.800 40 1.800 40 900 20 4.500 100 / orang/kali
4. Visus (Kunjungan Lama)
1.400 40 1.400 40 700 20 3.500 100 / orang/kali
5. Gigi dan Mulut Umum (Kunjungan Baru)
1.800 40 1.800 40 900 20 4.500 100 / orang/kali
6. Gigi dan Mulut (Kunjungan Lama)
1.400 40 1.400 40 700 20 3.500 100 / orang/kali
B Poliklinik Kebidanan/Kandungan
1. Sederhana/pemeriksaanlLuar/dalam 4,260 40
4,260 40
2,130 20
10,650 100 / orang/kali
2. Touche 23,860 40
23,860 40
11,930 20
59,650 100 / orang/kali
3. Pemasangan/Pencabutan IUD 22,660 40
22,660 40
11,330 20
56,650 100 / orang/kali
4. Pemasangan/Pencabutan Implant 22,660 40 22,660 40 11,330 20 56,650 100 / orang/kali
26
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
5. Vagina Toilet 7,480 40
7,480 40
3,740 20
18,700 100 / orang/kali
6. Explorasi IUD 45,320 40
45,320 40
22,660 20
113,300 100 / orang/kali
7. USG 20,000 40
20,000 40
10,000 20
50,000 100 / orang/kali
8. Dopler 4,000 40
4,000 40
2,000 20
10,000 100 / orang/kali
C Pemeriksaan Kesehatan
1. Untuk Pelajar/Mahasiswa 1,000 40
1,000 40
500 20
2,500 100 / orang/kali
2. Untuk Mendapat Pekerjaan 2,000 40
2,000 40
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
3. Untuk Calon Pengantin 2,000 40
2,000 40
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
4. Untuk Karyawan/Karyawati 2,000 40
2,000 40
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
5. Untuk Keperluan WNI 2,000 40
2,000 40
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
6. Untuk Keperluan Haji 2,000 40
2,000 40
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
7. Untuk Keperluan SIM 2,000 40
2,000 40
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
D Poliklinik Gigi dan Mulut
1. Tumpatan sementara 4,000 40
4,000 40
2,000 20
10,000 100 / orang/gigi/kali
2. Tumpatan glassionomer 10,000 40
10,000 40
5,000 20
25,000 100 / orang/gigi/kali
3. Tumpatan Amalgam 10,000 40
10,000 40
5,000 20
25,000 100 / orang/gigi/kali
4. Pencabutan gigi susu 4,000 40
4,000 40
2,000 20
10,000 100 / orang/gigi/kali
5. Pencabutan gigi permanen tanpa komplikasi 8,000 40
8,000 40
4,000 20
20,000 100 / orang/gigi/kali
6. Pencabutan gigi permanen dgn komplikasi
20,000 40
20,000 40
10,000 20
50,000 100 / orang/gigi/kali
27
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
7. Odontektomi 50,000 40
50,000 40
25,000 20
125,000 100 / orang/gigi/kali
8. Perawatan saluran akar/mumifikasi 4,000 40
4,000 40
2,000 20
10,000 100 / orang/gigi/kali
9. Pembersihan Karang gigi/segmen 10,000 40
10,000 40
5,000 20
25,000 100 / orang/kali
10.Kuretase /segmen 20,000 40
20,000 40
10,000 20
50,000 100 / orang/gigi/kali
11.Insisi Abses 20,000 40
20,000 40
10,000 20
50,000 100 / orang/kali
12.Alveolektomi 20,000 40
20,000 40
10,000 20
50,000 100 / orang/kali
13.Konsultasi gigi dan mulut 600 40
600 40
300 20
1,500 100 / orang/kali
E Poliklinik Mata A. Tindakan Umum
1. Slit Lamp 8,000 40
8,000 40
4,000 20
20,000 100 / orang/kali
2. Funduscopy 8,000 40
8,000 40
4,000 20
20,000 100 / orang/kali
3. Tonometri 8,000 40
8,000 40
4,000 20
20,000 100 / orang/kali
4. Absisi Korpus Alienum 20,000 40
20,000 40
10,000 20
50,000 100 / orang/kali
5. Insisi Hordeolum/Kalzion 20,000 40
20,000 40
10,000 20
50,000 100 / orang/kali
6. Tes Anel 8,000 40
8,000 40
4,000 20
20,000 100 / orang/kali
7. Refraksi 8,000 40
8,000 40
4,000 20
20,000 100 / orang/kali
8. Ganti Verband 2,000 40
2,000 40
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
9. Pemeriksaan Buta Warna 2,000 40
2,000 40
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
F Tindakan Bedah Mata ( OK /Bedah Central) 1. Hecting Pelbepra
- VIP 60,000 40
30,000 20
60,000 40
150,000 100 / orang/mata
- Kelas 1 40,000 40
20,000 20
40,000 40
100,000 100 / orang/mata
- Kelas 2 30,000 40
15,000 20
30,000 40
75,000 100 / orang/mata
- Kelas 3 20,000 40
10,000 20
20,000 40
50,000 100 / orang/mata
2. Hecting Kornea
- VIP 80,000 40
40,000 20
80,000 40
200,000 100 / orang/mata
- Klas 1 40,000 40
20,000 20
40,000 40
100,000 100 / orang/mata
- Klas 2 30,000 40
15,000 20
30,000 40
75,000 100 / orang/mata
- Klas 3 20,000 40
10,000 20
20,000 40
50,000 100 / orang/mata
3. Kista Konjungtiva
- VIP 60,000 40
30,000 20
60,000 40
150,000 100 / orang/mata
- Kelas 1 24,000 40
12,000 20
24,000 40
60,000 100 / orang/mata
- Kelas 2 20,000 40
10,000 20
20,000 40
50,000 100 / orang/mata
- Kelas 3 16,000 40
8,000 20
16,000 40
40,000 100 / orang/mata
4. Entropion
- VIP 60,000 40
30,000 20
60,000 40
150,000 100 / orang/mata
- Kelas 1 24,000 40
12,000 20
24,000 40
60,000 100 / orang/mata
- Kelas 2 20,000 40
10,000 20
20,000 40
50,000 100 / orang/mata
- Kelas 3 16,000 40 8,000 20 16,000 40 40,000 100 / orang/mata
29
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
5. Ektropion - VIP
60,000 40
30,000 20
60,000 40
150,000 100 / orang/mata
- Kelas 1 24,000 40
12,000 20
24,000 40
60,000 100 / orang/mata
- Kelas 2 20,000 40
10,000 20
20,000 40
50,000 100 / orang/mata
- Kelas 3 16,000 40
8,000 20
16,000 40
40,000 100 / orang/mata
6. Insisi Abses
- VIP 60,000 40
30,000 20
60,000 40
150,000 100 / orang/mata
- Kelas 1 24,000 40
12,000 20
24,000 40
60,000 100 / orang/mata
- Kelas 2 20,000 40
10,000 20
20,000 40
50,000 100 / orang/mata
- Kelas 3 16,000 40
8,000 20
16,000 40
40,000 100 / orang/mata
7. Pterigium
- VIP 300,000 40
150,000 20
300,000 40
750,000 100 / orang/mata
- Kelas 1 200,000 40
100,000 20
200,000 40
500,000 100 / orang/mata
- Kelas 2 140,000 40
70,000 20
140,000 40
350,000 100 / orang/mata
- Kelas 3 100,000 40
50,000 20
100,000 40
250,000 100 / orang/mata
8. Iridektomi
- VIP 300,000 40
150,000 20
300,000 40
750,000 100 / orang/mata
- Kelas 1 200,000 40
100,000 20
200,000 40
500,000 100 / orang/mata
- Kelas 2 140,000 40
70,000 20
140,000 40
350,000 100 / orang/mata
- Kelas 3 100,000 40
50,000 20
100,000 40
250,000 100 / orang/mata
30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
9. Trabekulectomy
- VIP 290,000 40
145,000 20
290,000 40
725,000 100 / orang/mata
- Kelas 1 200,000 40
100,000 20
200,000 40
500,000 100 / orang/mata
- Kelas 2 140,000 40
70,000 20
140,000 40
350,000 100 / orang/mata
- Kelas 3 100,000 40
50,000 20
100,000 40
250,000 100 / orang/mata
10. Reposisi Iris
- VIP 80,000 40
40,000 20
80,000 40
200,000 100 / orang/mata
- Kelas 1 40,000 40
20,000 20
40,000 40
100,000 100 / orang/mata
- Kelas 2
30,000 40
15,000 20
30,000 40
75,000 100 / orang/mata
- Kelas 3 20,000 40
10,000 20
20,000 40
50,000 100 / orang/mata
11. ECCE
- VIP 600,000 40
300,000 20
600,000 40
1,500,000 100 / orang/mata
- Kelas 1 300,000 40
150,000 20
300,000 40
750,000 100 / orang/mata
- Kelas 2 200,000 40
100,000 20
200,000 40
500,000 100 / orang/mata
- Kelas 3 160,000 40
80,000 20
160,000 40
400,000 100 / orang/mata
12. ECCE + GA
- VIP 800,000 40
400,000 20
800,000 40
2,000,000 100 / orang/mata
- Kelas 1 400,000 40
200,000 20
400,000 40
1,000,000 100 / orang/mata
- Kelas 2 300,000 40
150,000 20
300,000 40
750,000 100 / orang/mata
- Kelas 3 240,000 40 120,000 20 240,000 40 600,000 100 / orang/mata
31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
II. RAWAT INAP
A.
Rawat Inap VIP
200,000 / orang/ hari
Jasa sarana rawat inap 75,000 37.5 100
Biaya makan minum 45,000 22.5
Jasa pelayanan dan medik 80,000 40
Rawat Inap Kelas I 40,000 100 / orang / hari
Jasa sarana rawat inap 15,000 37.5
Biaya makan minum 9,000 22.5
40,000
Jasa pelayanan dan medic
16,000 40
Rawat Inap Kelas II 30,000 100 / orang/ hari
Jasa sarana rawat inap 11,250 37.5
Biaya makan minum 6,750 22.5
Jasa pelayanan dan medic 12,000 40
Rawat Inap Kelas III 20,000
/ orang/ hari
Jasa sarana rawat inap 7,500 37.5
Biaya makan minum
4,500 22.5
8,000
Jasa pelayanan dan medic
40.00 100
32
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
B. Tindakan Kebidanan/Kandungan 1. Partus/Persalinan Normal
- VIP 300,000 40
150,000 20
300,000 40
750,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 200,000 40
100,000 20
200,000 40
500,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 160,000 40
80,000 20
160,000 40
400,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 120,000 40
60,000 20
120,000 40
300,000 100 / orang/kali
2. Partus Abnormal (termasuk persalinan dgn
Induksi Vakum Ekstraksi, Forceps Ekstraksi,
Abortus, Placenta Manual & Letak Sungsang)
- VIP 440,000 40
220,000 20
440,000 40
1,100,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 240,000 40
120,000 20
240,000 40
600,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 200,000 40
100,000 20
200,000 40
500,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 160,000 40
80,000 20
160,000 40
400,000 100 / orang/kali
3.Perawatan Bayi Baru Lahir
- VIP 8,000 40
4,000 20
8,000 40
20,000 100 / orang/hari
- Kelas 1 4,000 40
2,000 20
4,000 40
10,000 100 / orang/hari
- Kelas 2 3,000 40
1,500 20
3,000 40
7,500 100 / orang/hari
- Kelas 3 2,000 40
1,000 20
2,000 40
5,000 100 / orang/hari
4. Kuretase
- VIP 240,000 40
120,000 20
240,000 40
600,000 100 / orang/kali
33
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 1 160,000 40
80,000 20
160,000 40
400,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 100,000 40
50,000 20
100,000 40
250,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 60,000 40
30,000 20
60,000 40
150,000 100 / orang/kali
5. Haemorrhagic Post Partum
- VIP 400,000 40
200,000 20
400,000 40
1,000,000 100 / orang
- Kelas 1 320,000 40
160,000 20
320,000 40
800,000 100 / orang
- Kelas 2 240,000 40
120,000 20
240,000 40
600,000 100 / orang
- Kelas 3 120,000 40
60,000 20
120,000 40
300,000 100 / orang
6. Resusitasi Bayi
- VIP 5,000 40
2,500 20
5,000 40
12,500 100 / orang/kali
- Kelas 1 3,800 40
1,900 20
3,800 40
9,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 3,800 40
1,900 20
3,800 40
9,500 100 / orang/kali
- Kelas 3 2,000 40
1,000 20
2,000 40
5,000 100 / orang/kali
III. RAWAT DARURAT
A. - Anamnese dan Pemeriksaan Fisik 1,400 40 700 20
1,400 40
3,500 100 /orang/kali
- Status 200 100 - 0 - 0 200 100 / orang/kali
- Resep 200 100 - 0 - 0 200 100 / orang/kali
B. Tindakan-tindakan - Pasang infus 3,850 40 1,925 20 3, 850 40 9, 625 100 / orang/kali
- Injeksi 200 40 100 20 200 40 500 100 / orang/kali
34
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Pasang Kateter
19,800 40
9,900 20
19,800 40
49,500 100 / orang/kali
- Pasang NGT 17,800 40
8,900 20
17,800 40
44,500 100 / orang/kali
- Jahit Luka (1 - 5 x) Jahitan 17,800 40
8,900 20
17,800 40
44,500 100 / orang/kali
- Jahit Luka (> 5 x) Jahitan / jahitan 2,000 40
1,000 20
2,000 40
5,000 100 / orang/kali
- Nebulizer 7,130 40
3,565 20
7,130 40
17,825 100 / orang/kali
- Rawat Luka 7,400 40
3,700 20
7,400 40
18,500 100 / orang/kali
- Aff Hecting 5,200 40
2,600 20
5,200 40
13,000 100 / orang/kali
- Insisi Abses 10,000 40
5,000 20
10,000 40
25,000 100 / orang/kali
- Irigasi Telinga 13,400 40
6,700 20
13,400 40
33,500 100 / orang/kali
- Kumbah Lambung 28,600 40
14,300 20
28,600 40
71,500 100 / orang/kali
- Cabut Kuku 13,780 40
6,890 20
13,780 40
34,450 100 / orang/kali
- Rectal Tuse 6,200 40
3,100 20
6,200 40
15,500 100 / orang/kali
- Aff Kathetetr 6,700 40
3,350 20
6,700 40
16,750 100 / orang/kali
- Pemeriksaan EKG 10,000 40
5,000 20
10,000 40
25,000 100 / orang/kali
- Melakukan suction 11,200 40
5,600 20
11,200 40
28,000 100 / orang/kali
- Tampon Adrenalin 40,000 40
20,000 20
40,000 40
100,000 100 / orang/kali
- Sirkumsisi 60,000 40
30,000 20
60,000 40
150,000 100 / orang/kali
- Ransel Verban 10,400 40
5,200 20
10,400 40
26,000 100 / orang/kali
- Pasang Spalk 20,000 40
10,000 20
20,000 40
50,000 100 / orang/kali
35
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Mengeluarkan corpus alienum 10,000 40
5,000 20
10,000 40
25,000 100 / orang/kali
IV. RADIOLOGI
1. Foto Thorax
- VIP 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
2. Foto BNO dan Vertebrata
- VIP 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
3. Foto Extremitas atas, bawah & kepala
- VIP 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 3 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
4. Foto Anak-anak
- VIP 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
5. Foto Gigi
- VIP 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 24,000 60
8,000 20
8,000 20
40,000 100 / orang/kali
1. Foto Thorax
- VIP 120,000 60
40,000 20
40,000 20
200,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 102,000 60
34,000 20
34,000 20
170,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 96,000 60
32,000 20
32,000 20
160,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 90,000 60
30,000 20
30,000 20
150,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 102,000 60 34,000 20 34,000 20 170,000 100 / orang/kali
37
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Foto BNO dan Vertebrata
- VIP 120,000 60
40,000 20
40,000 20
200,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 102,000 60
34,000 20
34,000 20
170,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 96,000 60
32,000 20
32,000 20
160,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 90,000 60
30,000 20
30,000 20
150,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 102,000 60
34,000 20
34,000 20
170,000 100 / orang/kali
3. Foto Extremitas atas, bawah & kepala
- VIP 120,000 60
40,000 20
40,000 20
200,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 102,000 60
34,000 20
34,000 20
170,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 96,000 60
32,000 20
32,000 20
160,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 90,000 60
30,000 20
30,000 20
150,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 102,000 60
34,000 20
34,000 20
170,000 100 / orang/kali
4. Foto Anak-anak
- VIP 120,000 60
40,000 20
40,000 20
200,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 102,000 60
34,000 20
34,000 20
170,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 96,000 60
32,000 20
32,000 20
160,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 90,000 60
30,000 20
30,000 20
150,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 102,000 60
34,000 20
34,000 20
170,000 100 / orang/kali
38
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
5. Foto Gigi - VIP
120,000 60
40,000 20
40,000 20
200,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 102,000 60
34,000 20
34,000 20
170,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 96,000 60
32,000 20
32,000 20
160,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 90,000 60
30,000 20
30,000 20
150,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 102,000 60
34,000 20
34,000 20
170,000 100 / orang/kali
V. REHABILITASI MEDIK 1. Thermo Terapi/Stimulator
- VIP 5,000 20
15,000 60
5,000 20
25,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 5,000 20
15,000 60
5,000 20
25,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 5,000 20
15,000 60
5,000 20
25,000 100 / orang/kali
- Kelas 3
5,000 20
15,000 60
5,000 20
25,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 5,000 20
15,000 60
5,000 20
25,000 100 / orang/kali
VI BEDAH
A. Tindakan Bedah Ringan 1. Reposisi Patah Tulang Tertutup
- VIP 160,000 40
80,000 20
160,000 40
400,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 80,000 40
40,000 20
80,000 40
200,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 60,000 40
30,000 20
60,000 40
150,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 40,000 40
20,000 20
40,000 40
100,000 100 / orang/kali
39
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Debridement
- VIP 160,000 40
80,000 20
160,000 40
400,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 80,000 40
40,000 20
80,000 40
200,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 60,000 40
30,000 20
60,000 40
150,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 40,000 40
20,000 20
40,000 40
100,000 100 / orang/kali
3. Polipektomi
- VIP 180,000 40
90,000 20
180,000 40
450,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 140,000 40
70,000 20
140,000 40
350,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 120,000 40
60,000 20
120,000 40
300,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 80,000 40
40,000 20
80,000 40
200,000 100 / orang/kali
4. Biopsi (Lokal Anastesi)
- VIP 32,880 40
16,440 20
32,880 40
82,200 100 / orang/kali
- Kelas 1 24,880 40
12,440 20
24,880 40
62,200 100 / orang/kali
- Kelas 2 20,880 40
10,440 20
20,880 40
52,200 100 / orang/kali
- Kelas 3 16,880 40
8,440 20
16,880 40
42,200 100 / orang/kali
5. Biopsi (Dengan GA)
- VIP 79,000 40
39,500 20
79,000 40
197,500 100 / orang/kali
- Kelas 1 71,000 40
35,500 20
71,000 40
177,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 67,000 40
33,500 20
67,000 40
167,500 100 / orang/kali
- Kelas 3 63,000 40
31,500 20
63,000 40
157,500 100 / orang/kali
6. Lipoma
- VIP 180,000 40 90,000 20 180,000 40 450,000 100 / orang/kali
40
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 1 140,000 40 70,000 20
140,000 40
350,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 120,000 40
60,000 20
120,000 40
300,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 80,000 40
40,000 20
80,000 40
200,000 100 / orang/kali
7. Eksisi Clavus
- VIP 180,000 40
90,000 20
180,000 40
450,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 140,000 40
70,000 20
140,000 40
350,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 120,000 40
60,000 20
120,000 40
300,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 80,000 40
40,000 20
80,000 40
200,000 100 / orang/kali
8. Eksisi Keloid < 5 cm.
- VIP 180,000 40 90,000 20 180,000 40 450,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 140,000 40 70,000 20 140,000 40 350,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 120,000 40
60,000 20
120,000 40
300,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 80,000 40
40,000 20
80,000 40
200,000 100 / orang/kali
9. Granuloma
- VIP 180,000 40
90,000 20
180,000 40
450,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 140,000 40
70,000 20
140,000 40
350,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 120,000 40
60,000 20
120,000 40
300,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 80,000 40
40,000 20
80,000 40
200,000 100 / orang/kali
10. Eksisi NeuroFibroma
- VIP 180,000 40
90,000 20
180,000 40
450,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 140,000 40
70,000 20
140,000 40
350,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 120,000 40 60,000 20 120,000 40 300,000 100 / orang/kali
41
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 3 80,000 40
40,000 20
80,000 40
200,000 100 / orang/kali
11. Vasektomi
- VIP 180,000 40
90,000 20
180,000 40
450,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 160,000 40
80,000 20
160,000 40
400,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 140,000 40
70,000 20
140,000 40
350,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 120,000 40
60,000 20
120,000 40
300,000 100 / orang/kali
12. Insisi Abses
- VIP 40,000 40
20,000 20
40,000 40
100,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 31,000 40
15,500 20
31,000 40
77,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 26,980 40
13,490 20
26,980 40
67,450 100 / orang/kali
- Kelas 3 22,980 40
11,490 20
22,980 40
57,450 100 / orang/kali
B. Tindakan Bedah Sedang 1. Apendiktomi
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40 182,500 20 365,000 40 912,500 100 / orang/kali
2. Herniotomi Non Incarserata
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40 182,500 20 365,000 40 912,500 100 / orang/kali
42
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3. Simplel Mastektomi
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
4. Fistulektomi
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
5. Enuclease Bulbi
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
6. Trakeostomi
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
43
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
7. Labioplasty/ Bibir Sumbing - VIP
1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
8. Torsi Ektomi
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
9. Hoemorhoidektomi
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
10. Reposisi Septumnasi
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40 182,500 20 365,000 40 912,500 100 / orang/kali
11. Amputasi Anggota Gerak
- VIP 1,460,000 40 730,000 20 1,460,000 40 3,650,000 100 / orang/kali
44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
12. Sextio Alta
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
13. Cystektomi
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
14. Miomektomi
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40 450,000 20 900,000 40 2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
15. Tubektomi
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40 450,000 20 900,000 40 2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
45
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
16. Kehamilan Ektopik Terganggu
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
17. Skin Graft
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
18. Tenotomi
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
19. Repair Tendon
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
46
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
20. Reposisi Fraktur Terbuka
- VIP 3,600,000 40
1,800,000 20
3,600,000 40
9,000,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 2,800,000 40
1,400,000 20
2,800,000 40
7,000,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 2,400,000 40
1,200,000 20
2,400,000 40
6,000,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 2,000,000 40
1,000,000 20
2,000,000 40
5,000,000 100 / orang/kali
21. KET
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
22. Extirpasi Lipoma Besar
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
23. Hidrokel
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
47
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
24. Soft Tissue Tumor - VIP
1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
25. FAM
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
26. Fraktur Sederhana os Nasal
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
27. Ganglion Poplitea
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
28. Debridement Fraktur Terbuka / orang/kali
- VIP 1,460,000 40 730,000 20 1,460,000 40 3,650,000 100 / orang/kali
48
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 1 900,000 40 450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
29. Suasterektomi
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
30. Laparatomy Percobaan
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
31. Repair Luka Robek Wajah
- VIP 1,460,000 40
730,000 20
1,460,000 40
3,650,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 900,000 40
450,000 20
900,000 40
2,250,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 700,000 40
350,000 20
700,000 40
1,750,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 365,000 40
182,500 20
365,000 40
912,500 100 / orang/kali
C. Tindakan Bedah Besar 1. Trepanasi
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
49
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Klas 1 1,387,000 40 693,500 20 1,387,000 40 3,467,500 100 / orang/kali
- Klas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Klas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
2. Laminektomi
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
3. Strumektomi/Operasi Gondok
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
4. Mastoidektomi
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
5. Labio Palatoplasty
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40 554,800 20 1,109,600 40 2,774,000 100 / orang/kali
50
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
6. Mandibulektomi
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
7. Laparatomi (Explorasi)
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
8. Cholisystektomi
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
9. Nefroktomi
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
51
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
10. Uterotomi / Histerectomi
- VIP 2,080,500 40 1,040,250 20 2,080,500 40 5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
11. Thorakotomi
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
12. Prostatektomi
- VIP 2,080,500 40 1,040,250 20 2,080,500 40 5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
13. Reposisi Testis
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40 364,000 20 728,000 40 1,820,000 100 / orang/kali
14. Reposisi Fraktur dengan Plat
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
52
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
15. Pemasangan Protesa Tulang
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
16. Sectio Caesarea
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
17. Hysterektomi
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
18. Reseksi Colon
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40 693,500 20 1,387,000 40 3,467,500 100 / orang/kali
53
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 2 1,109,600 40 554,800 20 1,109,600 40 2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
19. Salphingodionarektomi
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
20. Colostomi
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
21. Thyroidektomi
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
22. Hernia Incarcerata
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
54
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
23. Salpingo Oopharectomi
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
24. Miomectomy
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
25. Explorasi Vagina
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
26. Hernia Bilateral
- VIP 2,080,500 40
1,040,250 20
2,080,500 40
5,201,250 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,387,000 40
693,500 20
1,387,000 40
3,467,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,109,600 40
554,800 20
1,109,600 40
2,774,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 728,000 40
364,000 20
728,000 40
1,820,000 100 / orang/kali
55
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
27. Ruptura Hepar - VIP
2,282,360 40 1,141,180 20
2,282,360 40
5,705,900 100 / orang/kali
- Klas 1 1,588,860 40 794,430 20
1,588,860 40
3,972,150 100 / orang/kali
- Klas 2 1,311,460 40 655,730 20
1,311,460 40
3,278,650 100 / orang/kali
- Klas 3 1,089,540 40 544,770 20
1,089,540 40
2,723,850 100 / orang/kali
28. Ruptura Lien
- VIP 2,082,560 40 1,041,280 20
2,082,560 40
5,206,400 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,389,060 40 694,530 20
1,389,060 40
3,472,650 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,111,660 40 555,830 20
1,111,660 40
2,779,150 100 / orang/kali
- Kelas 3 889,740 40 444,870 20
889,740 40
2,224,350 100 / orang/kali
Pemeriksaan Darah Pemeriksaan Darah Rutin :
1. HB
- VIP 12,000 60 4,000 20 4,000 20 20,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 6,000 60 2,000 20
2,000 20
10,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 4,194 60 1,398 20
1,398 20
6,990 100 / orang/kali
- Kelas 3 3,495 60 1,165 20
1,165 20
5,825 100 / orang/kali
- Poliklinik 3,495 60 1,165 20 1,165 20 5,825 100 / orang/kali
2. Hematokrik
- VIP 960 60 320 20
320 20
1,600 100 / orang/kali
- Kelas 1 672 60 224 20 224 20 1,120 100 / orang/kali
- Kelas 2 576 60 192 20 192 20 960 100 / orang/kali
56
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 3 480 60 160 20 160 20 800 100 / orang/kali
- Poliklinik 480 60 160 20 160 20 800 100 / orang/kali
3. Tetes Tebal
- VIP 1,800 60 600 20
600 20
3,000 100 / orang/kali
- Klas 1 1,260 60 420 20
420 20
2,100 100 / orang/kali
- Klas 2 1,080 60 360 20
360 20
1,800 100 / orang/kali
- Klas 3 900 60 300 20
300 20
1,500 100 / orang/kali
- Poliklinik 900 60 300 20
300 20
1,500 100 / orang/kali
4. Waktu Perdarahan
- VIP 1,050 60 350 20
350 20
1,750 100 / orang/kali
- Kelas 1 735 60 245 20
245 20
1,225 100 / orang/kali
- Kelas 2 630 60 210 20
210 20
1,050 100 / orang/kali
- Kelas 3 525 60 175 20
175 20
875 100 / orang/kali
- Poliklinik 525 60 175 20
175 20
875 100 / orang/kali
5. Waktu Pembekuan
- VIP 17,475 60 5,825 20
5,825 20
29,125 100 / orang/kali
- Kelas 1 12,233 60 4,078 20
4,078 20
20,388 100 / orang/kali
- Kelas 2 10,485 60 3,495 20
3,495 20
17,475 100 / orang/kali
- Kelas 3 8,738 60 2,913 20
2,913 20
14,563 100 / orang/kali
- Poliklinik 8,738 60 2,913 20
2,913 20
14,563 100 / orang/kali
6. LED
- VIP 2,910 60 970 20
970 20
4,850 100 / orang/kali
57
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 1 2,037 60 679 20
679 20
3,395 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,746 60 582 20
582 20
2,910 100 / orang/kali
- Kelas 3 1,455 60 485 20
485 20
2,425 100 / orang/kali
- Poliklinik 1,455 60 485 20
485 20
2,425 100 / orang/kali
7. Filaria
- VIP 1,200 60 400 20
400 20
2,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 840 60 280 20
280 20
1,400 100 / orang/kali
- Kelas 2 720 60 240 20
240 20
1,200 100 / orang/kali
- Kelas 3 600 60 200 20
200 20
1,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 600 60 200 20
200 20
1,000 100 / orang/kali
8. Golongan Darah
- VIP 10,230 60 3,410 20
3,410 20
17,050 100 / orang/kali
- Kelas 1 7,161 60 2,387 20
2,387 20
11,935 100 / orang/kali
- Kelas 2 6,138 60 2,046 20
2,046 20
10,230 100 / orang/kali
- Kelas 3 5,115 60 1,705 20
1,705 20
8,525 100 / orang/kali
- Poliklinik 5,115 60 1,705 20
1,705 20
8,525 100 / orang/kali
9. Leucocyt
- VIP 3,300 60 1,100 20
1,100 20
5,500 100 / orang/kali
- Kelas 1 2,310 60 770 20 770 20 3,850 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,980 60 660 20
660 20
3,300 100 / orang/kali
- Kelas 3 1,650 60 550 20 550 20 2,750 100 / orang/kali
- Poliklinik 1,650 60 550 20 550 20 2,750 100 / orang/kali
58
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
10. Hitung Leukosit
- VIP 2,775 60 925 20
925 20
4,625 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,943 60 648 20
648 20
3,238 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,665 60 555 20
555 20
2,775 100 / orang/kali
- Kelas 3 1,388 60 463 20
463 20
2,313 100 / orang/kali
- Poliklinik 1,388 60 463 20
463 20
2,313 100 / orang/kali
11. Hitung Eritrocyt
- VIP 2,880 60 960 20
960 20
4,800 100 / orang/kali
- Kelas 1 2,016 60 672 20
672 20
3,360 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,728 60 576 20
576 20
2,880 100 / orang/kali
- Kelas 3 1,440 60 480 20
480 20
2,400 100 / orang/kali
- Poliklinik 1,440 60 480 20
480 20
2,400 100 / orang/kali
12. Reticulosit
- VIP 2,070 60 690 20
690 20
3,450 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,449 60 483 20
483 20
2,415 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,242 60 414 20
414 20
2,070 100 / orang/kali
- Kelas 3 1,035 60 345 20
345 20
1,725 100 / orang/kali
- Poliklinik 1,035 60 345 20
345 20
1,725 100 / orang/kali
13. Eosinofil
- VIP 825 60 275 20
275 20
1,375 100 / orang/kali
- Kelas 1 578 60 193 20 193 20 963 100 / orang/kali
59
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 2 495 60 165 20 165 20 825 100 / orang/kali
- Kelas 3 413 60 138 20
138 20
688 100 / orang/kali
- Poliklinik 413 60 138 20
138 20
688 100 / orang/kali
14. Malaria
- VIP 4,500 60 1,500 20
1,500 20
7,500 100 / orang/kali
- Kelas 1 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 2,100 60 700 20
700 20
3,500 100 / orang/kali
- Kelas 3 1,500 60 500 20
500 20
2,500 100 / orang/kali
- Poliklinik 1,500 60 500 20
500 20
2,500 100 / orang/kali
15. Thrombocyt
- VIP 10,590 60 3,530 20
3,530 20
17,650 100 / orang/kali
- Kelas 1 7,413 60 2,471 20
2,471 20
12,355 100 / orang/kali
- Kelas 2 6,354 60 2,118 20
2,118 20
10,590 100 / orang/kali
- Kelas 3 5,295 60 1,765 20
1,765 20
8,825 100 / orang/kali
- Poliklinik 5,295 60 1,765 20
1,765 20
8,825 100 / orang/kali
B. Kimia Darah 1. Albumin
- VIP 10,440 60 3,480 20
3,480 20
17,400 100 / orang/kali
- Kelas 1 7,800 60 2,600 20
2,600 20
13,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 6,300 60 2,100 20
2,100 20
10,500 100 / orang/kali
- Kelas 3 5,220 60 1,740 20
1,740 20
8,700 100 / orang/kali
60
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Poliklinik 5,220 60 1,740 20
1,740 20
8,700 100 / orang/kali
2. Globulin
- VIP 21,780 60 7,260 20
7,260 20
36,300 100 / orang/kali
- Kelas 1 16,380 60 5,460 20
5,460 20
27,300 100 / orang/kali
- Kelas 2 12,600 60 4,200 20
4,200 20
21,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 10,890 60 3,630 20
3,630 20
18,150 100 / orang/kali
- Poliklinik 10,890 60 3,630 20
3,630 20
18,150 100 / orang/kali
3. Protein Total
- VIP 11,400 60 3,800 20 3,800 20 19,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 8,550 60 2,850 20
2,850 20
14,250 100 / orang/kali
- Kelas 2 6,900 60 2,300 20
2,300 20
11,500 100 / orang/kali
- Kelas 3 5,700 60 1,900 20
1,900 20
9,500 100 / orang/kali
- Poliklinik 5,700 60 1,900 20
1,900 20
9,500 100 / orang/kali
4. Bilirubin Direk
- VIP 28,200 60 9,400 20
9,400 20
47,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 14,100 60 4,700 20
4,700 20
23,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 13,500 60 4,500 20
4,500 20
22,500 100 / orang/kali
- Kelas 3 10,800 60 3,600 20
3,600 20
18,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 10,800 60 3,600 20
3,600 20
18,000 100 / orang/kali
5. Bilirubin Total
- VIP 18,000 60 6,000 20
6,000 20
30,000 100 / orang/kali
61
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 1 13,500 60 4,500 20 4,500 20 22,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 10,800 60 3,600 20
3,600 20
18,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 9,000 60 3,000 20
3,000 20
15,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 9,000 60 3,000 20
3,000 20
15,000 100 / orang/kali
6. Trigliserida
- VIP 34,200 60 11,400 20
11,400 20
57,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 25,650 60 8,550 20
8,550 20
42,750 100 / orang/kali
- Kelas 2 20,700 60 6,900 20
6,900 20
34,500 100 / orang/kali
- Kelas 3 17,100 60 5,700 20
5,700 20
28,500 100 / orang/kali
- Poliklinik 17,100 60 5,700 20
5,700 20
28,500 100 / orang/kali
7. LDL
- VIP 15,600 60 5,200 20
5,200 20
26,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 11,700 60 3,900 20
3,900 20
19,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 9,360 60 3,120 20
3,120 20
15,600 100 / orang/kali
- Kelas 3 7,800 60 2,600 20
2,600 20
13,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 7,800 60 2,600 20
2,600 20
13,000 100 / orang/kali
8. HDL
- VIP 15,600 60 5,200 20
5,200 20
26,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 11,700 60 3,900 20
3,900 20
19,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 9,360 60 3,120 20
3,120 20
15,600 100 / orang/kali
- Kelas 3 7,800 60 2,600 20 2,600 20 13,000 100 / orang/kali - Poliklinik 7,800 60 2,600 20 2,600 20 13,000 100 / orang/kali
62
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
9. Ureum
- VIP 19,800 60 6,600 20 6,600 20 33,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 14,850 60 4,950 20
4,950 20
24,750 100 / orang/kali
- Kelas 2 12,000 60 4,000 20
4,000 20
20,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 9,900 60 3,300 20
3,300 20
16,500 100 / orang/kali
- Poliklinik 9,900 60 3,300 20
3,300 20
16,500 100 / orang/kali
10. Kreatinin
- VIP 33,300 60 11,100 20
11,100 20
55,500 100 / orang/kali
- Kelas 1 23,310 60 7,770 20
7,770 20
38,850 100 / orang/kali
- Kelas 2 19,980 60 6,660 20
6,660 20
33,300 100 / orang/kali
- Kelas 3 16,650 60 5,550 20
5,550 20
27,750 100 / orang/kali
- Poliklinik 16,650 60 5,550 20
5,550 20
27,750 100 / orang/kali
11. Kholesterol
- VIP 15,600 60 5,200 20
5,200 20
26,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 11,700 60 3,900 20
3,900 20
19,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 9,360 60 3,120 20
3,120 20
15,600 100 / orang/kali
- Kelas 3 7,800 60 2,600 20
2,600 20
13,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 7,800 60 2,600 20
2,600 20
13,000 100 / orang/kali
12. Uric Acid
- VIP 23,700 60 7,900 20
7,900 20
39,500 100 / orang/kali
- Kelas 1 17,700 60 5,900 20 5,900 20 29,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 14,100 60 4,700 20
4,700 20
23,500 100 / orang/kali
63
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 3 11,850 60 3,950 20
3,950 20
19,750 100 / orang/kali
- Poliklinik
11,850 60 3,950 20
3,950 20
19,750 100 / orang/kali
13. SGPT
- VIP 12,300 60 4,100 20
4,100 20
20,500 100 / orang/kali
- Kelas 1 9,300 60 3,100 20
3,100 20
15,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 7,500 60 2,500 20
2,500 20
12,500 100 / orang/kali
- Kelas 3 6,300 60 2,100 20
2,100 20
10,500 100 / orang/kali
- Poliklinik 6,300 60 2,100 20
2,100 20
10,500 100 / orang/kali
14. SGOT
- VIP 12,300 60 4,100 20
4,100 20
20,500 100 / orang/kali
- Kelas 1 9,300 60 3,100 20
3,100 20
15,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 7,500 60 2,500 20
2,500 20
12,500 100 / orang/kali
- Kelas 3 6,300 60 2,100 20
2,100 20
10,500 100 / orang/kali
- Poliklinik 6,300 60 2,100 20
2,100 20
10,500 100 / orang/kali
15. Gula Darah Puasa
- VIP 12,000 60 4,000 20
4,000 20
20,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 9,000 60 3,000 20
3,000 20
15,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 6,000 60 2,000 20
2,000 20
10,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 4,500 60 1,500 20
1,500 20
7,500 100 / orang/kali
- Poliklinik 4,500 60 1,500 20 1,500 20 7,500 100 / orang/kali
64
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
16. Gula Darah 2 jam PP
- VIP 12,000 60 4,000 20 4,000 20 20,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 9,000 60 3,000 20
3,000 20
15,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 6,000 60 2,000 20
2,000 20
10,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 4,500 60 1,500 20
1,500 20
7,500 100 / orang/kali
- Poliklinik 4,500 60 1,500 20
1,500 20
7,500 100 / orang/kali
17. Gula Darah Sewaktu
- VIP 12,000 60 4,000 20
4,000 20
20,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 9,000 60 3,000 20
3,000 20
15,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 6,000 60 2,000 20
2,000 20
10,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 4,500 60 1,500 20
1,500 20
7,500 100 / orang/kali
- Poliklinik 4,500 60 1,500 20
1,500 20
7,500 100 / orang/kali
18. Pemeriksaan Narkoba
- VIP 120,000 60 40,000 20
40,000 20
200,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 120,000 60 40,000 20
40,000 20
200,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 120,000 60 40,000 20
40,000 20
200,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 120,000 60 40,000 20
40,000 20
200,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 120,000 60 40,000 20
40,000 20
200,000 100 / orang/kali
19. Widal Tes
- VIP 33,180 60 11,060 20
11,060 20
55,300 100 / orang/kali
- Kelas 1 24,900 60 8,300 20 8,300 20 41,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 20,100 60 6,700 20
6,700 20
33,500 100 / orang/kali
65
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 3 16,500 60 5,500 20
5,500 20
27,500 100 / orang/kali
- Poliklinik 16,500 60 5,500 20
5,500 20
27,500 100 / orang/kali
20. HBSAg
- VIP 18,900 60 6,300 20
6,300 20
31,500 100 / orang/kali
- Kelas 1 14,100 60 4,700 20
4,700 20
23,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 11,400 60 3,800 20
3,800 20
19,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 9,300 60 3,100 20
3,100 20
15,500 100 / orang/kali
- Poliklinik 9,300 60 3,100 20
3,100 20
15,500 100 / orang/kali
C. Pemeriksaan Urine 1. Urine Rutin
- VIP 15,000 60 5,000 20 5,000 20 25,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 9,000 60 3,000 20
3,000 20
15,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 9,000 60 3,000 20
3,000 20
15,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 9,000 60 3,000 20
3,000 20
15,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 9,000 60 3,000 20
3,000 20
15,000 100 / orang/kali
2. Sedimen
- VIP 1,800 60 600 20
600 20
3,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,380 60 460 20
460 20
2,300 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,380 60 460 20
460 20
2,300 100 / orang/kali
- Kelas 3 1,380 60 460 20
460 20
2,300 100 / orang/kali
- Poliklinik 1,380 60 460 20
460 20
2,300 100 / orang/kali
66
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3. Bilirubin
- VIP 6,000 60 2,000 20
2,000 20
10,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
- Kelas 2
3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
4. Urobilinogen
- VIP 6,000 60 2,000 20
2,000 20
10,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
5. Keton
- VIP 6,000 60 2,000 20
2,000 20
10,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
6. Nitrit
- VIP 6,000 60 2,000 20
2,000 20
10,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 3,000 60 1,000 20 1,000 20 5,000 100 / orang/kali
67
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 2 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
7. Esbach
- VIP 6,000 60 2,000 20
2,000 20
10,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
8. Tes Kehamilan
- VIP 18,000 60 6,000 20
6,000 20
30,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 15,000 60 5,000 20
5,000 20
25,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 15,000 60 5,000 20
5,000 20
25,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 15,000 60 5,000 20
5,000 20
25,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 15,000 60 5,000 20
5,000 20
25,000 100 / orang/kali
D. Pemeriksaan Feces 1. Feces Rutin
- VIP 12,000 60 4,000 20
4,000 20
20,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 9,000 60 3,000 20
3,000 20
15,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 9,000 60 3,000 20 3,000 20 15,000 100 / orang/kali
68
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 3 9,000 60 3,000 20
3,000 20
15,000 100 / orang/kali
2. Jamur
- VIP 4,050 60 1,350 20
1,350 20
6,750 100 / orang/kali
- Kelas 1
2,340 60 780 20
780 20
3,900 100 / orang/kali
- Kelas 2 2,340 60 780 20
780 20
3,900 100 / orang/kali
- Kelas 3 2,340 60 780 20
780 20
3,900 100 / orang/kali
- Poliklinik 2,340 60 780 20
780 20
3,900 100 / orang/kali
E. Pemeriksaan Lain-lain 1. Pemeriksaan sputum BTA
- VIP 2,100 60 700 20
700 20
3,500 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,800 60 600 20
600 20
3,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,800 60 600 20
600 20
3,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 1,800 60 600 20
600 20
3,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 1,800 60 600 20
600 20
3,000 100 / orang/kali
2. Cairan Otak
- VIP 9,000 60 3,000 20
3,000 20
15,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 6,000 60 2,000 20
2,000 20
10,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 6,000 60 2,000 20
2,000 20
10,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 6,000 60 2,000 20
2,000 20
10,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 6,000 60 2,000 20
2,000 20
10,000 100 / orang/kali
69
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3. Cairan Tubuh - VIP
9,000 60 3,000 20
3,000 20
15,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 6,000 60 2,000 20
2,000 20
10,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 6,000 60 2,000 20
2,000 20
10,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 6,000 60 2,000 20
2,000 20
10,000 100 / orang/kali
- Poliklinik 6,000 60 2,000 20
2,000 20
10,000 100 / orang/kali
A. Biaya Konsumsi dan Lain-lain
1. Makanan Khusus
- VIP 16,720 80 4,180 20
- 0
20,900 100 / orang / hari
- Kelas 1 16,720 80 4,180 20
- 0
20,900 100 / orang / hari
- Kelas 2 16,720 80 4,180 20
- 0
20,900 100 / orang / hari
- Kelas 3 16,720 80 4,180 20
- 0
20,900 100 / orang / hari
2. Diet Rendah Serat
- VIP 11,200 80 2,800 20
- 0
14,000 100 / orang / hari
- Kelas 1 11,200 80 2,800 20
- 0
14,000 100 / orang / hari
- Kelas 2 11,200 80 2,800 20
- 0
14,000 100 / orang / hari
- Kelas 3 11,200 80 2,800 20
- 0
14,000 100 / orang / hari
3. Makanan Lewat Pipa
- VIP 12,400 80 3,100 20
- 0
15,500 100 / orang / hari
- Kelas 1 12,400 80 3,100 20
- 0
15,500 100 / orang / hari
70
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 2 12,400 80 3,100 20 - 0 15,500 100 / orang / hari
- Kelas 3 12,400 80 3,100 20
- 0
15,500 100 / orang / hari
4. Makanan Biasa + Diet Hepatitis
- VIP 17,200 80 4,300 20
- 0
21,500 100 / orang / hari
- Kelas 1 17,200 80 4,300 20
- 0
21,500 100 / orang / hari
- Kelas 2 17,200 80 4,300 20
- 0
21,500 100 / orang / hari
- Kelas 3 17,200 80 4,300 20
- 0
21,500 100 / orang / hari
5. Makanan Biasa + Diet DM
- VIP 17,200 80 4,300 20
- 0
21,500 100 / orang / hari
- Kelas 1 17,200 80 4,300 20
- 0
21,500 100 / orang / hari
- Kelas 2 17,200 80 4,300 20
- 0
21,500 100 / orang / hari
- Kelas 3 17,200 80 4,300 20
- 0
21,500 100 / orang / hari
6. Diet Pemeriksaan
- VIP 3,000 80 750 20
- 0
3,750 100 / orang / hari
- Kelas 1 3,000 80 750 20
- 0
3,750 100 / orang / hari
- Kelas 2 3,000 80 750 20
- 0
3,750 100 / orang / hari
- Kelas 3 3,000 80 750 20
- 0
3,750 100 / orang / hari
7. Paket Susu
- VIP 7,200 80 1,800 20
- 0
9,000 100 / orang / hari
- Kelas 1 7,200 80 1,800 20
- 0
9,000 100 / orang / hari
- Kelas 2 7,200 80 1,800 20
- 0
9,000 100 / orang / hari
- Kelas 3 7,200 80 1,800 20 - 0 9,000 100 / orang / hari
71
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
8. Diet Kekurangan Energi Protein 30,000 80 7,500 20
- 0
37,500 100 / orang / hari
9. Air Mineral 20,000 80 5,000 20
- 0
25,000 100 / galon
IX. KONSULTASI
1.Konsultasi Dokter Ahli - 0 5,000 50 5,000 50
10,000 100 / orang/kali
2. Konsultasi Gizi - 0 2,500 50 2,500 50
5,000 100 / orang/kali
TINDAKAN MEDIS DAN PERAWATAN
X.
1. Merawat Luka Steril (Post Op)/ Tidak Infeksi
- VIP 16,000 40 8,000 20
16,000 12,000 8,000
40 40,000 100 / orang/hari
- Kelas 1 12,000 40 6,000 20 40
30,000 100 / orang/hari
- Kelas 2 8,000 40 4,000 20 40
20,000 100 / orang/hari
- Kelas 3 4,000 40 2,000 20
4,000 40
10,000 100 / orang/hari
2. Merawat Luka Non Steril/Infeksi
- VIP 23,240 40 11,620 20
23,240 40
58,100 100 / orang/hari
- Kelas 1 14,000 40 7,000 20
14,000 40
35,000 100 / orang/hari
- Kelas 2 8,000 40 4,000 20
8,000 40
20,000 100 / orang/hari
- Kelas 3 4,000 40 2,000 20
4,000 40
10,000 100 / orang/hari
3. Memasang NGT
- VIP 21,620 40 10,810 20
21,620 40
54,050 100 / orang/kali
- Kelas 1 12,000 40 6,000 20
12,000 40
30,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 10,000 40 5,000 20 10,000 40 25,000 100 / orang/kali
72
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 3 8,000 40 4,000 20
8,000 40
20,000 100 / orang/kali
4. Memberi Makan Melalui NGT (per hari)
- VIP 10,000 40 5,000 20
10,000 40
25,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 5,000 40 2,500 20
5,000 40
12,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 4,000 40 2,000 20
4,000 40
10,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 3,500 40 1,750 20
3,500 40
8,750 100 / orang/kali
5. Melepas NGT
- VIP 2,560 40 1,280 20
2,560 40
6,400 100 / orang/kali
- Kelas 1 1,400 40 700 20
1,400 40
3,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 1,200 40 600 20
1,200 40
3,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 1,000 40 500 20
1,000 40
2,500 100 / orang/kali
6. Memasang Katheter ( Termasuk Cateter)
- VIP 23,160 40 11,580 20
23,160 40
57,900 100 / orang/kali
- Kelas 1 19,300 40 9,650 20
19,300 40
48,250 100 / orang/kali
- Kelas 2 19,300 40 9,650 20
19,300 40
48,250 100 / orang/kali
- Kelas 3 13,760 40 6,880 20
13,760 40
34,400 100 / orang/kali
7. Memasang Infus (termasuk IV Cateter+slang)
- VIP 20,320 40 10,160 20
20,320 40
50,800 100 / orang/kali
- Kelas 1 16,000 40 8,000 20
16,000 40
40,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 13,200 40 6,600 20
13,200 40
33,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 13,200 40 6,600 20
13,200 40
33,000 100 / orang/kali
73
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
8. Memberi Huknah
- VIP 22,760 40 11,380 20 22,760 40 56,900 100 / orang/kali
- Kelas 1 22,760 40 11,380 20
22,760 40
56,900 100 / orang/kali
- Kelas 2 22,760 40 11,380 20
22,760 40
56,900 100 / orang/kali
- Kelas 3 22,760 40 11,380 20
22,760 40
56,900 100 / orang/kali
9. Mengeluarkan Faeces dgn cara manual
- VIP 12,000 40 6,000 20
12,000 40
30,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 9,080 40 4,540 20
9,080 40
22,700 100 / orang/kali
- Kelas 2 9,080 40 4,540 20
9,080 40
22,700 100 / orang/kali
- Kelas 3 3,000 40 1,500 20
3,000 40
7,500 100 / orang/kali
10. Memasukan Obat Supositoria
- VIP 3,680 40 1,840 20
3,680 40
9,200 100 / orang/kali
- Kelas 1 3,680 40 1,840 20
3,680 40
9,200 100 / orang/kali
- Kelas 2 3,000 40 1,500 20
3,000 40
7,500 100 / orang/kali
- Kelas 3 2,000 40 1,000 20
2,000 40
5,000 100 / orang/kali
11. Melakukan Kumbah lambung
- VIP 14,400 40 7,200 20
14,400 40
36,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 7,200 40 3,600 20
7,200 40
18,000 100 / orang/kali
- Kelas 2 7,200 40 3,600 20
7,200 40
18,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 6,000 40 3,000 20
6,000 40
15,000 100 / orang/kali
12. Melakukan Suction
- VIP 10,000 40 5,000 20
10,000 40
25,000 100 / orang/kali
74
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 1 5,000 40 2,500 20
5,000 40
12,500 100 / orang/kali
- Kelas 2 4,000 40 2,000 20
4,000 40
10,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 2,000 40 1,000 20
2,000 40
5,000 100 / orang/kali
13. Melepas Jahitan
- VIP 14,160 40 7,080 20
14,160 40
35,400 100 / orang
- Kelas 1 7,080 40 3,540 20
7,080 40
17,700 100 / orang
- Kelas 2 7,080 40 3,540 20
7,080 40
17,700 100 / orang
- Kelas 3 4,000 40 2,000 20
4,000 40
10,000 100 / orang
14. Transfusi Darah
- VIP 90,000 60 30,000 20
30,000 20
150,000 100 / orang/kantong
- Kelas 1 72,000 60 24,000 20
24,000 20
120,000 100 / orang/kantong
- Kelas 2 36,000 60 12,000 20
12,000 20
60,000 100 / orang/kantong
- Kelas 3 36,000 60 12,000 20
12,000 20
60,000 100 / orang/kantong
15. Punksi Efusi Pleura
- VIP 40,000 40 20,000 20
40,000 40
100,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 16,420 40 8,210 20
16,420 40
41,050 100 / orang/kali
- Kelas 2 16,420 40 8,210 20
16,420 40
41,050 100 / orang/kali
- Kelas 3 16,420 40 8,210 20
16,420 40
41,050 100 / orang/kali
16. Nebulizer
- VIP 10,400 40 5,200 20
10,400 40
26,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 6,400 40 3,200 20 6,400 40 16,000 100 / orang/kali
75
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 2 6,400 40 3,200 20
6,400 40 16,000 100 / orang/kali
- Kelas 3 6,400 40 3,200 20
6,400 40
16,000 100 / orang/kali
17. Merawat Luka Bakar
- VIP 32,940 40 16,470 20
32,940 40
82,350 100 / orang/hari
- Kelas 1 16,000 40 8,000 20
16,000 40
40,000 100 / orang/hari
- Kelas 2 13,100 40 6,550 20
13,100 40
32,750 100 / orang/hari
- Kelas 3 8,700 40 4,350 20
8,700 40
21,750 100 / orang/hari
18. Punksi Cairan Sendi
- VIP 14,000 40 7,000 20
14,000 40
35,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 10,520 40 5,260 20
10,520 40
26,300 100 / orang/kali
- Kelas 2 10,520 40 5,260 20
10,520 40
26,300 100 / orang/kali
- Kelas 3 10,520 40 5,260 20
10,520 40
26,300 100 / orang/kali
20. Punksi Cairan Ascites
- VIP - Kelas 1
30,000 40 15,000 20
30,000 40
75,000 100 / orang/kali
10,320 40 5,160 20
10,320 40
25,800 100 / orang/kali
- Kelas 2 10,320 40 5,160 20
10,320 40
25,800 100 / orang/kali
- Kelas 3 10,320 40 5,160 20
10,320 40
25,800 100 / orang/kali
21. Evakuasi Cairan Ascites
- VIP 30,000 40 15,000 20
30,000 40
75,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 10,320 40 5,160 20
10,320 40
25,800 100 / orang/kali
76
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Kelas 2 10,320 40 5,160 20
10,320 40
25,800 100 / orang/kali
- Kelas 3 10,320 40 5,160 20
10,320 40
25,800 100 / orang/kali
22. Evakuasi Cairan Pleura
- VIP 40,000 40 20,000 20
40,000 40
100,000 100 / orang/kali
- Kelas 1 34,700 40 17,350 20
34,700 40
86,750 100 / orang/kali
- Kelas 2 34,700 40 17,350 20
34,700 40
86,750 100 / orang/kali
- Kelas 3 34,700 40 17,350 20
34,700 40
86,750 100 / orang/kali
23. Visum Et Repertum 4,000 40 2,000 20
4,000 40
10,000 100 / orang/kali
XI. PELAYANAN FARMASI
Pelayanan Resep obat-obatan, bahan dan alat habis pakai 80 % dari harga 80 10 % dari harga 10
10 % dari harga 10
100 % dari harga 100 / item obat,bahan
di Apotik RSUD SoE
obat/bahan/alat obat/bahan/alat
obat/bahan/alat obat/bahan/alat dan alat
XII. LAIN-LAIN Oksigen
- VIP 200 100 - 0 - 0 200 100 / Liter
- Kelas 1 200 100 - 0
- 0
200 100 / Liter
- Kelas 2 200 100 - 0
- 0
200 100 / Liter
- Kelas 3 200 100 - 0
- 0
200 100 / Liter
- ICU 200 100 - 0
- 0
200 100 / Liter
- Isolasi 200 100 - 0
- 0
200 100 / Liter
Otopsi 150,000 10 150,000 10
1,200,000 80
1,500,000 100 / jenazah/kali
77
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
(di luar RS/Pusk ditambah biaya transport,akomodasi)
Pengawetan Jenazah (Termasuk Formalin) 175,000 50 35,000 10
140,000 40
350,000 100 / jenazah/kali
Antar Jemput Jenazah
A. Dalam Kota 75,000 125,000
- RSUD ke Rumah Duka 45,000 60 15,000 60
15,000 20 100 / kali
- Rumah Duka ke TPU 75,000 60 25,000 60
25,000 20 100 / kali
B. Ke Luar Kota 1,500 60 500 60
500 20
2,500 100 / Km pp
Rujukan Pasien
- Dari RSUD SoE ke Kupang
180,000 60 60,000 60
60,000 20
300,000 100 / orang/kali
B. PUSKESMAS I PELAYANAN PENGOBATAN RAWAT JALAN
1 Retribusi Pelayanan Rawat jalan 1,500 60 1,000 20 - 2,500 100 /kali kunjungan
II. PELAYANAN RAWAT INAP
1 Pelayanan rawat inap tanpa makanan 2,700 60 900 20
900 20
4,500 100 / orang/hari
2 Pelayanan rawat inap dengan makanan 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/hari
III. PERTOLONGAN PERSALINAN
1 Pelayanan persalinan normal 10,000 40 5,000 20
10,000 40
25,000 100 / orang/kali
2 Pelayanan Bayi 2,000 40 1,000 20
2,000 40
5,000
100 / orang/kali
IV. TINDAKAN MEDIK
A. Tindakan Medik Ringan
1 Jahit luka 3,000 60 1,000 20 1,000 20 5,000 100 / orang
78
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2 Insisi abses 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
3 Sirkumsisi 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
4 Tindih daun telinga 3,000 60 1,000 20 1,000 20 5,000 100 / orang/kali
5 Pemasangan/pencabutan Implan 9,000 60 3,000 20
3,000 20
15,000 5,000
100 / orang/kali
6 Insisi hordeolum 3,000 60 1,000 20
1,000 20 100 / orang/kali
7 Vasektomi 15,000 60 5,000 20
5,000 20
25,000 100 / orang/kali
8 Kuretase 6,000 60 2,000 20
2,000 20
10,000 100 / orang/kali
B Tindakan Medik Gigi
1 Pembersihan karang gigi 1,500 60 500 20
500 20
2,500 100 / orang/kali
2 Pencabutan gigi tanpa komplikasi 1,500 60 500 20
500 20
2,500 100 / orang/kali
3 Pencabutan gigi dengan komplikasi 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / orang/kali
4 Insisi 1,500 60 500 20
500 20
2,500 100 / orang/kali
5 Konsultasi gigi 1,500 60 500 20
500 20
2,500 100 / orang/kali
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium
1 Darah rutin 600 60 200 20
200 20
1,000 100 / orang/kali
2 Urine rutin 600 60 200 20
200 20
1,000 100 / orang/kali
3 Tinja 5600 60 200 20
200 20
1,000 100 / orang/kali
4 Dahak 600 60 200 20
200 20
1,000 100 / orang/kali
5 Malaria 600 60 200 20
200 20
1,000 100 / orang/kali
79
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
6 Filaria 600 60 200 20
200 20
1,000 100 / orang/kali
7 Gonorrhoe 600 60 200 20
200 20
1,000 100 / orang/kali
8 Golongan Darah 600 60 200 20
200 20
1,000 100 / orang/kali
9 Tes kehamilan
4,500 60 1,500 20
1,500 20
7,500 100 / orang/kali
10 Pemeriksaan Laboratorium untuk 3,000 60 1,000 20
1,000 20
5,000 100 / kali
kualitas air,mikrobiologi dan kimia
VI. PELAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
1 Pelayanan Pemeriksaan kesehatan 1,500 60 500 20
500 20
2,500 100 / orang/kali
2 Visum et Repertum 4.000 40 2000 20 4000 40 10.000 100 /orang/kali
VII RUJUKAN PASIEN
Jasa angkutan Ambulance 1,500 60 500 20
500 20
2,500 100 / Km pp
BUPATI TIMOR TENGAH SELATAN,
PAULUS V. R. MELLA
80
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN TIMOR
TENGAH SELATAN NOMOR 20 TAHUN 2011
TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN
NO
NAMA RETRIBUSI
TARIF
(Rp)
KETERANGAN
1. 2.
3. 4.
5.
Gol. I : Pertokoan dan Hotel Gol. II : Rumah Makan dan Restoran
Gol. III : Bengkel Kendaraan Bermotor Gol. IV : Swasta Lainnya/Pasar/Tempat Rekreasi
Gol. V : Rumah Tangga/Tempat Ibadah/RumahSakit/Sekolah
25.000
/Bulan
15.000 /Bulan
25.000 /Bulan 10.000 /Bulan
5.000
/Bulan
BUPATI TIMOR TENGAH SELATAN,
PAULUS V. R. MELLA
81
LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN
TIMOR TENGAH SELATAN NOMOR 20 TAHUN 2011 TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PERGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL
NAMA RETRIBUSI TARIF (Rp)
KETERANGAN
1 2 3
1. PENDAFTARAN PENDUDUK
a. b.
Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk WNI
10.000
/nomor
Penggantian Biaya Cetak Kartu
Keluarga WNI
10.000
/nomor c. Pengantian Biaya Cetak KK dan KTP
bagi Orang Asing
- Penggantian Biaya Cetak Kartu Keluarga
50.000
/nomor
- Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk
100.000
/nomor
2. PENCATATAN SIPIL 1. Akta Perkawinan.
a. Kutipan akta perkawinan WNI: - di kantor pada jam dinas 50.000 /nomor
(2 lembar)
- di luar kantor pada jam dinas 75.000 /nomor (2 lembar)
- di luar kantor dan pada saat hari libur
150.000 /nomor (2 lembar)
b. Kutipan akta perkawinan WNA:
- di kantor pada jam dinas 150.000 /nomor (2 lembar)
- di luar kantor pada jam dinas 200.000 /nomor
(2 lembar) - di luar kantor dan pada saat
hari libur
250.000 /nomor
(2 lembar) 2. Kutipan Akta Pegakuan dan
Pengesahan Anak.
a. Warga Negara Indonesia 150.000 /nomor (2 lembar)
b. Warga Negara Asing 250.000 /nomor (2 lembar)
3. Kutipan Akta Perceraian.
a. Warga Negara Indonesia
200.000 /nomor (2 lembar)
b. Warga Negara Asing 250.000 /nomor (2 lembar)
82
1 2 3
4. Akta Ganti/Perubahan Nama WNA Akta Ganti/Perubahan Nama WNA 25.000 /nomor
5. Kutipan Akta Kematian. a. Warga Negara Indonesia 10.000 /nomor b. Warga Negara Asing 25.000 /nomor
BUPATI TIMOR TENGAH SELATAN,
PAULUS V. R. MELLA
83
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KABUPATEN TIMOR
TENGAH SELATAN NOMOR 20 TAHUN 2011
TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM
N0. NAMA RETRIBUSI TARIF (Rp)
KETERANGAN
1.
Parkir Tidak Menetap :
a. Golongan I Kendaraan Roda 6 atau Lebih;
b. Golongan II Kendaraan Roda 4; dan
c. Golongan III kendaraan Roda 2.
1.500
1.000
500
Sekali Parkir
Sekali Parkir
Sekali Parkir
2. Parkir Menetap :
a. Golongan I Kendaraan Roda 6 atau lebih;
b. Golongan II Kendaraan Roda 4; dan
c. Golongan III Kendaraan Roda 2.
50.000
30.000
1.000
/kendaraan/Bulan
/Kendaraan/Bulan
/kendaraan/Hari
BUPATI TIMOR TENGAH SELATAN,
PAULUS V. R. MELLA
84
LAMPIRAN V PERATURAN DAERAH KABUPATEN TIMOR
TENGAH SELATAN NOMOR 20 TAHUN 2011
TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR
NO. NAMA RETRIBUSI TARIF
(Rp) KETERANGAN
1. PASAR HARIAN : - Penjual tetap (sayur-sayuran, buah-buahan,
hasil pertanian lainnya dan barang-barang
klontongan atau sejenisnya).
- Penjual tidak tetap (sayur-sayuran, buah-
buahan & hasil pertanian lainnya).
- Kios Kelas I
- Kios Kelas II
- Kios Kelas III
- Los Pasar
- Los Permanent yang diubah bentuk
menyerupai Kios
2.000
1.000 225 210 195 180
195
/Hari
/Hari /M²/Hari /M²/Hari /M²/Hari /M²/Hari
/M²/Hari
2. PASAR MINGGUAN : - Kios
- Los
- Pemakaian Lapangan pasar
210 135
1.000
/M²/Hari /M²/Hari /M²/Hari
3. PASAR MALAM : Ukuran 3 x 4 2.500 /Malam/Unit,
Petak
4. Mandi, Cuci, Kakus 1.000 /kali
BUPATI TIMOR TENGAH SELATAN,
PAULUS V. R. MELLA
85
LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH KABUPATEN TIMOR
TENGAH SELATAN NOMOR 20 TAHUN 2011
TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR
NO. NAMA RETRIBUSI TARIF (Rp)
KETERANGAN
1.
Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor:
a. Mobil Bus/Mobil Barang/Kendaraan Khusus;
b. Mobil Penumpang Umum; c. Kendaraan Angkutan Umum
Pick Up dan Sejenisnya; d. Kereta Gandengan/Tempelan; e. Biaya pengantian buku tanda
lulus uji; f. Sepasang tanda uji dan
kelengkapannya; dan g. Biaya Administrasi.
100.000 90.000 80.000 80.000 20.000 15.000 10.000
/6 Bulan/Kendaraan /6 Bulan/Kendaraan /6 Bulan/Kendaraan /6 Bulan/Kendaraan /6 Bulan/kendaraan
/6 Bulan/Kendaraan /6 Bulan/Kendaraan
2.
Pengujian Kendaraan yang dilaporkan rusak dan yang siap dioperasikan: a. Roda 6; b. Roda 4; dan c. Roda 2.
50.000 30.000 25.000
/Kendaraan /Kendaraan /Kendaraan
3.
Pengujian Penghapusan Kendaraan: a. Roda 6; b. Roda 4; dan c. Roda 2.
100.000 75.000 25.000
/Kendaraan /Kendaraan /Kendaraan
4. Pengujian Mutasi Masuk dan Keluar Kendaraan:
a. Mobil Bus/Mobil Barang/ Kendaraan Khusus;
b. Mobil Penumpang Umum; c. Kendaraan Angkutan Umum
Pick Up dan Sejenisnya; d. Kereta Gandengan/Tempelan; e. Biaya pengantian buku tanda
lulus uji; f. Sepasang tanda uji dan
kelengkapannya; dan g. Biaya Administrasi.
100.000 90.000 80.000 80.000 20.000
15.000 10.000
/6 Bulan/Kendaraan /6 Bulan/Kendaraan /6 Bulan/Kendaraan /6 Bulan/Kendaraan /6 Bulan/kendaraan
/6 Bulan/Kendaraan /6 Bulan/Kendaraan
BUPATI TIMOR TENGAH SELATAN,
PAULUS V. R. MELLA