percorsi diagnostico-terapeutici nel mieloma multiplo ... · 3 categorie di pazienti per cui...

Percorsi diagnostico-terapeutici nel

Mieloma Multiplo

nella regione Liguria

Genova

28 Novembre

2018

Dott.ssa Giulia Rivoli

Università di Genova

Ospedale Policlinico S. Martino – Clinica Ematologica

TERAPIA DI I LINEA NEL PAZIENTE ANZIANO: Quale paziente anziano?

2018

• Paziente non eleggibile ad autotrapianto: la definizione non deve essere limitata

all’età anagrafica (convenzionalmente ≥ 65 anni), ma tenere conto di fattori che

permettono una stratificazione più accurata del paziente «anziano»

• Geriatric assessment: criterio per definire fitness e frailty: età anagrafica,

comorbidità, valutazione dell’indipendenza nelle attività quotidiane

QUALE PAZIENTE ANZIANO?

comorbidità, valutazione dell’indipendenza nelle attività quotidiane

• La stratificazione dei pazienti di età superiore a 65 anni in tre categorie

fit/intermediate/frail permette di definire ed individualizzare gli obiettivi del

trattamento

FIT INTERMEDIATE FRAIL

ELEGGIBILITA’ AD ASCT

• ASCT: procedura fattibile nella fascia di età 65-75, con attenta

valutazione di performance status, comorbidità, funzioni d’organo

• Considerare aggiustamenti di dose della terapia di

condizionamento in base ai fattori di rischio presenti

Variable Value Weight

Age

< 60 0

≥60 - <70 1

≥ 70 2

eGFR

≥90 0

≥60 - <90 0

<60 1

100% 0

R-MCI SCORE

Karnofsky Index 80 or 90% 2

≤ 70% 3

Lung dysfunctionNo/Mild 0

Moderate/Severe 1

Frailty

No 0

Moderate 1

Severe 1

Cytogenetics

Favorable 0

Unfavorable 1

Missing 0

Maximum Score for one patient 9

NDMM NON ELEGGIBILE AD AUTOTRAPIANTO:

TERAPIA DI I LINEA

MM alla diagnosi NON

eleggibile ad ASCT: CRITERI DA CONSIDERARE PER LA

SCELTA DEL TRATTAMENTO:

MPV (melphalan, prednisone bortezomib) in label, 6-9 cicli

RD (lenalidomide, desametasone): da ottobre 2016 in base ai risultati

dello studio FIRST, fino a PD/tossicità inaccettabile

� Insufficienza renale: Bortezomib è

il farmaco di scelta

� Rischio citogenetico


TERAPIA DI I LINEA

Larocca et al, ASH 2017: impact of Bortezomib or Lenalidomide-based induction treatment on high risk cytogenetic (del(17p), t(4;14), t(14;16)) transplant ineligible patients with

NDMM

902 pts with available cytogenetic analysis;27% high risk, 73% standard risk cytogenetic

HR group: significant advantage for BORT group in terms of PFS and OS

(p=.02 and .04 respectively)

LENALIDOMIDE AND LOW-DOSE DEXAMETHASONE (RD) VERSUS BORTEZOMIB,

MELPHALAN, PREDNISONE (VMP) IN ELDERLY NEWLY DIAGNOSED MULTIPLE

MYELOMA PATIENTS: A COMPARISON OF TWO PROSPECTIVE TRIALS

• VMP: maggiore rapidità di

riduzione del tumor burden

• RD: la minore rapidità di riduzione

Lenalidomide and low ‐dose dexamethasone (Rd) versus bortezomib, melphala n, prednisone (VMP) in elderly newly diagnosed mult iple myeloma patients: A comparison of two prospective trials, V olume: 92, Issue: 3, Pages: 244-250, First publishe d: 22 December 2016, DOI: (10.1002/ajh.24621)

• RD: la minore rapidità di riduzione

del tumor burden è compensata

attraverso la sommistrazione in

continuo

LENALIDOMIDE AND LOW-DOSE DEXAMETHASONE (RD) VERSUS BORTEZOMIB,

MELPHALAN, PREDNISONE (VMP) IN ELDERLY NEWLY DIAGNOSED MULTIPLE

MYELOMA PATIENTS: A COMPARISON OF TWO PROSPECTIVE TRIALS

• VMP: capacità di superamento

dell’impatto prognostico

Lenalidomide and low ‐dose dexamethasone (Rd) versus bortezomib, melphala n, prednisone (VMP) in elderly newly diagnosed mult iple myeloma patients: A comparison of two prospective trials, V olume: 92, Issue: 3, Pages: 244-250, First publishe d: 22 December 2016, DOI: (10.1002/ajh.24621)

dell’impatto prognostico

negativo legato all’alto rischio

citogenetico


TERAPIA DI I LINEA, RD

Final analysis of survival outcomes in the phase 3 FIRST trial of up-front treatment for multiple myeloma, Facon et al, Blood 2018


TERAPIA DI I LINEA, RD

Rd continuous

significantly extended

OS compared with MPT OS compared with MPT

and resulted in

comparable OS to that

with Rd18 in patients

with multiple

myeloma.

Final analysis of survival outcomes in the phase 3 FIRST trial of up-front treatment for multiple myeloma, Facon et al, Blood 2018

Effect of patient subgroup on PFS. *Number of event s per number of patients. †Complete cytogenetics profile for 501 patients (248 in Rd co ntinuous and 253 in MPT); high-risk

cytogenetics included t(4;14), t(14;16), and del(17 p).

Thierry Facon et al. Blood 2018;131:301-310

©2018 by American Society of Hematology

Effect of patient subgroup on OS. *Number of events per number of patients. †Complete cytogenetics profile for 501 patients (248 in Rd co ntinuous and 253 in MPT); high- risk

cytogenetics included t(4;14), t(14;16), and del(17 p).

Thierry Facon et al. Blood 2018;131:301-310©2018 by American Society of Hematology

PROSPETTIVE FUTURE: Dara-VMP vs VMP

Alcyone trial design

Mateos MV et al, N Engl J Med 2018; Daratumumab plus Bortezomib, Melphalan, and Prednisone for Untreated Myeloma

PROSPETTIVE FUTURE: Dara-VMP vs VMP

Alcyone trial results

Daratumumab group: 350 pts

Control group: 356 pts

• ORR (dara vs control):

Mateos MV et al, N Engl J Med 2018; Daratumumab plus Bortezomib, Melphalan, and Prednisone for Untreated Myeloma

• ORR (dara vs control):

90% vs 73.9% (p < .001)

• CR rate (dara vs control): :

42.6% vs 24,4% (p < .001)

• MRD negativity (dara vs control): :

22.3% vs 6.2% (p < .001)

3 categorie di pazienti per cui diversificare l’approccio terapeutico con

obiettivo di limitare tossicità e discontinuation

www.myelomafrailtyscorecalculator.net

NDMM NON ELEGGIBILE AD ASCT: GERIATRIC

ASSESSMENT E INDIVIDUALIZZAZIONE DEL TRATTAMENTO

How I treat fragile myeloma patients, Larocca A, Palumbo A, Blood 2015

GERIATRIC ASSESSMENT SEMPLIFICATO E

INDIVIDUALIZZAZIONE DEL TRATTAMENTO

1) BASIC ACTIVITIES OF DAILY LIVING (ADL)

2) INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING

ADL

Bathing

IADL

Bathing

Dressing

Toileting

Transferring

Continence

Feeding

Ability to use telephone

Shopping

Food preparation

Housekeeping, Laundry

Mode of transportation

Responsibility for own medications

Ability to handle finances


GERIATRIC ASSESSMENT SEMPLIFICATO E

INDIVIDUALIZZAZIONE DEL TRATTAMENTO

3) CHARLSON COMORBIDITY INDEX (CCI)

CCI

Myocardial infarction Diabetes

Congestive heart failure Diabetes with end-organ damageCongestive heart failure Diabetes with end-organ damage

Peripheral vascular disease Ictus

Dementia Moderate to severe renal failure

Chronic pulmonary disease Nonmetastatic solid tumor

Connective tissue disease

Ulcer

Leukemia, lymphoma, MM

Mild liver disease Moderate to severe liver disease

Metastatic solid tumor AIDS


NDMM NON ELEGGIBILE AD ASCT INTERMEDIATE/FRAIL: INDIVIDUALIZZAZIONE DEL TRATTAMENTO

• Paziente intermediate/frail: aumentato rischio di eventi avversi non ematologici e

di discontinuation di trattamentodi discontinuation di trattamento

• Necessaria valutazione basale relativa alla tollerabilità del trattamento, basata su

età anagrafica e geriatric assessment

• La remissione completa è un obiettivo possibile anche nel paziente anziano, ma i

benefici della risposta possono essere annullati da tossicità legate al trattamento

• Età cut-off per la definizione di paziente frail: 80 anni

Optimizing treatment for elderly patients with newly diagnosed multiple myeloma; Palumbo et alJCO 2016


Fig 1. Framework for the definition of frailty status in elderly patients with myeloma. ADL, Activity of Daily Living; CCI, Charlson comorbidity index; IADL, Instrumental Activity of Daily Living.

Published in: Alessandra Larocca; Antonio Palumbo; Journal of Clinical Oncology 2016, 34, 3600-3604.DOI: 10.1200/JCO.2016.68.6113Copyright © 2016 American Society of Clinical Oncology


Table 2. Parameters to Consider in Decision-Making Process in Frail Patients With MM

Published in: Alessandra Larocca; Antonio Palumbo; Journal of Clinical Oncology 2016, 34, 3600-3604.DOI: 10.1200/JCO.2016.68.6113Copyright © 2016 American Society of Clinical Oncology


• Paziente frail: importanza della diagnosi differenziale tra CRABs confermati

e sintomi CRAB-like (osteopenia legata all’età, lieve insufficienza renale

dovuta a ipertensione/diabete, lieve anemia da deficit

marziale/vitaminico…)

• Obiettivi del trattamento: nel paziente frail focalizzati sul controllo dei

sintomi, il mantenimento di uno status di indipendenza e di un’adeguata sintomi, il mantenimento di uno status di indipendenza e di un’adeguata

qualità di vita

• Stable disease (SD) senza sintomi relativi al MM può essere un obiettivo

accettabile

• Valutare riduzioni di dosaggio che hanno lo scopo di limitare tossicità e

discontinuation di trattamento

How I treat fragile myeloma patients, Larocca A, Palumbo A, Blood 2015. Optimizing treatment in elderlypatients with NDMM, Palumbo et al, JCO 2016


Caratteristiche Trattamento

No insufficienza renale (IR) Lenalidomide-based

Non malattia aggressiva

Presenza di neuropatia perifericaPresenza di neuropatia periferica

Difficoltà di accesso al centro

Presenza di IR Bortezomib-based

Malattia aggressiva

Malattia extramidollare

Possibilità di accesso al centro



• Paziente frail: approccio conservativo con terapia iniziale meno

aggressiva ed eventuale escalation successiva

• Migliore tollerabilità ed efficacia per lenalidomide/low dose

dexamethasone vs high dose dexamethasone

FIT INTERMEDIATE FRAIL

Lenalidomide 25 mg/die 15 mg/die 10 mg/die

Bortezomib 1.3 mg/mq twice

weekly

1.3 mg/mq/weekly 1 mg/mq/weekly

Desametasone 40 mg/weekly 20 mg/weekly 10 mg/weekly


• Bortezomib monosettimanale vs bisettimanale: ridotta incidenza

eventi avversi grado 3-4 e interruzione di trattamento


• ORR 74-87% (non differenze significative)

• 3-year survival rate 67.9-75.7% (non differenze significative)

• Ridotta tossicità (PN) e riduzione discontinuation per bortezomib monosettimanale

• Efficacia e dose cumulativa di bortezomib confrontabili nei tre studi

Mateos MV, Haematologica 2014


• Grave compromissione cognitiva

• Completa dipendenza nelle attività

quotidiane

TERAPIA PALLIATIVA: MP, basse dosi

di corticosteroidi,

ciclofosfamide/prednisone

RINGRAZIAMENTI

Clinica Ematologica- Ospedale Policlinico S. Martino

Università di Genova

Prof. Roberto M. LemoliProf. Roberto M. Lemoli

Dr.ssa Letizia Canepa

Dr.ssa Antonia Cagnetta

Prof. Michele Cea

Dr.ssa Nadia Bisso

percorsi diagnostico-terapeutici nel mieloma multiplo ... · 3 categorie di pazienti per cui...

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