percorso diagnostico condiviso e celiachia · a partire dagli anni ’80, con la comparsa dei primi...

PERCORSO DIAGNOSTICO CONDIVISO E CELIACHIA

LA DIAGNOSTICA SIEROLOGICA

A. BIANOLAB. PATOLOGIA CLINICA P.O. CAIRO

MONTENOTTE

EVENTO FORMATIVO RESIDENZIALEDIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA ASL2 - OTTOBRE 2009

La CELIACHIA è l’intolleranza permanente al glutine, sostanza di natura proteica contenuta in alcuni cereali.In soggetti geneticamente predisposti, causa lesioni della mucosa dell’intestino tenue, con conseguente malassorbimento


IL GLUTINEIL GLUTINE Il glutine rappresenta il Il glutine rappresenta il

90% della frazione 90% della frazione proteica di alcuni cereali.proteica di alcuni cereali.

Nel glutine vi sono due Nel glutine vi sono due classi di proteine:classi di proteine:

ProlamineProlamine e Gluteninee Glutenine

Le Le prolamineprolamine del del frumento si chiamano frumento si chiamano GLIADINEGLIADINE, quelle della , quelle della segale segale secalinesecaline, , ordeineordeinequelle dellquelle dell’’orzo ed orzo ed avenineavenine quelle dellquelle dell’’avenaavena

Malattia AutoimmuneMalattia Autoimmune: evento cronico

eventualmente controllabile solo con la terapia farmacologica”

CELIACHIA NOCELIACHIA NO

togliendo la gliadina si spegne la malattiatogliendo la gliadina si spegne la malattia

(gravi alterazioni strutturali ma del tutto reversibili con ripristino dell’architettura intestinale)

Importante diagnosi precoceImportante diagnosi precoce

UN PUNTO CRUCIALE


MODELLO PATOGENETICO

• messaggio di attivazione della zonulina in sede intestinale con segnale di aumento della permeabilitaumento della permeabilitàà intestinaleintestinale

• la gliadina ingerita passa attraverso le Tight Junction aperte e giunge nella sottomucosa dove agisce la tTG endogena che deamidadeamida e e complessa la gliadinacomplessa la gliadina

• in soggetti geneticamente predispostisoggetti geneticamente predisposti, le APC processano ed espongono i peptidi sequenziati nella tasca del DQ2 o DQ8

• cloni di linfociti HLA DQ2 e DQ8 ristretti si attivano ed iniziano a produrre citochine proflogogene, innescando una risposta immuneinnescando una risposta immune che coinvolge anche antigeni self

• ne consegue unun’’enteropatia immune sotto il controllo enteropatia immune sotto il controllo citochinicocitochinico


A partire dagli anni ’80, con la comparsa dei primi marcatori sierologici, il laboratorio è diventato componente fondamentale del percorso diagnostico della malattia celiaca


La corretta diagnosi però non può che essere la risultante della necessaria interazione tra clinico e laboratorista.interazione tra clinico e laboratorista.

Quest’ultimo supporterà il collega ricercando i marcatori sierologici più specifici e sensibili

Alterazioni ematologiche e biochimiche

Alterazioni dell’emocromo: Linfocitopenia, MCV (aumentato o ridotto), RDW (di solito aumentato)

Alterazioni biochimiche:

Diminuzione di: Ferro, Ferritina, Calcio, Fosforo, IgA, A.Folico, Vit. B12, Albumina, Colesterolo

Aumento di: Transaminasi, Fosfatasi Alcalina, PT, PTH


TESTS SIEROLOGICI “CLASSICI”

Anticorpi anti Gliadina (AGA)Anticorpi anti Endomisio (EMA)

Anticorpi anti Transglutaminasi (tTG)


Anticorpi anti Gliadina (AGA)

Per molto tempo, hanno rappresentato l’esame di elezione per la diagnosi sierologica di celiachia.Infatti i pazienti affetti da malattia celiaca non trattata presentano anticorpi circolanti anti gliadina, sia di classe IgAche IgG.


La loro bassa sensibilità (70-90%) e specificità (82-90%) avevano portato all’abbandono del loro utilizzo.

Gli AGA IgGAGA IgG hanno peraltro dimostrato una eccellente sensibilità(95,9 %) nei bambini inferiori a due anni (Tonutti e al., J Clin

Pathol,2003) Per questo motivo sono stati reintrodotti nell’uso clinico ma solo

per i bambini piccoli Da ricordare la cross reazione con la β lattoglobulina del latte vaccino

Anticorpi anti Gliadina (AGA) Sono positivi anche in altre patologie:

Crohn’Colite ulcerosaEsofagiteIntolleranza al lattosioFibrosi cisticaPemfigoPsoriasi

Artrite reumatoideGastriteRecente gastroenteriteSindrome di DownInfezione da HIVGlomerulonefrite da IgAAtopia

Ma anche in soggetti soggetti sanisani


Il titolo degli AGA diminuisce con l’età e scende rapidamente dopo la dieta GF

utili nel follow up della dieta:negativizzazione AGA IgA dopo 3-6 mesi negativizzazione AGA IgG dopo 12-18 mesi utili nel deficit IgA

Metodiche disponibili ELISA - IFA con gliadina “nativa”ELISA: non esistono st. internazionali

di riferimentoIFA : metodiche con spot di gliadina

associate a sezioni di tessuto

Anticorpi anti Endomisio (EMA)

Descritti per la prima volta nel 1983 sono autoanticorpi diretti verso l’endomisio della muscolatura liscia.

Per endomisio si intende il delicato rivestimento di fibre reticolari che circonda ciascuna cellula muscolare liscia

Gli EMA di classe IgA sono presenti nella quasi totalità dei soggetti con celiachia florida.

La loro produzione viene scatenata dal glutine ed il suo allontanamento dalla dieta provoca la normalizzazione del quadro

sierologico dopo circa sei mesi (4-12).


Gli EMA IgA possono essere assenti nei celiaci con età inferiore ai due anni.

Nei celiaci con deficit selettivo delle IgA, vi sono solo EMA diNei celiaci con deficit selettivo delle IgA, vi sono solo EMA di classe IgG.classe IgG.

Importante il dosaggio delle IgA totali !Importante il dosaggio delle IgA totali !

Caratteristiche degli EMA

Sensibilità elevata (98%)

Specificità elevata (97 -100%)

Lettura in IFI soggettiva

In caso di deficit di IgA, vi sono solo EMA IgG


L’antigene purificato da fegato di guinea pig (GP –tTG) presenta problemi di stabilità e non viene più utilizzato nella pratica di laboratorio

Gli anticorpi anti tTG – IgA ricombinanti umani si sono dimostrati piùsensibili degli EMA (Sensibilità 95-100% Specificità 98-99%)

Questo anche nel rilevare le trasgressioni alla dieta da parte dei celiaci


Anticorpi anti Transglutaminasi tissutale (tTG)

Nel 1997 finalmente è stato isolato ed identificato nella tTG, un’enzima intracellulare, l’autoantigene endomisiale

Sono disponibili kits IgA e IgG quantitativi, con metodica immunoenzimatica (ELISA), facilmente automatizzabili, che possono utilizzare antigene di varia origine:

Fonti naturali: Guinea pig, Eritrociti e Fegato umani

Fonti ricombinanti: E.Coli, Baculovirus

Il dosaggio delle IgG anti tTG non possiede gli stessi caratteri di efficienza diagnostica delle IgA.

Infatti, sebbene le IgG siano presenti ad alto titolo nei pazienti celiaci, la loro sensibilità e specificità non sono

comparabili con quelle delle IgA e sono rilevabili in pazienti con altre patologie

Sono tuttavia di fondamentale importanza per l’identificazione dei soggetti celiaci con deficit selettivo

di IgA


IMPIEGO DEI TESTS SIEROLOGICI PER LA

MALATTIA CELIACA

Pazienti con sospetti clinici(anche privi di manifestazioni gastro-intestinali)

Valutazione dell’aderenza alla dieta senza glutine

Pazienti affetti da patologie associabili(sindrome di Down, deficit IgA, diabete mellito tipo I, altre patologie

autoimmuni)Familiari di celiaci di I e II grado

Maggiore è il ritardo diagnostico maggiore è l’autoimmunitàassociata


APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICAsono informazioni utili:

familiaritfamiliaritàà/gruppi a rischio/gruppi a rischio

prelievo di screeningprelievo di screening

controllo in sogg. a dietacontrollo in sogg. a dieta

deficit IgA deficit IgA

REFERTO COMPLETO

INDICAZIONI PERINDICAZIONI PER::- MONITORAGGIO

- TEST GENETICI

- CROSS REAZIONI

COMMENTO AL REFERTOTIPO DI METODICA UTILIZZATA

VALORI DI RIFERIMENTO

Segnalate sulla Segnalate sulla richiesta !!!richiesta !!!


Alcune considerazioni…

Dal punto di vista strettamente clinico, dall’insieme di sintomi e/o patologie associate si possono distinguere diverse situazioni:

Elevato sospetto clinico (forme sintomatiche o con patologia associata altamente predittiva)

classica sindrome da malassorbimento o dermatite erpetiforme Celiachia cutanea)

Moderato sospetto clinico (forme con sintomi intestinali atipici o gastrointestinali)

sintomatologia con alterazioni biochimiche (an. sideropeniche, rialzo transaminasi… + stipsi, dispepsia..

Basso sospetto clinico (forme asintomatiche e potenziali/latenti)

familiarità per celiachia, positivitaà solo sierologica

Aspetti clinici


DA VILLANACCI ET AL. PATHOLOGICA 2007, 99, 412-414

Aspetti sierologiciPremessa: nessun anticorpo pone diagnosi di celiachia senza la conferma della biopsia intestinale che certifichi la patologia

CERTEZZE DELLA SIEROLOGIA A SUPPORTO DELLA DIAGNOSI

EMA IgA sono specifici al 100% per celiachia con 100% PPV . Titoli >1/40 correlano con severità danno di mucosa, titoli 1/5 sono spesso espressione di celiachia potenziale

TTG IgA positivi ad alto titolo (> 10 volte cut off) sono sempre espressione di celiachia, (vale, per i soggetti TTG IgA negativi, il discorso di verificare il dosaggio delle IgA totali)

La positività per gli ab di classe IgG (TTG,EMA,AGA) è altamente predittiva nei pazienti affetti da deficit selettivo di IgA)

AGA IgA in bambini di età inferiore ai 2 anni sono fortemente indicativi di celiachia anche in assenza di EMA/TTG

MA



DUBBI DELLA SIEROLOGIA CON NECESSITA’ DI VERIFICA DELLA DIAGNOSI

TTG IgA bassi o border-line possono essere ritrovati in condizioni diverse dalla celiachia ( 10% falsi positivi in casi di allergia alimentare, infezintestinali e patologie autoimmuni)

AGA IgA isolata con EMA e TTG negativi è raramente indicativa di celiachia in adulti e bambini con età > 2 anni

La positività per gli ab di classe IgG (TTG,EMA,AGA) in soggetti con normali valori di IgA totali non ha rilevanza diagnostica in assenza dei corrispettivi anticorpi di classe IgA

Nel caso di EMA positivo con TTG IgA negativa, istologia normale e quadro genetico atipico è necessario ripetere il test (esame operatore-dipendente che va fatto in centri di riferimento)



QUALE PERCORSO DIAGNOSTICO PER GLI ADULTI?


Malattia celiaca sospetta

Dosaggio IgA

Ab-tTG-IgAAb anti-tTG-IgG

POS

EMA - IgG EMA - IgA

Biopsia

NEG POS NEG

NEG

POS

NEG

Celiachia esclusa

Test geneticoTest genetico

Malattia improbabileTest genetico ?

Mucosa piatta Mucosa normale

Celiachia Celiachia latente

NEG NEG POS

BiopsiaBiopsia Riscontroa distanza

Riscontro a distanza

POS

E per i bambini con meno di 2 anni *?

AGAAGA IgAIgA

TTGTTGEMAEMA


* IN LIGURIA FINO A 5 ANNI


Se positivi ,monitoraggioanti -tTG e ripetere biopsia

o trial con GFD perverificare risposta clinico- anticorpale

Se negativianti tTG falsi positivi

Determinazione HLA DQ2 DQ8

Sierologia positivae biopsia normale

CELIACHIA

Sierologia positivaBiopsia positiva

Se positivi CELIACHIAda confermare con GFD

Se negativi bassa probabilità di celiachiaulteriore ricerca di altre cause

di danno mucosale


Eslusione altre cause mucosa piatta

Sierologia negativaBiopsia positiva

IgA totali+ Ab.Anti -tTG IgA(o anti tTG IgG se deficit di IgA)

+ Biopsia duodenale

Soggetti con elevato sospettoclinico di Celiachia

GAZZETTA UFFICIALE 7FEBBRAIO 2008 nGAZZETTA UFFICIALE 7FEBBRAIO 2008 n°°32 32 S.OS.O MINISTERO DELLA SALUTEMINISTERO DELLA SALUTE


Diagnosi di celiachiaesclusa

Sierologia negativa

CELIACHIA

Istologia positiva(tipo 3a-3c)

Se positivimonitoraggio anti- tTG

e ripetere biopsia

Se negativi ,anti tTGfalsi positivi


Istologia negativao tipo 1-2

Biopsia duodenale

Sierologia positiva

IgA totali + Ab.Anti tTG IgA( o ab.anti tTG IgG se deficit IgA)

Soggetti mono o paucisintomatici


Famigliari di I grado

IgA totali + Ab.Anti tTG IgA( o anti tTG IgG se deficit IgA)

Sierologia negativa Sierologia positiva


Se positivi predisposizione a celiachia

Monitoraggio sierologico

Se negativiesclusione di celiachia

Biopsia duodenale

Istologia positivatipo 3a-3c

Istologia negativao tipo 1-2

CELIACHIA Determinazione HLA DQ2 DQ8

Se positivie istologianormale,

monitoraggio

Se negativi anti tTG

falsi positiviControllo anti tTG



percorso diagnostico condiviso e celiachia · a partire dagli anni ’80, con la comparsa dei primi...

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