percorso diagnostico del bambino con artralgia/artrite · segnali indicativi di patologia sistemica...
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Quali elementi devono orientarci verso la possibile diagnosi di artrite idiopatica giovanile?
Quali sono i campanelli di allarme di patologie che possono avere un esordio simile?
Quando inviare il bambino con dolore articolare o artrite al reumatologo pediatra?
Percorso diagnostico del bambino con artralgia/artrite
• Pochi test diagnostici
• qualche segno clinico patognomonico
• necessità di escludere altre patologie, in particolare infezioni e tumori
• diagnosi che talvolta si può definire solo con il passare del tempo con attenta osservazione per lunghi periodi
Diagnosi in reumatologia pediatrica
Anamnesi Esame
obiettivo Indagini
1° step ANAMNESI
“listen to your patient. He is telling you the diagnosis”
Percorso diagnostico del bambino con artralgia/artrite
Età e sesso
Familiarità patologie HLAB27 correlate
Caratteristiche del dolore/rigidità articolare, pattern di
distribuzione e durata del sintomo
Segnali indicativi di patologia sistemica
Attenzione a non attribuire un’artrite a traumi minori che spesso “rivelano” un’AIG
Percorso diagnostico del bambino con artralgia/artrite
Dolore psicogeno
Poco preciso Variabile durante la giornata Poco sensibile a terapia antalgica Alterazioni comportamentali
Dolore infiammatorio
Sia a riposo che in movimento Rigidità mattutina o dopo periodo di riposo Ben localizzato Si può accentuare di notte, è presente al mattino, si attenua
durante la giornata
Dolore meccanico
Determinato da posizione o movimento Si attenua con il riposo
2° step ESAME OBIETTIVO deve includere parametri auxologici, parametri vitali, attenta valutazione neurologica, osteoarticolare e muscolare, ricerca di segni sistemici
Percorso diagnostico del bambino con artralgia/artrite
1. Identificare segni che richiedono accertamenti:
• Segni generali o locali di infezione acuta
• Segni di patologia sistemica
• Rash caratteristici (es papule di Gottron, elementi vasculitici, rash a
farfalla, rash evanescente color salmone)
2. Identificare l’esatto coinvolgimento muscoloscheletrico:
• Postura, deambulazione, forza muscolare, eterometrie
• Esame articolare completo con valutazione comparativa
Caratteristiche suggestive di AIG
• Localizzazione articolare
• Andamento cronico, non episodico (> 6 settimane per AIG)
• Dolore può essere assente, ma nella maggior parte dei casi viene evocato dalla mobilizzazione passiva soprattutto ai gradi estremi
• In genere è lieve-moderato
• Può interrompere il sonno
• Può essere evocato dalla pressione sulla rima articolare
• Associato a rigidità mattutina o dopo riposo
• La limitazione più precoce è dell’estensione articolare
Caratteristiche del dolore
Articolazione con tumefazione o, se la tumefazione non è presente o evidenziabile (es rachide cervicale o anca), con limitazione del movimento accompagnata da dolore nel movimento o dolorabilità alla pressione sui margini articolari
ARTRITE
Esame obiettivo articolare
ARTRITE
Esame obiettivo articolare
AC 14.5.2016
Oligo
Picco
Età/sesso
2-4 aa,
F>M
Pattern
asimmetrico
+
Pattern
simmetrico
Grosse art +
Piccole art
Arti inf +
Arti sup +
Età e pattern di distribuzione nell’AIG
Poli
Picco
Età/sesso
2-4 aa, 6-12 aa
F>M
Pattern
asimmetrico
Pattern
simmetrico
+
Grosse art +
Piccole art +
Arti inf +
Arti sup +
FR+ FR-
Età e pattern di distribuzione nell’AIG
Sist.
Picco
Età/sesso
1-5 aa
F=M
Pattern
asimmetrico
+
Pattern
simmetrico
+
Grosse art +
Piccole art +
Arti inf +
Arti sup +
Età e pattern di distribuzione nell’AIG
ERA
Picco
Età/sesso
10-13 aa,
M>F
Pattern
asimmetrico
+
Pattern
simmetrico
Grosse art +
Piccole art +
Arti inf +
Arti sup
Età e pattern di distribuzione nell’AIG
ENTESITE: punti di dolorabilità
3° step INDAGINI DIAGNOSTICHE Sono necessarie? Cosa mi aspetto dal risultato? In quali tempi riesco a programmarle?
In base ad anamnesi ed esame obiettivo è necessario distinguere:
1. Casi che devono essere inviati allo specialista senza indagini preliminari
2. Casi che possono essere rassicurati e mantenuti in follow up senza necessità di indagini
3. Casi da sottoporre ad indagini da cui mi aspetto elementi utili per decidere se è necessario l’invio allo specialista
Percorso diagnostico del bambino con artralgia/artrite
1. Diagnosi sospette da inviare con urgenza al Centro ospedaliero
Percorso diagnostico del bambino con artralgia/artrite
• Artrite settica • Osteomielite • Fratture • Sospetti traumi non accidentali • Sintomi articolari associati a rilevanti segni di compromissione
sistemica (possibile AIG sistemica, sepsi, m. di Kawasaki, febbre reumatica, neoplasia)
Età < 5 anni Febbre Monoartrite anca, ginocchio cute calda e arrossata pseudoparalisi rifiuto della deambulazione
“red flags” artrite settica
Percorso diagnostico del bambino con artralgia/artrite
• Assenza di sintomi sistemici
• Assenza di dolore osseo
• Assenza di tumefazione articolare
• Assenza di zoppia
• Normali acquisizioni motorie
• Dolori saltuari, bilaterali, arti inferiori, serali-notturni, alleviati da massaggio o paracetamolo*
• Esame obiettivo normale eccetto possibile Ipermobilità senza sospetto di sindrome
*dolori benigni dell’infanzia età 3-12 anni
2. Casi con sintomi MSK che possono essere rassicurati e mantenuti in follow up senza necessità di indagini
emocromo con striscio periferico, VES, PCR, LDH, ferritina
Se il sospetto clinico è verso una patologia infiammatoria e il bambino non ha
segni di compromissione sistemica l’invio al reumatologo pediatra deve
avvenire in 1-2 settimane e gli esami di I LIVELLO utili per possibili segni che
indirizzano verso INFEZIONI E TUMORI devono essere eseguiti prima di
accertamenti indirizzati verso patologie reumatiche (es. ANA, HLA B27, FR)
Percorso diagnostico del bambino con artralgia/artrite
3. Casi da sottoporre ad indagini da cui mi aspetto elementi utili per decidere se è necessario l’invio allo specialista
Esami di I livello sempre necessari:
Elementi atipici per AIG/segnali di allarme per pat. oncologica
• Dolore osseo localizzato spontaneo o alla palpazione
(puo’ essere periarticolare!)
• Dolore osseo diffuso o multifocale
• Dolore che peggiora di notte
• Dolore articolare severo, sproporzionato rispetto ad obiettività
• Assenza di rigidità mattutina
• Interessamento isolato di anca, spalla, rachide cervicale, gomito
Percorso diagnostico del bambino con artralgia/artrite
Elementi atipici per AIG/segnali di allarme per pat. Oncologica
• Sudorazioni notturne
• Manifestazioni emorragiche
• Calo ponderale, astenia
• Sintomi neurologici
• Disturbi sfinterici
• Ptosi palpebrale/esoftalmo
• Massa addominale o tumefazioni extraarticolari
• Ipertensione
Percorso diagnostico del bambino con artralgia/artrite
Citopenia anche di una singola linea
Leucopenia, discordanza tra GB e/o PLT e VES, linfocitosi relativa,
aumento LDH, aumento uricemia, aumento HVA/VMA urinario
Elementi di allarme per patologia oncoematologica
DA RICORDARE A volte solo la ripetizione seriata degli esami
consente di evidenziare anomalie che indirizzano verso la diagnosi oncologica
Percorso diagnostico del bambino con artralgia/artrite
STUDIO MULTICENTRICO PROSPETTICO OSSERVAZIONALE
SINTOMI MUSCOLOSCHELETRICI ALL'ESORDIO IN ONCOLOGIA
PEDIATRICA
E FATTORI PREDITTIVI NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON
L'ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE
Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediatrica (AIEOP)
Gruppo di Studio di Reumatologia Pediatrica della Società Italiana
di Pediatria (SIP)
Comitato scientifico dello studio:
Adele Civino (Tricase – LE)
Angelo Ravelli (GE)
Andrea Pession (BO)
Roberto Rondelli (BO)
Data di inizio Maggio 2015
Data attesa termine Maggio 2017
Possibili esami di laboratorio di I livello
Valutazione stato infiammatorio:
Valutazione disfunzioni
d’organo:
Dubbio di febbre reumatica o
a.poststreptococcica:
emocromo (+striscio periferico), VES, PCR,
ferritina LDH
Azotemia creatinina uricemia transaminasi
bilirubina gammaGt,, fosfatasi alcalina, glicemia,
es urine
(CPK se sospetto int. muscolare)
TAS +/- anti DNAsiB, t. faringeo
Altri esami in base alla storia clinica (es. sierologie virali, coagulazione, EMA,
EuTG, IgG, IgA, IgM)
Percorso diagnostico del bambino con artralgia/artrite
ANA, antiDNA, FR, anti-CCP Non sono da richiedere come esami di “screening reumatologico”
ANA Falsi positivi:10-40%, in AIG utili solo a fini prognostici (rischio di uveite) e classificativi, inutili a fini diagnostici e nel follow up utili a fini diagnostici: LES, sclerodermia, epatite autoimmune, Connettivite mista, S. di Sjogren
Anti dsDNA utili a fini diagnostici e nel follow up del LES
HLA B27 Utile per la classificazione dell’AIG
Fattore reumatoide Utile per la classificazione dell’AIG poliarticolare
CONSIDERAZIONI SU ESAMI DI LABORATORIO IN REUMATOLOGIA PEDIATRICA
Percorso diagnostico del bambino con artralgia/artrite
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Qualche considerazione…
Utile per pz con storia di trauma, dolore localizzato, s. sistemici e/o reperti patologici nell’esame obiettivo o nelle indagini di laboratorio RX standard in due proiezioni: è l’esame di prima scelta in caso di dolore localizzato Ecografia: è indagine di prima scelta per lo studio di problematiche articolari o dei tessuti molli, ma richiede competenze specifiche per l’età pediatrica RMN: deve essere eseguita anche in assenza di anomalie in Rx se dolore di causa non identificata soprattutto in sedi come bacino e rachide RMN/TC/SCINTI: preferibile contatti con Centro di riferimento
Percorso diagnostico del bambino con artralgia/artrite
Quando eseguire l’aspirato midollare?