ElisaForte RobertaGaudiosoSCDiabetologia ed endocrinologia UOCMedicina interna

Ospedale diTerracina Ospedale diColleferro

Tivoli30Settembre 2017

Percorsorene e diabete

Cometrattare emonitorare il pazientediabetico indialisi

CONGRESSO PERIFERICO AMD-SID

LACLINICADELDIABETEINCONTROTRAESPERIENZEMULTIDISCIPLINARI

Tivoli,30settembre2017

•Ledr.sse ForteeGaudiosodichiaranodiNONaverricevutonegliultimidueannicompensio

finanziamentidaAziendeFarmaceutichee/oDiagnostiche

Incidenza dinefropatia conclamata nei pazienti diabetici

• 30%dei pz diabetici (similetipo 1etipo 2)dopo 20anni

• 20%evolveversol’uremia (ESRD)

http:www.sinridt.org/web/eventi/RIDT

A stabilization in the rate of end stage kidney disease has been observed• increased awareness by primary care physicians• better control of blood pressure and glycaemia• implementation of protocols and clinical practice recommendations about the detection,

prevention and treatment of CKD in management of the DM patient.Early detection of DM and DCKD is crucial to reduce morbidity, mortality and the social andeconomic impact of DM burden in this population.

A number of areas relating to diabetes care of patientson MHDx remain poorly understood, including targetsfor glycaemic control and treatment algorithms toachieve themNonationalorinternationalguidancewasavailable

previouslyforthisgroupofpatients

Survival on MHDx in patients withdiabetes is about half that of theirnon-diabetic

3.7vs.7years

Marco

Maschiodi70anni,diabeticodadiversianni,imprenditoreattualmenteinpensione.

• Familiaritàperdiabeteemalattiecardiovascolari.

• Abitudinidivitaregolari

• fumatore• nonbevitore

• Diabetemellito2dacirca20anni,seguitoinmanieradiscontinuadalMMG

• Esegueraramentecontrollidell’HbA1cecontrollidomiciliaridellaglicemiacapillare,documentandocomunqueinquestepocheoccasioninotevoliescursioniglicemiche

• Interapiaipoglicemizzanteconun’associazionediMetformina +Glibencamide

• IpertensionearteriosaintrattamentoconACE- inibitore.

• ricordacheilMMGloavevaavvisatodistareattentoall’alimentazioneeallaassunzionediliquidiacausadiunaumentodell’uricemiaedellacreatininemia

• Nonhaeseguitocontrollodegliesamiematicidacircadueanni

Da4-5giorniriferisceepigastralgia ,nauseaericorrentiepisodidivomitochel’hannoportatoaridurredrasticamentel’alimentazioneel’apportoidrico

PertalemotivosirivolgealProntoSoccorso

InProntoSoccorso• PA220/120• Glicemia320mg/dl• Creatininemia 5.2mg/dl• K6.3mEq/l• Emogasanalisi conseveraacidosimetabolica(pH7.08,pCO210.3

mmHg,pO2132.4mmHg,HCO33mmo/l)• Hb 8.9gr/dl,HCT38,MCV 66

MarcovienericoveratoNefrologia

Esamidilaboratorio:• Colesterolotot.250mg/dl,HDL38mg/dl,LDL166mg/dl,

trigliceridi280mg/dl,uricemia12.2mg/dl• HbA1c7.5%• BMI26• ECG:RS,anomalieaspecifichedellaripolarizzazione

ventricolare

Marcoinizialadialisi consedutetrevolteasettimanaalmattinoTerapiaipoglicemizzante• analogorapidoaipasti(4+6+6)eglargine lasera(12unità).Sisostituiscel’ACEinibitoreconilcalcioantagonista

Controllo glicemico erischio di mortalità indialisi

InlineaconlecomuniraccomandazioniMarcovienemonitoratorelativamenteall’assettoglicemico

Dopo alcune sedute dialitiche e l’infusione di bicarbonati ilquadro emogasanalitico migliora così come le condizionicliniche del paziente

Esami di laboratorio:• Creatininemia 3,2 mg/dl,• Glicemia 90-130 mg/dl la mattina,180-220 mg/dl post

prandiale nelle giornate interdialitiche, 250 – nelle giornate incui dializza

• HbA1c 7,5%

Dopo circa una settimana viene chiesta la consulenzadiabetologica per il persistere di iperglicemie gravi prima dipranzo, prevalentemente nelle giornate in cui dializza a fronte divalori di glicemia capillare in fase predialitica in discretocompenso, nonostante la terapia insulinica basal bolus ed unaemoglobina glicata di 7.5%

consulenzadiabetologica

Ilvaloredell’emoglobinaglicosilata èadeguato?

RISPOSTASI RISPOSTANO

• ThetargetforHbA1cinpatientswithdiabetesandonmaintenancehaemodialysis shouldbeindividualised butifthepatientisonahypoglycaemia inducingtreatmentshouldbeaimedatbetween58–68mmol/mol (7.5–8.5%).(Grade1C)

• ItislikelythatHbA1cof>80mmol/mol (9.5%)representspoorglycaemic controlunlessthereissevereirondeficiency.(Grade2C)

• ReductionintreatmentshouldbeconsideredforpatientswithHbA1c<58mmol/mol (7.5%)ontreatmentsassociatedwithincreasedriskofhypoglycaemia.(Grade1C)

Compensoglicemicoeoutcome

RISPOSTASI RISPOSTANO

L’emoglobinaglicosilata èaffidabilenelpazienteindialisi?

Sottostima dell’HbA1c• Riduzione della vitadei

globuli rossi• Emotrasfusioni• Terapia coneritropoietina

Sovrastima dell’HbA1c

• Aumento dell’emoglobina carbamilata• Aumentato livello dei prodotti azotati nel sangue• Acidosi metabolica• Uremia• Deficitdiferro

Scarsaaffidabilitàdell’HbA1cacausasoprattuttodell’anemia

• Deficitrelativodieritropoietina• Ridottasopravvivenzadeiglobulirossi

da120a70– 80giorni• Perditadisangue• Emolisiiatrogena• Disfunzionesplenica• Frammentazionemeccanica• Inibizionedellaeritropoiesi• Malnutrizione

Clinicians should be aware thatit is more likely that the HbA1cwill underestimate averageblood glucose particularly inpatients with good tomoderate glycaemic control.(Grade 1B)

Despite the above, HbA1c is still recommended in currentguidelines as the main biomarker for assessing glycaemiccontrol in people with CKD

Fruttosamina• I livelli nell’insufficienza renale cronica possono essere

alterati indipendentemente dai livelli glicemici,particolarmente in concomitanza a iperuricemia

Albuminaglicata• correlailivelliglicemiciperunintervalloditempopiù

basso(7-15giorni)• èindipendentedailivellidiemoglobinaedalleterapie

eritropoietiniche• nonèattendibileinpresenzadiproteinuriaoinpazientiin

dialisiperitoneale

Nonsonodisponibilitrialclinicidilungaduratachevalutinolarelazionetraalbuminaglicata erischiodicomplicanzecroniche

deldiabete

Esistonomarkers alternatividelcontrolloglicemico?

Diario glicemico nelle giornate incuidializza

digiuno 2oredopocol

Primapranzo

2oredopopranzo

Primacena

Dueoredopocena

126 168 225 258 154 16597 123 286 298 203 144112 132 308 327 211 186

RISPOSTASI RISPOSTANO

Monitorareleglicemiecapillarièsufficiente?

• The use of self monitoring of bloodglucose (SMBG) remains acornerstone of the assessment ofglycaemic control in patients withdiabetes on maintenancehaemodialysis who are being treatedwith agents that increase the risk ofhypoglycaemia. (Grade 1A)

• The reliability of SMBG should beaugmented by ensuring provision ofappropriate equipment, testing stripsand training of the operator.(Grade 1B)

Ilruolo dell‘SMBG

Lavariabilità glicemica

Variabilità intergiornaliera Variabilità intragiornaliera

L’ipoglicemia

• 2voltepiù frequente nei diabetici conCKDrispetto aidiabetici confunzione renale conservata acausa di

• Ridotto intakenutrizionale• Ridotta clearancedell’insulina endogena ed esogena• Ridotta neoglucogenesi

• Frequente l’ipoglicemia asintomatica convalori inferiori a70mg/dlconsiderata lapiù lunga durata dimalattia

• Patients should be adequately counselled on the increased risk ofhypoglycaemia and that hypoglycaemia can occur with diminishedclassical symptoms. (Grade 1B)

• Clinicians should counsel patients about risk of hypoglycaemia ondialysis days, and consider reducing antihyperglycaemic therapy ondialysis days. (Grade 1D)

• Patients on maintenance haemodialysis on active treatment ofdiabetes with insulin or oral hypoglycaemic agent(s), should havecapillary glucose assessed pre- and post-dialysis

Nontrovando una giustificazione inbasealmonitoraggio capillare dei picchi iperglicemici diMarcoil diabetologo prescrive unmonitoraggio glicemico incontinuo

CGM

Continuous glucose monitoring mayprovide valuable information on theglycaemic control of patients withdiabetes on maintenancehaemodialysis, however, its use islimited by technical issues relating todevice calibration, which must be takeninto account for accurate interpretationof data. (Grade 1C)

Ilruolo delCGM

Infaseintradialitica siregistraunpiccoglicemicominimo,chenel50%deicasisimanifestaa200minutidall’iniziodellasedutadialiticaconunariduzionedel50%dellaglicemia2casidiipoglicemiaasintomaticaintradialitica nonidentificatadalSMGMInfasepostdialitica,preprandiale,unpiccoiperglicemico,conunaumentoglicemicoinmediadel29%rispettoallaglicemiainiziale.IlCGMsièdimostratounostrumentoappropriatopervalutarelavariabilitàglicemicaintra- einterdialitica,suggerendol’opportunitàdell’elaborazionedisistemidimonitoraggioglicemicocontinuoinHD,collegatieventualmenteaimonitordidialisi

Ildiabetologo riformula laterapia insulinicaproponendo degli algoritmi dicorrezione

Evitare lagestionedell’insulina“albisogno”(slidingscale)

Viene sospesa l’insulina rapida nei giorni incuiMarcoeffettua ladialisi

Burnt-OutDiabetes:TheImpactofCKDProgressionontheNaturalCourseofDiabetesMellitusKamyar Kalantar-Zadeh,

• Decreasedrenalandhepaticclearanceofinsulin• Impairedrenalinsulindegradation• Increasedinsulinhalf-life*• Declineinrenalgluconeogenesis• Deficientcatecholaminerelease• Diminishedfoodintakeduetoanorexia,diabeticgastroparesis,etc.• Protein-energywasting(malnutrition-inflammationcomplex)• Lossofbodyweightandfatmass• Comorbility conditions• Hypoglycemiaduringhemodialysistreatments• Prescribedmedications• Imposeddietaryrestrictions• ApparentlylowA1cduetoconfoundingbyuremiaoranemia

Fino ad 1\3 dei pazienti diabetici dializzati il compenso glicemico miglioraspontaneamente arrivando anche a cessare l’assunzione di insulina o di altrifarmaci ipoglicemizzanti

Lasceltadeldosaggioinsulinico

CharpentierG,DiabetesMetab2000;26(4):73MaryannE,SHM,2008

GFR Dosetotale diinsulina>50 Nessuna variazione30– 50 - 20%15- 30 - 30%<15odialisi - 50%

• Riduzione eliminazione renale• Aumento emivita• Riduzione fabbisogno acausa di

• Uremia• Anoressia• Perdita peso• Malnutrizione

Laterapiainsulinica

• The aim of insulin therapy is to improve quality of life and avoidextremes of hypo- and hyperglycaemia. (Grade 1D)

• Basal bolus regimes may be most flexible and best suited to theglycaemic variability. (Grade D, expert opinion)

• Most patients would benefit from reduction of insulin dosesduring and immediately following dialysis, although advice shouldbe individualised ideally on the basis of CGM data. (Grade 1C)

• In patients who are less likely to be able to comply with therequirements of a basal bolus regime consideration should begiven to once daily regimes with longer acting insulins. (Grade 1D)

Relativamente ai pazienti con insufficienza renale, le proprietàfarmacocinetiche dei tre analoghi vengono mantenute inalterate

Leinsuline basali glargine,detemir edeglutec possono essereutilizzate nel paziente diabetico indialisi,favorendo deglutec eglargine 300che comportano unpiù bassorischio diipoglicemie

RISPOSTASI RISPOSTANO

………..eindimissioneèindispensabibemantenereiltrattamentoinsulinico?

Indimissione un’alternativa all’insulina?

Grandesicurezza cardiovascolare anche inpazienti adelevato rischio

Possibilità future?

Favorable Effect on Blood Volume Control in HemodialysisPatients with Type 2 Diabetes after Switching fromInsulin Therapy to Liraglutide, a Human Glucagon-like Peptide-1 Analog—Results from a Pilot Study in Japan-.Tokai J Exp Clin Med. 2017 Apr 20;42(1):52-57.PubMed PMID: 28413872

Chowdhury TCould metformin be used in patients with diabetes and advancedchronic kidney disease?Diabetes Obes Metab. 2017 Feb;19(2):156-161. doi:10.1111/dom.12799. Epub 2016 Nov 9. Review. PubMed PMID:27690331

DoserecommendationinCKD

2017

Qual’è laterapia piu appropriata perMarcoadomicilio?

Marcovienedimessoconprescrizionedi

• DPPIViacolazione• insulinabasalelasera

SiinviaalMMG unarelazionedettagliatarelativaalricoveroesiconcordaunpercorsocondiviso

SiprogrammacontrollonelServiziodiDiabetologiaravvicinato

OrganizzazionedelpercorsodicuraChineèresponsabile?

• Nefrologo?• Diabetologo?• Medicodimedicinagenerale?

All diabetes patients on maintenance haemodialysis programmeswith acute and/or chronic glycaemic instability should have specialistdiabetes input. (Grade 1C)

A process to coordinate the management of acute metabolic, shouldbe established with effective communication between the dialysisunit, the specialist diabetes team and primary care. (Grade 1C)

Primary care, nephrology and diabetes services need to worktogether to ensure effective communication and care co-ordination

Takehomemessages

• IltargetdiHbA1Cnel paziente diabetico dializzato è 8– 9%• L’HbA1cnel paziente diabetico dializzato spessa sottostima

l’andamento glicemico• L’SMBGè una metodica fondamentale ,manonesaustiva,peril

monitoraggio delle glicemie• IlCGMpuò rappresentare una valida opportunità diagnostica• Laterapia ipoglicemizzante deve essere formulata inmodo da

comportare il minorrischio diipoglicemie• Laterapia insulinica resta laterapia discelta ,madeve essere

gestita infunzione della variabilità giornaliera ed interiornalieraelevata

• Ilfabbisogno insulinico si riduce del50%nel paziente dializzato• Gli inibitori delDPPIVrappresentano unvalido strumento

terapeutico dasolioinaddonall’insulina basale peril bassorischio diipoglicemie che comportano elasicurezzacardiovascolare