HEMORAGI ANTE PARTUM

Yudha Jusliansyah 0910221018

Pembimbing :Dr. Djoni Taher. Sp.OG

Identitas PasienNama : Ny Dwi KusumawatiUsia : 26 tahunNo RM : 1273519Agama : IslamAlamat : Jln Pakembangan Barat 04/05,

Palmerah, Jakarta BaratTelp : 95962652Status : menikahPendidikan : SMAPembayaran : jamsostekMasuk : 17/01/2011

Keluhan utamaPerdarahan dari kemaluan sejak 1 jam SMRS, pasien rujukan bidan Uktari (Jatinegara) karena.

Riwayat penyakit sekarangPasien mengaku hamil 7 bulan. Hari pertama haid terakhir 25 Juni 2010. UK : 29-30mggu. Taksiran persalinan 1 April 2011. Pasien mengeluh keluar darah dari kemaluan sejak 1 jam SMRS, jumlah darah sekitar ½ pembalut, darah cair dan berwarna merah segar, tidak ada gumpalan darah.

Berobat ke bidan Uktari (Cipinang Lontar I RT/RW 8/8 No 8 Jatinegara) dirujuk ke RSP. Perut tidak terasa sakit. Tidak ada cairan lain yang keluar dari kemaluan. Gerakan janin ada dan makin kencang. Tidak ada demam, keputihan (+) sedikit, warna putih dan tidak berbau. Selama ini ANC di bidan sudah 5 kali dengan bidan Nani/Suryati (Slipi) hasilnya normal. Pasien belum pernah USG.

Riwayat penyakit dahuluHipertensi, diabetes mellitus, asma, jantung, alergi disangkal

Riwayat penyakit keluargaHipertensi, diabetes mellitus, asma, jantung, alergi disangkal

Riwayat obstetriG2P1A0 hamil 29-30 mingguG 1 : perempuan, usia 4 tahun, lahir spontan

ditolong bidan, BL 2900 gram, sehatG 2 : kehamilan sekarang

Riwayat menstruasiMenarche usia 15 tahun, teratur, siklus 30 hari, lamanya 7 hari, ganti pembalut 3 x sehari, tidak nyeri saat haid.

RIwayat menikahIstri : tahun 2005, pernikahan pertama, usia

21 tahun, pekerjaan cateringSuami : tahun 2005, pernikahan pertama,

usia 22 tahun, pekerjaan pest control

Riwayat KBTahun 2006 dengan KB suntik selama 1

tahun, berhenti karena tidak haid.Tahun 2007 (lanjutan KB suntik)

menggunakan pil KB sampai Februari 2010, berhenti karena ingin punya anak.

Pemeriksaan fisikKesadaran: kompos mentisTD : 120/80 mmHgNadi : 88 x/menitNapas : 20 x/menitSuhu : 36,3 0C

Status generalisMata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak

ikterikTHT : dalam batas normalLeher : dalam batas normalJantung : bunyi jantung I-II normal, tidak ada

murmur maupun gallopParu : vesikular pada kedua lapang paru, tidak

ada mengi maupun rhonkiAbdomen : membuncit sesuai usia kehamilan,

bising usus (+) normalEkstremitas: akral hangat, tidak edema, CRT <2”

Pemeriksaan obstetriAbdomen : TFU 27 cm, presentasi

kepala, punggung kanan, 5/5, kontraksi iregular, DJJ: 148 dpm.

Inspeksi : vulva dan uretra tampak darah mengalir dari ostium vagina.

Inspeksi spekulum : portio livide, ostium tertutup, tidak ada fluor, perdarahan (+), tampak darah beku di vagina.

Periksa dalam : tidak dilakukan.

USGJPKTH, BPD 71,4, HC 267,9, FL 55,1, AC

248,1, ICA 15. Plasenta di korpus belakang, meluas menutupi OUI, TBJ 1342 gram, sesuai hamil 28-29 minggu, PPT.

LaboratoriumLeu 9,62 (5-10)Neutrofil 73,1 (50-

70)Lim 20,5 (25-40)Mon 5,9 (2-8)Eusi 0,4 (2-4)Bas 0,1 (0-1)Erit 3,79 (3,6-5,8)Hb 10,9 (12-16)

Ht 33 (35-47)Mch/mcv/mchc

28,8/87,1/33 (26-34)/(80-100)/(32-36)

Rdw 12,8 (11,5-14,5)Trom 223 (150-440)BT 3’30” (1-6’)CT 6’30” (6-11)GDS 74 (<180)

Urinalisis Warna kuningKejernihan keruhBJ 1010 (1005-1030)PH 6,5 (5,5-8)Protein (-)Glukosa (-)Keton (++)Bilirubin (-)Urobilinogen 0,2

(0,1-1)

Nitrit (-)Darah samar (++)Leu 1-3 (1-4)Erit 2-4 (0-1)Epitel (+)/n(5-15)Silinder (-)Bakteri (+)Kristal amorf (+

+)/(-)

Diagnosis kerjaG2P1A0 hamil 29 minggu, JPKTH, PPT

Tatalaksana Observasi TNSP/jam, suhu/4 jam, kontraksi, DJJ,

perdarahan/jamUSG konfirmasi BedrestHidrasi cukupMedikamentosa :Tokolitik : nifedipin 10 mg max 4x, rumatan

nifedipin 4 x 10 mgPematangan paru : deksametason 2 x 6 mg IV (2

hari)Antibiotik : klindamisin 2 x 300 mg

Follow Up 17 Jan 2011, 07:00S = Mules + jarang, gerak janin + perdarahan –O = TD : 120/80 mmHg, HR : 88x /menit, RR : 20x/menit, S: afebris Status Generalis : dbn Status Obstetri : HIS ireguler, DJJ : 146x/menit Status Ginekologis :inspeksi v/u tenang, perdarahan (-)

Io porsio livid, OUE tertutup, fl (-), flx (+)vt tidak dilakukan

A = HAP dd/ PPT pada G2P1H30 mgg, JPKTH, kontraksi ST 3.P = ren/ : obs TV, Kontraksi, DJJ r/ terapi : USG konfirmasi, Med : tokolitik : Nifedipin 10 mg / 20’ 4x. Maintanance 4 x 10 mg Pematangan porsio : dexametason inj 2 x 6 mg iv AB : klindamisin 2x 300 mg bed rest hidrasi cukup

Follow Up 17 Januari 2011 11 : 00S = Mules -, gerak janin +, perdarahan –O = TD : 120/80 mmHg, HR : 88x /menit, RR : 20x/menit, S: afebris Status Generalis : dbn Status Obstetri : kontraksi (-), DJJ : 146x/menit Status Ginekologis : :inspeksi v/u tenang, perdarahan (-)

Io porsio livid, OUE tertutup, fl (-), flx (-)vt tidak dilakukan

A = HAP ec PPT pada G2P1H30 mgg, JPKTH, kontraksi ST 3.P = ren/ : obs TV, Kontraksi, DJJ r/ terapi : USG kongfirmasi, Med : tokolitik : Nifedipin 10 mg / 20’ 4x. Maintanance 4 x 10 mg Pematangan porsio : dexametason inj 2 x 6 mg iv AB : klindamisin 2x 300 mg bed rest hidrasi cukup

Tinjauan PustakaPerdarahan Antepartum

Gejala dan tanda utama Faktor predisposisi Penyulit lain Diagnosis

– Perdarahan tanpa nyeri, usia gestasi > 22 mgg.

– Darah segar atau kehitaman dengan bekuan

– Perdarahan dapat terjadi setelah miksi atau defekasi aktivitas fisik, kontraksi Braxton Hicks atau Koitus

Grande Multipara – Syok– Perdarahan setelah

koitus– Tidak ada kontraksi

uterus– Bagian terendah janin

tidak masuk pintu atas panggul

– Kondisi janin normal atau terjadi gangguan janin

Plasenta previa

– Perdarahan dengan nyeri intermiten atau menetap

– Warna darah kehitaman dan cair, tetapi mungkin ada bekuan jika solusio relatif baru

– Jika ostium terbuka, terjadi perdarahan berwarna merah

– Hipertensi– Versi luar– Trauma abdomen– Polihidroamnion– Gemelli– Defisiensi Besi

– Syok yang tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar (tipe tersembunyi)

– Anemia berat– Melelah atau

hilangnya gerakan janin

– Gawat janin atau hilangnya denyut jantung janin

– Uterus tegang dan nyeri

Solusio Plasenta

Gejala dan tanda utama Faktor predisposisi Penyulit lain Diagnosis

– Perdarahan intra abdominal dan/atau vaginal

– Nyeri hebat sebelum perdarahan dan syok, yang kemudian hilang setelah terjadi regangan hebat pada perut bawah

– Riwayat SC– Partus lama atau

kasep– Disproporsi

kepala/fetopelvik– Kelainan

letak/presentasi– Persalinan traumatik

– Syok atau takikardi– Adanya cairan bebas

intraabdominal– Hilangnya gerak dan

denyut jantung janin– Bentuk uterus

abnormal atau konturnya tidak jelas

– Nyeri raba/tekan dinding perut dan bagian-bagian janin mudah dipalpasi

Ruptur uteri

– Perdarahan berwarna merah segar

– Uji pembekuan darah tidak menunjuukkan adanya bekuan darah setelah 7 hari

– Rendahnya faktor pembekuan darah, fibrinogen, trombosit, fragmentasi sel darah merah

– Solusio Plasenta– Janin mati dalam

rahim– Eklampsia– Emboli air ketuban

– Perdarahan gusi– Gambaran memar

bawah kulit– Perdarahan dari

tempat suntikan dan jarum infus

Gangguan pembekuan darah.

Plasenta Previa

DefinisiPlasenta yang berimplantasi pada segmen

bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium uteri eksternum

KlasifikasiPlasenta previa totalis: seluruh ostium

internum tertutup oleh plasenta.Plasenta previa parsialis: hanya sebagian dari

ostium tertutup oleh plasenta.Plasenta previa marginalis: hanya pada

pinggir ostium terdapat jaringan plasenta.

Letak ini dipengaruhi oleh usia gestasi dan proses persalinan

EpidemiologiIndonesia: 1,7-2,9%; AS: 0,26-0,33%Faktor risiko:

Jumlah paritas yang tinggiUsia ibu hamil di atas 30 tahunKehamilan gandaUterus bercacatPerokok

Etiologi & Patofisiologi Semakin tua usia kehamilan, saat serviks

mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) pelepasan tapak plasenta dari uterus mudah perdarahan (unavoidable hemorrhage)

Perdarahan berasal dari ruangan intervillus dari plasenta (sirkulasi maternal), sinus dari plasenta (kontraksi segmen bawah uterus terbatas) pembuluh darah yang terluka tidak menutup sempurna, perdarahan.

Plasenta previa tidak terdapat kelainan kuagulopati karena tromboplastin dapat masuk ke dalam sirkulasi ibu (beda dengan abruptio plasenta).

Gejala Perdarahan

Warna merah segar Semakin lama semakin banyak Tidak nyeri Tidak teratur Tidak ada riwayat trauma

Bagian terendah anak terletak lebih tinggi daripada normal (tidak masuk PAP)

Dapat disertai malpresentasi

DiagnosisPerdarahan trimester II/III: plasenta previa,

solusio plasenta, ruptur uteri, atau koagulopati

VT tidak boleh dilakukan, kec. dalam keadaan siap operasi.

USG abdomen – ketepatan 98%USG transvaginal – lebih tepat mendiagnosis,

terbukti amanMRI – tidak praktis

A. Plasenta previa parsial anterior pada usia kehamilan 36 minggu

B. Plasenta previa total pada usia kehamilan 18 minggu.

KomplikasiAnemia sampai syokPlasenta inkreta sampai plasenta perkretaKelainan letak anakKelahiran prematur dan gawat janinPeningkatan risiko untuk mengalami solusio

plasenta, operasi sesar, kematian maternal

Tata Laksana Terminasi Kelahiran. Dilakukan pada

janin matur janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang

mengurangi kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali)

Pada perdarahan aktif dan banyak Cara vaginal mengadakan tekanan pada plasenta,

yang dengan demikian menutup pembuluh—pembuluh darah yang terbuka.

Dengan SC, mengosongkan rahim hingga rahim dapat berkontraksi dan menghentikan perdarahan. SC juga mencegah terjadinya robekan serviks yang agak sering terjadi pada persalinan pervagina.

Ekspektatif. Syaratnya adalah kehamilan preterm dengan perdarahn sedikit yang

kemudian berhenti, belum ada tanda inpartu, keadaan ibu dan anak masih baik (Hb-nya normal)

dan perdarahan tidak banyak, Janin masih hidup.

Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu minggu masih lama, rawat jalan.

Jika perdarahan berulang manfaat dan resiko ibu dan janin terminasi kehamilan.

Pembahasan

Anamnesis:Perdarahan pervaginamHamil 29-30 mingguTidak nyeriPemeriksaan fisik:Tanda vital & status generalis baikObstetri : TFU 27 cm, punggung kanan,

kepala 5/5, DJJ 148, perdarahan dari ostium uteri interna

Diagnosis : plasenta previa

Pemeriksaan penunjangLab Hb 10,9 g/dl (anemia)USG JPKTH, plasenta di korpus belakang,

meluas menutupi OUI, TBJ 1342 gram, sesuai hamil 28-29 minggu, PPT

CTG tidak ada gawat janinDiagnosis: G2P1A0 hamil 29 minggu,

plasenta previa totalis

Daftar masalahG2P1A0 hamil 29 minggu dengan HAP ec

PPTKehamilan preterm, janin masih hidupAnemia

Tatalaksana Prinsip penanganan awal :

Pastikan memiliki fasilitas transfusi darah dan operasi.

Tanda vital pasien baik. Kondisi ibu baikPerdarahan tidak masifPreterm, berat janin 1342 gramJanin masih hidupKonservatif istirahat, atasi perdarahan,

pematangan paru, atasi anemia, kontrol saat ada keluhan atau saat usia 37 minggu

… Terima Kasih …

GW DAHH..