perdarahan retina flame shape
DESCRIPTION
flame shapeanatomi retina patofisiologi retinaanatomi retinaretinipati dianetikretinopati hipertensiretinopati leukimiapatofisiologinyaTRANSCRIPT
Perdarahan Flame Shape Retina
Perdarahan retina terjadi karena proses diapedesis dari vena atau kapiler dan
gambaran morfologiknya tergantung pada ukuran, tempat, dan luas kerusakan pembuluh
darah. Perdarahan dapat disebabkan oleh keadaaan apa pun yang menggangu integritas
sel-sel endotel. Perdarahan biasanya mengisyaratkan adanya beberapa kelainan pada
retina, dan harus di pertimbangkan faktor-faktor sistemik yang berkaitan dengan penyakit
dinding pembuluh (hipertensi, diabetes melitus), gangguan darah (leukemia, polisitemia),
dan penurunan perfusi (fistula sinus kavernosa-arteri karotis, perdarahan akut).
Kedalaman perdarahan retina dapat ditentukan melalui tampilan perdarahan yang
tampak pada hasil pemeriksaan fundus retina. Perdarahan subretina cenderung
menyebabkan terakumulasi sejumlah besar darah sehingga biasanya berwarna lebih gelap.
Perdarahan intraretina profunda yang disebut juga sebagai perdarahan "dot and blot shape"
karena perdarahan ini melingkupi bagian fotoreseptor dan sel retina tengah. Perdarahan
intraretina superficial cenderung berbentuk corakan api (flame shape hemorrhage) karena
perdarahan tersebar di lapisan serat saraf.
Gambar : a) fundus retina normal, b) fundus dengan perdarahan flame shape retina
1
Anatomi retina
Retina adalah lembaran tipis jaringan saraf berlapis yang semitransparan, dan
melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke
depan hampir sama jauhnya dengan korpus siliare, dan berakhir di tepi ora serata.
Retina dibentuk dari lapisan neuroektoderma sewaktu proses embriologi. Retina
berasal dari divertikulum otak bagian depan (proencephalon). Pertama-tama vesikel optic
terbentuk kemudian berinvaginasi membentuk struktur mangkuk berdinding ganda, yang
disebut optic cup. Dalam perkembangannya, dinding luar akan membentuk epitel pigmen
sementara dinding dalam akan membentuk sembilan lapisan retina lainnya. Retina akan
terus melekat dengan proencephalon sepanjang kehidupan melalui suatu struktur yang
disebut traktus retinohipotalamikus. Retina atau selaput jala merupakan bagian mata yang mengandung reseptor yang
menerima rangsangan cahaya. Retina berbatasan dengan koroid dan sel epitel pigmen
retina. Retina terdiri atas 2 lapisan utama yaitu lapisan luar yang berpigmen dan lapisan
dalam yang merupakan lapisan saraf. Lapisan saraf memiliki 2 jenis sel fotoreseptor yaitu sel
batang yang berguna untuk melihat cahaya dengan intensitas rendah, tidak dapat melihat
warna, untuk penglihatan perifer dan orientasi ruangan sedangkan sel kerucut berguna
untuk melihat warna, cahaya dengan intensitas inggi dan penglihatan sentral.
Lapisan-lapisan retina dari luar ke dalam :
1. Epitel pigmen retina.
2. Lapisan fotoreseptor, terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk ramping dan
sel kerucut merupakan sel fotosensitif.
3. Membran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi.
4. Lapisan nukleus luar, merupakan susunan lapis nukleus kerucut dan batang.
5. Lapisan pleksiform luar, yaitu lapisan aseluler yang merupakan tempat sinapsis
fotoreseptor dengan sel bipolar dan horizontal.
6. Lapisan nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal, dan sel Muller.
Lapisan ini mendapat metabolisme dari arteri retina sentral.
7. Lapisan pleksiform dalam, merupakan lapisan aseluler tempat sinaps sel bipolar, sel
amakrin dengan sel ganglion.
8. Lapisan sel ganglion yang merupakan lapisan badan sel dari neuron kedua.
2
9. Lapisan serabut saraf merupakan lapisan akson sel ganglion menuju ke arah saraf
optik. Di dalam lapisan ini terdapat sebagian besar pembuluh darah retina.
10. Membran limitan interna, merupakan membran hialin antara retina dan badan
kaca.
Vaskularisasi retina
Retina menerima darah dari dua sumber, yaitu arteri retina sentralis yang
merupakan cabang dari arteri oftalmika dan khoriokapilari yang berada tepat di luar
membrana Bruch. Arteri retina sentralis memvaskularisasi dua per tiga sebelah dalam dari
lapisan retina (membran limitans interna sampai lapisan inti dalam), sedangkan sepertiga
bagian luar dari lapisan retina (lapisan plexiform luar sampai epitel pigmen retina)
mendapat nutrisi dari pembuluh darah di koroid. Arteri retina sentralis masuk ke retina
melalui nervus optik dan bercabang-cabang pada permukaan dalam retina. Cabang-cabang
dari arteri ini merupakan arteri terminalis tanpa anastomose. Lapisan retina bagian luar
tidak mengandung pembuluh-pembuluh kapiler sehingga nutrisinya diperoleh melalui difusi
3
yang secara primer berasal dari lapisan yang kaya pembuluh darah pada koroid. Pembuluh
retina mepunyai lapisan endotel yang tak belubang, yang membentuk sawar darah retina.
Lapisan endotel pembuluh koroid berlubang-lubang.
Arteri retina yang merupakan endarterial, keluar menuju retina perifer dalam lapisan
serat saraf. Arteriol kecil membentuk dua jenis sistem kapiler: cabang horizontal
memperdarahi lapisan serat saraf superfisial , sementara cabang yang lebih dalam
memasuki retina untuk membentuk kapiler di dalam lapisan retina yang sesuai dengan
ketebalan retina.
4
Berdasarkan letak anatomis pembuluh darah retina maka perdarahan pada retina
akan memberikan gambaran morfologik yang berbeda sesuai dengan letak, ukuran dan luas
kerusakan pembuluh darah yang terkena. Perdarahan retina akibat pecahnya pembuluh
darah kapiler superfisialis retina akan memberikan bentukan flame shape (nyala api) karena
darah yang keluar tersebar secara horizontal di lapisan serat saraf retina. Hal tersebut
berbeda dengan perdarahan dot ataupun blot shape pada retina karena perdarahan berasal
dari pembuluh kapiler retina yang lebih dalam sehingga hanya melingkupi bagian
fotoreseptor dan lapisan retina bagian tengah.
Gambar letak anatomis : a) perdarahan flame shape retina, b) perdarahan dot dan blot shape retina
Patofisiologis
Kondisi atau penyakit-penyakit yang dapat mengganggu vaskularisasi retina dapat
menyebabkan terjadinya perdarahan pada pembuluh darah retina. Adanya kerusakan
pembuluh darah kapilar retina dapat disebabkan oleh beberapa penyakit sistemik,
(terutama diabetes melitus dan hipertensi), penyakit gangguan darah (leukemia,
polisitemia) maupun akibat gangguan perfusi. Berikut dijelaskan mengenai patofisiologi
penyakit (terutama retinopati) terkait terjadinya perdarahan flame shape retina :
Retinopati diabetik
Diabetes melitus merupakan penyakit endokrin yang dapat menimbulkan
manifestasi pada mata berupa retinopati diabetika. Retinopati diabetika adalah suatu
5
mikroangiopati yang ditandai oleh kerusakan dan penyumbatan pembuluh darah halus
meliputi arteriol prekapiler , vena maupun kapiler-kapiler retina. Kelainan ini berkaitan
dengan lamanya terpapar hiperglikemia yang akan menyebabkan perubahan fisiologis dan
biokimia sehingga terjadi kerusakan endotel pembuluh darah.
Adanya hiperglikemia memicu terbentuknya reactive oxygen intermediates (ROIs)
dan advanced glycation endproducts (AGEs). ROIs dan AGEs merusak perisit dan endotel
pembuluh darah serta merangsang pelepasan faktor vasoaktif seperti nitric oxide (NO),
prostasiklin, insulin-likevgrowth factor-1 (IGF-1), dan endotelin yang akan memperparah
kerusakan. Selain itu, hiperglikemia kronik mengaktivasi jalur poliol yang meningkatkan
glikosilasi dan ekspresi aldose reduktase sehingga terjadi akumulasi sorbitol. Glikosilasi dan
akumulasi sorbitol kemudian mengakibatkan kerusakan endotel pembuluh darah dan
disfungsi enzim endotel. Keadaan hiperglikemia juga dapat mengaktivasi transduksi sinyal
intraseluler protein kinase C (PKC). Vascular endothelial growth factor (VEGF) dan faktor
pertumbuhan lain diaktivasi oleh PKC. VEGF menstimulasi ekspresi intracellular adhesion
molecule-1 (ICAM-1) yang memicu terbentuknya ikatan antara leukosit dan endotel
pembuluh darah. Ikatan tersebut menyebabkan kerusakan sawar darah retina, serta
trombosis dan oklusi kapiler retina.
Keseluruhan jalur tersebut menimbulkan gangguan sirkulasi, hipoksia, dan inflamasi
pada retina. Hipoksia menyebabkan ekspresi faktor angiogenik yang berlebihan sehingga
merangsang pembentukan pembuluh darah baru yang memiliki kelemahan pada membran
basalisnya, defisiensi taut kedap antarsel endotelnya, dan kekurangan jumlah perisit.
Akibatnya, terjadi kebocoran protein plasma dan perdarahan di dalam retina dan vitreous.
Perdarahan retina pada retinopati diabetika dapat berupa flame shape, dot and blot
shape, tergantung letak maupun ukuran pembuluh darah yang terkena. Biasanya selain
perdarahan retina, terdapat juga adanya soft atau hard exudates, maupun daerah iskemik
yang tampak sebagai cotton wool spot.
Retinopati hipertensif
Retinopati hipertensif merupakan kelainan retina dan pembuluh darah retina akibat
tekanan darah tinggi. Respon pembuluh darah pada hipertensi yaitu berupa vasospasme,
6
selain itu pada adanya ateroskerosis juga menjadi penyebab sekunder dari penebalan
dinding pembuluh darah sehingga ukurannya menjadi tidak teratur.
Perdarahan retina dapat terjadi primer akibat oklusi primer arteri atau sekunder
akibat arteroskerose yang mengakibatkan oklusi vena. Pada hipertensi yang berat dapat
terlihat perdarahan retina pada lapisan dekat papil dan sejajar dengan permukaan retina.
Perdarahan retina akibat diapedesis biasanya kecil dan berbentuk lidah api (flame shaped).
Retinopati leukemia
Retinopati leukemia merupakan kelainan retina dan pembuluh darah retina akibat
adanya neoplasma ganas sel darah putih. Retinopati leukemia ini dapat terjadi akibat
leukemia jenis apapun seperti akut-kronik, limfoid-mieloid, dengan tanda yang khusus
seperti vena melebar, berkelok-kelok, dan memberi refleks yang mengkilat sehingga susah
dibedakan arteri dengan vena. Terdapat perdarahan tersebar dengan bagian di tengah
berintik putih akibat penimbunan leukosit, dapat terjadi eksudat kecil, mikroaneurisma dan
pada stadium lanjut fundus berwarna pucat dan jingga. Sel darah putih menyerbuki retina
yang tertimbun di daerah perivaskuler. Terdapat perdarahan dan eksudat subretina dan
edema papil.
Pada pembuluh darah vena dapat terlihat adanya mikroaneurisma. Kelainan ini
disusl dengan edema polus posterior yang mengenai retina dan papil. Kelainan yang lanjut
tampak sebagai perdarahan berbentuk nyala api dengan bintik putih di tengah (Roth’s spot).
7
Daftar pustaka
Apte, B and Hollyfield, J., 2010, Developmental Anatomy of the Retinal and Choroidal
Vasculature, Elsevier Ltd. All rights reserved.
Asbury, Vaughan. 2007, Oftalmologi Umum, Seventeenth Edition, EGC, Jakarta
Hildebrand, G., Fielder, A. 2011, Anatomy and Physiology of the Retina, Department of
Optometry and Visual Science, City University,Northampton Square, London.
Ilyas, S. 2012. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Keempat . FKUI : Jakarta.
Levin, A., 2009, Retinal Hemorrhages: Advances in Understanding, Pediatr Clin N Am 56 ;
333–344.
Sitompul, R., 2011, Retinopati Diabetik, J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 8.
8