Principais obrigações do gestor municipal do SUS

na prevenção e combate à dengue

A. Eixo: controle do vetor1. Qual o atual índice de infestação predial no Município?

Pelas Diretrizes Nacionais do Ministério da Saúde para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue, se o índice estiver acima de 1 (um) considera-se alerta, e se estiver acima de 3,9 considera-se risco de surto.

2. Qual deve ser a peridiocidade média na reavaliação desse índice?

As Diretrizes Nacionais do Ministério da Saúde para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue (especificamente nos itens 5.3.7 e 5.3.8, no Anexo X, item 5, e Anexo XX), recomendam a todos os Municípios medição desse índice, inclusive através do LIRAa (índice de levantamento rápido), pelo menos nos meses de janeiro e março, e a cada três meses, quando há registro de infestações na última avaliação

3. Quantos agentes de controle de endemia (ACEs) o Município deve ter?

4. E quantos supervisores de equipes de ACEs?

5. Quantos agentes técnicos para identificação de larvas (laboratorista ou microscopista) o Município deve ter?

6. Qual deve ser a proporção entre o número de imóveis municipais e o número de ACEs?

As Diretrizes Nacionais do Ministério da Saúde para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue preconizam como ideal a disponibilidade de um agente para cada 800 a 1.000 imóveis, correspondendo a um rendimento diário de 20 a 25 imóveis/dia. Esse rendimento somente será alcançado com carga horária de oito horas diárias. A adoção de “horário corrido” nao é recomendada, por trazer prejuízos à qualidade do serviço.

Recomenda-se ainda um laboratorista para cada 50.000 imóveis, sendo que Municípios de 10.000 a 50.000 habitantes podem optar por possuir microscópios e laboratoristas ou executar as atividades laboratoriais com apoio do Estado, através dos técnicos da Regional de Saúde respectiva.

7. Qual deve ser a forma de contratação dos ACEs?

O ideal é que, em regra, os ACEs sejam servidores públicos, em regime estatuário/celetista, com cargos e provimento por concurso público. Não há autorização constitucional para a contratação temporária de profissionais para

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executar ações de vigilância epidemiológica e controle do vetor, pois não há excepcionalidade ou temporariedade nestas ações.

Para que haja contratação temporária é necessário que ela esteja fundamentada em fatos que indiquem a temporariedade da função e a excepcionalidade do interesse público que sejam incompatíveis com a realização de concurso público e com o vínculo estável do servidor. A contratação para exercer funções de controle ordinário à dengue e outras doenças transmitidas por vetores (durante todo o ano), como é caso em tela: a) não tem a determinabilidade temporal (como, por exemplo, a duração do surto); b) não há temporariedade da função, já que o controle à dengue e outras doenças transmitidas por vetores é permanente; c) não é incompatível com o regime estatutário; e d) não há excepcional interesse público, já que há necessidade permanente de controle do vetor.

Portanto, a contratação para manutenção de 1 ACE para cada 800/1000 imóveis e um supervisor para cada 10 ACEs (recomendação mínima do PNCD), como é o mínimo obrigatório para prevenção permanente (o ano todo), deve ser feita com estabilidade em regime estatuário.

A contratação temporária só é justificada quando for verificada situação que enseje medidas extraordinárias no controle à dengue, para fazer frente à existência ou iminência de surto, e, apenas enquanto existir o surto.

Como só é considerado tecnicamente risco de surto quando o índice LirAa for acima de 3,9, só é admissível contratação temporária de ACEs, para o reforço das equipes de ACEs já existentes naquela proporção, quando o Município chegar no LirAa em 3,9, e somente a contratação temporária dos ACEs para o reforço (além daquela proporção recomendada pelo PNCD).

A gestão municipal do SUS deve dar a divulgação mais ampla o possível desses índices, além de comunicá-los à Vigilância Epidemiológica Estadual nos prazos recomendados nas Diretrizes Nacionais do Ministério da Saúde para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue. Assim, o acesso a esses índices pode ser feito mediante requisição de informações tanto ao próprio gestor municipal do SUS quanto à respectiva Regional de Saúde.

8. É aceitável que o Município tenha ACEs cedidos para outros órgãos ou em exercício de outras funções?

O rendimento normal previsto nas Diretrizes Nacionais do Ministério da Saúde para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue para o trabalho de cada ACE é de 20 a 25 imóveis/agenda/dia. Quando tais agentes são cedidos a outros órgãos ou estão em exercício de outras funções, as atividades de controle do vetor acabam por ser sobrecarregadas a menos ACEs, comprometendo a eficácia na prestação desse serviço público. Em tese, é possível que ocorram desvios de função, desde que se comprove que ainda assim não haja comprometimento das atividades de controle do vetor.

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9. Quais materiais básicos devem ser disponibilizados aos ACEs para o exercício de suas funções?

São aqueles previstos no Anexo XII das Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue, do MS (bolsa/mochila de lona preta, boné, repelente, crachá de identificação, bandeira para localização, formulários específicos, croqui e mapas das áreas a serem trabalhadas, caderno de capa dura ou caderneta, lápis, borracha e apontador, pasta com elástico, prancheta, lápis tipo estaca, cola plástica e lixa)

10.    Quais equipamentos de proteção individual (EPIs) devem ser disponibilizados e usados pelos ACEs do Município?

EPIs para uniformes e vestimentas;

EPIs para proteção para aplicação de inseticidas/biolarvicidas;

Máscaras faciais completas para nebulização e máscaras semificiais para aplicação de inseticidas em superfície em áreas com ação residual, e

Máscaras respiratórias com filtros de proteção;

10. Inseticidas e insumos biológicos devem ser usados?

Sim, para controle químico do vetor (vide resposta n. 14)

Pela Portaria n. 1378/13-GM/MS, todos os EPIs referentes aos uniformes/vestimentas, e todos os de proteção para a aplicação de inseticidas/biolarvicidas, são de responsabilidade de aquisição e fornecimento direto pelo próprio Município (art. 23, inciso XXIV, “c”).

As máscaras faciais completas para nebulização de inseticidas a Ultra Baixo Volume (UBV), as máscara semifaciais para aplicação de inseticidas em superfície com ação residual para combate ao vetor e ainda o óleo vegetal para diluição do praguicida são de responsabilidade de aquisição e fornecimento pelo Estado aos Municípios (art. 9º, inciso XVIII, “f”, 1 e 2, e “g)).

Todos os inseticidas, praguicidas e demais insumos destinados ao controle de doenças transmitidas pelo vetor são de responsabilidade de aquisição e fornecimento pela União (distribuídas aos Municípios através dos respectivos Estados, nos termos do art. 6º, XIX, “e”)

Equipamentos de aspersão de inseticidas são de responsabilidade de aquisição e fornecimento pelo Estado aos Municípios (art. 9º, XVIII, “e”).

11. Como é feito o gerenciamento e controle desses equipamentos e insumos?

O gerenciamento e controle desses insumos deve ser feito pela gestão municipal do SUS, fazendo com antecedência a programação necessária dos

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equipamentos e insumos daqueles a adquirir diretamente e daqueles a solicitar ao Estado, nos termos do art. 11, XIV, da Portaria n. 1.378/13-GM/MS.

12. Deve ser feita atualização do reconhecimento geográfico (RG) para planejamento das ações de controle vetorial? De que forma?

Normalmente, pelas Diretrizes Nacionais do Ministério da Saúde para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue, o reconhecimento geográfico (RG) é o primeiro passo para o planejamento das atividades de controle vetorial, e consiste na identificação e numeração de quarteirões, bem como na localização e especificação do tipo de imóvel dentro de cada quarteirão. Sua atualização deve ser realizada após o encerramento das atividades de cada ciclo. Atualmente, os sistemas de geoprocessamento (GPS) permitem uma localização muito precisa de imóveis e quarteirões, podendo representar importante ferramenta de apoio ao trabalho de controle vetorial.

13. Deve ser feito registro das visitas domiciliares dos ACEs?

Ainda pelas Diretrizes Nacionais do Ministério da Saúde para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue, os dados sobre a visita domiciliar devem ser anotados em formulário próprio, no qual ficam registrados a data, o endereço completo e os procedimentos adotados durante a inspeção do imóvel. A ficha de visita domiciliar é utilizada para comprovação da atividade do agente no imóvel, devendo ser afixada no interior do imóvel (preferencialmente atrás da porta de um banheiro ou da cozinha, no caso de residência), por ocasião da primeira visita, devendo ser trocada quando totalmente preenchida ou afixando-se uma nova quando esta não for localizada. O Anexo XII das Diretrizes apresenta o material para identificação do agente e registro da visita.

14. Como é feita a execução do controle do mosquito (mecânica, química e/ou biológica)?

O art. 11, I, da Portaria GM/MS 1.378/13, impõe tal obrigação aos Municípios (vigilância, prevenção e controle das doenças transmissíveis ou não, bem como de seus fatores de risco, o que inclui captura de vetores, identificação e levantamento de índices de infestação, registro e captura de animais, ações de controle químico e biológico de vetores com eliminação de criadouros).

O controle mecânico deve sempre ser priorizado, em detrimento das demais formas. Pelas Diretrizes Nacionais do Ministério da Saúde para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue, consiste na adoção de práticas capazes de impedir a procriação do Aedes, tendo como principais atividades a proteção, a destruição ou a destinação adequada de criadouros, que devem ser executadas sob a supervisão do ACE ou ACS, prioritariamente pelo próprio morador/proprietário.

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Diversas iniciativas de controle mecânico em larga escala podem ser incorporadas pelo gestor municipal, dentre as quais:

• reforço na coleta de resíduos sólidos, com destino final adequado, em áreas com altos índices de infestação;

• coleta, armazenamento e destinação adequada de pneumáticos, atividade que tem amparo legal na Resolução CONAMA N. 258, e que deve ser executada em parceria entre a iniciativa privada e os Municípios, com a implantação de Ecopontos (www.reciclanip.com.br);

• vedação de depósitos de armazenamento de água, com a utilização de capas e tampas;

Os controles químico e biológico (mediante uso de inseticidas e insumos imunobiológicos) somente devem ser adotados quando o controle mecânico for insuficiente, e sempre mediante criteriosa supervisão de equipe técnica da Vigilância Epidemiológica estadual. Nesse sentido as Diretrizes Nacionais do Ministério da Saúde para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue recomendam o uso racional e seguro dos inseticidas nas atividades de controle vetorial, tendo em vista que o seu emprego indiscriminado determina impactos ambientais, além da possibilidade de desenvolvimento da resistência dos vetores aos produtos.

15.   Como deve ser feita a eliminação de criadouros?

A destruição dos criadouros deve ser prioritariamente realizada de forma mecânica, pelo próprio morador ou responsável pelo imóvel, com supervisão e fiscalização direta do ACE no domicílio.

16. Há dificuldade de acesso a domicílio, nas atividades dos ACEs?

17. Qual o índice de pendências nas atividades de fiscalizações domiciliares dos ACEs que pode ser considerado aceitável?

Pendência ocorre quando há dificuldade de acesso a um domicílio, por estar fechado ou lacrado, ou por recusa do morador ou responsável em franquear o acesso do ACE.

Pelas Diretrizes Nacionais do Ministério da Saúde para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue, é considerado alto índice entre 10 a 20% de pendências, e grave quando o índice de pendências encontrar-se acima de 20%, situação crítica em que o controle do vetor está comprometido e exige medidas urgentes para diminuição dessa porcentagem.

18. E quais providências devem ser adotadas para a solução das pendências?

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Havendo registro de dificuldades, há várias medidas que o gestor municipal do SUS pode adotar, não sendo admissível que se permaneça inerte em tais casos. Medidas de caráter legal podem ser instituídas no âmbito dos municípios, pelos códigos de postura, visando principalmente a responsabilizar o proprietário pela manutenção

Adoção de medidas coercitivas aos proprietários e/ou responsáveis legais por terrenos baldios, além de outras para assegurar a visita domiciliar do ACE aos imóveis fechados, abandonados e onde exista recusa a inspeção, além de regulamentar algumas atividades comerciais consideradas críticas, do ponto de vista sanitário.

O Ministério da Saúde elaborou a publicação Programa Nacional de Controle da Dengue: Amparo Legal à Execução das Ações de Campo – Imóveis Fechados, Abandonados ou com Acesso não Permitido pelo Morador, para orientar o trabalho dos agentes de saúde em situações específicas, quando o imóvel se encontra fechado ou quando a visita é recusada pelo morador.

(http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/dengue_amparo_legal_web.pdf)

Também é aplicável a Portaria MS/GM no 2.142, de 09 de outubro de 2008, que trata de normas específicas para direcionar atividades da vigilância sanitária (VISA) em ações de prevenção e controle da dengue, em particular na gestão de atividades como ferros-velhos e similares.

Ainda o art. 63, inciso XXXVII, do Código de Saúde do Estado do Paraná, tipifica como infração sanitária, com pena de advertência e/ou multa, “obstar ou dificultar a ação fiscalizadora das autoridades sanitárias competentes, no exercício de suas funções”.

19. É obrigatória a capacitação permanente dos ACEs?

A capacitação permanente de todos os profissionais de saúde (não só aqueles da assistência médica, mas também da vigilância sanitária, da vigilância epidemiológica e de todas as demais áreas de atuação do SUS) é obrigação do gestor municipal do SUS.

O princípio constitucional da eficiência no serviço público (art. 37, caput, da CF/88), bem como o princípio da resolutividade nas ações e serviços de saúde (art. 7º, XII, da Lei n. 8080/90), por si só já impõem ao gestor municipal do SUS o dever de capacitar permanentemente seus ACEs e demais profissionais da vigilância epidemiológica (obrigação especificada ainda no art. 11, XIX, da Portaria GM/MS n. 1.378/13). As Regionais da SESA em regra oferecem, disponibilizam ou encaminham os Municípios para cursos e atividades rápidas de atualização de ACEs e outros profissionais.

Não há dúvidas de que cabe ao gestor municipal capacitar os ACEs. O documento Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle da Dengue, do MS (à disposição na internet) contém todas as orientações técnicas para tanto, cabendo ao gestor municipal capacitar seus ACEs para que sigam essas

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regras técnicas. Também na página do Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Proteção à Saúde Pública, no sítio eletrônico do MP/PR, há farto material a respeito.

B. Eixo: Vigilância Epidemiológica1.   Deve ser feita a notificação de todos os casos suspeitos de dengue ou apenas os confirmados?

Todos os casos de suspeita de dengue devem ser notificados à Vigilância Epidemiológica Estadual, através do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), mediante preenchimento de:

a) Ficha Individual de Notificação (FIN) – onde constam dados básicos (pessoa, tempo e lugar) sobre o paciente

b) Ficha Individual de Investigação (FII) – além dos dados da notificação, dados completos sobre a doença, tais como local provável de infecção, exames laboratoriais, evolução do caso, classificação final, manifestações clínicas dos casos graves, entre outros dados.

Esses documentos devem ser preenchidos nas unidades de saúde (ou resultantes da busca ativa da Vigilância Epidemiológica municipal) e digitadas no Sistema de Informação de Agravos de Notificação, transmitidos para a Vigilância Epidemiológica Estadual e, desta, para o Ministério da Saúde.

As Diretrizes Nacionais do Ministério da Saúde para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue ainda recomendam:

“Em período de epidemias, quando a unidade de saúde não utilizar o aplicativo Sinan/net e ter acesso a internet, ou não dispuser de recolhimento diário das fichas, ou o número de casos ultrapassar a capacidade de digitação, o número de casos suspeitos na semana epidemiológica correspondente deve ser informado por meios de comunicação rápida (via telefone, fax, e-mail etc), de maneira a informar oportunamente a vigilância epidemiológica da SMS. Ressalta-se que todos os casos devem ser incluidos no Sinan* o mais breve possível. Essa mesma estratégia pode ser adotada para repasse de informações para os níveis estadual e nacional. Os casos graves devem ser informados imediatamente a esfera subseqüente.”

* Sistema de Informação de Agravos de Notificação

2. A investigação epidemiológica compreende todos os casos suspeitos ou apenas os confirmados? De que forma e em quanto tempo?

Pelas Diretrizes Nacionais do Ministério da Saúde para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue, é necessário investigar TODOS os casos notificados de suspeita, e no menor prazo possível.

Recomenda-se que a própria unidade de saúde realize a investigação e encaminhe as informações para a vigilância epidemiológica. A investigação

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deve ser feita quando da consulta do paciente, mediante análise dos prontuários médicos, ou ainda por busca ativa (quando equipe técnica vai à residência ou domicílio do paciente suspeito para entrevista e no local provável de infecção).

Para tanto, deve ser preenchida a ficha de investigação de dengue e encerrado o caso em até 60 dias após a data de notificação.

3.   Deve ser feita a investigação de óbitos de casos suspeitos? Em quanto tempo?

É necessário elaborar investigação dos óbitos de TODOS os casos suspeitos, mediante análise dos prontuários médicos e visita domiciliar, com posterior preenchimento da ficha de investigação de dengue e encerramento do caso em até 60 dias após a data de notificação.

4.   Em quanto tempo os dados entomológicos* devem ser enviados à vigilância epidemiológica estadual?

Em menor prazo possível. As Diretrizes Nacionais do Ministério da Saúde para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue referem:

“Em período de epidemias, quando a unidade de saúde não utilizar o aplicativo Sinan/net e ter acesso a internet, ou não dispuser de recolhimento diário das fichas, ou o número de casos ultrapassar a capacidade de digitação, o número de casos suspeitos na semana epidemiológica correspondente deve ser informado por meios de comunicação rápida (via telefone, fax, e-mail etc), de maneira a informar oportunamente a vigilância epidemiológica da SMS. Ressalta-se que todos os casos devem ser incluídos no Sinan o mais breve possível. Essa mesma estratégia pode ser adotada para repasse de informações para os níveis estadual e nacional. Os casos graves devem ser informados imediatamente a esfera subseqüente.”

* relativos a suspeita ou confirmação de contaminação de paciente por vírus transmitidos por vetores insetos

5.   O número de casos suspeitos deve ser enviado também para a vigilância entomológica da SMS? De que forma e em quanto tempo?

Essa comunicação deve ser feito no menor prazo possível, para possibilitar que se desencadeiem as ações de bloqueio do vetor o quanto antes (Diretrizes Nacionais do Ministério da Saúde para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue)

6.   Deve ser elaborado o monitoramento viral para sorologia no Município, nos termos das Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle da Dengue, do MS?

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O monitoramente viral deve ser feito mediante a realização de sorologia (exames laboratoriais de sangue para diagnóstico), da seguinte forma:

a) suspeita de dengue clássica – recomenda-se coleta de forma amostral (um a cada 10 pacientes).

b) casos graves (DCC/FHD/SCD) – coleta obrigatória em 100% dos casos.

A rotina de monitoramento viral é estabelecida pela Vigilância Epidemiológica estadual/Lacen (art. 9º, XIX, da Portaria GM/MS n. 3.178/13), sem necessidade de aumento do número de amostras coletadas em períodos epidêmicos.

7.  Em caso de suspeita de caso positivo, deve ser feita a investigação para detecção no local provável de infecção? De que forma? Quanto tempo após a notificação do caso suspeito?

Recomenda-se que a própria unidade de saúde realize a investigação e encaminhe as informações para a vigilância epidemiológica municipal. A investigação ocorrerá quando da consulta do paciente, mediante análise dos prontuários médicos, ou ainda por busca ativa (quando equipe técnica vai à residência ou domicílio do paciente suspeito para entrevista e no local provável de infecção).

Tudo no menor prazo possível, principalmente em casos de epidemia, quando é esperada a investigação em 24h.

8.   Após quanto tempo depois da notificação deve ser realizado o bloqueio do vetor?

O bloqueio de transmissão consiste na aplicação de inseticida por meio da nebulização espacial a frio – tratamento a UBV, pelo uso de equipamentos portáteis (costal) ou pesados (acoplados em veículos, mediante prévia autorização do gestor estadual do SUS, a teor do art. 17, IV, “a” e “b” da Lei Federal nº 8.080/90, da Portaria 1.378/13-GM/MS, de 22.12.2009, especialmente os incisos III, V, VII e IX, do art. 22, e Resolução n. 546/2012, da SESA-PR), em, pelo menos, uma aplicação, iniciando no quarteirão de ocorrência e continuando nos adjacentes, considerando um raio de 150m. As aplicações de UBV pesada devem ser feitas no turno da manhã, entre 5h e 8h, e, à noite, entre 18h e 22h.

Será desencadeado o quanto antes, já que se trata de uma ação imediata para combate do vetor. Nos Municípios com transmissão confirmada, é recomendável que o bloqueio seja realizado em 24h.

9.   Nos casos suspeitos, devem ser efetuados os exames laboratoriais para diagnóstico? Quantos dias após a notificação?

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O exame laboratorial deve ser feito sete dias após o diagnóstico da suspeita, como informam as Diretrizes Nacionais do Ministério da Saúde para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue.

10.   É necessária análise semanal dos dados de notificações, com verificação das variações entre as semanas epidemiológicas? Por bairro, por distrito sanitário ou por unidade notificante? Quais devem ser as unidades notificantes no Município?

Pelas Diretrizes Nacionais do Ministério da Saúde, a análise por semana epidemiológica é indispensável. A estruturação de unidades notificantes depende do tamanho do Município e da sua própria estrutura sanitária. De qualquer forma, quanto maior o número de unidades notificantes, a tendência é de que sejam mais eficazes os resultados esperados.

C. Eixo: Gestão 1. O Município deve possuir Plano de Contingência para combate à dengue?

Todos os Municípios devem contar com esse Plano, conforme diretrizes previstas na Portaria GM/MS n. 2124, de 25 de novembro de 2002.

2. Deve ser feito treinamento permanente da rede municipal de saúde para diagnóstico e tratamento rápido e eficaz ao paciente, em caso suspeito ou confirmado?

O princípio constitucional da eficiência no serviço público (art. 37, caput, da CF/88), bem como o princípio da resolutividade nas ações e serviços de saúde (art. 7º, XII, da Lei n. 8080/90), por si só já impõem ao gestor municipal do SUS o dever de capacitar permanentemente seus médicos e demais profissionais de saúde para diagnóstico (o mais rápido e eficaz possível), em caso de suspeita ou confirmação de dengue (obrigação especificada ainda no art. 11, XI, da Portaria GM/MS n. 3.178/13). As Regionais da SESA, em regra, propiciam aos Municípios cursos e atividades rápidas de atualização de médicos, enfermeiros, agentes de saúde e outros profissionais.

É certo que cabe ao gestor municipal orientar os profissionais da atenção primária na assistência médica (agentes comunitários de saúde, enfermeiros, auxiliares e/ou técnicos de enfermagem e médicos) para reconhecimento de suspeita de dengue. O documento Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle da Dengue, do MS (à disposição na internet, na página do Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Proteção à Saúde Pública, no sítio eletrônico do MP/PR) contêm todas as orientações técnicas para tanto, cabendo à Secretaria Municipal de Saúde exigir que todos os profissionais de saúde sigam essas regras técnicas.

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3. Deve haver integração entre a vigilância sanitária municipal e as equipes do Programa de Saúde da Família nas atividades de controle vetorial?

Essa integração é decisiva no combate à dengue, e cabe ao gestor municipal desencadear as providências necessárias, no que tange aos fluxos de funcionamento dos serviços da vigilância epidemiológica (mormente dos ACEs), da vigilância sanitária e da atenção primária na assistência médica (unidades básicas de saúde e/ou estratégia Programa Saúde da Família), para que os três estejam sintonizados e com constante troca de informações.

Por exemplo: se a equipe técnica na atenção primária (agente comunitário de saúde, médico, etc) estiver bem instruída para reconhecer caso suspeito de dengue, deve informar imediatamente as equipes de ACEs, para visita domiciliar e respectivo bloqueio.

O art. 7, II, da Lei Orgânica da Saúde prevê:

Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios:

II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema.

Ou seja: pelo princípio da integralidade, a lei exige articulação contínua entre os serviços preventivos (vigilâncias epidemiológica e sanitária) e curativos (assistência médica).

Regulamentando a LOS, o art. 13, II, do Decreto Federal n. 7508 estabelece:

“Para assegurar ao usuário o acesso universal, igualitário e ordenado às ações e serviços de saúde do SUS, caberá aos entes federativos, além de outras atribuições que venham a ser pactuadas pelas Comissões Intergestores:

II - orientar e ordenar os fluxos das ações e dos serviços de saúde.

Assim é que o inciso XI, do art. 11 da Portaria GM/MS n. 1.378/13, prevê que cabe ao Município “promoção e execução da educação permanente em Vigilância em Saúde”.

3. Na integração com o Programa Saúde da Família, todos os recursos humanos devem deter capacidade técnica (dentro dos atributos de suas respectivas formações), para reconhecer casos suspeitos e encaminhá-los com rapidez para diagnóstico e tratamento?

Sim, no mesmo sentido, cabe ao gestor municipal capacitar os profissionais da atenção primária na assistência médica (agentes comunitários de saúde, enfermeiros, auxiliares e/ou técnicos de enfermagem e médicos) para reconhecimento de suspeita de dengue. O documento Diretrizes Nacionais

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para Prevenção e Controle da Dengue, do MS (à disposição na internet) contém todas as orientações técnicas para tanto, cabendo ao gestor municipal do SUS exigir que todos os profissionais de saúde sigam essas regras.

D. Eixo: Assistência1.   Deve haver organização da rede de atenção básica municipal para assistência terapêutica integral ao paciente com suspeita de dengue (unidade de saúde referência, local de dispensação de medicamentos, leitos de referência e o respectivo fluxo de atendimento)?

A atenção básica precisa estar organizada para atendimento ao paciente em suspeita de dengue, para que a assistência médica devida seja feita com a resolutividade necessária, no menor prazo de tempo possível. Todos os profissionais de saúde, mormente da assistência médica, além de estar capacitados para reconhecer rapidamente suspeita de dengue, devem saber qual unidade municipal é referência para o atendimento médico ao paciente em suspeita, bem como onde esse usuário deverá retirar a medicação prescrita, e onde ele deverá ser internado em caso de evolução da doença.

Reitere-se: o princípio da integralidade pressupõe “conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema” (art. 7º, II, da LOS).

O documento Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle da Dengue, do MS (à disposição na internet) contém todas as orientações técnicas a respeito, cabendo ao gestor municipal do SUS estabelecer os respectivos fluxos e fazê-los serem de conhecimento de todos profissionais de saúde do Município. É o que prevê o art. 13, II, do Decreto Federal n. 7508/11.

2. Qual a porta de entrada na rede municipal de saúde, inclusive em finais de semana e feriados, para atendimento médico em caso de suspeita de dengue?

A todos os cidadãos deve ser garantido o acesso às ações e serviços de saúde do SUS não apenas nas unidades básicas de saúde, mas também em urgência e emergência (unidades de pronto-atendimento, unidade de saúde 24h e/ou prontos-socorros de hospitais). Nesse sentido o art. 9o do Decreto n. 7508/11:

“São Portas de Entrada às ações e aos serviços de saúde nas Redes de Atenção à Saúde os serviços:

(...)

II - de atenção de urgência e emergência;”

Ademais, para resolutividade do tratamento médico necessário com a eficiência que se espera do serviço público de saúde, considerando a natural rápida evolução da doença da dengue, não se pode admitir que o paciente de

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que se suspeita em seu Município deva esperar o horário normal de atendimento nas unidades de saúde: cabe ao gestor municipal do SUS providenciar e oferecer atendimento médico a todos os usuários, em urgência e emergência, por vinte e quatro horas por dia, sete dias por semana.

4. Deve haver triagem e/ou classificação de risco na recepção ao usuário do SUS nas portas de entrada, nos termos protocolizados nas Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle da Dengue, do MS? Quem deve fazer essa triagem e em quais unidades?

Levando em consideração a natural rápida evolução da doença da dengue, para resolutividade do tratamento médico necessário com a eficiência que se espera do serviço público de saúde, o protocolo de reconhecimento de classificação de risco de urgência e emergência no atendimento ao paciente em suspeita de dengue, previsto no documento Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle da Dengue, do MS, deve ser adotado em todas as unidades de saúde municipais, em primeiro momento pelos profissionais que fazem o acolhimento/recepção dos pacientes e em seguida pelos profissionais médicos, cabendo ao gestor municipal do SUS adotá-lo e capacitar as respectivas equipes técnicas a manejá-lo (art. 7, II, da Lei Orgânica da Saúde; art. 13, II, do Decreto Federal n. 7508, e inciso XI o art. 11 da Portaria GM/MS n. 1.378/13).

5.   As unidades de saúde municipais devem estar dotadas de equipamentos, materiais e insumos básicos, em boas condições de uso, para garantir qualidade do atendimento inicial com resolutividade?

Sim, esses equipamentos, materiais e insumos básicos estão previstos nas Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle da Dengue, do MS, e são relacionados à própria assistência médica integral em atenção primária (sobretudo para hidratação), e que são de atribuição originária do Município (art. 18, I, in fine, da Lei n. 8080/90).

6.   Deve haver reserva estratégica desses equipamentos, materiais e insumos básicos na SMS?

Sim, cabe ao gestor municipal fazer gerenciamento, controle, planejamento e aquisição dessa aparelhagem.

7.   As unidades de saúde municipais devem estar dotadas de medicamentos específicos e materiais de consumo para atendimento imediato a paciente com suspeita de dengue?

Esses medicamentos e materiais de consumo estão detalhadamente previstos nas Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle da Dengue, do MS, e são decisivos para garantir qualidade do atendimento inicial e resolutividade.

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O provimento de medicamentos específicos para tratamento de dengue é de responsabilidade solidária dos três entes federativos (art. 6º, IXI, “a”, art. 9º, XVIII, “b”, e art. 11, XV, “a”, da Portaria GM/MS n. 1.378/13) e foram pactuados na CIT. Cabe ao gestor municipal o planejamento oportuno (com base nos dados da própria vigilância epidemiológica municipal) para sua solicitação prévia à SESA, de sorte a garantir a manutenção contínua de estoque suficiente nas unidades de saúde municipais (art. 11, inciso XIV, da Portaria GM/MS n. 1.378/13).

8.   Devem haver reserva estratégica desses medicamentos e materiais na SMS? Sim, idem

9.   Deve ser disponibilizado o Cartão de Acompanhamento do Paciente com Suspeita de Dengue, como previsto nas Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle da Dengue, do MS?

Sim, pois esse documento permite assistência médica mais resolutiva (princípio da resolutividade, do art. 7º, XII, da LOS), eficaz (princípio da eficiência, do art. 37, caput, da CF/88) e contínua (princípio da integralidade, art. 7, II, da LOS) ao paciente com suspeita de dengue.

Assim se possibilita que, a partir do reconhecimento da situação de risco, todas as providências técnicas em seu tratamento sejam adotadas (e registradas no Cartão) o quanto antes, em todos os níveis de complexidade da assistência médica (desde a estratégia Saúde da Família até eventual internação hospitalar) e em quaisquer portas de entrada (da atenção básica ou em urgência/emergência).

E. Eixo: Mobilização e comunicação 1.   O Município deve instituir Comitê Gestor Intersetorial e/ou Comitê de Mobilização para prevenção e combate à dengue?

Combater o aedes aegypti demanda o envolvimento articulado de diversos setores – como educação, saneamento, limpeza urbana e segurança pública – assim como o envolvimento de parceiros do setor privado e da sociedade organizada, sobretudo porque é grande a responsabilidade comunitária no controle dos criadouros de mosquito em residências e domicílios.

Não obstante, a comunicação não pode ser instrumento isolado para mudanças de comportamento. A educação em saúde também exerce importante papel nesse processo. Assim, a mobilização deve ser compreendida como suporte para as ações de gestão do SUS, utilizando-se das ferramentas da comunicação e da educação para fazer chegar à comunidade o papel de cada um no combate a essa doença.

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Nesse sentido, a criação de Comitês Gestor Intersetorial ou de Mobilização nos Municípios fomenta a discussão a respeito da eficácia das ações das vigilâncias sanitária e epidemiológica, a respeito da assistência médica na atenção básica, e sobretudo sobre a responsabilidade social no controle do vetor, sendo certo que nos Municípios em que tais Comitês já foram implementados os índices de infestação foram reduzidos em médio e longo prazo.

2.   Deve ser editado ato institucional convocando todos os profissionais de saúde para intensificar as ações de controle, nos termos preconizados nas Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle da Dengue, do MS?

Esse ato, previsto no referido documento do gestor federal do SUS, é recomendável porque reforça o dever do gestor municipal em executar com eficiência as ações de vigilância epidemiológica, bem como de capacitar seus recursos humanos no combate à dengue. Após sua edição, é de lhe ser dada a maior publicidade possível, não só em órgão oficial de publicação (caso existente), mas também nos meios de comunicação disponíveis.

3.   As comunidades locais devem ser informadas pela SMS dos índices de infestação predial, dos números de casos suspeitos e confirmados?

Se a população não tem acesso aos dados sobre o índice de infestação predial e do número de casos suspeitos e confirmados do bairro onde mora, não se sente mobilizada nem incentivada para a eliminação de focos do vetor. Assim, cabe ao gestor municipal do SUS fomentar a integração da comunidade no controle ao vetor, informando-a de modo permanente (sobretudo, através dos meios de comunicação local) sobre os índices de infestação e sobre a quantidade de casos suspeitos e confirmados dos respectivos bairros ou distritos.

4.   Deve ser feita a mobilização das entidades da sociedade organizada para cooperação no enfrentamento à dengue? De que formas?

Sim. É o teor dos incisos XI e XII do art. 11 da Portaria GM/MS n. 1.378/13: “desenvolvimento de estratégias e implementação de ações de educação, comunicação e mobilização social” e “”promoção e fomento à participação social nas ações de Vigilância”.

As melhores formas de mobilizar a sociedade são mediante parceria com o controle social (Conselho Municipal de Saúde, associação de bairros, sindicatos, etc) e através da instituição dos Comitês Gestor Intersetorial ou de Mobilização, bem como do efetivo funcionamento desses órgãos, com reuniões mensais em cronograma previamente definido e divulgado para toda a sociedade local, permitindo maior participação e conhecimento por parte das entidades e dos cidadãos da situação da dengue no Município.

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5. Deve ser feita a articulação junto ao Conselho Municipal de Saúde para cooperação no enfrentamento à dengue?

É decisiva essa articulação, visto que esse órgão consubstancia a participação da comunidade no SUS (art. 198, III, da CF/88); representado tanto pelo segmento dos gestores da saúde, quanto dos trabalhadores e prestadores em saúde, quanto pelo segmento dos usuários do Sistema, é cenário que abarca todos os atores sociais responsáveis pelo combate à dengue.

Isso pode garantir maior comunicação e fiscalização, a respeito, não só das variações dos índices de infestação, mas da eventual elevação de casos confirmados ou suspeitos, contribuindo para maior mobilização dos responsáveis por domicílios na eliminação de potenciais criadouros.

Igualmente importante é que a articulação com o CMS possibilita maior cobrança efetiva das ações de combate ao vetor por parte da vigilância epidemiológica e das ações de assistência médica.

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