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Pericarditi e Endocarditi
Università degli Studi di CagliariCorso di Laurea in Assistenti Sanitari
Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Neurologiche
Christian Cadeddu
Anno Accademico 2008-2009
Pericarditi
PERICARDIO
Membrana sierosache riveste il cuore
(pericardio viscerale)e si riflette
(pericardio parietale) a formare
il sacco pericardico, che contiene 30-50 ml
di liquido
Pericarditi
FISIOPATOLOGIA DEL PERICARDIO
• Il pericardio e’ un sacco distensibile che influenza modestamente la gittata cardiaca per cambiamenti “ fisiologici” del volume intrapericardico e della pressione trasmurale
• L’influenza diventa sostanziale solo per importanti variazioni di volume e pressione pericardica
idiopaticaviraleuremicabattericapost-IMApost-cardiotomiaTBCneoplasticatraumatica
78 %
PERICARDITE: LE FORME PIU’ FREQUENTI
CLASSIFICAZIONE CLINICA
•Pericarditi acute
•Pericarditi croniche
Versamento
Tamponamento
Costrittive
Versamenti cronici
NATURA ED EZIOLOGIA DELLA PERICARDITE ACUTA
Sierosa scompenso cardiaco, ipoalbuminemia, terapia radiante, pericardite virale ricorrente
Sieroemorragico uremia, pericardite neoplastica, trauma toracico contusivo
Sierofibrinoso pericardite batterica, tubercolare, LES
Emorragico post-chirurgico, post-infartuale, trauma toracico penetrante, tumori vascolari pericardici
Chiloso idiopatico, malformativo, post-chirurgico, ostruzione linfatica neoplastica e da compressione
Colesterolico idiopatico, mixedema
MANIFESTAZIONI CLINICHE
•DOLORE
•FEBBRE, ASTENIA
•TACHICARDIA
•DISPNEA, TOSSE NON PRODUTTIVA
•SFREGAMENTI PERICARDICI: Ascrivibili all’attrito tra le superfici sierose infiammate Possono essere transitori o durare giorni Mono bi o trifasici (+ comunemente bifasici) si modificano con gli atti del respiro e la posizione del corpo e di solito sono più intensi in inspirazione
•ALTERAZIONI ECG
•VERSAMENTO PERICARDICO
DOLORE TORACICO: DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA PERICARDITE E CAD
Endocarditi
Definizione
INFEZIONE DELL’ENDOCARDIO VALVOLARE O MURALE
Epidemiologia
•• Incidenza:Incidenza:Cambiata negli ultimi decenni per: Cambiata negli ultimi decenni per: declino malattia reumatica, aumento vita media, declino malattia reumatica, aumento vita media, cardiochirurgia, dispositivi cardiochirurgia, dispositivi intravascolariintravascolari, tossicodipendenza, tossicodipendenza
USA da 1,6 a 6 casi per 100.000 persone/annoUSA da 1,6 a 6 casi per 100.000 persone/annoITALIA 1,6/100000 persone/annoITALIA 1,6/100000 persone/anno
•• Sesso:Sesso: circa M>F=2:1circa M>F=2:1
•• EtEtàà:: tutte, soprattutto adulti, rara negli adolescenti; tutte, soprattutto adulti, rara negli adolescenti; giovani giovani immunodepressiimmunodepressi
•• MortalitMortalitàà:: 25% nonostante terapia 25% nonostante terapia antibioticaantibiotica e chirurgicae chirurgica
CATEGORIE A RISCHIO:CATEGORIE A RISCHIO:Portatori di protesi Portatori di protesi valvolarivalvolariCardiopatie congenite Cardiopatie congenite ValvulopatiaValvulopatia aorticaaorticaValvulopatiaValvulopatia mitralicamitralica InsufficienzaInsufficienza
Prolasso Prolasso TossicodipendenzaTossicodipendenzaValvulopatiaValvulopatia reumaticareumaticaCardiomiopatiaCardiomiopatia ipertroficaipertroficaCateteri per alimentazione parenterale o monitoraggio Cateteri per alimentazione parenterale o monitoraggio pressoriopressorio in atrio destroin atrio destroStimolatori cardiaci Stimolatori cardiaci endocavitariendocavitariEI su valvola nativa apparentemente normaleEI su valvola nativa apparentemente normale
Epidemiologia
Eziologia
Su valvola nativaSu valvola nativa Su protesi Su protesi valvolarevalvolare Nei tossicodipendentiNei tossicodipendenti
EndocarditiEndocarditi
•• Su valvola nativa:Su valvola nativa:
•• Su protesi Su protesi valvolarevalvolare::
•• In pazienti tossicodipendenti:In pazienti tossicodipendenti:
• 50-70%: Streptococchi (viridans, bovis)
• 25% Stafilococchi (aureo)
• 10% Enterococchi
• Precoce:
• Tardiva:
• 25-30% Stafiloccocco epidermidis
• 20-25% Stafilococco aureo
• 20% Gram negativi
• 10-20% Miceti
• 25-30% Streptococco viridans
• 25% Stafilococco epidermidis
• 10% Stafilococco aureo
• 50-60% Stafilococco aureo
• 20% Streptococco, enterococco
• 10% Gram negativi (Pseudomonas, Serratia)
• 5% Miceti (Candida)
Eziologia
Patogenesi
LESIONE ENDOTELIALE
BATTERIEMIA
ESPOSIZIONE DEL COLLAGENE TROMBO STERILE
PROLIFERAZIONE MICROBICAVEGETAZIONE
Procedure odontoiatriche Parto, abortoTonsillectomia, AdenoidectomiaProcedure urologicheDrenaggio ascessi, ecc
Endocardite trombotica non batterica
PatogenesiAcutaSubacuta
Clinica
Sono possibili quadri clinici molto diversi:
• l’infezione endocardica può causare lesioni valvolari con estensione intracardiaca
• embolie settiche e non
• infezioni metastatiche diffuse in tutti gli organi
• innesco di meccanismi immunopatologici
Variabilità fisiopatologica dipendente da:
• Eziologia
• Sede dell’infezione (Valvola nativa, endocardio murale, protesi valvolare)
• Valvole interessate (Valvole del cuore destro o sinistro)
• Ambiente (infezione ospedaliera e extraospedaliere)
Sospetto diagnostico
•Febbre persistente o recidivante
•Cardiopatia pre-esistente
•Assunzione di droghe per via endovenosa
•Soffio di nuova insorgenza
Proteina S e Proteina C reattiva elevateProteina S e Proteina C reattiva elevateAnemia da flogosi cronicaAnemia da flogosi cronicaLeucocitosi Leucocitosi neutrofilaneutrofilaGammaglobulineGammaglobulineFattore Fattore reumatoidereumatoideEmaturia/Ematuria/ProteinuriaProteinuria
Laboratorio
•• Alterazioni di tipo Alterazioni di tipo aspecificoaspecifico:: anemia normocitica e normocromica; leucocitosi (più frequente nelle forme da cocchi gram-positivi) aumento di VES, proteina C reattiva e fibrinogeno, immunocomplessi circolanti
Emocoltura
• Esame fondamentale per la diagnosi e la terapia antibiotica mirata
• Sono necessari 3 prelievi di sangue venoso, effettuati nell’arco di tempo di 24 ore (uno ogni 8 ore), eseguiti attraverso una distinta sede venosa
• E’ necessario effettuare il prelievo al momento del brivido o del rialzo febbrile
• La falsa negatività delle emocolture può dipendere dall’assunzione di antibiotici nelle due settimane precedenti oppure può dipendere da germi difficili da coltivare
Ecocardiografia
Ecocardiografia transtoracica permette di:
• Rilevare presenza di vegetazioni
• Valutare entità delle lesioni valvolari e gli effetti emodinamici
• Osservare ascessi anulari e miocardici ed aneurismi dei seni di Valsalva
Ecocardiografia transesofagea: Permette di rilevare vegetazioni che abbiano dimensioni inferiori a 1-1.5 mm mentre l’ecocardiografia transtoracica permette di rilevare vegetazioni di dimensioni maggiori di 3 mm
PRINCIPALI CAUSE DI BATTERIEMIA
• Apparato cardiovascolare: cateteri venosi e arteriosi, pacemaker temporanei e definitivi, angiografie, dispositivi meccanici di assistenza circolatoria
• Apparato osteo-articolare: infezioni ossee, infezioni articolari
• Interventi chirurgici: cardiochirurgici e vascolari, urogenitario, oro-gastroenterologici, chirurgica plastica
• Terapie immunosoppressive: virulentazione germi saprotifi e funghi
Profilassi
ProfilassiClassi di rischio per la profilassi per EI
American Medical Association. Guidelines 1997
Profilassi
Procedure che richiedono profilassi per EI:
• Odontoiatriche
• Del tratto respiratorio (adenoidectomia e tonsillectomia, broncoscopia, drenaggio di ascesso, empiema)
• Su strutture cutanee o muscolo scheletriche
Profilassi
Malattie cardiache alto rischio che richiedono profilassi per EI
• Protesi valvolari
• Pregressa endocardite batteriche
• Cardiopatie congenite
• Pazienti sottoposti a trapianto cardiaco che sviluppano valvulopatie
Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines Circ.2007
Consigliata profilassi per EI
• Rischio Intermedio ed elevato