perifériás érbetegségek és gyógyszereik -...
TRANSCRIPT
Perifériás érbetegségek és gyógyszereik
Tekes Kornéliaegyetemi tanár
Semmelweis Egyetem Gyógyszerhatástani Intézet
Perifériás érbetegségeka végtagok artériáinak, vénáinak és nyirokútjainak
betegségei
• Artériabetegségek (elzáródásos vagy funkcionális)
• Vénás• Arteriovenosus• Nyirokér-betegségek• Elzáródásos perifériás artéria-betegségekPerifériás artériás occlusioThrombangiitis obliterans (Bürger kór)
• Funkcionális artériás betegségekVazospasztikus: Raynaud kór, Acrocyanosis
Vazodilatációs: Erythromelalgia
Perifériás érbetegségek II.Vénás perifériás érbetegségek:
Vénás thrombosis
Varicosus vénákIdiopathias teleangiectasiák (póknaevusok)
Arteriovenosus sipoly Arteriovenosus sipoly (kóros összeköttetés az artéria és a véna között, lehet: idiopathiás vagy szerzett: trauma; kezelés: érsebészeti)
LymphoedemaLipoedema (fájdalmas zsír szindroma; csípőn, combon, lábszáron jelentős
zsírszövet-felhalmozódás, szövetek érzékenysége, nem gyógyszeres kezelés)
Elzáródással járó artéria -betegségekOk: atherosclerosis, thrombus,emboliaKövetkezmény: akut vagy krónikus ischemia
Akut: az elzáródás alatti terület hideg, cianotikus,sápadt, pulzus nincs
Krónikus : claudicatio intermittens (sétára sajog, zsibbad, görcsöl, járástávolság progresszíven csökken)
Diagnózis: Doppler ultrahangvizsgálat, MR angiographia, arteriographia
Megelőzés és kezelés: dohányzás azonnali elhagyása + napi 30-60 perc gyaloglás + célzott lábápolás (meleg víz+ bőrpuhítók+meleg zokni+jó cipő) +gyógyszeres kezelés ( pentoxyphyllin, aspirin )
B-blokkolók ronthatják a claudicatio intermittens-t
Elzáródással járó artéria -betegségek terápiája
Percutan endovascularis terápiaPTA percutan transluminalis angioplastica („ballonos tágítás”)
Stent (fémhálóból készült csövecskék)
+ otthoni gyógyszeres: thrombocita -aggregáció gátlók+ otthoni gyógyszeres: thrombocita -aggregáció gátlók
Reconstructiós sebészeti beavatkozásokThromboendarterectomia (saját vagy műanyag ér)10 naposnál frissebb elzáródások esetén:
thrombolytikumokTerápiás cél: fekélyek kialakulásának gátlása, fekélyek
begyógyítása, amputáció elkerülése
Thrombus - embolus
Kóros véralvadékonyság(elzárva a véráramlást szöveti hypoxiát és
szöveti tápanyagellátási hiányosságot okoz)
•Érfalhoz tapad•Leggyakoribb a közepes méretű artériákban
•Athersclerosis miatti endothel-sérülés,turbulens véráramlás•Magas thrombocita-tartalom
•Vénás thrombózis/thrombus:véráramlás kóros lelassulása(stasis)véralvadási faktorok , ill. a véralvadási kaszkád működésének hiányossága• Magas fibrin-tartalom, alacsony thrombocita-tartalom•Leszakadó „farok-rész” könnyen tovasodródik
Thrombocita aggregáció I..
cAMP stabilizálja az inaktív GPIIb/IIIa receptorokat és gátolja az aggregációt elősegítő anyagok valamint a Ca2+ felszabadulását a granulumokból
Funkcionális artériás betegségekVazospasztikus
Raynaud kór (arteriolák összehúzódása, leggyakrabban az ujjpercekben, néha orron, nyelven, intermittáló elsápadással, cyanosissal, hideg-expositio-ra, ill. érzelmi felindulásra, ismeretlen etiológiával)
Raynaud jelenség ( RA, ergot-mérgezés,methysergid, Raynaud jelenség myxodema)
Gyógyszeres kezelés: prazozin (este 1-2 mg), nifedipin (3 x 10-20 mg),pentoxyphyllin (1-3 x 10 mg)
regionalis sympathectomia
Acrocyanosis (a bőr kisereinek fájdalmatlan és szimmetrikus cyanosisa kézen, ritkán, lábon)
Gyógyszeres kezelés nem szükséges
Funkcionális artériás betegségek
• Vazodilatációs: Erythromelalgiarohamokban jelentkező értágulattal égő fájdalomérzéssel,
emelkedett bőrhőmérséklettel és a lábak, ritkábban a kezek kipirulásával járó kórkép
Elsődleges: igen ritka Elsődleges: igen ritka Másodlagos: myeloproliferatív kórképek előtt több évvel(!),
hypertónia, RA,diabetes, köszvény, sclerosis multiplexTerápia: végtag felemelése, hideg borogatásGyógyszeres terápia: aspirin (650 mg 1-4 x), ephedrin (p.o. 25 mg 1 x ),
propranolol (3-4-x 10-40-mg)
VÉNÁS THROMBOSIS
• Felületes (thrombophlebitis superficialis)
• MélyvénásOka• Véralvadási zavar • Véralvadási zavar
– véna endotheliumának sérülése:tartósan bentlév ő katéter, septicus phlebitis,m űtétek után)
– fokozott véralvadékonyság: orális fogamzásgátló, pa ngás,
antikoagulánsok
THROMBIN-GÁTLÓK K-VITAMIN ANTAGONISTÁKTHROMBIN-GÁTLÓK• heparin• LMWH-k (dalteparin, bemiparin,
enoxaparin, reviparin)
KÖZVETLEN THROMBIN-GÁTLÓK• Lepirudin (REFLUDAN)• Bivalirudin (ANGIOX)• Desirudin • Argatroban• Fondaparinux (ARIXTRA)• Dabigatran (PRADAXA)
K-VITAMIN ANTAGONISTÁK• acenokumarol• Warfarin
Heparin és LMWH-kvérzés
MELLÉKHATÁSOK:
hiperszenzitivitás
thrombocitopénia (HIT)thrombocitopénia (HIT)
Heparin (frakcionálatlan)
•Hízósejtekben , hisztaminnal komplexben•Katalizátorként hat: 1000 x re növeli az antithrombin III és az aktivált alvadási faktorok kapcsolódásátkapcsolódását
A FIBRIN-HÁLÓ KIALAKULÁSA
A VÉRALVADÁS ENDOGÉN GÁTLÓI• Protein C• Protein S• ANTITHROMBIN III• szöveti utat gátló faktor (TFPI)
AZ ANTIKOAGULÁNSOK AZ ENDOGÉN
VÉRALVADÁSGÁTLÓKAT AKTIVÁLJÁK
LMWH-k• Dalteparin (FRAGMIN)
sertésbél nyálkahártyájából állítják elő; 4000-6000 daltont ½ , ha i.v.: 2 óra, ha s.c. : 3-5 óragyógyszer-interakció: vérzés-veszély nő, ha : ASA, tiklopidin,klopidogrél, NSAID-ok, K-vitamin-antagonisták, szisztémás glükokortikoidok és dextránTúladagolás esetén :protamin -szulfát!
• Bemiparin (ZIBOR)3500 dalton;
• Enoxaparin (CLEXAN)4500 dalton
• Reviparin (CLIVARIN)3150-5150 dalton;az anti- Xa aktivitás/anti- IIa aktivitás aránya 3,6-6,3 (míg a nem frakcionált heparinnál ez az arány 1)kontraindikált:oralis anticoagulánsokkal, ASA, NSAID-ok, cefalosporin-, penicillin-antibiotikumokkal egyidejűleg, szérum K-szintet növelő szerekkel ,propranolol (szérum-fehérje leszorítás)– hatásfokozódáshatásgyendülés: Nitroglicerin i.v.
• Lepirudin (REFLUDAN)i.v. inj. vagy inf.élesztősejtekből származó rekombináns hirudin, 65AAhatása at antithrombin III-tól független
• Bivalirudin (ANGIOX)
KÖZVETLEN THROMBIN -GÁTLÓK I.
• Bivalirudin (ANGIOX)i.v. inj vagy inf.intrinsic thrombin-szintézist nem gátoljaakut koszorúér-betegség ,ill. coronaria-intervenciós eljárások esetén
• Fondaparinux (ARIXTRA)s.c. ; tisztán szintetikus pentaszaharid; HIT-ben is!csak a Xa faktort gátoljabiol. hasznosulás: 100%; metabolizmus nincs, interakció nincs! t1/2 17-22 óraelsősorban prevencióban!
KÖZVETLEN THROMBIN -GÁTLÓK II.
• Dabigatran etexilát (PRADAXA)aktív metabolit: dabigatran; p.os; Vénás thromboembolia (VTE) megelőzése ; nincs antidotuma; gátolja a szabad thrombint, a fibrinhez kötött thrombint és a thrombin által kiváltott thrombocyta-aggregációt nem ajánlott a Pradaxával egyidejűleg alkalmazni:
nem frakcionált heparinok és heparin származékok, LMWH-k, nem frakcionált heparinok és heparin származékok, LMWH-k, fondaparinux, desirudin, thrombolyticus szerek, GPIIb/IIIa receptor antagonisták, klopidogrel, tiklopidin, 12 óránál hosszabb eliminációs felezési idejű NSAID-ok dextrán, szulfinpirazon és K-vitamin antagonistákamiodaron (dabigatrán AUC-je 60%-kal, a Cmax értéke pedig 50%-kal nő)
K-vitamin antagonista antikoagulánsok mellékhatásai
• Hajhullás• Osteoporosis• Vérzés• Gyógyszerinterakciók• Gyógyszerinterakciók• Gyomor-bélpanaszok
VARICOSUS VÉNÁK
Megnyúlt, tágult, tekervényes felszíni vénák, amelyek billentyűi elégtelenné váltak, így a vér visszafelé áramlása is lehetséges
Kóreredet• Billenty űelégtelenség?• Fokozott nyomás a perforans vénákban?• Congenitális vénafal elégtelenség?• Veleszületett arteriovenosus sipoly?• Hasüregi térsz űkítő folyamatok• Megelőző mélyvénás thrombosis
• Nyelőcső varix (portalis hypertensio)
• Varicokele (herezacskó vénáinak tágulata)
sebészi, sebészi,
oligospermia eredetű infertilitás
• Aranyér (nodus hemorrhoidalis)
Varicosus vénák okozta panaszok(nem feltétlenül arányos a varicositas kiterjedésével)
• Fájdalmas (nehéz láb)• Fáradékony• Meleg (a láb megemelésére vagy rugalmas harisnya, pólya
viselésekor enyhül)• Menstruáció idején fokozódnak a tünetek (?)DiagnózisTerápia: rugalmas harisnya (nem fásli !)
sclerotherapia (natrium tetradecil szulfát 1% oldata „üres véna”-technika, intima „összeragasztása”)
sebészi
A varicositas szövődményei
• Subcutan induratio• Pigmentáció• Oedema• Fekélyesedés• Fekélyesedés• Fájdalom• Tüdőembolia (?)
IDÜLT VÉNÁS ELÉGTELENSÉG
• Tünetek: oedema, fájdalom, stasis pigmentáció, pangás,Ulceratio
(postthrombotikus syndroma)
Vénás thrombózisok kezelése
• Thrombophlebitis: meleg borogatás, NSAID
• Mélyvénás thrombosiscél: tüdőembolia és idült vénás elégtelenség megel őzésemódszer:
heparin (LMWH)heparin (LMWH)orális alvadásgátló (Syncumar, esetleg Warfarin)thrombolytikumok (szöveti plazminogén aktivátor tPA vagy Streptokináz, vagy urokináz
24 – 48 órán belül !