periferní intervence na tepnách dolních končetin
TRANSCRIPT
![Page 1: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/1.jpg)
Ischemická choroba
tepen dolních končetin
ICH DKK
Vladimír Čížek
2.-4.listopadu 2010
![Page 2: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/2.jpg)
Rozdělení témat přednášky
• Chronická ICH DKK – nynější přednáška
• CLI = kritická končetinová ischemie
(dříve“chronická“)
• ALLI = akutní končetinová ischemie
![Page 3: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/3.jpg)
Klasifikace: Fontaine x Rutherford
Asympt. I. 0
„Mild“ claudic.(nad 200m) IIa. 1
„Moderate“ (pod 200m) IIb. 2
„Severe“ (pod 50m) IIc. 3
Klidové bolesti III. 4
Malý defekt IV. 5
Velký defekt IV. 6
![Page 4: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/4.jpg)
Klasifikace: ALI x CLI
• ALI (= akutní končetinová ischemie)
Jakékoli náhlé zhoršení perfuze, které ohrožuje životaschopnost končetiny
• CLI (= kritická končetinová ischemie)
Klidová ischemická bolest nebo defekt – způsobené arteriální obliterací (ohrožují pacienta amputací v průběhu 6-12 měs.)
(pomocné kritérium: kotníkový tlak pod 50-70mmHg, prstový tlak či TCPO2 pod 30-50mmHg)
![Page 5: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/5.jpg)
Diagnostika ICH DKK
• Anamnéza
• Objektivní nález
• Klaudikační interval na běhátku
• Kotníkové tlaky (ABI) či palcové tlaky (ev po zátěži)
• Kapilární perfuze
• Periferní Doppler
• Barevný Doppler
• ANGIOGRAFIE (CTA,MRA)
![Page 6: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/6.jpg)
Úskalí anamnézy
Hýžďové klaudikace lumbago
Stehenní klaudikace coxartróza
Lýtkové klaudikace klaudikace
Plantární klaudikace plochonoží
Žádné klaudikace diabetici !
![Page 7: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/7.jpg)
Úskalí objektivního nálezu
Pulsace v tříslech stranový rozdíl !
nehmatné při
„lumbagu“ (!)
Pulsace v periferii hmatné u DM
hmatné pod lézí:
- hraniční
- kolateraliz.
![Page 8: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/8.jpg)
Úskalí klaudikačního intervalu
Přínos:
• Standardizuje měření = porovnatelnost
Nedostatek:
• Pro klinika je důležitější obtěžující
charakter klaudikací nežli vzdálenost
(učebnicový případ: pošťák)
![Page 9: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/9.jpg)
Úskalí barevného Dopplera
Barevný Doppler v podstatě nemá úskalí …
… pokud ho dělá člověk, který to umí
… na kvalitním přístroji
![Page 10: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/10.jpg)
Angiografie DKK
Vždy Anopyrin 100 mg denně (nevysadit!)
Před vyšetřením hydratace! (nazakazovat pít)
V naprosté většině katetrizací AFC v třísle (Leriche sy – z paže)
4F instrumetárium (1,3 mm průměr)
Po AG Femostop 2 hodiny,klid na lůžku asi 12 hod.
![Page 11: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/11.jpg)
CTA MRA
![Page 12: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/12.jpg)
Objeví-li se diskrepance…
• Vyplatí se věřit pacientovi klaudikace
• Znovu projít snímky a nálezy
• Znovu udělat Doppler a přidat KP po zátěži
![Page 13: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/13.jpg)
Lokalizace potíží – o etáž níže než léze
• Aorto-ilické postižení:
hýžďové,stehenní klaudikace
• Femoro-popliteální postižení:
lýtkové klaudikace
• Postižení bércových tepen:
dist.lýtkové + periferní klaudikace
![Page 14: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/14.jpg)
ICH DKK u diabetiků-specifika
• Subjektivní potíže
bývají atypické,zkreslené neuropatií, nebo
i bez klaudikací (porucha senzit.funkcí)
• Objektivní nález
vlivem diabetické angiopatie jsou
někdy hmatné i periferní pulsace
pod proximální stenozou
vždy hodnotit pulsace v tříslech !
(pacienti hospit.na ortop.,neurol.)
![Page 15: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/15.jpg)
ICH DKK u diabetiků-specifika
• Kotníkové tlaky (ABI)
zcela nepřínosné, zkreslující
falešně norm.i u pacientů na kortiko-
terapii,dialyzovaných
• Palcové tlaky
u diabetiků přesnější
![Page 16: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/16.jpg)
Poučení - klinický pohled
• Atypická anamnéza
• Nespolehlivá palpace
• Zavádějící AB indexy
• =
• Chybné, pozdní DG.
• !!!
• Význam UZ vyšetření
![Page 17: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/17.jpg)
Algoritmus chronické ICHDKK
• Anamnéza,fyzikální nález,ABI
• Doppler (tužkový x barevný duplex !!!)
• Stanovení další strategie:
• - přednost intervenční léčba před chir.!
• - chir.řešení pokud nelze lépe jinak
• - pokud neřešitelné - konzerv.th.
• Teprve pak indikace cílené angiografie
![Page 18: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/18.jpg)
Přehled konzervativní terapie
v klaudikačním stadiu
• Cvičení
• Ovlivnění rizikových faktorů
• Antiagregancia
• Vasoaktivní medikamenty
![Page 19: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/19.jpg)
Cvičení „pod dohledem“
• 3x týdně zpočátku půl hodiny, později
prodloužit na hodinu
• Běhátko – až do mírných klaudikací v
trvání 3-5 minut, pak odpočinek
• Síla „A“ – prokázán efekt rand.studiemi
(Hiatt 1994, Stewart 2002)
![Page 20: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/20.jpg)
Antiagregace
ASA 50-100mg/d sníž. KV mort.o 25%
Ticlopidin 2x250mg/d
Klopidogrel 75 mg/d sníž.KV mort. o 24%
(nový preparát Trombex – bez doplatku)
![Page 21: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/21.jpg)
Vasoaktivní medikace
• „Prokázaný“ efekt:
- cilostazol (Pletal) – l.volba – v ČR není
- naftidrofuryl (Enelbin)
• Potenciálně prospěšné:
- prostaglandiny (jen v III.-IV.st.- cena!)
- karnitin (metabolismus v koster.svalu)
- statiny
![Page 22: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/22.jpg)
Cilostazol (Pletal)
• Schválen FDA od r. 1999 na základě
7 randomizovaných studií
• Dávka 2x100mg nebo redukovaná
2x50mg (pokud omeprazol, erytromycin aj.
léky ovlivňující CYP3A4 nebo CYP2C19)
![Page 23: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/23.jpg)
Naftidrofuryl (Enelbin)
• Starší studie (Adhonte 1986, Kieffer 2001,
D´Hodge 2001, metaanalýza
Lehert 1994)
• Dávka 3x100 nebo 2x200 mg
![Page 24: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/24.jpg)
Pentoxyphyllin
• V TASC II zcela vypadl z doporučené th.
• Pravděp.na základě srovnávací studie s
cilostazolem (Dawson 2000) – 698 pac.,
cilostazol 33% prodl.klaudikací (p 0.001),
pentoxyphyllin 0% (p 0.82)
![Page 25: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/25.jpg)
Pentoxyphyllin – „ale...“:
• V literatuře stále uváděn:
E.Mohler: Peripheral arterial disease,2007
• Empirická zkušenost pozitivní
• Analýza studie ukázala, že čím těžší stadium
bylo, tím větší efekt měl
• Doporučoval bych jej definitivně nezatracovat
![Page 26: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/26.jpg)
Sulodexid (Vessel Due F)
• Nadějný lék – není podložen velkými studiemi (malá firma) – zatím prokázán efekt na proteinurii a retinopatii
• Na 3 pracovištích registr od r.2010 (i Vítkovice)
• Dosud prokázáno i prodloužení klaudikací
(malé soubory pac.), ovlivnění lipidů, snížení fibrinogenu a viskozity krevní
![Page 27: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/27.jpg)
Terapie intervenční
• Indikace:
segmentární stenózy, uzávěry
postižení výtokového traktu, které
znemožní bypass
pacient neschopný operační zátěže
• Kontraindikace:
v podstatě dnes nejsou žádné
(jen nemožnost vstupu do art.řečiště –
těžká obesita, uzávěry přístup.cest,
nespolupráce pacienta)
![Page 28: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/28.jpg)
I my jsme
schopni dát
pacientovi
tolik stentů
ale až kam to
má smysl ?
![Page 29: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/29.jpg)
Dlouhý uzávěr a.femoralis spf.
• Typický příklad pro:
• Léčbu konzervativní
• Léčbu chirurgickou
![Page 30: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/30.jpg)
Chirurgická léčba
Aorto-bifemorální bypass
Femoro-poplitelní bypass
Femoro-krurální bypass
Femoro-femorální bypass
Jiné extraanatom.bypassy
Endarterektomie
Profundoplastika
Amputace
![Page 31: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/31.jpg)
Sdružené výkony (!)
Příklady:
• Endarterektomie AFC + perioperační PTA
• F-P bypass + perioperační PTA bérce
Za sdružený výkon u nás nepovažujeme:
• Stent iliky + FP bypass v jedné době
![Page 32: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/32.jpg)
PTA a stenty.
• Perkutánní transluminální angioplastika –
dilatace balonkovým katetrem
(PTA je vlastně „řízená disekce“ tepny)
• Stent – síťovitá výztuž vnitřku cév (ocel,
nitinol = Ni + Ti), typ samoexpandibilní a
balon expandibilní
![Page 33: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/33.jpg)
Indikace PTA a stentů
• Klinická – symptomatická ICHDK-limitující
( stadium IIb,III,IV dle Fontaina)
• Angiografická – stenózy, uzávěry do 10cm
Kdy indikován stent:
• Sekundární – disekce po PTA, výrazná
reziduální stenóza (recoil), reokluze
• Primární – léze ilik (a např. PTA karotid)
![Page 34: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/34.jpg)
Stentgraft
• Stent potažený nepropustnou vrstvou
(např. PTFE)
Indikace:
- k léčbě (pseudo)aneuryzmat (překrytí)
- zrušení AV píštělí (překrytí)
![Page 35: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/35.jpg)
Přístupy do art.řečiště
• Nejčastěji:
• Punkce a.femoralis
communis v třísle
![Page 36: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/36.jpg)
Přístupy do art.řečiště
• Nebo:
• Cross-over
technika
![Page 37: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/37.jpg)
Přístupy do art.řečiště
• Přístup z paže
• - brachiální
• - axillární
• Při nemožnosti
provedení výkonu
z třísla
![Page 38: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/38.jpg)
Přístupy do art.řečiště
• Radiální přístup
• Možnost ambul.
výkonů – SKG
![Page 39: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/39.jpg)
Přístupy do art.řečiště
• Popliteální
(u nás používán spíše při
žilních intervencích)
![Page 40: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/40.jpg)
Zavaděč = sheath
• 1/3 French = 1 mm
• 4 F 1,33 mm
• 5 F 1,66 mm
• 6 F 2 mm
![Page 41: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/41.jpg)
Plánované intervenční
výkony- PTA + stenty
1. Ilické tepny
2. Stehenní tepna
3. Podkolenní tepna
4. Bércové tepny
![Page 42: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/42.jpg)
PTA a.iliaca communis
se stentem
![Page 43: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/43.jpg)
Stenóza
AIC vlevo
Stenóza
AIE vpravo
(v 2.době)
![Page 44: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/44.jpg)
Stenóza
AIC vlevo
PTA+ stent
![Page 45: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/45.jpg)
Příklad PTA uzávěru iliky
![Page 46: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/46.jpg)
Co je to kissing ?
Kissing PTA Kissing stenty
![Page 47: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/47.jpg)
Příklad „kissing stent-PTA“
![Page 48: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/48.jpg)
PTA a.femoralis spf.
![Page 49: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/49.jpg)
Stenóza
AFS vlevo
![Page 50: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/50.jpg)
Stenóza
AFS vlevo
Po PTA
nástěnná
disekce –
bez stentu
![Page 51: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/51.jpg)
PTA a.poplitea
![Page 52: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/52.jpg)
Dle UZ
stenóza
APO sin,
V AP
projekci
není
jasná
![Page 53: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/53.jpg)
V šikmé
projekci
stenóza
APO sin.
(UZ
tryska
260 cm/s)
![Page 54: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/54.jpg)
Po PTA
zatím
bez
stentu
![Page 55: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/55.jpg)
PTA komplexní léze:
- stent do disekce AFS,APO
- PTA a.tibialis ant.,a.peronea
![Page 56: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/56.jpg)
Disekce F-P
vpravo po
neúspěšném
pokusu o
PTA na
jiném
pracovišti
![Page 57: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/57.jpg)
Stent-PTA
dvěmi
stenty
![Page 58: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/58.jpg)
Krátké
uzávěry
ATA,AFi
u téže
nemocné
![Page 59: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/59.jpg)
PTA
ATA +
AFI
![Page 60: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/60.jpg)
PTA a.femoralis spf.
(dlouhý uzávěr)
![Page 61: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/61.jpg)
Uzávěr AFS
l.dx. 12 cm
(chirurg
odmítl)
![Page 62: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/62.jpg)
Projití
vodičem,
Nutno
ověřit
intralumin.
návrat
![Page 63: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/63.jpg)
Využití
roadmapu
při PTA
![Page 64: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/64.jpg)
Po
zavedení
stentu
![Page 65: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/65.jpg)
PTA a.profunda femoris
(při uzávěru AFS)
![Page 66: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/66.jpg)
Dlouhá
stenotizace
a.profunda
femoris
Uzávěr AFS
Nehojící se
defekt
![Page 67: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/67.jpg)
Dilatace
při
kontrole
roadmapem
![Page 68: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/68.jpg)
Po
PTA
dilataci
![Page 69: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/69.jpg)
PTA a.femoralis communis
(cross-over přístupem)
![Page 70: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/70.jpg)
AG
cross-over
zleva
Stenóza
AFC dx
![Page 71: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/71.jpg)
Stenózy:
AFC dx
AFS dx v
odstupu
![Page 72: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/72.jpg)
PTA
odstupu
AFS dx.
![Page 73: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/73.jpg)
PTA
AFC dx.
![Page 74: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/74.jpg)
Kontrola
po PTA
![Page 75: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/75.jpg)
Kontrola
v šikmé
projekci
(RAO)
![Page 76: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/76.jpg)
MOJE NEJHORŠÍ
KOMPLIKACE:
PTA a.iliaca communis s
distální embolizací
+
řešení pomocí LKT
![Page 77: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/77.jpg)
Stent
„vyskočil“
nad lézi
do
aorty
![Page 78: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/78.jpg)
Pokus o
stažení
stentu
goose-neck
smyčkou
(lasem)…
![Page 79: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/79.jpg)
………
vedl k
přetržení
stentu
napůl
![Page 80: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/80.jpg)
Po
nastavení
druhým
stentem se
zdá vše
O.K. ……
![Page 81: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/81.jpg)
…ale není.
(distální
embolizace
do bérce)
Zahájena
LKT
![Page 82: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/82.jpg)
Kontrola
po LKT,
ústup
bolestí
![Page 83: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/83.jpg)
Průchodné
dvě
bércové
tepny jako
před PTA
![Page 84: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/84.jpg)
Použití stentgraftu
(iatrogenní pseudoaneurysma
a.peronea)
![Page 85: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/85.jpg)
Pseudoaneurysma AFi
• Pacient po
trombektomii
FP bypassu
• Kruté bol.lýtka +
otok
![Page 86: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/86.jpg)
Po léčbě
• Kontrolní UZ
• Residuum po
PSA 3x3cm
• Normální průtok
ATP i ATA
![Page 87: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/87.jpg)
Zpětná vazba po terapii ICH DKK
• Stadium Fontaine před léčbou
• Stadium Fontaine po léčbě
a) zlepšeno
b) nezměněno
c) zhoršeno
![Page 88: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/88.jpg)
Ad a) zlepšeno
• Zlepšení stavu pacienta, pokud možno
k normě, je cílem našeho snažení.
• Ne vždy je toto dosažitelné
![Page 89: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/89.jpg)
Ad b) nezměněno - příklady
• Po F-P bypassu na jedné straně má
pacient stále klaudikace v druhé DK
• Po PTA stenóz ilických tepen má pacient ještě uzávěry AFS
• Po PTA bércových tepen trvají stále
obtíže (mikrocirkulace,isch.neuropatie)
![Page 90: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/90.jpg)
Ad c) zhoršeno
• Komplikace léčby
obturativní disekce,reokluze tepny
retrombóza po trombektomii
uzávěr bypassu
distální embolizace
• Přirozená progrese onemocnění
uzávěr v jiné lokalizaci
trombóza či embolie jiné tepny
![Page 91: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/91.jpg)
Co dělat při diskrepanci ?
• Trvající subjektivní potíže
• Lékařský nález hovořící o „úspěšné“
terapii.
• Klinické vyš.+ běhátko (lze ovlivnit)
• ABI + Barevný Doppler (objektivní)
![Page 92: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/92.jpg)
Diskrepance – objektivní
důvody• Zákrok nevyřešil všechny problémy
• Zákrok měl vedlejší následky
(př: neuropatie po operacích,
žilní trombóza po kompresi třísla)
• Příčina obtíží byla již primárně jinde
(žíly,nervy,svaly,měkké tkáně,kosti,klouby )
![Page 93: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/93.jpg)
Diferenciální diagnostika !
Nejčastější záměny s ICHDKK
• LIS,vertebrog.alg.sy –pseudoklaudikace
• Neuropatie periferní (diab.!)
• Artrózy kyčle, kolene
• Chron.žilní insuff.- žilní klaudikace
• Osteoporoza
• Raynaudův syndrom
![Page 94: Periferní intervence na tepnách dolních končetin](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012511/6189de8497b7ea7fbe1cfe4d/html5/thumbnails/94.jpg)
Doporučená literatura
• TASC II - www.tasc-2-pad.org
• Doporučení pro léčbu ICH DKK
www.angiology.cz
• Krajina,Peregrin: Intervenční radiologie