www.ipasvife.it

Periodico del Collegio IPASVI di Ferrara - Anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017

Responsabilità professionale

pag. 20

Definizione dei Learning Outcomessecondo il modello Tuning

pag. 16

Infermiere esperto nelle misurecontenitive di salvaguardia

pag. 6

Linee guida per l’uso appropriatodelle trasfusioni di sangue

pag. 22

All’interno

il

BOLL

INO

2017

22 - 23 - 24 OTTOBRE 2017SI VOTA!!!!!!

Aula 8 - Arcispedale S. Anna – Cona

ELEZIONICOLLEGI2018/2020

Per contattarciOrari di apertura al pubblico:Lunedì e Giovedì 15.30 - 18.00Martedì 09.00 - 12.00Venerdì 09.00 - 11.00

Tel. 0532-64302 Fax 0532-67140

E-mail: info@ipasvife.itferrara@ipasvi.legalmail.it

Sito internet: www.ipasvife.it

Collegio Provinciale IPASVI di Ferraravia del Naviglio 33/a - 44123 Ferrara

Il Collegio è disponibile per iscrizioni, trasferimenti adaltro Collegio, cancellazioni, rilascio di Certificatid’iscrizione e variazioni di residenza.

Sommario

L’ISCRIZIONE ALL’ALBO È “AUTOCERTIFICABILE”

Il Certificato d’iscrizione, viene rilasciato in temporeale dalla Segreteria del Collegio e quindi può essereritirato immediatamente dal richiedente, presentan-dosi presso la sede del Collegio; per ragioni burocra-tiche legate alla normativa sulla privacy, se ilrichiedente è impossibilitato al ritiro presso la sede,deve rilasciare delega al ritirante, oppure può richie-dere l'invio presso il proprio domicilio tramite racco-mandata con ricevuta di ritorno, rifondendo il Collegioper il costo sostenuto.

È possibile inoltre, proporre al Collegio, quesiti ine-renti la professione.

Chi desidera ricevere NEWS sugli eventi organizzatidal Collegio può inviare la propria mail all’indi-rizzo: info@ipasvife.it

1

2

3

4

38

INFERMIERE COLLEGIOPeriodico del Collegio Provinciale IPASVI di Ferrara - anno XX VIII n. 2

Direzione, Redazione, Amministrazione:via del Naviglio 33/a - Ferrara

Tel. 0532 64302 - Fax 0532 67140 - E-mail: info@ipasvife.it

Direttore responsabile: Sandro Arnofi

Stampa: Cartografica Artigianavia Béla Bartòk 20/22 - 44124 Ferrara

Rivista chiusa in tipografia il 22 settemre 2017Poste Italiane S.p.A. - spedizione in Abbonamento Postale - DL. 353/2003

(conv. in L. 27/02 /2004 n. 46) Art. 1, comma 2, DCB Ferrara

Redazione e progetto grafico: Commissione Comunicazione/Rivista Loredana Gamberoni, Gloria Gianesini, Cristiano Mainardi,

Andrea Menegatti, Barbara Sofritti, Simone Vincenzi

14

6

10

17

19

23

25

26

30

36

EDITORIALE DEL PRESIDENTE

ELEZIONI COLLEGI 2018/2020

INVITO A TEATRO

SEMINARI IPASVI FERRARA

ARTICOLI ORIGINALI- Le Case della Salute della provincia di Ferrara

- Infermiere esperto nelle misure contenitive disalvaguardia: aspetti teorici e pratici

- Epidemia di meningite in Italia: verità onotizia mediatica?

- Il punto sul Ddl sul fine vita. Gli infermieriritengono maturo il momento di parlare di équipe

APPROFONDIMENTI- Definizione dei learning outcomes secondo ilmodello Tuning (Tuning educational structuresin Europe) del laureato triennale in Infermieristicadelle Università presenti nella Regione Emilia Romagna

FOCUS RESPONSABILITÀ- Responsabilità professionale

- Responsabilità: gli effetti della sentenza di Torino

EVIDENCE BASED PRACTICE- Linee guida per l’uso appropriato delle trasfusioni di sangue

- Linee guida per la diagnosi, terapia, prevenzione e controllo della tubercolosi

- Reazioni avverse da farmaci e segnalazione

NORME PER GLI AUTORI

1EDITORIALE anno XXVII n. 2 - Settembre 2017

Carissimi colleghe e colleghi,

Siamo giunti al termine del manda-to e ad Ottobre (22, 23 e 24) siterranno le elezioni per rinnovare ilConsiglio Direttivo Provinciale delnostro Collegio Ipasvi. È arrivato ilmomento per fare il bilancio del-l’attività svolta pensando a quantoabbiamo fatto o avremmo potutofare. Vi ricordo brevemente che il nostroorganismo di rappresentanza pro-fessionale ha prioritariamente ilcompito di tutelare il cittadino af-finchè riceva prestazioni assisten-ziali infermieristiche da personalequalificato, in possesso dei titoli distudio e di formazione continuaprevisti dalla normativa italiana edeuropea e, non dimentichiamolo,anche senza “pendenze” con lagiustizia. Verso gli Infermieri iscrittiall’albo, il collegio promuove inizia-tive di crescita culturale e profes-sionale contrastando l’abusivismo epromuovendo la conoscenza ed ilrispetto del codice deontologico. Le attività svolte sono autofinanzia-te dalle tasse di iscrizione e l’atten-zione al contenimento delle speseè un obiettivo da sempre persegui-to, infatti la quota d’iscrizione è ri-masta inalterata dal 2002.Nel trienno che si sta concludendoci siamo occupati di “giovani infer-mieri in cerca di occupazione” sudue versanti: 1) i giovani neolau-reati, attivando lo sportello diorientamento al lavoro, attivitàquesta nuova anche per il consiglioin quanto, per fortuna, il fenomenodella disoccupazione è molto re-cente e si spera in via di conteni-mento, 2) e nel contempo facendoopera di sensibilizzazione verso icomuni della provincia per una mi-gliore conoscenza delle attività chegli infermieri possono svolgere an-che come liberi professionisti.Un’attenzione particolare è stataposta alla formazione; ho la pre-sunzione che ad esempio: il corsoper gestire la contenzione verso glianziani svolto lo scorso anno, con ilnostro contributo, abbia portato eporterà anche in seguito grandebeneficio ai pazienti e consapevo-lezza e strumenti operativi ai colle-ghi.In ambito deontologico, la discus-

sione sul nuovo codice deontologi-co ha suscitato molti interrogativied ha evidenziato la necessità didiscutere insieme su temi quali il fi-ne vita, la contenzione, il rispettodella volontà altrui, il consenso ecc. Un altro ambito su cui si è lavoratoè la relazione con le associazioni dipazienti presenti sul territorio permeglio evidenziare sempre il con-tributo che gli infermieri possonofornire alla loro salute e al migliora-mento della loro qualità di vita.Cito queste aree tematiche perchèsono alcuni dei terreni su cui impe-gnarsi ancora insieme alle nuovesfide rappresentate dall’applicazio-ne del nuovo Piano Sociale e Sani-tario Regionale e dal nuovo con-tratto della sanità pubblica che de-vono vedere protagonista anche ilCollegio IPASVI, in quanto un nuo-vo modello di sanità per un assi-stenza orientata ai modificati biso-gni dei cittadini passa anche dallanostra capacità di spiegare le no-stre proposte sulle competenze esul riconoscimento delle conoscen-ze offerte dagli Infermieri, cioè oc-corre impegnarci anche come col-legio, lo ribadisco, affinchè sidiffondano modelli organizzativi ediniziative utili per misurare l’impat-to ed il valore della funzione infer-mieristica, nonché favorire la pre-senza infermieristica in tutte le areedel Servizio sanitario regionale,per-ché riteniamo che queste siano al-cune modalità strategiche per “va-

Il Presidente del Collegio IPASVIdi Ferrara Sandro Arnofi

lorizzare” il contributo della profes-sione alla salute dei cittadini. Ciò avverrà se saremo in grado divalorizzare non solo gli ambiti clas-sici in cui opera l’infermiere, maanche i più recenti e meno esplora-ti come quelli socio sanitari appenacitati appunto, dove la sfida è gran-de, ma al contempo la professionepuò fare la differenza e dimostrar-lo.Chiedo quindi a tutti i colleghi ladisponibilità a candidarsi ed a par-tecipare al prossimo voto. Abbiamobisogno del contributo di “tutti gliinfermieri” da quelli ospedalieri acoloro che si impegnano nel terri-torio, nella psichiatria, nella medici-na di base, nelle cure primarie, nel-l’area socio sanitaria, nella liberaprofessione, nella formazione.Per coloro che desiderano candi-darsi ricordo, anche se non ce n’èbisogno, che l’attività svolta per ilcollegio è volontaria e per questosi svolge fuori dal proprio orariodi lavoro, il collegio è l’organo diautogoverno della professione cheoltre agli infermieri vede al suo in-terno anche gli infermieri pediatrici(vigilatrici d’infanzia) e gli assistentisanitari. Mi preme sottolineare anche che ilCollegio non è il luogo dove pro-muovere carriere o aspettative per-sonali, queste hanno altri percorsie altre modalità di attuazione.Un ultimo invito quindi alla parte-cipazione al voto anche se sonoconsapevole che siamo in un’epo-ca che porta con sé una grande di-saffezione al voto indotta anche daun certo modo di fare politica na-zionale, ma faccio ancora una voltaappello al senso di responsabilitàprofessionale di tutti noi affinchè ilvoto diventi momento importantedel nostro essere infermieri perchédobbiamo gestire in prima personala valorizzazione della nostra pro-fessione nella nostra provincia, peri nostri concittadini e per noi infer-mieri.Infine ringrazio tutto il Consiglio Di-rettivo ed i Revisori dei Conti per ilpreziosissimo lavoro svolto neltriennio che si sta concludendo.

Sandro Arnofi

Editoriale del Presidente

anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017 2 ELEZIONI COLLEGI 2018/2020

Elezioni Collegio IPASVI FerraraCOLLEGIO INFERMIERI PROFESSIONALIASSISTENTI SANITARI – VIGILATRICI D’INFANZIADELLA PROVINCIA DI FERRARAVia del Naviglio 33/A - 44123 FERRARACodice Fiscale 80006200382www.ipasvife.it • info@ipasvife.it • ferrara@ipasvi.legalmail.ittel. 053264302 - fax 053267140

Prot. n. 925 /2017/II1Oggetto: Convocazione Assemblea Elettivarinnovo Organi Collegiali 2018-2020.

Ferrara, lì 8/09/2017

Gentile Collega,

in ottemperanza a quanto dispongono il D.L.C.P.S. n. 233 del 13/09/1946 e il D.P.R. n. 221del 5/04/1950 e le successive modificazioni ed integrazioni, (art.1 Legge n. 1027 del 21/10/1957;D.P.R. n. 1360 del 10/12/1959) è convocata l’ASSEMBLEA degli Iscritti per l’elezione del nuovoConsiglio Direttivo e del Collegio dei Revisori dei Conti per il triennio 2018-2020.

L’ASSEMBLEA degli Iscritti per le elezioni si terrà in 1a convocazione il giorno 6/10/2017dalle ore 17 alle 18 ed in 2a convocazione sempre il giorno 6/10/2017 dalle ore 18 alle ore 19 pres-so l’AULA 8 ARCISPEDALE S. ANNA – VIA A. MORO 8 – 44124 CONA FERRARA.

Le ELEZIONI si svolgeranno sempre presso l’AULA 8 ARCISPEDALE S. ANNA – VIA A.MORO n° 8 – 44124 CONA - FERRARA secondo il seguente calendario:

1a Convocazione: Venerdì 6 OTTOBRE 2017 ORE 19-20Sabato 7 OTTOBRE 2017 ORE 7-8Domenica 8 OTTOBRE 2017 ORE 19-20

Ed in2a CONVOCAZIONE

IL GIORNO: DOMENICA 22 OTTOBRE 2017 ORE 9-18LUNEDÌ 23 OTTOBRE 2017 ORE 9-21MARTEDÌ 24 OTTOBRE 2017 ORE 9-21

PRESSO: AULA 8 ARCISPEDALE S. ANNA – VIA A. MORO 8 – 44124 CONA FERRARA

Per adempiere al diritto di voto ogni elettore dovrà presentare un documento di riconoscimen-to valido.

Per le votazioni non sono ammesse deleghe.A termine di Legge l’Assemblea elettorale è valida in 1a Convocazione quando abbiano votato

di persona almeno un terzo degli Iscritti. La seconda convocazione è valida quando abbiano votato il10% degli iscritti; i voti espressi da tale percentuale di iscritti devono essere in ogni caso non infe-riore al doppio dei componenti il Consiglio Direttivo.

Si ricorda che, a norma di Legge, sono eleggibili tutti gli Iscritti agli Albi, compresi i Consi-glieri uscenti, il cui elenco è disponibile per la consultazione presso la sede elettorale.Dovendo formulare un elenco di Colleghi disponibili ad impegnarsi nel Consiglio e nel Collegio deiRevisori, si invita a voler segnalare il proprio nominativo utilizzando l’allegato modulo da far perve-nire alla sede del Collegio tempestivamente.

IP.AS.VI

3INVITO A TEATRO anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017

Polvere sulle ali delle farfalle:storie da raccontare

Domenica 22 Ottobre 2017 | ore 16-18Aula Magna Via Aldo Moro 8 Cona

Ognuno di noi ogni giorno racconta qualcosa disé e lo fa attraverso le parole, lo sguardo, i movi-menti del corpo, il respiro. Raccontiamo avveni-menti del nostro passato, raccontiamo la nostravita quotidiana e raccontiamo le nostre aspettati-ve per il futuro. La narrazione dell’esperienza personale dovreb-be avere� un ruolo significativo anche nelle rela-zioni di cura perché quando la sofferenza vieneinserita in racconti reali e diventa condivisibile sitrasforma in risorsa.“Polvere sulle ali delle farfalle” è una raccolta distorie di malattia o di attori coinvolti nella condi-zione “malattia” quali ammalati, familiari o per-sonale assistenziale, raccontati in chiave ironicadal forte contenuto simbolico. La narrazione prende vita attraverso la musica, leimmagini, il movimento scenico che amplificanoe danno anima al racconto e ai personaggi.

COMPAGNIA LE DELIZIE ARMONICHE

Presidente e Direttrice Artistica: Sandra Mongardicell 348.2539235

e-mail:sandra.mongardi@istruzione.it

Spettacolo creato in collaborazionecon la Compagnia

delle Delizie Armoniche

Interpreti:Monica Malagolini (voce recitante)Carla Lanfranchi (voce recitante)

Caterina Malavolta (flautista)Eleonora Poltronieri (Chitarra e voce)

Elena Carlini (voce e movimento)Michele Principe (voce e movimento)Marco Paganelli (Servizio Audio, Am-

plificazione e luci)

Video:Fabio Cannata

Aiuto regia:Monica Malagolini, Elena Carlini

Regia:Michele Principe

anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017 4 SEMINARI IPASVI FERRARA

Seminari Collegio IPASVI FerraraSEMINARIOLE PENSIONI PER LE INFERMIERE EGLI INFERMIERI NEL SERVIZIO PUBBLICO E PRIVATO23 ottobre 2017 - Orario 9,30-12,30Aula MAGNA - Via Aldo Moro 8 - CONA (Ferrara)

A seguito della riforma Fornero, la pensione è diventata per molti dipendenti una sorta di traguardo lontano da raggiungere e conmolte incertezze. L’introduzione del sistema contributivo ed il perdurare di una forte incertezza normativa continuamente correttacon i provvedimenti delle leggi finanziarie e dell’INPS rendono necessario un approfondimento rivolto agli Infermieri. Una tipologiadi lavoratori pubblici e privati che svolgono un’attività di servizio dove l’età avanzata è un vantag gio solo per l’esperienza acquisi-ta ma è un limite per svolgere l’attività nelle 24 ore e con sforzi fisici imprevedibile. Una professione prevalentemente femminile(75%) potrà continuare il lavoro anche dopo essere diventata anziana ed invalida? Chi ha iniziato il lavoro prima dei vent'anni do-vrà lavorare fino ed oltre ai 67 anni? Inoltre si è fatto un gran parlare delle pensioni complementari e dell'utilizzo del TFR ma comee quando conviene? Quali differenza tra il regime pubblico e quello privato?

Queste le domande che verranno poste al relatore esperto di previdenza con la finalità di fornire alcuni strumenti di analisi dellacomplessità del nostro sistema previdenziale.

Relatore Dr. VILLIAM ZANONIProgramma• La riforma Fornero: il nuovo sistema contributivo e quando andare in pensione, requisiti e deroghe.• Le ricadute delle leggi di stabilità.• APE, lavori usuranti, opzione donna.• Il calcolo della speranza di vita.• TFS/TFR la pensione complementare e integrativa, Fondo perseosirio.• Domande dei partecipanti.

PREMESSA

SEMINARIOPOLITICA SANITARIA E POLITICA PROFESSIONALE: QUALI SINERGIE23 ottobre 2017 - Orario 14,30-18,00Aula MAGNA - Via Aldo Moro 8 - CONA (Ferrara)Accreditato ECM per infermieri, infermieri pediatrici e assistenti sanitari

Come cittadini e come professionisti sempre più spesso ci chiediamo dove sta andando la sanità italiana, in particolare ci chiedia-mo se Il servizio sanitario pubblico saprà reggere alla prova di esternalizzazioni sempre più marcate e non sempre convenienti daun punto di vista economico e sociale, se saprà affrontare il rilevante aumento della spesa di beni e servizi in particolar modo quel-li connessi alle nuove tecnologie, mentre cala la spesa per il personale che per molti è indice di un comportamento virtuoso, ma loè veramente? Ed ancora l’integrazione pubblico – privato: è una necessità, un obbligo, con quali modalità di gestione per non per-dere il sistema sanitario pubblico? Ed in questo contesto le professioni quale politica professionale possono intraprendere? conquali strumenti e metodi? visto che quelli tradizionali non stanno dando i risultati sperati, cambiare come e cambiare perché e so-prattutto verso quale direzione?Queste le domande che verranno poste ai relatori invitati al seminario con la finalità di fornire alcuni strumenti di analisi della complessità

PREMESSA

il delta del Po

5SEMINARI IPASVI FERRARA anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017

SEMINARIOSICUREZZA DELLE CURE E RESPONSABILITÀ SANITARIA (COSA CAMBIA CON LA LEGGE 24/2017”legge Gelli”)24 ottobre 20171a edizione 9,30-12,30 - 2a edizione 14,30-18,00Aula MAGNA - Via Aldo Moro 8 - CONA (Ferrara)Accreditato ECM per infermieri, infermieri pediatrici e assistenti sanitari

Da anni nel nostro paese si discuteva sul tema della sicurezza delle cure e sulla necessità di affrontare il nodo della responsabilitàprofessionale; in questo ultimo campo già nel 2012 con il cosiddetto “Decreto Balduzzi” si era introdotto il concetto delle linee gui-da quale riferimento per la valutazione dell’eventuale colpa del personale sanitario prevedendo che, attenendosi ad esse il profes-sionista avrebbe risposto dei danni solo in caso di dolo o colpa grave; ma non era ancora sufficiente in quanto c’è stata la neces-sità di una revisione sistematica del tema approdata nella normativa appena approvata che ha l’obiettivo di rispondere principal-mente a due problematiche: la mole del contenzioso medico legale, che ha causato un aumento sostanziale del costo delle assicu-razioni per professionisti e per le strutture sanitarie e il fenomeno della medicina difensiva che ha prodotto un uso inappropriatodelle risorse destinate alla sanità pubblica. Il tutto nell'ottica della ricerca di un nuovo equilibrio nel rapporto tra i professionisti sa-nitari ed il paziente che permetta, da una parte ai professionisti di svolgere il loro lavoro con maggiore serenità, grazie alla nuovenorme in tema di responsabilità penale e civile, e dall'altra garantendo ai pazienti una maggiore trasparenza e la possibilità di es-sere risarciti in tempi brevi e certi per gli eventuali danni subiti.

FINALITÀCon questo seminario si intende approfondire il tema della responsabilità professionale sanitaria dopo l’approvazione della leg-ge24/2017 “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilitàprofessionale degli esercenti le professioni sanitarie”, nonché analizzare le novità introdotte in tema di sicurezza delle cure, dirischio clinico, di esercizio professionale.

Relatore Dott. Luca BENCI giurista Programma• La nuova impostazione della responsabilità professionale degli “esercenti la professione sanitaria”. Le norme sul rischio clinico esulla documentazione sanitaria.

• L’esercizio professionale basato sulle raccomandazioni previste dalle linee guida e dalle buone pratiche clinico- assistenziali. • Da omicidio colposo alla “responsabilità colposa per morte”, dalle lesioni personali colpose alle “lesioni personali in ambito sani-tario”. Cosa si intende per imperizia nella casistica giurisprudenziale.

• La responsabilità civile: cosa cambia per la struttura e cosa cambia per il professionista.• Differenze tra esercizio dipendente o libero professionale. • L’obbligo di assicurazione per la struttura e per gli esercenti le professioni sanitarie. • Il ruolo dei consulenti tecnici: le nuove norme e le opportunità per i professionisti. • Discussione.• Conclusioni.

PREMESSA

del nostro sistema sanitario e del nostro sistema professionale, di condividere le strategie per un miglior servizio alla collettività.

Relatori DIRINDIN Nerina: Professore associato presso l’Università degli Studi di Torino dove insegna Scienza delle Finanze e Economia sanitaria

MAZZONI Roberta: Infermiera, Direttore Distretto di Ravenna Ausl della RomagnaTOUSIJN Willem: già professore ordinario di Sociologia dei processi economici e del lavoro Università degli studi di Torino

Programma• Introduzione.• La sanità italiana: gli scenari futuri, i percorsi possibili ed il ruolo delle professioni sanitarie: prof.ssa Nerina DIRINDIN.• La politica professionale nel nuovo professionalismo : Prof Willem TOUSIJN.• Politica professionale e organizzazione: gli scenari possibili del futuro: quale politica professionale, con quali attori, per quale or-ganizzazione e con quali sinergie possibili Dott.ssa Roberta MAZZONI.

• Conclusioni.

il delta del Po

anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017 6 ARTICOLI ORIGINALI

Le Case della Salutedella provincia di Ferrara

Cristiano Mainardi, infermiere Casa della salute ASL di ferrara

Sono passati 6 anni dalla istituzio-ne formale delle Case della Salutein Emilia-Romagna, avvenuta nel2010 (DGR 291/2010), ed oggi so-no 84 le Case della Salute funzio-nanti con una popolazione di riferi-mento pari al 43% dei 4 milioni e500 mila abitanti dell’Emilia-Roma-gna.Con le Case della Salute la Regioneintende realizzare, in modo omo-geneo su tutto il territorio regiona-le, strutture che possano essere unpunto di riferimento certo per i cit-tadini, dove trovare risposta allamaggior parte dei bisogni, attraver-so la garanzia dell’accesso e dellapresa in carico, in integrazione coni professionisti del sociale. In parti-colare, le Case della Salute inten-dono qualificarsi come strutture fa-cilmente riconoscibili e raggiungibi-li dalla popolazione di riferimento,per l’accesso, l’accoglienza e l’o-rientamento del cittadino.

Le finalità delle indicazioni re-gionali DGR 2128/2016Queste nuove indicazioni regionalisulle Case della Salute, a distanzadi 6 anni dalle prime, intendonodare maggiore concretezza a quellaintegrazione orizzontale che è il ve-ro valore aggiunto delle Case dellaSalute. Per integrazione orizzontalesi intende la collaborazione, la par-tecipazione, la condivisione diobiettivi e azioni tra tutti i protago-nisti che concorrono alla progetta-zione e realizzazione delle Casedella Salute, nel rispetto delle spe-cifiche competenze: medicina con-venzionata (medici di medicina ge-nerale, pediatri di libera scelta, spe-cialisti ambulatoriali), dipartimentiterritoriali (sanità pubblica, cureprimarie, salute mentale e dipen-denze patologiche) e ospedalieridelle Aziende Sanitarie, del ServizioSociale Territoriale, della comunitànelle sue diverse forme singole eassociate (paziente / caregiver/ as-sociazioni di pazienti / Comitati

1. Le Case della Salutein Emilia-Romagna

Consultivi Misti, associazioni di cit-tadini, singoli cittadini, e altro).In particolare, l’obiettivo di questenuove indicazioni è definire un in-sieme di elementi organizzativi eassistenziali a supporto del coordi-namento delle attività, soprattuttonelle Case della Salute a media/al-ta complessità, della presa in caricodella persona secondo il paradig-ma della medicina d’iniziativa, edella attivazione di percorsi di pre-venzione e cura multidisciplinari. Icontenuti di queste indicazioni re-gionali sistematizzano, per la granparte, le “buone prassi” maturatein questi anni nei singoli territori.

Ad ottobre 2016 in Emilia-Roma-gna le Case della Salute (CdS) fun-zionanti sono 84, di cui il 60% (50)di tipologia “media” e “grande”, e il40% (34) di tipologia “piccola” (se-condo la classificazione della DGR291/2010). La distribuzione a livel-lo aziendale delle Case della Salutefunzionanti e programmate presen-ta un’ampia variabilità. Diversi fattori concorrono a spiega-re tale variabilità, a cominciare dal-le caratteristiche della popolazione(es. densità, profilo socio-demogra-fico e di salute) e dei territori (es.pianura / collina / montagna; areaurbana / rurale; viabilità), e dalladistribuzione storica di servizi sani-tari, socio-sanitari e socio-assisten-ziali.Le Case della Salute della RegioneEmilia Romagna intendono garanti-re in modo coordinato: 1. l’accesso all’assistenza sanitaria,

socio-sanitaria e socio-assisten-ziale in un luogo visibile e facil-mente raggiungibile dalla popo-lazione di riferimento;

2. la valutazione del bisogno dellapersona e l’accompagnamentoalla risposta maggiormente ap-propriata, programmabile e nonprogrammabile;

3. la prevenzione e promozionedella salute;

2. Lo sviluppo delleCase della Salute

4. la risposta alla domanda di sa-lute della popolazione e la ga-ranzia della continuità dell’assi-stenza anche attraverso il coor-dinamento di tutti i servizi sani-tari territoriali (H 12 e H 24 dinorma a livello distrettuale);

5. la presa in carico della cronicitàe fragilità secondo il paradigmadella medicina d’iniziativa;

6. l’attivazione di percorsi di curamultidisciplinari, che prevedonola integrazione tra servizi sanita-ri, ospedalieri e territoriali, e traservizi sanitari e sociali;

7. la partecipazione della comu-nità locale, delle associazioni dicittadini, dei pazienti, dei caregi-ver, dei Comitati Consultivi Mi-sti;

8. la promozione dell’integrazionecon la Rete Ospedaliera e gliOspedali di Comunità per ga-rantire la continuità dell’assi-stenza.

Nella tabella 1 viene illustrata lacartina con relativa tabella di distri-buzione delle Case della Salutefunzionanti per singolo Distretto,indicando per ciascuna: la denomi-nazione, il Comune sede della Ca-sa della Salute, la tipologia (secon-do la classificazione della DGR291/2010), l’area geografica (pia-nura, collina, montagna, urbana), ilbacino di utenza (numero abitan-ti), il/i Comune/i di riferimento, laeventuale presenza all’interno dellasede del Nucleo di Cure Primarie.

Le Case della Salute ed i Nuclei diCure Primarie (medici di medicinagenerale, pediatri di libera scelta,infermieri, specialisti di riferimento,assistenti sociali e altre figure pro-fessionali) rappresentano la garan-zia della prossimità dell’accesso e

3. Le caratteristiche delle Case della Salutenella provincia di Ferrara

4. I Professionisti cheoperano all’interno delle Cds ferraresi

7ARTICOLI ORIGINALI anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017

delle cure ai luoghi di vita dellepersone, vedi tabelle 2 e 3.Dall’attività di monitoraggio regio-nale sta emergendo come all’inter-no di diverse Case della Salute siagià in atto una ridefinizione dei ruo-li e delle attività dei medici di medi-cina generale (es. referenti clinicidella Casa della Salute, referenti deipercorsi assistenziali, collaborazionecon ambulatori infermieristici per lagestione della cronicità) che, oltre ariconoscere agli stessi un ruolosempre più rilevante nell’organizza-zione dell’assistenza, riqualifica l’as-sistenza primaria come attività ero-gata da èquipe multiprofessionali einterdisciplinari.

Al fine di fare una valutazione sin-tetica, considerando la disomoge-neità dei dati disponibili, si è rite-nuto opportuno rappresentarequanti Infermieri operano nellaCdS (escluso Infermieri che svolgo-no attività legata all’Assistenza do-miciliare, attività al domicilio delpaziente e personale infermieristi-co degli Ospedali di comunità oOsCo). Vedi tabella 3.

La complessità assistenziale di cia-

5. Personale sanitario, sociale amministrativo

che opera esclusivamentenelle Cds

6. Le attività nelle Casedella Salute ferraresi

scuna Casa della Salute dipendesia dall’insieme delle funzioni, deiservizi e degli interventi presenti,sia (soprattutto) dal livello di coor-dinamento e di integrazione tra glistessi (programmi/percorsi integra-ti). Si riporta di seguito una foto-grafia sintetica del livello di coper-tura dei principali servizi e attivitàpresenti nelle Case della Salutefunzionanti.• Il Centro Unico di Prenotazione(CUP) è presente nella quasi to-talità delle Case della Salute . Glioperatori amministrativi del CUPgarantiscono la prenotazione di

esami e visite specialistiche e, innumerose Case della Salute, an-che ulteriori funzioni amministra-tive, come ad esempio l’iscrizio-ne al Servizio Sanitario Nazionalee la scelta del pediatra di liberascelta o del medico di medicinagenerale.

• Punto Unico di Accesso integra-to tra ambito Sanitario e Socia-le (PUASS) accoglie le segnala-zioni provenienti dai professioni-sti dei servizi sanitari e sociali odagli utenti; svolge una prima in-dagine conoscitiva dei bisognisociali e sanitari della persona,

anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017 8 ARTICOLI ORIGINALI

attraverso la raccolta di informa-zioni presso Medici di MedicinaGenerale (MMG), Sportello So-ciale del Comune e altri presidi eservizi territoriali e ospedalieri;attiva l’équipe multiprofessionalee multidisciplinare (UVM) per lavalutazione specifica del bisognoe la predisposizione di un pianodi intervento. La finalità del PUASS è quella digarantire un accesso unitario allarete dei servizi sanitari e socio-sa-nitari, la continuità dell’assistenza(es. attivazione della dimissioneprotetta, gestione dell’accesso al-l’Ospedale di Comunità) e il sup-porto alla domiciliarità.

• Sanità pubblica. L’attività vacci-nale riguardante l’infanzia e l’a-dolescenza e/o gli adulti è pre-sente nelle Case della Salute ditipologia media/grande funzio-nati. L’attività vaccinale è presen-te anche in alcune Case della Sa-lute di tipologia piccola. Sono 3 programmi pubblici discreening per la diagnosi precoce

del tumore al collo dell’utero, allamammella e al colon-retto. Nelle Case della Salute funzio-nanti sono, inoltre, presenti ulte-riori servizi e attività (es. ambula-torio della medicina dello sport),programmi di prevenzione e pro-mozione della salute rivolti ai sin-goli e alla comunità (es. di edu-cazione agli stili di vita salutari).

• Benessere riproduttivo, cureperinatali, infanzia e giovanigenerazioni. L’ambulatorio oste-trico e il consultorio familiare so-no presenti nelle Case della Salu-te di tipologia piccola emedia/grande funzionanti. I prin-cipali ambiti di attività riguarda-no: l’assistenza alla contraccezio-ne, al percorso nascita (assisten-za alla gravidanza e al puerperio,corsi di preparazione al parto,promozione allattamento al se-no), screening (pap-test, testHPV) ed educazione sanitaria,l’assistenza alla menopausa e al-le problematiche di specialisticaginecologica.

• Salute mentale. L’ambulatoriodella neuropsichiatria dell’infan-zia e adolescenza è presente nel-le Case della Salute di tipologiamedia/grande funzionati. Nelle Case della Salute possono,inoltre, essere presenti altri servi-zi e attività riguardanti la salutementale dell’infanzia, adolescen-za e degli adulti (es. ambulatorioper i disturbi del comportamentoalimentare, servizio per le tossi-codipendenze, psicologia clinica).

• L’ambulatorio infermieristicoL’ambulatorio infermieristico perla gestione integrata (con MMG,medico specialista, assistente so-ciale e altre figure) dei pazientiaffetti da patologie croniche èpresente nella maggioranza delleCase della Salute. L’ambulatorio infermieristico perla gestione integrata della croni-cità rappresenta il luogo e la mo-dalità operativa in cui si realizzala presa in carico della cronicitàsecondo il paradigma della medi-cina di iniziativa, come ad esem-pio: la chiamata attiva dei pa-zienti; il follow up delle personein carico attraverso il monitorag-gio dei parametri vitali e antropo-metrici, nonché della adesione alregime terapeutico e dell’adozio-ne di corretti stili di vita; l’educa-zione terapeutica finalizzata al-l’empowerment e all’autogestio-ne della patologia da parte delpaziente e caregiver; e altro.

• L’assistenza specialistica ambu-latoriale è presente nella quasitotalità delle Case della Salute edè erogata da medici specialisti siadipendenti dell’Azienda Sanitariasia convenzionati con il ServizioSanitario Regionale. L’attività specialistica ambulato-riale garantita all’interno di cia-scuna Casa della Salute è variabi-le, nei termini di discipline pre-senti, di disponibilità oraria, e diattività svolte, sia nell’ambito deipercorsi per la cronicità (es. dia-bete, scompenso cardiaco croni-co, BPCO, insufficienza renalecronica) sia come risposta ad unbisogno episodico, occasionale(es. inquadramento diagnostico,indicazione di trattamento). Inol-tre, in alcune Case della Salutepuò essere prevista la presenzadi ambulatori chirurgici (es. am-bulatorio chirurgico vascolare,dermatologico, ortopedico, gine-cologico, oculistico).

• Servizio Sociale Territoriale.

9ARTICOLI ORIGINALI anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017

PER APPROFONDIRE IL TEMA:

http://bur.regione.emiliaromagna.it/bur/area-bollettini/bollettini-in-lavorazione/dicembre-periodico-parte-seconda-2a-quindicina.2016-12-27.1859352012/case-della-salute-indica-zioni-regionali-per-il-coordinamento-e-lo-svi-luppo-delle-comunita-di-professionisti-e-del-la-medicina-diniziativa/allegato-case-per-la-salute-in.2016-12-27.1482846403

Nella maggioranza delle Casedella Salute è presente in manie-ra continuativa o programmata lafigura dell’assistente sociale, asupporto dei servizi sanitari pre-senti per le situazioni di maggio-re fragilità. È in progressivo incre-mento la presenza di un punto disportello sociale per facilitarel’accoglienza integrata.

• Le associazioni di volontariatosono presenti nella maggioranzadelle Case della Salute. Le asso-ciazioni di volontariato collabora-no soprattutto nelle attività di ac-coglienza e orientamento dellepersone nella struttura, di pro-mozione della salute, di accom-pagnamento dal domicilio allastruttura, di organizzazione e ge-stione di gruppi di auto-mutuo-aiuto.

• La Rete delle Cure PalliativeLe cure palliative sono rivolte amalati di qualunque età, e nonsono prerogativa della fase termi-nale della malattia. Possono, in-fatti, affiancarsi alle cure attive findalle fasi precoci della malattiacronico-degenerativa, controllarei sintomi durante le diverse fasidella malattia, prevenendo o at-tenuando gli effetti del declinofunzionale (DGR 560/2015).La Rete delle Cure Palliative sicompone di 4 nodi principali, do-micilio-ambulatorio-ospedale-Hospice, ed ha come ambito dicompetenza, di norma, il territo-rio dell’Azienda USL (DGR560/2015).La Casa della Salute può rappre-sentare una opportunità per losviluppo della Rete delle CurePalliative in quanto può ospitarenodi della rete.

• Lo sviluppo degli Ospedali diComunitàNella struttura sede della Casadella salute può essere presenteanche l’Ospedale di Comunità(es. Copparo). La Regione inten-de offrire attraverso gli Ospedalidi Comunità un nuovo setting as-sistenziale a supporto della inte-grazione ospedale-territorio edella continuità delle cure. NelDecreto Ministeriale n.70 del 2aprile 2015 (DM 70/2015) l’O-spedale di Comunità viene defi-nito come una struttura con unnumero limitato di posti letto(15-20), gestito da personale in-fermieristico, in cui l’assistenzamedica è assicurata dai medici dimedicina generale o dai pediatri

di libera scelta o da medici di-pendenti del SSN.

Rispetto ai programmi ed ai per-corsi assistenziali integrati, quelliin fase di studio sono il percorsoassistenziale per la gestione inte-grata del diabete (MMG, infermiere,diabetologo), il programma “G. Leg-gieri” per la gestione integrata deidisturbi psichiatrici più frequentinella popolazione (MMG e psichia-tra), il percorso per la gestione inte-grata dei pazienti in terapia anticoa-gulante orale (MMG e cardiologo).Sono attivi percorsi, tra cui quelloper la gestione integrata delloscompenso cardiaco cronico e perla gestione integrata della bronco-pneumopatia cronica ostruttiva.

Due progetti regionali innovativinelle Case della Salute sono:1. La prevenzione primaria dellemalattie cardiovascolariNell’anno 2010 è stato attivato ilProgetto regionale “La lettura inte-grata del rischio cardiovascolare”,che si colloca nell’ambito degli in-terventi di prevenzione primari .L’o-biettivo del progetto consiste nellostimare il rischio cardiovascolare,nel setting dell’assistenza primaria,e nella realizzazione di interventidiversificati a seconda del livello dirischio rilevato. La popolazione tar-get è rappresentata da soggetti sa-ni con età di 45 anni per gli uominie 55 anni per le donne.2. L’ identificazione e presa in ca-rico delle persone fragili (multi-morbilità)Viene identificata una condizionedi fragilità, secondo un approcciomultifattoriale, e non una specificapatologia. Ciò consente una letturadel bisogno maggiormente unita-ria, ovvero che tiene conto di diver-si aspetti. La fragilità del paziente viene valu-tata all’interno di un’équipe com-posta dal medico di medicina ge-nerale a cui si riferiscono gli assisti-ti, dall’infermiere dell’ambulatorioper la gestione integrata della cro-nicità, dall’assistente sociale e, aseconda del bisogno emergentedal medico specialista e da altriprofessionisti sanitari. L’équipe procede, poi, alla defini-zione e alla realizzazione degli in-terventi ritenuti maggiormente ap-propriati alla condizione di fragilitàidentificata, come ad esempio invi-tare l’assistito ad aderire a un per-corso assistenziale, attivare l’assi-stenza sociale, rivalutare la terapia

farmacologica oppure educare lapersona per migliorare la sua ade-sione alla terapia, e altro.

Complessivamente è possibile af-fermare che le strategie di politicasanitaria per le cure primarie indi-cate nella delibera Regionale relati-va allo sviluppo delle professionisanitarie assistenziali nelle cure pri-marie, si stanno concretizzandocon la realizzazione delle “Casedella Salute”. Struttura, organizza-zione e cultura sono gli assi fonda-mentali di intervento sui quali con-tinuare a lavorare nei prossimi anniper offrire servizi di elevata qualitàadeguati ai bisogni espressi dai cit-tadini. L’Azienda Sanitaria Ferrarese, è im-pegnata in questo processo digrande cambiamento e innovazio-ne attraverso il quale passa la so-stenibilità del nostro sistema diwelfare regionale. In tale ottica oc-corre sviluppare la gestione dellacronicità, attraverso il monitoraggioattivo dei pazienti e la medicinad’iniziativa, valorizzando il ruolodell’infermiere e di tutte le profes-sioni sanitarie coinvolte in tali pro-cessi, ivi compresi i professionistidella prevenzione. Ulteriore asse di intervento è rap-presentato dallo sviluppo di siner-gie con gli operatori dei servizi so-ciali dei Comuni e di tutte le risorsedella comunità. Si ritiene comunque che il cambia-mento culturale sia estremamenteimportante per motivare i profes-sionisti, le direzioni aziendali e percondividere le decisioni con i nostristakeholders e che occorre investi-re su questo asse di intervento at-traverso la formazione continua, inquanto strumento per lo sviluppodei saperi orientati alla multipro-fessionalità. In questa ottica si colloca il proget-to della “Casa della Salute” checontribuisce alla realizzazione delpiù generale processo di integra-zione delineato dal quadro legisla-tivo e programmatorio regionale.

7. Considerazioni finali

anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017 10 ARTICOLI ORIGINALI

Infermiere esperto nelle misure contenitivedi salvaguardia: aspetti teorici e pratici

Cristiano Pelati, Dirigente DIT ASL di Ferrara - Responsabile organizzativo del progettoFranco Romagnoni, direttore attività socio sanitarie ASL di ferrara - Responsabile scientifico del progetto

Stefano Chinaglia, Infermiere esperto contenzione, studente del corso di laurea magistrale in scienze infermieristiche ed ostetriche dell’Università di Ferrara- Responsabile management dati del progetto

Il tema della contenzione da sem-pre è stato oggetto di discussione,approfondimenti, condivisione ediscrepanze di opinioni. In Italia si stima che nei settori psi-chiatrici e geriatrici il ricorso aimezzi di contenzione abbia unapercentuale variabile dal 20 al 50%dei casi1 e che il ricorso ai mezzi dicontenzione nelle residenze sanita-rie assistenziali varia dal 41,7% del-l’Emilia-Romagna al 17,5% dell’A-bruzzo al 25% del Veneto2. Nella provincia di Ferrara il feno-meno in termini numerici è statoindagato in un progetto specificonel corso del 2014 valutando 46strutture (3321 posti letto (p.l.) e ildato rilevato sull’uso di mezzi dicontenzione è stato del 40% delcampione escluse le spondine delletto3. Al presente, nel nostro Ordinamen-to, non esiste una normativa speci-fica che regoli l’uso e la tipologiadei mezzi di contenzione. Nella regione Emilia Romagna nonè presente un documento sullaContenzione in ambito residenzia-le, che viene unicamente descritta

in un breve paragrafo delle lineeguida sulla prevenzione delle cadu-te come sistema di salvaguardia4.In questo documento viene ricor-dato che i Mezzi Contenitivi di Sal-vaguardia (MCS) si distinguonodalla contenzione in quanto il finenon è “contenitivo” ma “protettivo”di persone non in grado di esegui-re o controllare responsabilmente iloro atti motori ed i rischi connessi,l’obiettivo è il pieno rispetto dell’in-tegrità psico-fisica della persona,l’applicazione non è mai discrezio-nale ma solo a seguito di ampia edettagliata Valutazione Multi Disci-plinare (VMD) dell’équipe assisten-ziale e prescrizione medica conconseguente inserimento nel PianoAssistenziale Integrato (PAI)5.Dalla ricerca della letteratura èemerso che la riduzione delle con-tenzioni sia più applicabile nei con-testi residenziali rispetto ai repartiper acuti6. Numerosi studi eviden-ziano che la formazione del perso-nale, di base e continua, è un ele-mento chiave in quanto consentedi aumentare le conoscenze, modi-ficare le attitudini a favore della ri-

duzione della contenzione7. Tale formazione dovrebbe include-re aspetti legali, etici e clinici (evi-dence based), con particolare rife-rimento alle possibili modalità al-ternative per evitare la contenzionenelle persone a rischio8. Tuttavia, inbase ai risultati di alcuni studi, laformazione rappresenta un ele-mento necessario ma non suffi-ciente, da solo, a creare una cultu-ra “restraint free”9.

Lo scopo del progetto è stato quel-lo di formare infermieri apparte-nenti alle CRA convenzionate dellaprovincia di Ferrara esperti nellemisure contenitive di salvaguardia,nelle metodologie per limitare l’u-so degli strumenti di contenzione evalutarne l’appropriatezza.

Il progetto si è proposto i seguentiobiettivi:• Approfondire gli aspetti legislativiin materia di contenzione.

SCOPO DEL PROGETTO

OBIETTIVI DEL PROGETTO

1 “Linee guida per l’uso della contenzione fisica nell’assistenza infermieristica” in Nursing Oggi, Numero 4, 2001.2 S. Costantini: L’emergenza contenzione nelle residenze sanitarie per anziani. In F. Anzivino, P.A. Bonati: Il demente nelle Istituzioni: le realtà

e le prospettive Atti Congresso SIGG Piacenza, 1996.3 Regione Emilia-Romagna. Promuovere la qualità dell’assistenza nelle strutture socio-sanitarie per anziani. Contributi emersi dal Progetto

regionale INQUA e dal processo di accreditamento. 26 marzo 2014.4 Regione Emilia-Romagna, Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali e per l’Integrazione, Servizio integrazione socio-sanitaria e Politiche

per la non autosufficienza. Prevenzione delle cadute e promozione del benessere generale degli ospiti delle strutture per anziani. Migliora-mento dell’ambiente, dell’organizzazione della vita e delle cure e somministrazione di attività fisica in struttura

5 Regione Emilia-Romagna, Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali e per l’Integrazione, Servizio Integrazione socio-sanitaria e Politicheper la non autosufficienza. Prevenzione delle cadute e promozione del benessere generale degli ospiti delle strutture per anziani. Migliora-mento dell’ambiente, dell’organizzazione della vita e delle cure e somministrazione di attività fisica in struttura

6 EVANS D., ET AL., Physical Restraint in Acute and Residential Care, Systematic Review, n. 22, The Joanna Briggs Institute, Adelaide, SouthAustralia, 2002.

7 - Köpke S1, Mühlhauser I, Gerlach A, Haut A, Haastert B, Möhler R, Meyer G.Effect of a guideline-based multicomponent intervention onuse of physical restraints in nursing homes: a randomized controlled trial. JAMA. 2012 May 23;307(20):2177-84. doi: 10.1001/ja-ma.2012.4517.- Bleijlevens MH1, Gulpers MJ, Capezuti E, van Rossum E, Hamers JP. Process evaluation of a multicomponent intervention program (EX-BELT) to reduce belt restraints in nursing homes. J Am Med Dir Assoc. 2013 Aug;14(8):599-604. doi: 10.1016/j.jamda.2013.03.002. Epub2013 Apr 20.- Testad I, Ballard C, Brønnick K, Aarsland D. The effect of staff training on agitation and use of restraint in nursing home residents with de-mentia: a single-blind, randomized controlled trial. J Clin Psychiatry. 2010 Jan;71(1):80-6. doi: 10.4088/JCP.09m05486oli. PMID: 20129008

8 RNAO. Registered Nurses Association of Ontario. Promoting Safety: Alternative Approaches to the Use of Restraints. Toronto, 2012.9 Huizing AR1, Hamers JP, Gulpers MJ, Berger MP. A cluster-randomized trial of an educational intervention to reduce the use of physical re-

straints with psychogeriatric nursing home residents. J Am Geriatr Soc. 2009 Jul;57(7):1139-48. doi: 10.1111/j.1532-5415.2009.02309.x.Epub 2009 Jun 1.

11ARTICOLI ORIGINALI anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017

• Approfondire i diversi metodi diapplicazione delle contenzioni eloro alternative.

• Misurare, prima e dopo il pro-gramma di formazione di infer-mieri esperti nelle misure conte-nitive di salvaguardia, i dati relati-vi alle conoscenze e alla perce-zione degli infermieri sull’usodelle contenzioni.

• Misurare, prima e dopo il pro-gramma formazione di infermieriesperti nelle misure contenitivedi salvaguardia, i dati relativi allaprevalenza dell’utilizzo di conten-zioni e all’incidenza delle cadute.

• Formare almeno due infermieriper struttura esperti nelle misurecontenitive di salvaguardia.

• Formare ad un programma di li-mitazione del ricorso alla conten-zione almeno 40 infermieri delleCRA convenzionate della provin-cia di Ferrara.

• Limitare il ricorso alla contenzio-ne in una percentuale stimata inalmeno il 10% sul totale (spondi-ne del letto escluse).

• Non riscontrare variazioni signifi-cative del numero di cadute pri-ma e dopo l‘attuazione del pro-gramma di limitazione del ricorsoalla contenzione.

DISEGNO DELLO STUDIOPrima del programma di formazio-ne sulle misure contenitive di sal-vaguardia è stata effettuata:- indagine epidemiologica di pre-valenza sul numero di soggetticontenuti, sulle motivazioni delricorso ai mezzi di contenzione;

- indagine delle conoscenze e del-la percezione degli infermieripartecipanti al progetto sull’usodelle contenzioni;

- indagine epidemiologica di inci-denza del numero di cadute nelprimo semestre 2016 nelle strut-ture coinvolte nel progetto.

Dopo il programma di formazionesulle misure contenitive di salva-guardia è stata effettuata:- indagine delle conoscenze e del-la percezione degli infermieripartecipanti al progetto sull’usodelle contenzioni;

- indagine epidemiologica di pre-

RISULTATI ATTESI

MATERIALI E METODI

valenza sul numero di soggetticontenuti e sulle motivazione delricorso ai mezzi di contenzione edi incidenza del numero di cadu-te nelle strutture coinvolte nelprogetto a distanza di un mese,di cinque mesi e di un anno dallaprima valutazione.

POPOLAZIONE COINVOLTAL’indagine interessa gli ospiti pre-senti nelle CRA convenzionate del-la provincia di Ferrara.

STRUMENTI RACCOLTA DATIGli strumenti di raccolta dati consi-stono: - nel “Questionario per l’autovalu-tazione dei vissuti” per indagarele conoscenze e la percezionedegli infermieri partecipanti alprogetto. Tale strumento è statoapprovato in un progetto di ridu-zione della contenzione avvenutoin Veneto nel 2015 e valuta ilgrado di “accordo”/ “disaccor-do”/ “d’accordo solo in parte”degli operatori che vengonocoinvolti;

- nella “Scheda raccolta dati pro-getto - Infermiere esperto nellemisure contenitive di salvaguar-dia: aspetti teorici e pratici” peridentificare il numero di soggetticontenuti, la tipologia dei mezzidi contenzione attuati, le motiva-zioni del ricorso a tali mezzi e ilnumero di cadute.

Le variabili indagate in questascheda sono oggettive e riproduci-bili in ogni CRA in base al DGR514/2009 in materia di accredita-mento dei servizi socio-sanitari esuccessive modifiche. Vengono inoltre indagati qualiostacoli/vincoli gli operatori hannoriscontrato, su quanti e quali presi-di per la contenzione a loro avvisosi potrebbe intervenire.

1 – PRIMA FASE: PROGETTAZIONELa prima fase del progetto si è arti-colata nei seguenti punti:1.1 – RICERCA, ANALISI E SINTESIDELLA LETTERATURARicerca della letteratura sull’utilizzodei mezzi di contenzione e dellemisure alternative alla contenzionenelle principali banche dati biome-diche, nella normativa nazionale eregionale, valutazione critica deglistudi reperiti e sintesi dei risultati.1.2 – SCELTA DEGLI OUTCOMES EIDENTIFICAZIONE DEGLI INDICA-

TORI DA MONITORARESelezione degli outcomes oggettodi indagine sulla base dei risultatidella letteratura e del progettostesso:• cadute;• contenzione.1.3 – ORGANIZZAZIONE DEGLIEVENTI FORMATIVIDefinizione ed organizzazione diun evento formativo con lavoro sulcampo, con crediti ECM, rivolto agliinfermieri afferenti alle strutture re-clutate. L’evento prevede 8 ore diformazione frontale prima del lavo-ro sul campo, 8 ore di lavoro sulcampo e 4 ore di formazione fron-tale dopo il lavoro sul campo.

2 – SECONDA FASE: ATTUAZIONEE CONDUZIONE DELLO STUDIOLa fase di attuazione-sperimenta-zione del progetto si è articolatanei seguenti punti:2.1 – RECLUTAMENTO DELLE CRACONVENZIONATE DELLA PROVIN-CIA DI FERRARAReclutamento di almeno due infer-mieri per ogni CRA convenzionatadella provincia di Ferrara.2.2 – FORMAZIONE FRONTALE PRI-MA DEL LAVORO SUL CAMPOAttuazione del pacchetto formativodi otto ore, prima del lavoro sulcampo, suddiviso in due giornatedi 4 ore l’una, rivolto agli infermieridelle strutture sede di studio, arti-colato come segue:• 1° giornata (28 ottobre 2016):compilazione “Questionario perl’autovalutazione dei vissuti” daparte degli infermieri partecipantie lezione incentrata sugli aspettigiuridici tenuta dall’Avv. Giannan-tonio Barbieri;

• 2° giornata (11 novembre 2016):lezione incentrata sulle misurecontenitive di salvaguardia e imetodi alternativi alla contenzio-ne con riferimento alle evidenzescientifiche tenuta dalla Dott.ssaErmelina Zanetti, mandato per illavoro sul campo con consegnadella “Scheda raccolta dati pro-getto - Infermiere esperto nellemisure contenitive di salvaguar-dia: aspetti teorici e pratici”.

2.3 – LAVORO SUL CAMPOLa conduzione dello studio all’in-terno delle strutture aderenti alprogetto si è svota nel periodo 12novembre 2016 – 05 dicembre2016, coinvolgendo gli infermieri

10 Dignità della persona anziana e qualità della cura. Una sfida ad abuso e contenzione. Roma, 22/06/2016 Centro Congressi CEI. EvelinaBianchi.

anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017 12 ARTICOLI ORIGINALI

per un totale di 8 ore e prevede trestep:STEP 1: gli infermieri formati nellemisure contenitive di salvaguardiacompilano la “Scheda raccolta datiprogetto - Infermiere esperto nellemisure contenitive di salvaguardia:aspetti teorici e pratici” al tempozero, ovvero prima di rivalutare l’u-tilizzo dei mezzi di contenzioneadottati in struttura.STEP 2: gli infermieri formati nellemisure contenitive di salvaguardia,in regime multidisciplinare, rivalu-tano nelle rispettive strutture l’uti-lizzo dei mezzi di contenzione.STEP 3: dopo circa un mese dallaraccolta dati al tempo zero, gli in-fermieri formati nelle misure conte-nitive di salvaguardia, compilano la“Scheda raccolta dati progetto - In-fermiere esperto nelle misure con-tenitive di salvaguardia: aspetti teo-rici e pratici” al tempo uno, ovverodopo aver rivalutato l’utilizzo deimezzi di contenzione ed aver at-tuato, se necessari, gli interventicorrettivi.2.4 – FORMAZIONE FRONTALE DO-PO IL LAVORO SUL CAMPOConduzione di un incontro di 4 oredi formazione frontale (15 dicem-bre 2016), dopo il lavoro sul cam-po, con gli infermieri formati nellemisure contenitive di salvaguardiadurante il quale: viene somministrato nuovamenteai partecipanti il “Questionario perl’autovalutazione dei vissuti”;vengono condivisi e discussi i datiraccolti;vengono condivise le difficoltà ri-scontrate durante il lavoro sul cam-po in presenza di esperto;

INDICATORI DI PROCESSOAdesione al progetto di almenol’80% delle CRA convenzionatedella provincia di Ferrara rispettoalla totalità di 25 CRA convenziona-te della provincia di Ferrara.

RISULATI RAGGIUNTINel progetto, in cui hanno aderito24 CRA (96%) convenzionate dellaprovincia di Ferrara si è rilevato ilset di informazione su 1115 ospiti,è emerso che il numero complessi-vo di ospiti che utilizzano presidiper la contenzione (spondineescluse) è pari al 50,2% degli ospi-ti totali. Si è inoltre potuto apprez-zare che nel primo semestre 2016sono avvenute 232 cadute, dellequali il 30,6% hanno coinvoltoospiti che utilizzano presidi per lacontenzione (spondine escluse) eil 69,4% ospiti che non utilizzano

presidi per la contenzione.Nel progetto si è raggiunto l’obiet-tivo di formare un numero di dueinfermieri esperti e referenti dellacontenzione per ogni struttura par-tecipante al progetto.Dalla compilazione del “Questiona-rio per l’autovalutazione dei vissu-ti”, per quanto concerne la partedelle conoscenze, è emerso quantosegue:- il 98% degli infermieri nella pri-ma valutazione e il 94,7% nellaseconda ritengono necessarioadottare delle linee guida sull’uti-lizzo dei mezzi contenitivi;

- il 32% nella prima valutazione ri-tiene di possedere informazionisufficienti in tema di contenzionirispetto al 71,1% nella secondavalutazione;

- il 48% nella prima valutazione èin disaccordo a sostenere che imezzi contenitivi siano racco-mandati quando la persona è op-positiva o agitata rispetto al68,4% nella seconda valutazione;

- il 18% nella prima valutazioneconcorda che i mezzi contenitivisiano raccomandati se l’anzianotenta la fuga rispetto allo 0% nel-la seconda valutazione, dove au-menta del 24,3% il grado di di-saccordo;

- il 7% nella prima valutazione ri-tiene che i mezzi contenitivi sia-no consigliati in presenza di pocopersonale rispetto allo 0% nellaseconda valutazione, dove au-menta del 9,2% il grado di disac-cordo;

- il 25% nella prima valutazioneconcorda che l’utilizzo dei mezzidi contenzione facilita l’insorgenzadi contratture o lesioni rispetto al39,5% nella seconda valutazione.

Per quanto concerne la parte dellepercezioni si è potuto apprezzareche:- il 16,5% degli infermieri nella pri-ma valutazione si sente a disagioquando deve applicare un mezzodi contenzione rispetto al 5,3%nella seconda valutazione;

- il 20% nella prima valutazionenon ha sempre condiviso la scel-ta quando si è deciso di applica-re un mezzo di contenzione ri-spetto al 10,5% nella secondavalutazione;

- il 50% nella prima valutazione ri-tiene che i mezzi contenitivi rap-presentino sempre una violazio-ne della libertà della persona ri-spetto al 60,5% della secondavalutazione.

Il numero di ospiti complessivo cheutilizzano presidi per la contenzio-

ne (spondine del letto escluse)nella prima valutazione era pari al50,2% degli ospiti e al 50,1% degliospiti nella seconda valutazione.Analizzando il numero di caduteavvenute nel primo semestre 2016si sono riscontrate 232 cadute tota-li, delle quali il 30,6% riguardantiospiti con contenzione. Nella se-conda valutazione, riferita al mesedi novembre 2016, si sono rilevate71 cadute totali, delle quali il28,2% coinvolgevano ospiti concontenzione.Si è inoltre analizzata la disposizio-ne delle singole strutture parteci-panti al progetto rispetto alla per-centuale media (46,4%) di perso-ne contenute ed è emerso che leCRA non si posizionano in manierauniforme e concentrata lungo lapercentuale media, come ci si po-trebbe aspettare da strutture cheoperano, allo stesso livello, su unatipologia di ospiti con analoghe ca-ratteristiche funzionali patologiche.Nello specifico su 24 strutture: 1 siposiziona nel range 0% e il 10%, 4nel range 20% - 30%, 2 nel range60% - 70%, 1 nel range 70% -80% e 2 nel range 80% - 90%. Le principali cause di applicazionidelle misure contenitive consistononella prevenzione delle cadute(47,9% prima valutazione e 48,3%seconda valutazione), ospiti in trat-tamento con psicofarmaci (28,9%prima valutazione e 29,5% secon-da valutazione) e l’utilizzo a scopodi allineamento posturale (11,4%prima valutazione e 11,5% secon-da valutazione). Inoltre il 7,4% de-gli ospiti, sia nella prima che nellaseconda valutazione, utilizza più diun presidio per la contenzione nel-lo stesso momento. Per quanto riguarda la tipologia dipresidi per la contenzione maggior-mente applicati sono le fasce pelvi-che (36,4% prima valutazione e36,6% seconda valutazione) e lefasce addominali (35,9% prima va-lutazione e 35,6% seconda valuta-zione). Secondo il 33,3% degli infermieripartecipanti al progetto i presidi dicontenzione su cui è possibile in-tervenire sono le fasce pelviche, se-condo il 23,3% sono le fasce addo-minali, il 13,3% individua invece lefasce di sicurezza per il letto, il10% i bracciali per l’immobilizza-zione e il corsetto con bretelle.Osservando le situazioni in cui èmaggiormente possibile rivalutarel’uso dei presidi per la contenzione,si sono identificate le seguenti con-dizioni: quando gli ospiti non pre-

13ARTICOLI ORIGINALI anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017

BIBLIOGRAFIA• Costituzione Italiana, Parte I, Titolo I, art. 13• Linee guida per l'uso della contenzione fisica nell'assistenza infer-

mieristica, Nursing Oggi, Numero 4, 2001.• EVANS D., ET AL., Physical Restraint in Acute and Residential Care,

Systematic Review, n. 22, The Joanna Briggs Institute, Adelaide,South Australia, 2002.

• MöhlerR, et al nterventionsfor preventing and reducing the use ofphysical restraints in long-term geriatric care -a Cochrane review.The Cochranedatabase of systematicreviews2011;(2):CD007546.

• Ejaz FK, Jones JA, Rose MS. Falls among nursing Home residents:an examination of incident reports before and after restraint re-duction orograms. J Am Geriatr Soc 1994;42:960-4.

• Ouslander JG, Osterweil D, Morley J. Medical care in the nursingHome. McGraw Hill, Inc. 1991:129-33.

• Pajusco E, De Leo D. Conseguenze del contenimento sul pazienteanziano. In: De Leo D, Stella A, eds. Manuale di psichiatria dell’an-ziano. Padova: Piccin 1994:713-25.

• Cosimo De Chirico. Medico di Medicina Generale, Pieve di Soligo.Liberi da contenzione. Esperienze e ricerche in Medicina Generale.Disponibile su http://www.progettoasco.it/riviste/rivista_simg/2003/02_2003/10.pdf

• Shadlen F. Reducing restraint for dementia patients in long termcare. Journal of the American Geriatric Society 1991;39:A5.

• Dunbar JM, Neufeld RR, Libow LS, Cohen CE, Foley WJ. Takingcharge: the role of nursing administrators in removing restraints.Journal of Nursing Administration 1997;27(3):428.

• Chuang YH, Huang HT (2007) Nurses’ feelings and thoughtsabout using physical restraints on hospitalized older patients. JClin Nurs, 16(3), 486-494.

• Stratmann D, Vinson MH, Magee R, Hardin SB. The effects of re-search on clinical practice: the use of restraints. Applied NursingResearch 1997;10(1):3943

• Riese F, Hock C. Physical restraint use in nursing homes. JAMA.Sep 19;308(11):1091-2; author reply 1092, 2012.

• Karger B1, Fracasso T, Pfeiffer H. Fatalities related to medical re-straint devices-asphyxia is a common finding. Forensic Sci Int.2008 Jul 4;178(2-3):178-84. doi: 10.1016/j.forsciint.2008.03.016.Epub 2008 May 1.

• IPASVI. L'utilizzo della contenzione fisica negli ospedali e nelle Re-sidenze Sanitarie Assistenziali: indagine multicentrica di prevalen-za. Rivista l'Infermiere N°2 2012.

• L.K. Evans, N.E.Strumpf: Tying down the ederly. A review of the li-terature on physical restraint. J Am Geiatr Soc, 1989;37:65-74.

• EVANS D., ET AL., Physical Restraint in Acute and Residential Care,Systematic Review, n. 22, The Joanna Briggs Institute, Adelaide,South Australia, 2002.

• IPASVI. Superare la contenzione: si può fare; I quaderni de l’Infer-miere, numero 25, luglio 2009.

• Milke DL, Kendall TS, Neumann I, Wark CF, Knopp A. A longitudi-nal evaluation of restraint reduction within a multi-site, multi-mo-del Canadian continuing care organization. Can J Aging. 2008Spring;27(1):35-43. doi: 10.3138/cja.27.1.035.

• Testad I, Ballard C, Brønnick K, Aarsland D. The effect of staff trai-ning on agitation and use of restraint in nursing home residentswith dementia: a single-blind, randomized controlled trial. J ClinPsychiatry. 2010 Jan;71(1):80-6. doi: 10.4088/JCP.09m05486oli.

• McCue RE et al. Reducing restraint use in a public psychiatric im-patient service. I Behav Health Serv Res 2004; 31(2): 217-24.

• Maila Mislej. Nursing abilitante, l 'arte del compromettersi con lapresa in carico. Carocci Faber. La professione infermieristica 2006.

• https://www.personaedanno.it/liberta-costituzionali/assistenza-senza-contenzione-mauro-marin.

• Regione Emilia-Romagna, Direzione Generale Sanità e PoliticheSociali e per l’Integrazione, Servizio Integrazione socio-sanitaria ePolitiche per la non autosufficienza. Prevenzione delle cadute epromozione del benessere generale degli ospiti delle strutture peranziani. Miglioramento dell’ambiente, dell’organizzazione della vi-ta e delle cure e somministrazione di attività fisica in struttura.

• Servizio Sanitario Regionale Azienda Unità Sanitaria Locale di Bo-logna, Liberi dalla contenzione, 20 maggio 2016.

• Regione Emilia-Romagna. Promuovere la qualità dell’assistenzanelle strutture socio-sanitarie per anziani. Contributi emersi dalProgetto regionale INQUA e dal processo di accreditamento 26marzo 2014.

• Köpke S1, Mühlhauser I, Gerlach A, Haut A, Haastert B, Möhler R,Meyer G.Effect of a guideline-based multicomponent interventionon use of physical restraints in nursing homes: a randomized con-trolled trial. JAMA. 2012 May 23;307(20):2177-84. doi:10.1001/jama.2012.4517.

• Bleijlevens MH1, Gulpers MJ, Capezuti E, van Rossum E, HamersJP. Process evaluation of a multicomponent intervention program(EXBELT) to reduce belt restraints in nursing homes. J Am Med DirAssoc. 2013 Aug;14(8):599-604. doi: 10.1016/j.jam-da.2013.03.002. Epub 2013 Apr 20.

• Testad I, Ballard C, Brønnick K, Aarsland D. The effect of staff trai-ning on agitation and use of restraint in nursing home residentswith dementia: a single-blind, randomized controlled trial. J ClinPsychiatry. 2010 Jan;71(1):80-6. doi: 10.4088/JCP.09m05486oli.PMID: 20129008.

• RNAO. Registered Nurses Association of Ontario. Promoting Sa-fety: Alternative Approaches to the Use of Restraints. Toronto,2012.

• Huizing AR1, Hamers JP, Gulpers MJ, Berger MP. A cluster-rando-mized trial of an educational intervention to reduce the use ofphysical restraints with psychogeriatric nursing home residents. JAm Geriatr Soc. 2009 Jul;57(7):1139-48. doi: 10.1111/j.1532-5415.2009.02309.x. Epub 2009 Jun 1.

• Regio Decreto 16 agosto 1909 n. 615 Regolamento sui manicomie sugli alienati.

• Costituzione Italiana, Parte I, Titolo I, art. 32• Codice Penale, art 54• Corte di Cassazione, IV sezione penale, sent. 2-3, 2000, n. 447• Codice Penale, art 40• Codice Civile, art. 2047 • D. Lgs 81/2008, art. 43• D. Lgs 81/2008, art. 44• National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Violence

and Aggression: Short-Term Management in Mental Health, Healthand Community Settings: Updated edition. London: British Psy-chological Society; 2015.

• Cass. Pen. Sez. V, n. 28704/2015• Cass. Pen. Sez. V n. 28704/2015 e Sez. IV n. 11136/2015, n.

9170/2013, n. 21285/2013, n. 16075/2013, n. 18950/2009 n.48292/2008, n. 119/1998

• Cass. Pen. sez. V n. 38852/2015; Tribunale di Vallo Lucania n.825/2012

• Governo Italiano. Presidenza del Consiglio dei Ministri. ComitatoBioetica, pubblicato il parere "La contenzione: problemi bioetici".08 maggio 2015 (http://www.governo.it/articolo/comitato-bioeti-ca-pubblicato-il-parere-la-contenzione-problemi-bioetici/2407)

• Codice Deontologico dell’Infermiere. Deliberazione n. 1/09 del 10gennaio 2009

• Ministero della salute, Dipartimento della Programmazione e del-l’Ordinamento del SSN, direzione generale della programmazioneex Ufficio III. Raccomandazione per la prevenzione e la gestione

della caduta del paziente nelle strutture sanitarie. Raccomanda-zione n. 13, novembre 2011 (aggiornata al 1 dicembre 2011.

• Gulizia D, Lugo F, Cocchi A, et al. La contenzione fisica in ospeda-le – evidence based guideline. Azienda Ospedaliera Ospedale Ni-guarda Ca’ Granda 2008.

• Fryback J. Counting, Using and Reducing Physical Restraints. De-partment of Health and Family Services, Wisconsin. 1998(http://www.dhfs.state.wi.us/rl_ds1/NHs/NH98-003.htm).

• Casciarri G. Prevenire gli errori, imparare dagli errori. La contenzio-ne del paziente. Professione Infermiere Umbria 2007;3:13-20.

• La contenzione fisica in psichiatria: reclusione o nursing? Giornatadi studio sulla contenzione fisica e Farmacologic per il CollegioIPASVI di Pistoia- 19.04.04 Relazione di CPSE/Afd-SaP Valter Fa-scio (http://www.webalice.it/greco.fam/contenzione.htm).

• Ejaz FK, Folmar SJ, Kaufmann M, Rose MS, Goldman B. Restraint re-duction: can it be achieved? The Gerontologist 1994; 34(5):694-699.

• Werner P, Koroknay V, Braun J, Cohen-Mansfield J. Individualizedcare alternatives used in the process of removing physical re-straints in the nursing home. Journal of the American GeriatricsSociety. 1994.

• Swauger KC, Tomlin CC. Moving toward restraint-free patient care.Journal of Nursing Administration 2000; 30(6):325-329.

• Si M, Neufeld RR, Dunbar J. Removal of bedrails on a short-termnursing home rehabilitation unit. The Gerontologist 1999;39(5):611-614.

• Chiari P. Suggerimenti di pratica clinica per la prevenzione dellecadute dei pazienti in ospedale. Azienda Ospedaliera di BolognaPoliclinico S. Orsola Malpighi, Centro Studi EBN, Bologna, dicem-bre 2004.

• Morse JM. Enchanging the safety of hospitalization by reducing pa-tient falls. American Journal of Infection control 2002;30:376-80.

• Quesiti clinico-assistenziali. Cadute nell’anziano. Anno 2, n° 3,maggio 2012 (http://fad.saepe.it/approfondimenti/NF12_preven-zione_cadute_def.0.pdf)

• Tinetti ME. Clinical practice. Preventing falls in elderly persons.New England journal of medicine 2003;348:42-9.

• Ministero della salute, Dipartimento della Programmazione e del-l’Ordinamento del SSN, direzione generale ella programmazioneex Ufficio III. Raccomandazione per la prevenzione e la gestionedella caduta del paziente nelle strutture sanitarie. Raccomanda-zione n. 13, novembre 2011 (aggiornata al 1 dicembre 2011).

• J. Rader, M. Donius. Leveling off restraints. Geriatric Nursing. 1991;2:71-73. Best Practice. Contenzione fisica – Parte 2: riduzione neicontesti assistenziali per acuti e residenziali. Volume 6,Issue 4,2002 ISSN 1329 – 1874.

• Best Practice. Contenzione fisica – Parte 2: riduzione nei contestiassistenziali per acuti e residenziali. Volume 6, Issue 4, 2002 ISSN1329 – 1874.

• L.R. 5/94, Delibera Giunta regionale (DGR): 564/00, 514/09;2110/09, 292/14, 1378/1999.

• ht tp://www.ausl . fe . i t/az ienda/organizzaz ione/elenco-telefonico/colonna-dx/area-anziani-case-protette-convenzionate.

• Il sistema socio-sanitario di area vasta: una fotografia di sintesi.SSR Emilia-Romagna, AUSL Bologna, Luca Baldino, novembre2013.

• Giunta della Regione Emilia-Romagna, Oggetto: Primo provvedi-mento della Giunta regionale attuativo dell'art. 23 della L.R. 4/08in materia di accreditamento dei servizi sociosanitari. Prog. Num.514/2009.

• Dignità della persona anziana e qualità della cura. Una sfida adabuso e contenzione. Roma, 22/06/2016 Centro Congressi CEI.Evelina Bianchi.

sentano più agitazione notturna, incarrozzina o nel tentativo di alzarsi,quando presentano decadimentodello stato di salute con conse-guente riduzione della capacitàmotoria (es. rientro da ricoveroospedaliero…) o miglioramentodella deambulazione a seguito diprogramma fisioterapico (perquanto concerne la contenzionenotturna) e quando partecipano adattività programmate (es. funzionireligiose, pet-therapy…) con super-visione (es. da parte di OSS/ fisio-terapista/ familiari/ volontari civili/psicologo/ animatore/ musicotera-pista…).Gli ostacoli e i vincoli riscontrati so-no stati individuanti nella reticenzadel personale al cambiamento, dal-la mancata condivisione dell’argo-mento col gruppo, dalla titubanzadei familiari a rimuovere i presidipe la contenzione e dalla paura diritorsioni medico legali.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVEIn relazione agli studi presenti in

letteratura il tempo dedicato allosviluppo del progetto ha consentitodi creare le basi per costruire unarete di infermieri esperti in tema dicontenzione nel 96% delle struttu-re e di raccogliere i dati di perce-zione/vissuti dei professioni in te-ma.La dispersione dei valori osservatadimostra che è necessario promuo-vere azioni che tendano ad unifor-mare i comportamenti secondo cri-teri razionali, aiutando le equipedelle CRA ad individuare quali so-no i determinanti (strutturali, orga-nizzativi e culturali) che rendonopiù frequente o poco razionale il ri-corso alla contenzione. L’evoluzione di alcuni dati osservati,almeno per quanto concerne l’au-tovalutazione dei professionisti, di-mostra che, anche nel nostro cam-pione, è stato possibile incidere intal senso, dato che si è osservatauna crescita dell’omogeneità dellerisposte, sia nell’area della cono-scenza, sia in quella della percezio-ne.

Queste evidenze rafforzano consi-derazioni in tal senso già espressein letteratura e rendono auspicabi-le, come stabilito nelle basi proget-tuali di questa esperienza, prose-guire con il progetto di ricerca, ef-fettuando una rivalutazione degliinterventi ad un anno dall’avvio delprogetto (letteratura una limitazio-ne/riduzione del 10%) associatoad un’analisi dell’incidenza dell’e-vento caduta negli ospiti che utiliz-zano/non utilizzano presidi per lacontenzione.È auspicabile che a livello provin-ciale, anche attraverso ulteriori ini-ziative formative, possano essererealizzati interventi volti a mante-nere e rafforzare la rete degli infer-mieri esperti. L’organizzazione di in-contri periodici potrebbe anche fa-vorire la strutturazione di un grup-po multidisciplinare per elaborareed aggiornare le linee di indirizzo isul tema dell’utilizzo dei mezzi dicontenzione.

anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017 14 ARTICOLI ORIGINALI

Approfondimenti

Epidemia di meningite in Italia:verità o notizia mediatica?

Gloria Gianesini, PO Ricerca, Qualità, evidenze scientifiche e Risk Management - Direzione delle professioni - Az. Osp. FE

La meningite da meningococco èun infezione che può avere esitigravi, talvolta letali e che puòportare a disabilità importanti. Tra i batteri che possono causarela meningite il più temuto è ilbatterio Neisseria Menigitidis, ol-tre allo Streptococcus Pneumo-niae e all’Haemophilus Influen-zae. Del meningococco esistono di-versi sottogruppi sierologici tra iquali i più diffusi sono i sierogruppi A, B, C, Y, W135 e X. Il più aggressivo è il meningococ-co del siero gruppo C che insie-me al B rappresentano gli agentipiù frequentemente riscontrati inItalia ed Europa come responsa-bili della meningite. Conoscere i sintomi (Tab. 1) diquesta condizione patologica èmolto importante poiché l’evolu-zione è spesso rapida e la seve-rità della prognosi potrebbe di-pendere anche dalla precocità di

inizio della terapia antibiotica. La diagnosi resta sempre di diffi-cile espressione in quanto i sinto-mi possono essere confusi conquelli di altre malattie comuni emeno gravi, tra cui l’influenza.I batteri del meningococco nonsopravvivono per lungo tempo aldi fuori del corpo umano, la tra-smissione può avvenire quindisolo attraverso contatti ravvicinatiquali colpi di tosse o starnuti, at-traverso un bacio o utilizzando glistessi utensili durante l’alimenta-zione (bicchieri, posate, ecc). Conoscere e applicare le tecnichedi base per la protezione indivi-duale in caso di trasmissione diagenti infettanti per via aerea, omeglio tramite goccioline o “dro-plet”, come l’uso della mascheri-na ed il lavaggio frequente dellemani, può contribuire in modo si-gnificativo alla riduzione della tra-smissione della malattia.Anche se chiunque può contrarrequesta patologia è più comunenelle seguenti fasce di popolazio-ne:- neonati (più colpiti dal sierogruppo B) e bambini sotto i 5anni;

- adolescenti e giovani adulti;- persone immuno-compromes-se;

- Persone che hanno avuto con-

tatti ravvicinati con persone ma-late;

- persone che hanno altre affe-zioni di tipo respiratorio anchel’influenza;

- persone esposte al fumo di ta-bacco.

L’analisi dei dati in possesso dalMinistero della Salute conferma-no che ad oggi non vi è evidenzadocumentale di picchi che po-trebbero far pensare ed un even-to epidemico o ad un emergenzadi salute pubblica a livello nazio-nale. Nel 2015 e nel 2016 in Italia sisono registrati quasi 200 casi al-l’anno di meningite invasiva dameningococco la maggior partecausati dai siero gruppi B e C ri-specchiando l’andamento regi-strato nel precedente biennio,anche la letalità è rimasta costan-te attorno al 10%. Il Ministero della Salute ha regi-strato un’anomalia che ha riguar-dato un focolaio da meningococ-co C nella regione Toscana, il Si-stema Sanitario Regionale ha ri-sposto in modo rapito ed appro-priato con una campagna vacci-nale gratuita per la tutta la popo-lazione a rischio e ha mantenutoalto il livello di monitoraggio econtrollo.L’utilizzo del vaccino resta la stra-tegia più potente per combatterequesta grave infezione, ad oggi in

Tabella 1 – Segni e Sintomi della Meningite

SEGNI E SINTOMI DELLA MENINGITE

GENERALI

Febbre altaMal di testaSonnolenza

Dolore articolare e muscolare

SPECIFICI

Rigidità e/o dolore al colloFotofobiaVomitoPianto

Rifiuto del cibo (nel neonato)

15ARTICOLI ORIGINALI anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017

Tabella 2 - Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale - PNPV 2017-2019

OBIETTIVO DI COPERTUA VACCINALE

FASCIA D’ETÀ

1° anno di vita

2° anno di vita

5/6 anni di età

Adolescenti

Anziani

VACCINAZIONI

Meningo BRotavirus

Varicella (1a dose)

Varicella (2a dose)

HPV nei maschi 11enni

HPVMeningo tetravalente

ACWY135

Pneumococco(PCV13+PPV23)

Zoster

2017

≥ 60%≥ 60%

≥ 60%

≥ 60%

≥ 60%≥ 60%≥ 60%

40%

20%

2018

≥ 75%≥ 75%

≥ 75%

≥ 75%

≥ 75%≥ 75%≥ 75%

55%

35%

2019

≥ 95%≥ 95 %

≥ 95 %

≥ 95 %

≥ 95 %≥ 95 %≥ 95 %

75%

50%

Italia esistono 3 vaccini disponibi-li contro il meningococco:- Vaccino coniugato contro il me-ningococco C (MenC);

- Vaccino coniugato tetravalente(A – C – W – Y) (MCV4);

- Vaccino contro il meningococcoB (MenB).

I vaccini sono raccomandati e of-ferti gratuitamente ai nuovi nati oa determinate fasce di popolazio-ne secondo il calendario vaccina-le impostato nel nuovo Piano Na-zionale di Prevenzione Vaccinale,in tabella 2 le nuove vaccinazionipreviste dal piano.

L’Istituto Superiore di Sanità (ISS)in una nota del 5 di Gennaio diquest’anno affronta in modo de-ciso il problema della crescentepreoccupazione della popolazio-ne a causa del susseguirsi di noti-zie che riportano casi di meningi-te nel nostro paese, a volte letalitra persone di qualunque età. In questa nota l’ISS dichiara chesi tratta certamente di un’epide-mia ma non sanitaria (Tab 3 eTab 4 ); è un epidemia mediaticain cui il patogeno che si è molti-plicato a dismisura contagiandogiornali e lettori è la notizia gior-nalistica, in quanto i dati in pos-sesso del Ministero non registra-

I MEDIA E L’EPIDEMIA DI MENINGITE IN ITALIA

le estesa e gratuita.Il numero dei casi non ha subitomodifiche, restando quindi oltrela media storica anche nel 2016probabilmente a causa dei livellidella vaccinazione non ancora aregime in tutte le fasce della po-polazione.L’invito pressante alla vaccinazio-ne avvenuto in seguito a questofocolaio ha inoltre contribuito pa-radossalmente ad innalzare il li-vello di allerta della popolazionesuperando i confini regionali egenerando preoccupazione di unepidemia anche livelli nazionali.

I professionisti sanitari possono edevono agire per favorire l’infor-mazione sanitaria e scientifica al-la popolazione in modo da inte-grare e completare la notizia gior-nalistica.Il cittadino deve essere adeguata-mente informato circa la rarità diquesto evento e sulla possibilitàdi vaccinazione offerta dalle ASLquale unica vera arma di preven-zione specie per le fasce più de-boli della popolazione. L’informazione deve porre l’atten-zione sull’assenza evidente e do-cumentata di qualsiasi epidemiadi meningite in Italia e sulle diffe-renze implicite tra informazionemediatica e informazione medica(http://www.epicentro.iss.it -

LE AZIONI DEI PROFESSIO-NISTI DELLA SALUTE

no nessun incremento dell’inci-denza dell’evento rispetto agli an-ni precedenti.Il meningococco in Italia continuaad essere responsabile di circa200 casi all’anno e le forme pre-venibili con la vaccinazione sonoin lenta ma costante diminuzio-ne. La scintilla che ha scatenato l’epi-demia mediatica trova la sua ori-gine nell’anomalo aumento avve-nuto dal Gennaio 2015 dei casi dimeningococco di tipo C nella zo-na centrale della regione Toscana,regione che ha risposto pronta-mente con un intervento straordi-nario a tutela della popolazionemanifestato con l’offerta vaccina-

16 ARTICOLI ORIGINALIanno XXVIII n. 2 - Settembre 2017

Tabella 3: Numero di casi di MIB da Meningococco per Regione. Italia. 2014-2016

2014 2015 2016*Abruzzo 1 4 3Basilicata 1 1 2Calabria 1 1 3Campania 15 10 16Emilia-Romagna 16 14 17Friuli Venezia Giulia 0 2 2Lazio 13 24 18Liguria 1 2 4Lombardia 45 34 30Marche 0 2 6Molise 0 0 0P.A. Bolzano 3 5 1P.A. Trento 2 3 1Piemonte 10 9 14Puglia 9 12 7Sardegna 3 4 5Sicilia 11 13 8Toscana 16 38 41Umbria 1 4 0Valle d’Aosta 1 2 1Veneto 15 12 12Totale 164 196 191

*Nota: dati 2016 parzialiFonte: Sorveglianza nazionale delle malattie batteriche invasive - Iss/ministerodella Salute (aggiornati al 2 gennaio 2017)

Tabella 4: Numero di casi di MIB da Meningococco C per Regione. Italia. 2014-2016

2014 2015 2016*Abruzzo 0 0 1Basilicata 0 0 1Calabria 0 1 2Campania 0 0 1Emilia-Romagna 3 4 6Friuli Venezia Giulia 0 0 0Lazio 0 5 6Liguria 1 1 0Lombardia 16 8 11Marche 0 0 0Molise 0 0 0P.A. Bolzano 2 0 0P.A. Trento 0 0 1Piemonte 3 2 2Puglia 5 4 2Sardegna 0 1 1Sicilia 0 2 1Toscana 2 31 30Umbria 1 3 0Valle d’Aosta 0 0 0Veneto 3 1 2Totale 36 63 67

*Nota: dati 2016 parzialiFonte: Sorveglianza nazionale delle malattie batteriche invasive - Iss/ministerodella Salute (aggiornati al 2 gennaio 2017)

www.iss.it -http://assr.regione.emilia-roma-gna.it/it - www.ausl.fe.it).I professionisti della salute devo-no promuovere la vaccinazionecome uno degli interventi più ef-ficaci e sicuri a disposizione dellasanità pubblica per la prevenzio-ne primaria delle malattie infetti-ve. Tale pratica comporta beneficinon solo per effetto diretto suisoggetti vaccinati, ma anche inmodo indiretto, inducendo prote-zione ai soggetti non vaccinati(herd immunity).L’informazione al cittadino è parteintegrante del buon funziona-mento dei servizi sanitari quindi afronte di un aumento della preoc-cupazione che si traduce inevita-bilmente in un aumentata richie-sta di servizi sanitari, il professio-nista della salute deve saper ri-condurre la questione entro para-metri di oggettività e scientificitàin modo da lasciare ai media illoro compito che è quello di faree dare notizia.

Per maggiori informazioni- Sul sito dell’ISS le pagine de-dicate ai rapporti della sorve-glianza nazionale www.iss.it. - Sezione Faq pubblicate il 30dicembre 2016 sul sito dell’Isswww.iss.it.- Stefanelli P, Miglietta A, Pez-zotti P, Fazio C, Neri A, Vacca P,Voller F, D’Ancona FP, Guerra R,Iannazzo S, Pompa MG, RezzaG. Increased incidence of inva-sivemeningococcal disease ofserogroup C / clonal complex11, Tuscany, Italy, 2015 to 2016.Euro Surveill. 2016;21(12):pii=30176. DOI:http://dx.doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2016.21.12.30176.- Il Piano nazionale di preven-zione vaccinale 2017-2019 (PNPV), approvato inConferenza Stato-Regioni il 19gennaio 2017 e pubblicato inGazzetta Ufficiale il 18 febbraio2017.- GL: Meningococcal disease(including meningitis) | Ministryof Health NZ 2016.

17ARTICOLI ORIGINALI anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017

Il punto sul Ddl sul fine vita.Gli infermieri ritengono maturo il

momento di parlare di équipeAndrea Menegatti, CPSE Infermiere – Oncoematologia Degenza

Nel mese di marzo, dopo tre anni didiscussione e sulla spinta dell’ondaemotiva mossa dalla morte di Fabia-no Antoniani, in arte DJ Fabo, è arri-vato in Aula alla Camera il cosiddet-to Biotestamento. Fabiano Antoniani, ha scelto di an-dare in Svizzera per farsi praticare ilsuicidio assistito, dopo diversi appel-li, compreso uno al Presidente dellaRepubblica perchè gli venisse stacca-ta la spina dopo che tre anni, a se-guito di un grave incidente stradale,era rimasto cieco e tetraplegico.È dal 2013 che si parla dell’argo-mento alle Camere. Diverse le pro-poste di legge depositate in Parla-mento. Tra le altre una petizione po-polare che è stata depositata il 13settembre 2013.Il testo sulle “Disposizioni anticipa-te di trattamento” (questo il titolodel disegno di legge) è composto dacinque articoli e dovrebbe regola-mentare in futuro le decisioni sul fi-ne-vita.Tra i punti principali: la registrazio-ne delle proprie disposizioni sul fi-ne vita dovrà avvenire davanti a unnotaio o ad un pubblico ufficiale, masarà possibile farlo anche davanti aun medico del Servizio Sanitario Na-zionale; le volontà sono sempre re-vocabili ed ognuno potrà disporre ilrifiuto dei trattamenti sanitari, inclusela nutrizione e l’idratazione artificiali. Sembra però che l’interesse dei no-stri parlamentari ad un tema di natu-ra etilosociale non sia intenso vistoche oltre ai relatori e a due rappre-sentanti al banco del governo, il nu-mero medio dei presenti in aula èarrivato fino ad un massimo di 20deputati.Prevede inoltre la possibilità di com-pilare la DAT (Disposizioni anticipatedi trattamento). In base ad essa“ogni persona maggiorenne e capa-ce di intendere e di volere, in previ-sione di una propria futura incapa-cità di autodeterminarsi può, attra-verso disposizioni anticipate di trat-tamento (« DAT »), esprimere le pro-prie convinzioni e preferenze in ma-teria di trattamenti sanitari nonché ilconsenso o il rifiuto rispetto a scelteterapeutiche e a singoli trattamentisanitari ivi comprese le pratiche di

nutrizione e idratazione artificiali.Può altresì indicare una persona disua fiducia («fiduciario») che ne fac-cia le veci e lo rappresenti nelle rela-zioni con il medico e con le strutturesanitarie.Relativamente alle problematiche delfine vita, una posizione a mio parerecondivisibile e favorevole all’approva-zione del progetto di legge, è stataespressa da un numero rilevante diprofessionisti, tramite una petizionesottoscrivibile all’indirizzo http://peti-zionepubblica.it/pview.aspx?pi=IT81981, che contiene un appello per laproposta di legge sulle dichiarazionianticipate e sul consenso informato.In tale istanza viene evidenziato chela morte di Fabiano Antoniani ha ria-perto questioni etiche e giuridiche ri-levanti facendo riemergere i contra-sti tra posizioni morali inconciliabilicome se si potesse risolvere il pro-blema del cosiddetto “fine vita” conl’eutanasia.Si sottolinea che nonostante l’istitu-zione delle cure palliative (legge38/2010), a tutt’oggi solo il 37% deimalati affetti da patologie cronico-de-generative vi ha accesso e moltissimi,quando non vi è più speranza di gua-rigione si sentono abbandonati. I malati che usufruiscono delle curepalliative vedono rispettate le lorovolontà, sono in grado di pianificareil tempo rimasto, privilegiando laqualità di vita residua, potendo infinemorire con dignità anche grazie allasedazione palliativa. Infatti, se necessario e con il loroconsenso, possono essere sottopostialla somministrazione di farmacianalgesici e sedativi per abolire il do-lore, gli altri sintomi fisici e psichiciintollerabili e refrattari a qualsiasitrattamento, fino al momento dellamorte, in accordo tanto con il dettatodel Comitato Nazionale di Bioeticaquanto con quello del Catechismodella Chiesa Cattolica.Sul tema della fine della vita, vienedetto, da questi autorevoli professio-nisti, che il legislatore deve stabiliredelle priorità, sia perché l’incidenzadelle malattie croniche aumenta, ge-nerando un problema di sanità pub-blica, sia perché patologie acute einvalidanti come i traumi, gli ictus o

le emorragie cerebrali sono spessocausa di enormi sofferenze per i so-pravvissuti e per le loro famiglie. Prima di dire che questi problemi sipossono risolvere con l’eutanasia, oprima di rifiutarsi di discutere perchéil solo termine eutanasia chiude ogniascolto al dramma di chi muore privodi adeguata assistenza, c’è tantissimoda fare; non poter più curare la ma-lattia non significa smettere di pren-dersi cura del malato e della sua fa-miglia questo deve essere chiaro.Eutanasia e cure alla fine della vitarappresentano due temi distinti chedevono rimanere tali anche nella di-scussione. Unirli, anche solo nel di-battito mediatico, rischia di rendereimpossibile che il Parlamento colmiora l’intollerabile vuoto legislativoche rende ingestibile il rapporto tra ilmalato alla fine della vita, la sua fa-miglia e l’équipe sanitaria. È invece priorità assoluta, come pre-vede il nuovo tracciato normativo,giungere alla regolamentazione dellarelazione di cura in modo da garanti-re a tutti i malati il diritto a una finedignitosa, nel rispetto di eventuali di-chiarazioni anticipate e con la certez-za di non subire cure sproporzionate. Nello schema attuale del provvedi-mento però, l’unica figura citata è,per ora, solo il medico stante la suarelazione peculiare con il pazientenel momento in cui deve indicare ladiagnosi, la prognosi e le possibilitàterapeutiche a cui le scelte del pa-ziente possono essere collegate. Ma accanto al malato in fase avanza-ta di malattia non ci sono solo i me-dici; l’assistenza è effettuata da unaserie di figure professionalmente im-portanti, tra le quali l’infermiere, chelo prendono in carico dal momentodella diagnosi e per tutto l’iter corre-lato alla patologia e ai bisogni chene derivano, fino alle cure palliative.L’assenza di tutte queste figure nelDDL, a mio parere e secondo moltiinfermieri tra i quali anche quelloautorevole della Senatrice AnnalisaSilvestro, non rispecchia quello cherealmente avviene quotidianamente.Nel fine vita e anche prima, perquanto riguarda le malattie cronichein oggetto, è fondamentale attuareuna vera e propria integrazione tra i

anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017 18 ARTICOLI ORIGINALI

professionisti che ruotano attorno almalato e alla sua famiglia con un ap-proccio di squadra volto a garantireuna adeguata qualità di vita median-te una vera e propria presa in carico.Nessuna professione è quindi in gra-do di rispondere da sola ai bisogni disalute della popolazione, soprattuttonell’ambito della cronicità e del finevita ed è quindi fondamentale unapproccio di equipe che aiuta il pa-ziente ma anche tutta l’equipè nellagestione di un problema di grandeimpatto etico deontologico.Quindi dato atto della relazione pe-culiare del medico con il pazienteper dare compiute informazioni sulladiagnosi, la prognosi, le terapie e iconseguenti effetti, sarebbe indi-spensabile inserire in diversi puntidell’articolato il riferimento all’ “équi-pe assistenziale” e ai “componentidell’équipe assistenziale” altrimentimai citati nel testo (a tale propositosi consiglia la lettura della legge sullecure palliative che ben inquadra iltema del ruolo fondante nelle curedi fine vita).Sarebbe inoltre necessario nel testocompletare l’indicazione generica di“formazione del personale“ inseren-do la dizione “formazione del perso-nale sanitario e del personale di sup-porto all’assistenza sanitaria”, preve-

dendo che anche “il tempo della co-municazione tra paziente e compo-nenti dell’equipe assistenziale costi-tuisca tempo di cura” come già indi-cato nel testo per il tempo della co-municazione tra medico e paziente.La particolarità della situazione ri-chiede l’impegno e il coinvolgimentodi tutti i componenti dell’equipe as-sistenziale pur se con funzioni e pe-culiarità diverse. Il DDL sulle disposizioni anticipate ditrattamento, inoltre, afferma Annali-sa Silvestro, richiede una partecipataattenzione al proseguo dell’iter legi-slativo di tutti i professionisti sanitari,infermieri e medici in primis, inquanto anche chiamati a dare con-creta coerenza alle loro norme deon-tologiche.L’unica figura citata è unicamentequella del medico, che come giàespresso sopra ha un ruolo premi-nente nell’informare il paziente e ri-ceverne il consenso, ma non in ognimomento della gestione del percor-so assistenziale nel quale entrano ingioco le professioni di assistenzaquali gli infermieri, di assistenza so-cio sanitaria quali gli OSS, di assi-stenza psicologica quali gli psicologie così via, ognuno parte di un tuttoche è l’equipe curante, perché tuttisono concordi con il lavoro di equipe

salvo poi perdersi durante la defini-zione normativa del percorso!!!.. Il tempo tra paziente e componentidell’equipe assistenziale “costituiscetempo di cura”. Ritengo che la stessaattenzione debba essere mantenutalì dove si parla della pianificazionedelle cure. Il testo prevede che qua-lora si debba pianificare il proseguodelle cure ci debba essere la condivi-sione tra il paziente e il medico. Tale pianificazione a cui il medico - ei componenti dell’équipe assistenzia-le - è tenuto ad attenersi se il pa-ziente si trova nella condizione dinon poter esprimere il proprio con-senso o in una condizione di incapa-cità, deve prevedere anche la pre-senza della figura infermieristica.Di quale umanizzazione e importan-za della relazione di tutte le figure sa-nitarie parliamo altrimenti? la comu-nicazione è una funzione di cura edogni professione la esercita da sola econ gli altri in relazione ai bisognidell’assistito e della sua famiglia.Questo è l’impostazione che si stasviluppando in ambito di Federazio-ne Collegi IPASVI con la quale con-cordo pienamente e ribadita anchein data 16 maggio all’audizione dellastessa Federazione Nazionale in au-dizione alla Commissione Igiene eSanità al Senato.

Analizzo ora più in dettaglio il DDL• Consenso informato - Nessuntrattamento sanitario può essereiniziato o proseguito se privo delconsenso libero e informato dellapersona interessata. È promossa evalorizzata la relazione di cura e difiducia tra paziente e medico il cuiatto fondante è il consenso infor-mato. Nella relazione di cura sonocoinvolti, se il paziente lo deside-ra, anche i suoi familiari e convi-venti o compagni. Il consensoinformato è espresso in formascritta. Ovvero, nel caso in cui lecondizioni fisiche del pazientenon lo consentano, mediantestrumenti informatici di comuni-cazione anche attraverso videore-gistrazione o dispositivi che laconsentano.

• Nutrizione e idratazione artifi-ciale - Ogni persona maggiorennee capace di intendere e di volereha il diritto di accettare o rifiutarequalsiasi accertamento diagnosti-co o trattamento sanitario indica-to dal medico per la sua patologiao singoli atti del trattamento stes-so. Ha, inoltre, il diritto di revocarein qualsiasi momento il consensoprestato, anche quando la revocacomporti l’interruzione del tratta-mento Nutrizione e idratazione ar-tificiali sono trattamenti sanitari inquanto consistono nella sommini-

strazione su prescrizione medicadi nutrienti mediante dispositivisanitari e, di conseguenza, posso-no essere rifiutati o sospesi. Almomento il testo prevede che “ilrifiuto del trattamento sanitarioindicato o la rinuncia al medesi-mo non possono comportare l’ab-bandono terapeutico”. Ma dovràessere votato - e molto probabil-mente verrà approvato - unemendamento in base al quale ri-fiutare il trattamento sanitario o ri-nunciarvi consente al pazientel’abbandono terapeutico.

• Responsabilità del medico - Il te-sto originario è stato parzialmentecosi’ modificato: “Il medico è te-nuto a rispettare la volontàespressa dal paziente. Il pazientenon può esigere dal medico trat-tamenti sanitari contrari a normedi legge, alla deontologia profes-sionale e alla buone pratiche clini-co-assistenziali”.

• Minori e incapaci - Il consensoinformato è espresso dai genitoriesercenti la responsabilità genito-riale o dal tutore o dall’ammini-stratore di sostegno, tenuto contodella volontà della persona mino-re di età o legalmente incapace osottoposta ad amministrazione disostegno.

• Disposizioni anticipate di tratta-menti (Dat) - Ogni persona mag-

giorenne e capace di intendere edi volere, in previsione di una pro-pria futura incapacità di autode-terminarsi può, attraverso disposi-zioni anticipate di trattamento,esprimere le proprie convinzioni epreferenze in materia di tratta-menti sanitari. Può altresì indicareuna persona di sua fiducia (fidu-ciario) che ne faccia le veci e lorappresenti nelle relazioni con ilmedico e con le strutture sanita-rie.

• Revocabilità delle Dat - Le Datdevono essere redatte in formascritta, datate e sottoscritte davan-ti a un pubblico ufficiale, a un me-dico o a due testimoni o attraver-so strumenti informatici di comu-nicazione. Con la medesima for-ma sono rinnovabili, modificabilie revocabili in ogni momento.

• Pianificazione condivisa dellecure -Nella relazione tra medico epaziente rispetto all’evolversi delleconseguenze di una patologiacronica e invalidante, puo’ essererealizzata una pianificazione dellecure condivisa tra il paziente e ilmedico, alla quale il medico è te-nuto ad attenersi qualora il pa-ziente venga a trovarsi nella con-dizione di non poter esprimere ilproprio consenso o in una condi-zione di incapacità.

19APPROFONDIMENTI anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017

Pubblichiamo l’articolo della colle-ga Cinzia Canella, Direttore delleAttività Didattiche professionaliz-zanti del Corso di laurea in Infer-mieristica dell’Università di Ferrarache delinea il percorso che si stafacendo in Regione, ma non solo,per modificare la formazione uni-versitaria degli Infermieri per ren-derla più rispondente al suo man-dato sociale di risposta ai bisogniassistenziali infermieristici dellapopolazione, bisogni che stannoevolvendo in maniera rapida estanno virando verso l’area sociosanitaria, la domiciliari età e quin-di verso nuove forme organizzativenecessarie per rispondere alle veree proprie transizioni demografiche,epidemiologiche e sociali in corso.La definizione di un modello perla valutazione del Core Competen-ce Infermieristico nell’esame diabilitazione professionale è unobiettivo che la comunità infer-mieristica insegue sin dalla primametà degli anni Novanta e costi-tuisce ancora oggi una questionemolto dibattuta in ambito nazio-nale e internazionale. Il tema coinvolge tutte le professio-ni sanitarie e in particolare la no-stra, impegnata in una profonda ri-flessione sull’identità dell’infermie-re post-moderno della web-societye sulle competenze che deve pos-sedere.Una materia complessa che evi-denzia numerosi e importanti ri-svolti, misurandosi con le difficoltàoggettive scaturite dall’esistenza dicriteri di valutazione anche moltodiversi tra loro, a seconda delleUniversità e dei Corsi di Laureaconsiderati.

Il modello scelto è il Touning unmodello di competenze derivantedall’omonimo Progetto Tuning del-la Commissione Europea (2010)che ha lo scopo di condividere edi “sintonizzarsi” (tune in) su unprofilo professionale europeo perconsentire la spendibilità interna-zionale degli esiti formativi finali (ilmodello è applicabile a tutti i per-corsi formativi).Anche se la professione infermieri-stica differisce da paese a paese aseconda delle caratteristiche deisistemi sanitari e di welfare, dei si-stemi legislativi ed economici edel mondo del lavoro in genere,essa è comunque contraddistinta,in tutto il mondo, dall’assistenzadiretta alle persone sane o malatee dalle attività di management, in-segnamento e ricerca ad essa con-nesse.In Europa tale competenza vienecostruita in contesti formativi diver-si: Scuole Professionali, Politecnici,Università, ed e gestita tradizional-mente dai Ministeri della Salutepiuttosto che da quelli dell’Univer-sità.Il Tuning Project Nursing è il primodocumento ad essere prodottonell’ambito delle professioni sani-tarie che ha sollecitato molti paesia ripensare, riformare e sintonizza-re a livello europeo i propri per-corsi formativi: in Danimarca, adesempio, le competenze Tuningsono state utilizzate nella proget-tazione dei diversi livelli universita-ri in Infermieristica; nel Regno Uni-to la stessa riforma degli studi si econclusa con l’accoglimento com-pleto e articolato delle competen-ze Tuning nei piani di studio infer-mieristici.Il Tuning Project Nursing consentedi valutare conoscenze, attitudini e

abilita essenziali che tutti i neolau-reati dovrebbero aver acquisito inmodo completo e permanente perl’esercizio iniziale della professio-ne di infermiere.Sintonizzarsi con l’Europa vuol direavviare un confronto critico peruna migliore e più ampia verificadegli orientamenti da dare allecompetenze del futuro.Qualsiasi processo formativo si con-traddistingue per la sua intenziona-lità, che viene espressa per mezzodegli scopi e dei traguardi che si vo-gliono raggiungere. L’intenzionalità educativa si esplici-ta attraverso l’elaborazione dei cur-ricula e attraverso la progettazionedidattica. Tali elementi hanno subi-to una continua evoluzione che haprodotto anche modelli diversi diriferimento: la progettazione perobiettivi, per mappe concettuali,per moduli e, infine, per compe-tenze, come quella del Tuning).E proprio quest’ultimo modello alcentro del nostro interesse, sia peril dibattito e il fermento generatosinegli ultimi anni, non solo in Italia,ma anche a livello internazionale,sia per l’attualità che ancora oggiriveste, dovendo di fatto ancoratrovare piena applicazione e decli-nazione nei documenti ufficiali inuna didattica progettata e orienta-ta allo sviluppo della competenzae all’ adozione di strumenti per lasua effettiva valutazione.Il tema dell’apprendimento percompetenze, e stato di fatto il ca-talizzatore della discussione peda-gogica italiana ed europea degliultimi anni. Apprendere per competenze sem-bra essere per pedagogisti, deciso-ri politici, studiosi sociali ed eco-nomici un’esigenza sempre più ur-gente.

PREMESSA

Definizione dei learning outcomes secondo ilModello Tuning (Tuning educational structures in Europe)

del laureato triennale in infermieristica delle Università presenti nella Regione Emilia RomagnaA cura di Cinzia Canella, Componente del Gruppo di Coordinamento Regionale dei Direttori-Responsabili delle Attività Didattiche Professionalizzanti dei Corsi di Studio in Infermieristica della Regione Emilia Romagna

Presentazione di Loredana Gamberoni, Consigliera Collegio IPASVI di Ferrara

anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017 20 APPROFONDIMENTI

1a Fase Costituzione del Gruppo di lavoroIl Coordinamento Regionale deiCorsi di Laurea in Infermieristica,costituitosi liberamente e formaliz-zatosi dall’anno 2008, dà inizio ailavori nel Novembre 2013.Il gruppo di lavoro avendo la neces-sità di attivare un ampio confrontoè stato integrato, su base volontariaed in modo stabile con alcuni Coor-dinatori didattici/tutor di Corso in-terni alle Sezioni formative dellaquattro realtà universitarie regionalicoinvolte (Ferrara, Bologna, Mode-na, Reggio Emilia e Parma).

2a FaseAnalisi e scelta del Modello di ri-ferimentoAnalizzati i Modelli di riferimentopresenti in letteratura relativi all’ac-quisizione di competenze nella for-mazione infermieristica, valutata lanecessità di formare dei professio-nisti in grado di inserirsi in una di-mensione europea ed in assenza diuno specifico orientamento nazio-nale, il Gruppo di lavoro ha decisodi adottare il Modello TuningProject Nursing, validato nella tra-duzione italiana.Il Modello è articolato in learningoutcomes per le competenze del-l’Infermiere responsabile dell’assi-stenza infermieristica generale.

3a FaseAnalisi dei Regolamenti Didatticidi Ateneo ( R.A.D.) dei CdL in In-fermieristicaÈ stata costruita una tavola sinotti-ca dai partecipanti che ha messo inevidenza il collegamento tra tutti gliobiettivi formativi degli Insegna-menti dei diversi piani di Studionelle quattro università con i cin-que Descrittori di Dublino1 che nel2004 hanno definito gli esiti del-l’apprendimento universitario neitre livelli (laurea triennale, laureamagistrale e dottorato di ricerca).I Descrittori di Dublino sono statidefiniti a livello europeo quale rife-rimento vincolante per declinaretutti gli Ordinamenti didattici ga-rantendo una formazione uniformee per sostenere la mobilità europeadegli Studenti/professionisti dopola laurea. I descrittori sono risultatigenerali validi per tutte le tipologieformative che avvengono in ambitouniversitario.

4a FaseDefinizione dei risultati di ap-prendimento attesi per il laureatoInfermierePer ognuna delle 47 Competenzepreviste dalla versione tradotta evalidata del Modello Tuning, sonostati esplicitati gli obiettivi di ap-prendimento “core” necessari peracquisire la competenza così comedescritta.

Tutti gli obiettivi specifici elaboratisono stati approfonditamente di-scussi in gruppo in modo da rende-re misurabile la singola competen-za professionale sia sul piano delleconoscenze che dell’applicazione enei diversi livelli di applicazione edi decisione.Ad ogni obiettivo specifico di ap-prendimento è stato assegnato ildescrittore prevalente e pertinente,in modo da ricondurlo al linguag-gio adottato per la formazione dalsistema universitario europeo. La complessità e completezza dellecompetenze previste dal ModelloTuning, ha reso necessario operareuna scelta realistica dei learningoutcomes raggiungibili in soli treanni di Corso, seppure già in unaottica avanzata.Tutte le competenze-esito si ritienesiano completamente acquisite soloal termine dei diversi percorsi for-mativi post-base, quindi sono statidefiniti i livelli raggiungibile in spe-cifico con la formazione triennale.La scala dei punteggi utilizzata èstata la seguente:1° e 2°: il livello è raggiunto com-pletamente con i diversi percorsiformativi post-base (formazioneuniversitaria o ECM);3°: Il livello è raggiunto nel triennionei termini utilizzati nella descrizio-ne, questa contiene un verbo chepermette di descrivere il livello tas-sonomico raggiungibile;

1 Descrittori di Dublino: i documenti prendono il nome della città in cui è avvenuto l’incontro dei rappresentanti delle Università che parteci-pano, (n.d.r).

Da tempo i professionisti infermieri che si occupanocon precisi livelli di responsabilità nella Formazioneuniversitaria, sentivano l’esigenza di descrivere e di-chiarare, in maniera uniforme e condivisa, il risultatofinale delle molteplici attività di apprendimento checostituiscono il percorso formativo degli Studenti In-fermieri.Il tema delle competenze raggiunte dal neolaureato,acquisite e verificate durante il Corso, soprattutto at-traverso il tirocinio clinico e certificate in occasionedell’Esame di Stato abilitante, necessitava in primis diun ampio ed approfondito confronto tra Sedi dei Cor-so di laurea in Infermieristica dei quattro Atenei. Per-tanto questo tema è stato considerato prioritario nel-l’agenda dei lavori del Coordinamento Regionale deiCdL in Infermieristica.L’obiettivo previsto era che, una volta ultimato il pro-dotto della riflessione interna, si attivasse un ampioconfronto con tutti i portatori di interesse nei con-

fronti della professione infermieristica.L’applicazione del DM 270/04 con i successivi decretiattuativi del 2009, a partire dall’Anno accademico2011-12, ha rappresentato uno stimolo ulteriore persistematizzare in maniera più organica e completal’intero percorso della formazione triennale.Questo lavoro permetterà di contribuire alla definizio-ne puntuale del “core competence” del laureato inInfermieristica, alla luce della vigente normativasull’esercizio professionale, e di seguito del “corecurriculum”.La Federazione Nazionale Collegi IPASVI, ha nel tem-po pubblicato diversi documenti e specifici progettiformativi per i livelli della formazione infermieristicauniversitaria che sono stati valutati in premessa perl’attivazione dei lavori.Di seguito si riportano in sequenza temporale le fasidel progetto e le conclusioni a cui si è pervenuti sinoad ora.

PREMESSA

21APPROFONDIMENTI anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017

4°: il livello è raggiunto compiuta-mente con la laurea di base.Il lavoro di analisi e assegnazionedei punteggi relativi a tutte le com-petenze si è concluso nel giugno2015.

5a FaseRaccolta del parere degli espertiLa prima stesura del lavoro è statacondivisa in modo critico con gliesperti, intendendo tutti i Coordinato-ri didattici/tutor di Corso presenti nel-le Sezioni formative della Regione.Ciò ha consentito di raccogliere 70contributi che hanno consentito lastesura definitiva del lavoro, in que-sta fase fondamentale è stato ilcontributo di un Collega esternoesperto di sistemi di elaborazionedati applicato alla ricerca.I pareri sono stati espressi on- lineutilizzando l’accesso riservato ad unportale appositamente allestito.

6a FasePresentazione del ProgettoIl Documento è stato presentato indue diverse Giornate di Studio, laprima il 29 gennaio 2016 a Bolognae successivamente il 15 ottobre2016 a Reggio Emilia.Il primo incontro (29 gennaio2016) era destinato ai Collegi dellaRegione Emilia Romagna, alle Dire-zioni delle Professioni Sanitari eServizi Infermieristici delle Aziendesanitarie pubbliche e private dellaRegione con la presenza di tutte leSezioni formative delle Università.In questa giornata il Documento,già sottoposto alla Consensus diesperti, è stato presentato per laprima volta pubblicamente dalCoordinamento Regionale dei Re-sponsabili/direttori delle attività di-dattiche professionalizzanti dei Cor-si di Laurea in Infermieristica. Sono state descritte le finalità ed ilmetodo di lavoro adottato, il prodot-to presentato sarebbe stato successi-vamente inviato a tutti gli stakehol-ders regionali individuati per la se-conda fase della Consensus.Il secondo percorso di Consensusera necessario nell’intento di recepi-re pareri ed eventuali modifiche chesarebbero scaturite dai gestori dellerisorse e dai Collegi professionali.In quel contesto, sono stati presen-tati dettagliatamente solo alcuni dei47 dei Learning Outcome del Mo-dello Tuning nella versione italiana ascopo esemplificativo e per attivareuna discussione sul progetto in rela-zione ai diversi punti di vista.

I presenti, in quanto rappresentantidella professione infermieristica edel mondo dei servizi hanno valu-tato molto positivamente il docu-mento anche se la sua applicazio-ne e l’adeguamento della formazio-ne/organizzazione in vista dei livellidei Learning outcome attesi sonosembrati complessi e piuttosto am-biziosi.I Corsi di Laurea in occasione dellapresentazione del lavoro hannoevidenziato un ulteriore obiettivodell’intero progetto: quello di con-tribuire a definire gli standard dellapratica infermieristica nel nostroPaese partendo dalle competenzedel laureato triennale.Inoltre il documento al termine delpercorso di validazione avrebbe po-tuto costituire la base per la defini-zione delle competenze avanzate especialistiche nei percorsi formativipost-base. Si sono quindi delineati i passaggisuccessivi: tempi e modi di diffu-

sione della forma completa del Do-cumento a tutte le Direzioni delleprofessioni Sanitarie Servizi Infer-mieristici delle Aziende sanitarie,coinvolgimento di alcune struttureprivate che ospitano gli studenti in-fermieri per le attività di tirocinio(tra cui alcune strutture socio - as-sistenziali) e diffusione ai Presiden-ti dei Collegi IPASVI della RegioneEmilia Romagma.Le realtà private inserite sono coin-volte nella formazione in quantosedi di tirocinio in convenzione coni Corsi di Laurea e rappresentanoun’area importante di mercato dellavoro per i laureati. Le realtà sanitarie e socio - assi-stenziali, pubbliche o private sonoquindi state considerate portatricidi interesse per il prodotto “forma-zione dei professionisti infermieri”. Analogamente portatori di interes-se sono stati considerati i CollegiProvinciali, non solo per la politicadi sviluppo professionale che per-seguono, ma anche per il ruolo che

svolgono nelle Commissioni per gliEsami di Stato. L’invito a partecipa-re attivamente alla Consensus concui ci si è lasciati al termine dellaGiornata di Studio era rivolto quin-di a tutti gli stakeholders sopracita-ti. La lettura del documento com-pleto che sarebbe stato inviatoavrebbero dovevano tenere contodelle esigenze del presente, nell’ot-tica di un professionista in grado digestire sfide future e cambiamenti.I pareri sarebbero stati fondamen-tali per validare il Documento.La adesione degli invitati alla Gior-nata è risultata piuttosto ridotta, siè comunque considerato più im-portante una più ampia partecipa-zione nella successiva fase di vali-dazione di seguito a questa sareb-bero scaturite anche le diverse re-sponsabilità che andavano assuntesul piano istituzionale per darvi ap-plicazione.Ai diversi stakeholders sono statiassegnati complessivamente tremesi di tempo (periodo marzo-maggio 2016) necessari per il lavo-ro di lettura e per formulare even-tuali proposte sulle 47 competenzeattraverso una lettura capillare. Ai partecipanti alla Consensus èstato chiesto di esprimere il gradodi accordo sia per ognuno dei Lear-ning Outcome sia per i relativi pun-teggi assegnati.Ogni Responsabile/Direttore di Se-de Formativa è stato referente per idiversi stakeholders, inviando diret-tamente il lavoro in forma cartaceae ritirandolo in busta chiusa, que-ste sono state consegnate diretta-mente all’esperto esterno al grup-po che avrebbe inserito ed elabora-to i dati garantendo l’anonimatodegli invianti.Per raggiungere il consenso dei Di-rettori delle Direzioni delle Professio-ni Sanitarie/Servizi Infermieristici del-le Aziende sanitarie pubbliche e pri-vate e dei Presidenti dei Collegi dellaRegione ER è stato adottato un ap-proccio secondo il Metodo Delphi.Il Metodo Delphi consiste in unatecnica di indagine che utilizza le ri-sposte (opinioni) ad un questiona-rio fornite da un panel di espertiper risolvere un problema, in gene-re di natura decisionale o previsio-nale. La tecnica Delphi può sostitui-re frequenti incontri diretti ed ov-viare tempi limitati ed costi elevati;inoltre consente di assicurare l’ete-rogeneità dei partecipanti (experti-se) e preservarne l’anonimato. In conclusione dalla rilevazione ef-

anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017 22 APPROFONDIMENTI

fettuata è emersa una percentualedi consenso elevata che non ha ri-chiesto modifiche del Documento. Si è pertanto conclusa la secondafase di Consensus: la percentuale diaccordo emersa è compresa tra l’80ed il 100% nelle 47 competenze,ove a priori si era stabilito un tettominimo di consenso dell’80%. Le risposte ottenute corrispondonoal 61% degli interlocutori coinvolti; ilcampione completo era costituitoda 41 unità tra Direttori dei ServiziInfermieristici delle Aziende Ospeda-liere, AUSL, Strutture private sedi ditirocinio e Collegi IPASVI provinciali. Disaggregando i dati di provenien-za dei partecipanti, anche i Presi-denti dei Collegi della Regione con-fermavano il consenso ai contenutidel Documento con un totale di 8Collegi provinciali ed una percen-tuale di risposta del 62,5%. I risultati di questa ultima fase sonostati presentati ai diversi Responsa-bili e Presidenti in una successivagiornata di Studio, tenutasi a Reg-gio Emilia il 15 ottobre 2016.

7a FaseDiffusione dei dati e del Docu-mento“Definizione dei LearningOutocomes secondo il ModelloTuningI risultati di questa ultima fase sonostati presentati ai diversi Responsa-bili e Presidenti in una successivagiornata di Studio, tenutasi a Reg-gio Emilia il 15 ottobre 2016.Questo secondo evento, a frontedella condivisione ottenuta, ha per-messo di presentare diversi punti divista nell’ottica di applicare i varipassaggi che permettano, in unpercorso pluriennale, di adeguarele competenze esito dei laureatiagli standard individuati.Inizia così il lavoro di realizzazionenell’ambito dei diversi Corsi di Lau-rea: questi manterranno nel Coor-dinamento Regionale la “cabina diregia” del progetto stesso.Le riflessioni e le ipotesi sulle azio-ni da intraprendere che ne sonoderivate sono scaturite in occasionedell’incontro a Reggio Emilia ed hacoinvolto i diversi livelli istituzionalie ogni singola realtà.Gli interventi e le riflessioni sonostati ricchi, in particolare la Tavolarotonda ha messo a fuoco molti te-mi e ha fatto emergere alcune diffi-coltà oggettive, ma si è comunqueregistrata l’intenzione ferma di dareseguito a questa sfida.È stato evidenziato il valore del lavo-

ro nella forma conclusiva e si è po-sta la questione del contributo spe-cifico che poteva portare ogni inter-locutore rappresentante di diversi li-velli decisionali e di differenti re-sponsabilità, sono state avanzateproposte operative ed organizzative.Si è trattato di una occasione unicain cui tutte le rappresentanze istitu-zionali che convergono sulla figurainfermieristica si sono confrontatedeterminando una importante si-nergia tra la formazione universita-ria, i Collegi professionali ed ilmondo dei servizi. A questa sinergia il CoordinamentoRegionale tiene molto: il prodottofinale del percorso universitariocoinvolge tutti.La Giornata di Studio ha fatto emer-gere questioni molto attuali, tenutoconto del contesto più ampio delmondo del lavoro e dello stato oc-cupazionale della professione infer-mieristica, delle opportunità cheprovengono dall’estero e della mo-bilità del mercato del lavoro. Sono richiesti professionisti mag-giormente formati e consapevoli,flessibili e con una formazione dibase che li renda capaci di assume-re le responsabilità previste dal pro-filo professionale e richieste dai cit-tadini. Tutto questo tra l’altro ci ri-chiama al tema della certificazionedelle competenze professionali.

Nelle prossime fasi dell’applicazio-ne del Documento i Coordinatoridel progetto intendono presentarloin ambito universitario e ai Docentisia del Settore Scientifico disciplina-re MED/45 che di altri Settori perpoter riorientare/modificare il corecurriculum. Si tratta di un lavoropoderoso e delicato che integra di-versi aspetti ed attori della forma-zione dei futuri professionisti di cuigli Infermieri delle Sezioni dei Corsidi Laurea si faranno carico, ma inun’ottica di corresponsabilità.Un passaggio ulteriore e molto deli-cato sarà di rivolgere il Documentoai Coordinatori e Tutor clinici/ guidedi tirocinio per l’importanza che as-sume l’esperienza di tirocinio per ilraggiungimento dei Learning Outco-me individuati, ne deriva la neces-sità di approfondire le modalità ed imetodi di apprendimento esperien-ziale, la necessità di attivare mo-menti di formazione rivolta ai pro-fessionisti infermieri che svolgono lafunzione docente e quella tutoriale.

Il futuro…

Le sedi di tirocinio andranno indivi-duate sulla base di criteri e stan-dard che favoriscano il raggiungi-mento dei Learning outcome. Nell’ambito della seconda giornatasi è molto discusso della qualitàdelle sedi di tirocinio e delle diffi-coltà organizzative che sono pre-senti nei servizi, dell’equità nel ga-rantire a tutti gli studenti tirocini diqualità durante il percorso triennale.Una grande responsabilità è in ca-po alle Sedi Formative ed al Corsodi Studio, si dovranno rivedere glistrumenti didattici che supportano itirocini nei diversi Corsi di Laurea,rendendoli confrontabili o dovepossibile uniformandoli. In merito a questo ultimo argo-mento è in via di pubblicazione lasperimentazione di una scheda divalutazione congiunta tra sedi dellaRegione già adottata e validata dalCdL di Reggio Emilia che in un se-condo momento ha attivato una ri-cerca multicentrica coinvolgendoaltre sedi regionali.Dopo la diffusione dei dati di que-st’ultima ricerca, se lo strumento divalutazione si confermerà efficacedovrà essere riorientato in base alDocumento sui Learning Outcome- Modello Tuning e recepire le mo-difiche che verranno apportate aicore curriculum.Pertanto l’applicazione del Docu-mento dei Learning Outcome è alunga scadenza, ma è necessariointraprendere questo cammino.Sono molti gli attori e le difficoltà,soprattutto si presuppone un diver-so approccio culturale e reale all’a-gire infermieristico: va quindi defini-to bene il percorso dei prossimistep, ma soprattutto vanno verificatigli impegni ed il contributo che i di-versi interlocutori possono dare perrendere effettiva ed efficace l’appli-cazione del documento stesso.L’assunzione di responsabilità condi-visa e precisa, lo scambio continuodei percorsi didattici, in primis tra lesezioni dei Cdl, il coinvolgimento apieno delle Università attualmenteimpegnate nei processi di accredita-mento istituzionale e quindi sensibi-li al tema della qualità, rappresenta-no condizioni senza le quali il docu-mento potrebbe essere solo un pro-dotto teorico e di approfondimento,di interesse esclusivo dei professio-nisti dedicati alla formazione degliinfermieri e non rappresenterebbeuna importante opportunità di cam-biamento per tutta la professione in-fermieristica.

23FOCUS RESPONSABILITÀ anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017

Responsabilità professionaleUna prima sintesi della legge 8 marzo 2017 n° 24

“Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”

A cura della Redazione

Il tema della sicurezza delle cure e del-la necessità di affrontare il tema spino-so della responsabilità professionale siafferma già nel 2012 con l’emanazionedel cosiddetto “Decreto Balduzzi” (Leg-ge 8 novembre 2012 N. 189) che intro-duce il concetto delle linee guida qualeriferimento per la valutazione dell’e-ventuale colpa del medico prevedendoche, attenendocisi, si risponderà deidanni solo in caso di dolo o colpa gra-ve.Da allora il Parlamento non si è più fer-mato e con la legislatura iniziata nel2013 vengono presentati diversi dise-gni di legge in materia da quasi tutte leforze politiche che confluiranno poi inun testo unificato dal titolo “Disposizio-ni in materia di sicurezza delle cure edella persona assistita, nonché in ma-teria di responsabilità professionaledegli esercenti le professioni sanitarie”che viene approvato in via definitiva il28 febbraio 2017.Si ricorda inoltre che la legge 24/2017similmente a quanto aveva già fatto ildecreto Balduzzi abbandona la locuzio-ne “professione sanitaria” o “professio-ni sanitarie” in favore di “esercenti leprofessioni sanitarie” per comprenderetutte le professioni sanitarie senzaesclusione alcuna.

ART. 1Prevede che tutto il personale dellestrutture sanitarie e sociosanitarie, pub-bliche e private, partecipi alle attivitàdi prevenzione del rischio messe inatto dalle strutture stesse.

ART. 2Dispone l’obbligo per le strutture - pub-bliche e private - che erogano presta-zioni sanitarie di predisporre una rela-zione semestrale sugli eventi avversiverificatisi nella struttura, sulle causeche li hanno prodotti e sulle conse-guenti iniziative messe in atto; tale rela-zione è pubblicata sul sito internetdella struttura sanitaria.Sarà necessario a tal proposito verifi-care i termini e le modalità con cui lastruttura sanitaria predisporrà le rela-zione semestrale e soprattutto accerta-re che, nell’esposizione degli eventi av-versi, vengano garantite tutelati i dirittidei sanitari coinvolti nei singoli sinistri.

ART. 5Dispone che gli esercenti le professio-ni sanitarie, nell’esecuzione delle pre-stazioni sanitarie con finalità preventive,diagnostiche, terapeutiche, palliative,riabilitative e di medicina legale, si at-tengano, salve le specificità del casoconcreto, alle raccomandazioni previ-ste dalle linee guida pubblicate ai sen-si del comma 3 ed elaborate da enti eistituzioni pubblici e privati nonché dal-le società scientifiche e dalle associazio-ni tecnico-scientifiche delle professionisanitarie iscritte in apposito elenco isti-tuito e disciplinato con decreto del Mi-nistro della salute da emanarsi entro 90giorni dall’entrata in vigore della leggee da aggiornare con cadenza biennale.In mancanza delle suddette racco-mandazioni gli esercenti le professio-ni sanitarie si attengono alle buonepratiche clinico - assistenziali.Il comma 3 prevede che le linee guidaed i relativi aggiornamenti siano inte-grati nel Sistema nazionale per le lineeguida (SNLG) disciplinato con decretodel Ministro della salute.L’Istituto Superiore di Sanità pubblicasul proprio sito Internet gli aggiorna-menti e le linee guida indicati dal SNLGprevia verifica di conformità della me-todologia adottata a standard definiti eresi pubblici dallo stesso Istituto.Il criterio principale per valutare lacondotta del sanitario (criterio richia-mato anche in relazione alla responsa-bilità penale e civile di cui ai successiviarticoli 6 e 7) è pertanto ora normati-vamente individuato nelle linee guida(ed in particolare, quando verrà istitui-to, da quelle contenute nel SNLG) e, inmancanza di esse, dalle buone prati-che clinico - assistenziali.Sarà quindi onere del singolo esercen-te la professione sanitaria aggiornarsisulle linee guida pubblicate sul SNLGed attenersi alle stesse nell’eserciziodella propria professione.La norma fa comunque salve le specifi-cità del caso concreto che possono in-durre l’esercente la professione sanita-ria a compiere una scelta non rispon-dente alle linee guida; specificità chedovranno però essere idonee a giustifi-care, nel singolo caso specifico, la scel-ta operativa o terapeutica che si disco-sti dalle linee guida.

ART. 6Introduce nel codice penale il nuovo

articolo 590-sexies, che disciplina la re-sponsabilità colposa per morte o perlesioni personali in ambito sanitario. Viene previsto (comma 1 dell’art. 6)che se i fatti di cui agli art. 589 c.p.(omicidio colposo) e art. 590 c.p. (le-sioni personali colpose) sono commes-si nell’esercizio della professione sani-taria, si applicano le pene ivi previste incaso di condotta negligente o impru-dente del medico.Solo se l’evento si sia verificato a causadi imperizia la punibilità è esclusa, pur-ché risultino rispettate le raccomanda-zioni previste dalle linee guida o, inmancanza di queste, le buone praticheclinico - assistenziali, sempre che leraccomandazioni previste dalle lineeguida risultino adeguate alle specificitàdel caso concreto.Rispetto alla vigente disciplina dellalegge Balduzzi, le novità introdotte dal-l’art. 589-sexies c.p. per la responsabi-lità penale del professionista sanitarioriguardano, in particolare:- la limitazione ai soli reati di cui agliarticoli 589 e 590 c.p.;- la mancata distinzione tra gradi dellacolpa, con la soppressione del riferi-mento alla colpa lieve (con restrizionedella responsabilità penale del sanita-rio);- l’esclusione dell’illecito penale nelsolo caso di imperizia (sempre ove sia-no rispettate le citate linee guida o lebuone pratiche), con conseguente pu-nibilità dell’omicidio colposo e delle le-sioni colpose causate dal sanitario pernegligenza o imprudenza (gli ulteriorielementi del reato colposo previsti dal-l’art. 43 c.p.), indipendentemente dallagravità della condotta, quindi ancheper negligenza o imprudenza lieve(con ampliamento normativo della re-sponsabilità penale del sanitario).

ART. 7Prevede un regime di doppia respon-sabilità civile, qualificato come:- responsabilità contrattuale per lastruttura anche per le prestazioni sani-tarie svolte in regime di libera profes-sione intramuraria, ovvero nell’ambitodi attività di sperimentazione e di ricer-ca clinica, in regime di convenzionecon il Servizio sanitario nazionale non-ché attraverso la telemedicina con one-re della prova a carico della strutturastessa e termine di prescrizione di diecianni;

PREMESSA

anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017 24 FOCUS RESPONSABILITÀ

- responsabilità extra-contrattualeper l’esercente la professione sanita-ria (qualora direttamente chiamato incausa) a qualunque titolo operante inuna struttura sanitaria e sociosanitariapubblica o privata - salvo il caso di ob-bligazione contrattuale assunta con ilpaziente - con onere della prova a cari-co del soggetto che si ritiene leso e ter-mine di prescrizione di cinque anni.L’art. 7 dispone inoltre che nella deter-minazione del risarcimento del dannoil giudice tenga conto della condottadell’esercente la professione sanitariaai sensi dell’articolo 5 - e quindi del ri-spetto delle buone pratiche clinico -assistenziali e delle raccomandazionipreviste dalle linee guida – e dell’arti-colo 590-sexies c.p. introdotto dall’arti-colo 6 del medesimo provvedimento.Il comma 4 prevede inoltre che la liqui-dazione del danno venga effettuatasulla base delle tabelle di cui agli arti-coli 138 (Danno biologico per lesionidi non lieve entità) e 139 (Danno bio-logico per lesioni di lieve entità) delcodice delle assicurazioni private(D.Lgs n. 209/2005).Anche in relazione alla responsabilitàcivile del sanitario – ovvero alla deter-minazione del risarcimento del dannoa suo carico – assume ora preminenterilievo il rispetto delle linee guida.L’esercente la professione sanitaria ri-sponderà inoltre nei confronti del dan-neggiato per responsabilità extracon-trattuale (e non contrattuale).Si ritiene infine che l’applicazione delletabelle sul danno biologico compor-terà una conformità di giudizio nella li-quidazione del risarcimento ed unapresumibile diminuzione dell’entità delrisarcimento stesso.

ART. 8Disciplina il procedimento di consu-lenza tecnica preventiva (obbligato-rio) prevedendo che la mancata par-tecipazione delle parti obbliga il giu-dice a condannarle, con il provvedi-mento che definisce il giudizio, al pa-gamento delle spese di consulenza edi lite, a prescindere dall’esito del giu-dizio, oltre che ad una pena pecuniaria,determinata equitativamente, in favoredella parte che è comparsa alla conci-liazione.Anche l’esercente la professione sani-taria, se parte in causa, sarà pertantoobbligato a partecipare al procedi-mento di consulenza tecnica preventi-va, pena il pagamento delle spese e diuna pena pecuniaria.

ART. 9Disciplina l’azione di rivalsa da partedell’azienda e di regresso da parte del-la compagnia assicurativa dell’aziendastessa per colpa grave confermando lacompetenza della Corte dei Conti per ifatti commessi dal personale delleaziende pubbliche ed attribuendocompetenza al giudice ordinario per ifatti commessi dal personale dellestrutture sanitarie o socio sanitarie pri-

vate.Prevede inoltre che l’importo della con-danna nell’azione di responsabilità am-ministrativa (con esclusione dei casi didolo) sia limitato, per singolo evento, alvalore maggiore della retribuzione lor-da (o del corrispettivo convenzionale)conseguita nell’anno di inizio della con-dotta causa dell’evento (o nell’anno im-mediatamente precedente o successi-vo), moltiplicato per il triplo.Analogo limite viene posto per la con-danna nell’azione di rivalsa esperitadalle aziende private (o di regressoesercitata dalle compagnie di assicura-zione delle aziende stesse).Il limite delle tre annualità di stipendionon si applica nei confronti degli eser-centi la professione sanitaria di cui al-l’articolo 10, comma 2 (liberi professio-nisti).Dispone inoltre che per i tre anni suc-cessivi al passaggio in giudicato delladecisione di accoglimento della do-manda di risarcimento proposta daldanneggiato, l’esercente la professionesanitaria, nell’ambito delle strutture sa-nitarie o sociosanitarie pubbliche, nonpuò essere preposto ad incarichi pro-fessionali superiori rispetto a quelli ri-coperti e che il giudicato costituisca og-getto di specifica valutazione da partedei commissari nei pubblici concorsiper incarichi superiori.

ART. 10Il comma prevede l’obbligo di assicu-razione a carico del professionistasanitario che svolga l’attività al di fuoridi una delle strutture di cui al comma1 o che presti la sua opera all’internodella stessa in regime libero-professio-nale ovvero che si avvalga della stessanell’adempimento della propria obbli-gazione contrattuale assunta con il pa-ziente, per i rischi derivanti dall’eserci-zio della medesima attività.Il comma 3 prevede invece l’obbligato-rietà per tutti gli esercenti le professio-ni sanitarie, passibili di azione ammini-strativa della Corte dei conti per dannoerariale o di rivalsa in sede civile, seoperanti in strutture private, di stipula-re idonee polizze assicurative per colpagrave. Dispone infine che con decretoministeriale vengano successivamenteindividuate le varie classi di rischio acui far corrispondere massimali diffe-renziati (comma 6).La norma pone pertanto l’obbligo dicopertura assicurativa per i liberi pro-fessionisti (ovvero per coloro che eser-citano con partita Iva) mentre pone acarico di tutti gli esercenti le professio-ni sanitarie l’obbligo assicurativo perla colpa grave. La norma non prevedeinvece alcuna sanzione in caso dimancato adempimento di detti obbli-ghi.

ART. 11Definisce i limiti temporali delle ga-ranzie assicurative.Prevede in particolare, che la garanziaassicurativa abbia un’operatività tem-

porale anche per gli eventi accadutinei dieci anni antecedenti la conclu-sione del contratto assicurativo, pur-ché denunciati all’impresa di assicura-zione durante la vigenza temporaledella polizza. Inoltre, in caso di cessa-zione definitiva dell’attività professiona-le per qualsiasi causa, deve essere pre-visto un periodo di ultrattività della co-pertura per le richieste di risarcimentopresentate per la prima volta entroi dieci anni successivi e riferite a fattigeneratori della responsabilità verifica-tisi nel periodo di efficacia della poliz-za, periodo nel quale è incluso quellosuddetto di retroattività della copertu-ra.

ART. 12Introduce una nuova modalità di azio-ne per il danneggiato ovverol’azione diretta nei confronti dell’im-presa di assicurazione della strutturasanitaria e del libero professionista.L’assicurazione avrà quindi diritto dirivalsa verso l’assicurato nel rispettodei requisiti minimi delle polizze assi-curative, non derogabili contrattual-mente, previsti dal citato decreto delMinistro dello sviluppo economico.In caso di azione diretta l’assicurazioneavrà pertanto diritto di rivalsa anchenei confronti degli esercenti le profes-sioni sanitarie che svolgano la loro at-tività in regime libero professionale;contenuti e requisiti della rivalsa sa-ranno stabiliti con decreto ministeriale.

ART. 13Prevede che le strutture sanitarie e so-ciosanitarie e le compagnie di assicura-zione comunichino all’esercente laprofessione sanitaria l’instaurazionedel giudizio promosso nei loro con-fronti dal danneggiato, entro diecigiorni dalla ricezione della notifica del-l’atto introduttivo, mediante posta elet-tronica certificata o lettera raccoman-data con avviso di ricevimento conte-nente copia dell’atto introduttivo delgiudizio. L’obbligo è esteso anche al-l’avvio di trattative stragiudiziali con ildanneggiato (comunicazione che deverecare l’invito a prendervi parte): l’o-missione, la tardività o l’incompletezzadelle comunicazioni preclude l’ammis-sibilità delle azioni di rivalsa o di re-sponsabilità amministrativa di cui all’ar-ticolo 9.L’esercente la professione sanitaria do-vrà pertanto essere informato, nel ter-mine di dieci giorni, sia dei giudizi pro-mossi dal danneggiato che dell’instau-razione di trattative stragiudiziali tra ildanneggiato e la struttura o la compa-gnia di assicurazione. Non viene però specificato il momentodi decorrenza del termine di dieci gior-ni nel caso di trattative stragiudiziali.

BIBLIOGRAFIA

- Legge 8 novembre 2012, N. 189 - LeggeBalduzzi.

25FOCUS RESPONSABILITÀ anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017

Responsabilità: gli effetti della sentenza di TorinoTratto dalla Newsletter del 15/2/2017 della Federazione Nazionale Collegio IPASVI

20/02/2017 - La sentenza dellaCorte dei conti che ha proscioltol’infermiera di Torino dall’obbligodel risarcimento del danno perla caduta di una paziente dallabarella, al di là del risultato faluce su altri importanti principiche riguardano la responsabilità

La sentenza della Corte dei conti cheha prosciolto l’infermiera di Torinodall’obbligo del risarcimento del dan-no per la caduta di una paziente dal-la barella, al di là del ristabilire la giu-stizia nei confronti della professioni-sta innocente rispetto al fatto, fa lucesu altri importanti principi.Prima di tutto quello sulla responsa-bilità professionale in base alla qualel’infermiera era stata condannata percolpa grave. “Nessuna colpa grave – spiega l’av-vocato difensore in secondo gradodell’infermiera, Professor MassimoOcchiena, che ha ottenuto l’assolu-zione – perché in base ai fatti nonc’è stata alcuna sua negligenza: chia-mata per una urgenza da un medico,ha messo in pratica la più ragionevo-le misura di prevenzione che, in quelcontesto, poteva ipotizzare, ossia la-sciare la paziente sulla barella con lesponde alzate, come prescrivono iprotocolli. L’infermiera ha quindi operato secon-do quanto previsto dalle linee guida,utilizzando i dispositivi in dotazioneal Pronto soccorso e questo general’assenza di colpa grave, avendo agi-to nel rispetto dei principi e delle re-gole vigenti. Poi, avendo l’obbligo dicoadiuvare un medico, nessun rim-provero può muoversi all’infermieracon riferimento all’allontanamentodalla stanza a seguito di chiamatadel dottore che domandava assisten-za”. “D’altra parte – spiega ancora il Pro-fessor Occhiena - che non si possaparlare di colpa appare evidente an-che dal tipo di lesioni della paziente:l’unico trauma ha riguardato il viso. Ilche dimostra che la paziente è cadu-ta dal fondo della barella, dove si eratrascinata e, messasi carponi nel ten-tativo di alzarsi, è scivolata, cadendoal suolo battendo il volto. Infortunio,si ribadisce, del tutto incompatibilecon una caduta laterale dalla barellae circostanza che dimostra che lespondine erano alzate e che la cadu-ta è avvenuta dal fondo della lettiga.Nessuna omissione quindi, peraltro

impossibile visto che quella mattinaerano presenti in Pronto soccorso 16infermieri, la caposala, il medico diturno e gli operatori socio sanitari:ognuno di loro avrebbe avuto l’ob-bligo di intervenire secondo proto-collo se le spondine fossero stateabbassate”.“Come Collegio di Torino – affermala presidente Maria Adele Schirruper spiegare la decisione di prendereparte alla causa d’appello – abbiamoritenuto importante intervenire per-ché una condanna inflitta dal giudicecontabile a un’infermiera iscritta co-stituisce indubbiamente un pregiudi-zio per l’intera categoria professiona-le, incrina il prestigio della professio-ne e la relativa immagine e generauna perdita di credibilità del perso-nale infermieristico nel suo comples-so. Inoltre, a tutela di tutta la categoriadegli infermieri, dobbiamo evitarel’affermazione di una responsabilitàamministrativa di un iscritto ogni vol-ta che all’interno di una strutturaospedaliera (in particolare nei prontosoccorso, caratterizzati da difficoltàorganizzative e dall’elevato numerodi degenti) si verifica un fatto analo-go. Si deve tenere conto – aggiungeSchirru - come ribadiamo da sempreanche a livello nazionale, delle con-dizioni in cui spesso opera il perso-nale infermieristico, inserito in uncontesto organizzativo che non puòcontrollare o determinare, con mol-tissimi pazienti da seguire, anche incondizioni di emergenza: in questicasi riconoscere una responsabilitàamministrativa nonostante l’adozio-ne delle corrette misure precauziona-li, determinerebbe un pregiudizio ir-rimediabile all’intera categoria e allaserenità del suo operato”.Un principio quindi, quello della sen-tenza di secondo grado della Cortedei conti, necessario a fissare precisipaletti sulla responsabilità professio-ne, che anche nel caso dell’approva-

zione della nuova legge ormai in di-rittura d’arrivo al Senato, si rivelanocomunque utili per i professionisti.“Se fosse stata già in vigore la nuovalegge nel testo approvato dalla Ca-mera che si si avvia, se non ci saran-no incidenti di percorso, a esserequello definitivo – spiega la presi-dente Ipasvi Barbara Mangiacavalli– l’obbligatorietà dell’assicurazioneavrebbe superato uno dei gradiniche si sono dovuti affrontare. Purtroppo però l’entità del risarci-mento avrebbe dovuto scontare lefranchigie e quindi alla fine gran par-te del dovuto sarebbe restato a cari-co delle casse dell’azienda con lapossibilità di reinnescare il processobloccato dalla sentenza di appello. Importante invece sarebbe stato po-ter godere già in primo grado dellaprevisione dell’interessamento delsanitario coinvolto nel processo civi-le, dove in questo caso l’infermieranon è stata neppure ascoltata”.Nella sentenza di appello infatti, igiudici della terza sezione della Cortedei conti affermano chiaramente chela sentenza di primo grado non è“immune da vizi logici per avere va-lorizzato in maniera prevalente le te-stimonianze delle accompagnatricidella paziente che, tuttavia, non era-no presenti nel momento della rovi-nosa caduta. Inoltre, le modalità di-fensive dell’amministrazione sanita-ria, in sede di giudizio civile, sconta-no qualche leggerezza, di certo in-dotta dall’esigenza di chiudere e alpiù presto la vicenda che peraltronon si prestava ad esorbitanti prete-se risarcitorie”. Sempre secondo i giudici infatti, letestimonianze di chi era presente,anche con responsabilità, nel prontosoccorso affermano invece che “…labarella era regolarmente frenata econ entrambe le sponde alzate”; eancora che: “…la barella era dotatadi spondine, le quali sono rimaste al-zate, come per tutti i pazienti e comedi regola”. “In conclusione – si legge nella sen-tenza - non vi e� chi non veda come ilriesame della fattispecie produttivadel danno, anche alla luce delle di-chiarazioni rese dai colleghi di lavo-ro dell’appellante, revoca nel seriodubbio che le spondine fossero ab-bassate, lasciando cosi� presumereche la paziente fosse scivolata”, co-me sostenuto dal medico di Prontosoccorso “dalla barella nonostanteera protetta dalle sbarre”.

anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017 26 EVIDENCE BASED PRACTICE

Le emotrasfusioni sono molto frequenti nella praticaclinica, ma non sono esenti da rischi. Oltre al notevole sottoutilizzo delle alternative1, auditeffettuati nel Regno Unito mostrano un tasso di inap-propriatezza nell’uso degli emocomponenti ≥20%2,esponendo i pazienti a rischi evitabili (ricevere il san-gue sbagliato, complicanze quali sovraccarico circolato-rio e insufficienza polmonare acuta associata alle tra-sfusioni) e sprecando una risorsa scarsa e costosa.Questo articolo riassume le più recenti raccomandazio-ni del NICE (National Institute for Health and Care Ex-cellence) sulle trasfusioni di sangue3. Le raccomandazioni del NICE si basano su revisioni si-stematiche delle migliori evidenze disponibili e su unaesplicita valutazione del rapporto costo-efficacia. Quando sono disponibili solo minime evidenze, le racco-mandazioni sono basate sull’esperienza e l’opinione delGruppo di sviluppo della Linea Guida (Guideline Deve-lopment Group ─ GDG) su ciò che costituisce una buonapratica. I livelli di evidenza per le singole raccomandazio-ni sono evidenziati in corsivo tra parentesi quadre.

1. ALTERNATIVE ALLE TRASFUSIONI PER I PAZIENTISOTTOPOSTI A INTERVENTO CHIRURGICO

1.1. Eritropoietina• Infondere eritropoietina solo se:· il paziente è anemico con caratteristiche clinicheche richiedono una trasfusione, rifiutata per motivireligiosi o per altre ragioni, oppure

· non è disponibile sangue compatibile perché il pa-ziente presenta anticorpi antieritrociti.

• Non infondere eritropoietina solo per ridurre la ne-cessità di trasfusioni di sangue nei pazienti sottopostia intervento chirurgico.

[Raccomandazioni basate su evidenze di qualita dabassa a molto bassa da trial controllati randomizzati esu studi di costo-efficacia]

1.2. Ferro per via orale o endovenosa• Nei pazienti con anemia da carenza marziale, prescri-vere ferro per os prima e dopo l’intervento chirurgico.

[Raccomandazione basata su evidenze di qualita dabassa a molto bassa da trial controllati randomizzati,su studi di costo-efficacia e sull’esperienza e l’opinionedel GDG]• Considerare il ferro per via endovenosa prima o dopol’intervento chirurgico per i pazienti:· con carenza marziale che non tollerano o non as-sorbono il ferro per os o che non sono in grado digarantire l’aderenza terapeutica al trattamento pervia orale4, oppure

· con diagnosi di carenza marziale funzionale, oppu-re

· con diagnosi di anemia da carenza marziale e tem-po di attesa per l’intervento chirurgico troppo breveper rendere efficace il trattamento per via orale

[Raccomandazione basata su evidenze di qualita dabassa a molto bassa da trial controllati randomizzati,su studi costo-efficacia e sull’esperienza e l’opinionedel GDG].• Per i pazienti con anemia e malattia renale cronica,fare riferimento alla specifica linea guida NICE5.

1.3. Recupero di sangue e acido tranexanico• Somministrare acido tranexamico ai pazienti adultiche devono essere sottoposti a intervento chirurgico,per i quali si prevede una perdita di sangue modera-ta (>500 ml).

[Raccomandazione basata su evidenze di qualita dabassa a moderata da trial controllati randomizzati e suun’analisi originale di costo-efficacia]• Considerare l’acido tranexamico per i bambini chedevono essere sottoposti a intervento chirurgico, peri quali si prevede una perdita di sangue moderata(>10% del volume di sangue).

[Raccomandazione basata su evidenze di qualita da

Linee guida per l’uso appropriatodelle trasfusioni di sangue

Antonino Cartabellotta, medico Fondazione GIMBEAnna Lina Patti, Medico, UOC Medicina Interna 2, Azienda Ospedaliera San Camillo ForlaniniFranco Berti, Direttore UOC Medicina Interna 2, Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini

Tratto dalla rivista “EVIDENCE” - giornale open-access pubblicato dalla Fondazione GIMBE, Ottobre 2016

· Citazione. Cartabellotta A, Patti AL, Berti F. Li-nee guida per le trasfusioni di sangue. Evidence2016;8(10): e1000155.

· Pubblicato 31 ottobre 2016· Copyright. © 2016 Cartabellotta et al. Questo èun articolo openaccess, distribuito con licenza

Creative Commons Attribution, che ne consen-te l’utilizzo, la distribuzione e la riproduzione suqualsiasi supporto esclusivamente per fini noncommerciali, a condizione di riportare sempreautore e citazione originale.

· Fonti di finanziamento. Nessuna.

· Conflitti d’interesse. Nessuno dichiarato· Provenienza. Non commissionato, non sotto-posto a peer-review.

* E-mail: nino.cartabellotta@gimbe.org

27EVIDENCE BASED PRACTICE anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017

bassa a moderata da trial controllati randomizzati]• Non usare di routine il recupero del sangue senzal’acido tranexamico. [Raccomandazione basata suevidenze di qualita da bassa a molto bassa da trialcontrollati randomizzati e su un’analisi originale dicosto-efficacia]

• Considerare il recupero di sangue intraoperatoriocon acido tranexamico per i pazienti che si prevedeperdano un ingente volume di sangue (es. cardiochi-rurgia, ch rurgia vascolare complessa, procedureostetriche maggiori, ricostruzione pelvica, in chirurgiadella scoliosi).

[Raccomandazione basata su evidenze di qualita mol-to bassada trial controllati randomizzati, su un’analisioriginale di costo-efficacia e sull’esperienza e l’opinio-ne del GDG]

2. GLOBULI ROSSI• Utilizzare soglie trasfusionali restrittive nei pazientiche necessitano di trasfusioni di emazie e non han-no emorragie gravi o sindrome coronarica acuta, eper quelli che necessitano di trasfusioni periodicheper anemia cronica.

[Raccomandazione basata su evidenze di qualita dabassa a molto bassa da trial controllati randomizzati esu studi di costo-efficacia]• Considerare una soglia trasfusionale di 7 gr/dl e untarget di concentrazione di emoglobina dopo la tra-sfusione di 7-9 gr/dl.

[Raccomandazione basata su evidenze di qualita dabassa a molto bassa da trial controllati randomizzati]• Per i pazienti con sindrome coronarica acuta, consi-derare una soglia trasfusionale di 8 gr/dl e un targetdi concentrazione di emoglobina dopo la trasfusionedi 8-10 gr/dl.

[Raccomandazione basata su evidenze di qualita dabassa a molto bassa da trial controllati randomizzati]• Per i pazienti con anemia cronica che necessita diperiodiche trasfusioni di sangue, definire soglie e tar-get individuali di concentrazione emoglobinica.

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]• In assenza di emorragia attiva, considerare di trasfon-dere singole unità di globuli rossi negli adulti o volu-mi equivalenti calcolati sul peso corporeo nei bambi-ni e negli adulti con basso peso corporeo.

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]• Dopo la trasfusione di una singola unità di emazie (ovolumi equivalenti, calcolati sul peso corporeo, perbambini o adulti con basso peso corporeo), eseguireuna rivalutazione clinica, controllare i livelli di emo-globina e trasfondere ulteriormente solo se necessa-rio. [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opi-nione del GDG]

3. PIASTRINE

3.1. Pazienti trombocitopenici con emorragia attiva• Trasfondere piastrine nei pazienti con una conta pia-strinica <30x103/μl ed emorragia clinicamente rile-vante, di grado 2 secondo l’Organizzazione Mondialedella Sanità (OMS): es. epistassi prolungata, vastaemorragia cutanea, ematemesi o melena.

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione

del GDG]• Utilizzare soglie superiori di conta piastrinica (massi-mo 100×103/μl) per i pazienti con trombocitopeniae una delle seguenti condizioni:· grave emorragia, gradi 3 e 4 secondo l’OMS: es.emorragia che richiede trasfusione di emazie

· emorragia in sedi critiche: es. sistema nervoso cen-trale, occhi

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]

3.2. Pazienti trombocitopenici senza emorragia atti-va che devono essere sottoposti a procedure invasi-ve o intervento chirurgico• Effettuare trasfusioni profilattiche di piastrine sino araggiungere la soglia ≥50×103/μl nei pazienti senzaemorragia attiva che devono essere sottoposti a pro-cedure invasive o ad intervento chirurgico.

[Raccomandazione basata su evidenze di qualita dabassa a molto bassa da trial controllati randomizzatisull’esperienza e l’opinione del GDG]• Considerare una soglia più elevata (es. 5075×103/μl) per i pazienti con un alto rischio di san-guinamento che devono essere sottoposti a proce-dure invasive o ad intervento chirurgico dopo averpreso in considerazione:· la procedura specifica cui il paziente deve esseresottoposto

· la causa della trombocitopenia· l’eventuale calo della conta piastrinica· eventuali anomalie dell’emostasi concomitanti

[Raccomandazione basata su evidenze di qualita dabassa a molto bassa da trial controllati randomizzatisull’esperienza e l’opinione del GDG]• Considerare trasfusioni profilattiche di piastrine finoa raggiungere la soglia ≥100x103/μl in pazienti sot-toposti a chirurgia in sedi critiche (es. sistema nervo-so centrale, compresa la camera posteriore degli oc-chi).

[Raccomandazione basata su evidenze di qualita dabassa a molto bassa da trial controllati randomizzati esull’esperienza e l’opinione del GDG]

3.3. Pazienti trombocitopenici senza emorragia atti-va che non devono essere sottoposti a procedureinvasive o intervento chirurgico• Eseguire trasfusioni profilattiche di piastrine nei pa-zienti con conta piastrinica <10x103/μl senza emor-ragia attiva che non devono essere sottoposti a pro-cedure invasive o interventi chirurgici, a meno chenon esista un trattamento alternativo per la loro con-dizione clinica o a meno che non abbiano controin-dicazioni alla trasfusione di piastrine, quali: insuffi-cienza midollare cronica, trombocitopenia autoim-mune o indotta da eparina, porpora trombotica

trombocitopenica. [Raccomandazione basata su evidenze di qualita dabassa a molto bassa da trial controllati randomizzati esull’esperienza e l’opinione del GDG]

3.4. Controindicazioni alle trasfusioni profilattichedi piastrine· Non eseguire di routine trasfusioni profilattiche di

piastrine nei pazienti con una delle seguenti condi-zioni:

anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017 28 EVIDENCE BASED PRACTICE

· insufficienza midollare cronica· trombocitopenia autoimmune· trombocitopenia indotta da eparina· porpora trombotica trombocitopenica

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]• Non eseguire trasfusioni profilattiche di piastrine neipazienti sottoposti a procedure a basso rischio disanguinamento: es. catetere venoso centrale, punta-to midollare, biopsia ossea.

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]

3.5. Dosaggio• Non trasfondere di routine più di una singola dose dipiastrine.

• Considerare di trasfondere più di una singola dose dipiastrine solo nei pazienti con grave trombocitopeniacon emorragia in sede critica, come il sistema nervo-so centrale (inclusi gli occhi).

• Dopo ogni trasfusione piastrinica rivalutare le condi-zioni cliniche del paziente, controllare la conta pia-strinica e trasfondere ulteriormente solo se necessa-rio.

[Raccomandazioni basate sull’esperienza e l’opinionedel GDG]

4. PLASMA FRESCO CONGELATO• Considerare una trasfusione di plasma fresco conge-lato nei pazienti con sanguinamento clinicamente si-gnificativo senza gravi emorragie, solo se i risultatidei test di coagulazione sono anormali (es. INR>1.5).

[Raccomandazione basate su evidenze di qualità mol-to bassa da trial controllati randomizzati e da studi os-servazionali e sull’opinione ed esperienza del GDG]• Non eseguire trasfusioni di plasma fresco congelatoper correggere anomalie della coagulazione in pa-zienti che:· non hanno emorragia in atto (a meno che nondebbano essere sottoposti a procedure invasive ointerventi chirurgici e hanno un rischio di sanguina-mento clinicamente significativo)

· devono neutralizzare l’effetto anticoagulante di unantagonista della vitamina K

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]• Considerare trasfusioni profilattiche di plasma frescocongelato per i pazienti con coagulazione anormalesottoposti a procedure invasive o interventi chirurgicicon un rischio di sanguinamento clinicamente rile-vante.

[Raccomandazione basate su evidenze di qualità mol-to bassa da trial controllati randomizzati e sull’espe-rienza e l’opinione del GDG]• Rivalutare le condizioni cliniche del paziente e ripete-re i test di coagulazione dopo la trasfusione di pla-sma fresco congelato per garantire che stia ricevendouna dose adeguata e somministrare ulteriori unitàsolo se necessario.

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]

5. CRIOPRECIPITATO• Considerare le trasfusioni di crioprecipitato nei pa-

zienti senza gravi emorragie in atto che hanno unsanguinamento clinicamente significativo e concen-trazione di fibrinogeno <150 mg/dl. [Raccomanda-zione basata su evidenze di qualità molto bassa dauno studio osservazionale e sull’esperienza e l’opi-nione del GDG]

• Non eseguire trasfusioni di crioprecipitato per correg-gere la concentrazione di fibrinogeno in pazienti sen-za emorragie in atto non sottoposti a procedure inva-sive o interventi chirurgici con rischio di sanguina-mento clinicamente rilevante.

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]• Considerare le trasfusioni profilattiche di crioprecipi-tato per i pazienti con una concentrazione di fibrino-geno <100 mg/dl sottoposti a procedure invasive ointerventi chirurgici con rischio di sanguinamento cli-nicamente rilevante.

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]• Nelle trasfusioni di crioprecipitato utilizzare la dosedi 2 unità per gli adulti (per i bambini utilizzare 5-10ml/kg fino ad un massimo di 2 unità).

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]• Rivalutare le condizioni cliniche del paziente, ripetereil dosaggio del fibrinogeno e somministrare ulterioridosi di crioprecipitato solo se necessario.

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]

6. COMPLESSO PROTROMBINICO CONCENTRATO• Somministrare immediatamente complesso protrom-binico concentrato per neutralizzare in emergenzal’effetto anticoagulante del warfarin in pazienti conuna delle seguenti condizioni cliniche:· sanguinamento grave, oppure· trauma cranico con sospetta emorragia intracere-brale

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]• Per neutralizzare l’effetto anticoagulante nei pazienticon stroke ed emorragia intracerebrale primaria, fareriferimento alla specifica linea guida NICE6.

• Considerare una trasfusione immediata di complessoprotrombinico concentrato per neutralizzare l’effettoanticoagulante del warfarin in pazienti sottoposti adintervento chirurgico in emergenza, in relazione al li-vello di anticoagulazione e al rischio di sanguina-mento.

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]• Monitorare l’INR per confermare che l’effetto anti-coagulante del warfarin sia stato adeguatamenteneutralizzato e, in caso negativo, considerare un’ulte-riore sommin strazione di complesso protrombinicoconcentrato.

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]

7. EMOTRASFUSIONI NEI PAZIENTI CON EMORRAGIADIGESTIVASUPERIORE ACUTA• Fare riferimento alla specifica linee guida NICE7.

29EVIDENCE BASED PRACTICE anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017

8. SICUREZZA DEL PAZIENTE

8.1. Monitoraggio delle reazioni trasfusionali acute• Monitorare le condizioni del paziente e i segni vitaliprima, durante e dopo l’emotrasfusione per rilevareeventuali reazioni trasfusionali acute che possono ri-chiedere diagnosi e trattamento immediati.

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]• I pazienti che stanno ricevendo o hanno ricevuto unatrasfusione di sangue devono rimanere sotto osser-vazione in un setting idoneo con professionistiesperti nel monitoraggio e nella gestione delle rea-zioni trasfusionali acute.

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]

8.2. Sistemi elettronici per l’identificazione dei pa-zienti• Considerare l’utilizzo di un sistema di identificazioneelettronica dei pazienti per migliorare sicurezza edefficienza dell’intero processo trasfusionale.

[Raccomandazione basata su evidenze di qualità mol-to bassa da studi osservazionali sull’analisi dei costi esull’esperienza e l’opinione del GDG]

9. INFORMAZIONI PER I PAZIENTI• Fornire informazioni verbali e scritte ai pazienti chepotrebbero ricevere o che hanno ricevuto una trasfu-sione, ed eventualmente ai loro familiari o caregiverper spiegare:· motivazioni della trasfusione· rischi e benefici della trasfusione· modalità della trasfusione· eventuali necessità trasfusionali della persona· eventuali opzioni alternative che possono ridurre lanecessità di una trasfusione

· che non sono più idonei a donare il sangue· che è opportuno che facciano le domande che ri-tengono necessarie

[Raccomandazione basata su evidenze di bassa qua-lità da studi qualitativi e sull’esperienza e l’opinionedel GDG]• Documentare il colloquio nella cartella clinica del pa-ziente.

[Raccomandazione basata su evidenze di bassa qua-lità da studi qualitativi e sull’esperienza e l’opinionedel GDG]• Fornire ai pazienti e ai loro medici di famiglia copiadella lettera di dimissione o altra comunicazionescritta che spieghi:· i dettagli di eventuali trasfusioni ricevute· le motivazioni per cui sono stati trasfusi· eventuali eventi avversi· che non sono più idonei a donare il sangue.

[Raccomandazione basata su evidenze di bassa qua-lità da studi qualitativi e sull’esperienza e parere delGDG]

10. POTENZIALI OSTACOLI ALL’IMPLEMENTAZIONETre raccomandazioni che potrebbero avere un grandeimpatto sulla pratica sono:• l’uso dell’acido tranexamico nei pazienti operati incui si preveda un’emorragia di entità moderata;

• l’implementazione di sistemi elettronici di identifica-

zione del paziente per migliorare sicurezza ed efficien-za dell’intero processo trasfusionale;• il consenso informato del paziente, al fine di assicu-rare adeguate informazioni in merito alla trasfusionee alle eventuali opzioni alternative8.

L’implementazione di sistemi elettronici di identifica-zione del paziente, seppur costosa, permetterà di ri-sparmiare il tempo del personale infermieristico e diquello di laboratorio e di ridurre gli sprechi di unità diemazie.È verosimile che l’implementazione di altre raccomadazioni permetta di ridurre l’uso inappropriato di emcomponenti e i relativi costi. Le organizzazioni sanitariedovrebbero individuare gli ostacoli locali all’implemen-tazione e sviluppare strategie efficaci per superarli9.

11. RACCOMANDAZIONI PER LA RICERCA FUTURAIl GDG ha identificato alcune aree di priorità per la ri-cerca futura:• Nei pazienti con malattie cardiovascolari croniche,qual è l’efficacia e la costo-efficacia di soglie e targetrestrittivi per le trasfusioni di globuli rossi rispetto asoglie meno restrittive?

• Qual è l’efficacia e la costo-efficacia dei sistemi infor-matizzati di supporto alle decisioni cliniche, rispettoalla pratica corrente, per ridurre le emotrasfusioniinapproppriate, la quantità totale di emotrasfusioni ela mortalità?

• Nei pazienti che devono essere sottoposti a interven-to cardiochirurgico con un alto rischio di emorragiapostoperatoria, il recupero intraoperatorio di sanguee la sua reinfusione è efficace e costo-efficace rispet-to alla pratica corrente?

• Nei pazienti con anomalie della coagulazione sotto-posti a procedure invasive o interventi chirurgici,quale è la dose di plasma fresco congelato più effica-ce per prevenire eventi emorragici?

BIBLIOGRAFIA1. Murphy MF, Gerrard R, Babra P, et al. 2013 national patient blood ma-

nagement survey. NHS Blood and Transplant, 2014. Disponibile a:http://hospital.blood.co.uk/media/27840/genericpbmsurvey- 2013-re-port.pdf. Ultimo accesso: 31 ottobre 2016.

2. NHS Blood and Transplant. National comparative audit of blood tran-sfusion. 2013. Disponibile a: http://hospital.blood. co.uk/audits/natio-nal-comparative-audit. Ultimo accesso: 31 ottobre 2016.

3. National Institute for Health and Care Excellence. Blood transfusion.November 2015. Disponibile a: www.nice.org.uk/guidance/ NG24. Ulti-mo accesso: 31 ottobre 2016.

4. National Institute for Health and Clinical Excellence. Medicines adhe-rence: involving patients in decisions about prescribed medicines andsupporting adherence. January 2009. Disponibile a:www.nice.org.uk/guidance/cg76. Ultimo accesso: 31 ottobre 2016.

5. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic kidney disea-se: managing anaemia. June 2015. Disponibile a: www.nice.org.uk/guidance/ng8. Ultimo accesso: 31 ottobre 2016.

6. National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transientischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. July2008. Disponibile a: www.nice.org.uk/guidance/ cg68. Ultimo accesso:31 ottobre 2016.

7. National Institute for Health and Care Excellence. Acute upper gastroin-testinal bleeding in over 16s: management. August 2016. Disponibilea: www.nice.org.uk/guidance/cg141. Ultimo accesso: 31 ottobre 2016.

8. NHS Blood and Transplant. Patient information leaflet: will I need ablood transfusion?

9. Goodnough LT, Murphy MF. Do liberal blood transfusions cause moreharm than good? BMJ 2014;349:g6897.

anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017 30 EVIDENCE BASED PRACTICE

L’incidenza della tubercolosi (TBC) nel Regno Unito ri-mane elevata rispetto ad altri paesi dell’Europa occi-dentale1: questa patologia colpisce in maniera partico-lare gruppi emarginati, quali soggetti senza fissa dimo-ra o che risiedono in abitazioni di fortuna, che appar-tengono alle classi più povere, con problemi di drogae persone provenienti da paesi ad elevata incidenza diTBC2.Tuttavia, molti casi sono prevenibili con misure di sa-nità pubblica e la maggior parte dei pazienti con TBCpossono essere trattati. Questo articolo sintetizza lepiù recenti raccomandazioni del National Institute forHealth and Care Excellence (NICE) sulla diagnosi, ge-stione e prevenzione della TBC1. Questa linea guidaaggiorna quella del 20113 e integra la linea guida disanità pubblica sull’identificazione e gestione dellaTBC nei gruppi emarginati4.Le raccomandazioni del NICE sono basate su una revi-sione sistematica delle migliori evidenze disponibili esull’esplicita considerazione della costo-efficacia degliinterventi sanitari. Quando le evidenze sono limitate,le raccomandazioni si basano sull’esperienza del grup-po che ha prodotto la linea guida — Guidelines Deve-lopment Group (GDG) — e sulle norme di buona prati-ca clinica.I livelli di evidenza delle raccomandazioni cliniche so-no indicati in corsivo tra parentesi quadre.

1. DIAGNOSI DI INFEZIONE LATENTEIl box 1 riporta i princìpi generali per l’identificazionedell’infezione latente.

1.1. Bambini e giovani che sono stati a stretto con-tatto con casi di tubercolosi• Per i bambini di età <2 anni che sono stati a strettocontatto con soggetti affetti con TBC polmonare o la-ringea fare riferimento alla figura 1.

[Raccomandazione basata su evidenze di qualità dabassa ad elevata, su un’analisi economica e sull’espe-rienza e l’opinione del GDG]• Eseguire il test Mantoux a soggetti di età compresa

Linee guida per la diagnosi, terapia, prevenzione e controllo della tubercolosi

Antonino Cartabellotta, Medico Fondazione GIMBEFederico Riccio, Medico, Azienda USL Novara Arabella Fontana, Medico, Azienda USL Novara

Tratto dalla rivista “EVIDENCE” - giornale open-access pubblicato dalla Fondazione GIMBE, Aprile 2016

· Citazione. Cartabellotta A, Riccio F, Fontana A.Linee guida per la diagnosi, terapia, prevenzio-ne e controllo della tubercolosi. Evidence 2016;8(4): e1000140.

· Pubblicato 20 aprile 2016.· Copyright. © 2016 Cartabellotta. Questo è un

articolo open-access, distribuito con licenzaCreative Commons Attribution, che ne consen-te l’utilizzo, la distribuzione e la riproduzione suqualsiasi supporto esclusivamente per fini noncommerciali, a condizione di riportare sempreautore e citazione originale.

· Fonti di finanziamento. Nessuna.· Conflitti d’interesse. Nessuno dichiarato· Provenienza. Non commissionato, non sotto-posto a peer-review.

* E-mail: nino.cartabellotta@gimbe.org

GLOSSARIO

TBC attiva: infezione da Mycobacterium tubercolo-sis complex, dove i micobatteri sono in crescita eprovocano sintomi e segni della malattia tubercola-re.TBC latente: infezione da Mycobacterium tuberco-losis complex dove batteri vivi non causano TBC at-tiva.Paese ad elevata incidenza: >40 casi/anno per100.000 abitanti5.Test Mantoux: test cutaneo in cui viene iniettata latubercolina per via intradermica. Il sito di iniezioneviene esaminato dopo 2-3 giorni per i segni di unareazione cutanea locale (indurimento). Indipen-dentemente dalla storia BCG, il test Mantoux è po-sitivo se il diametro trasversale della zona di induri-mento è ≥5 mm.IGRA test: test per la diagnosi di TBC latente basa-to sulla risposta leucocitaria agli antigeni TBC.Test di amplificazione dell’acido nucleico(NAAT): rileva frammenti di acido nucleico e per-mette una diagnosi rapida e specifica di Mycobac-terium tubercolosis complex da diversi campioni.TBC multifarmaco-resistente: TBC resistente a iso-niazide e rifampicina, con o senza altre resistenze.Interruzione del trattamento: interruzione nellaprescrizione della terapia antitubercolare per ≥2settimane nella fase iniziale, oppure mancata as-sunzione intermittente di oltre il 20% del dosaggioprescritto.Osservazione diretta della terapia (DOT): un pro-fessionista sanitario esperto o altra figura non pro-fessionale adeguatamente formata somministra laterapia prescritta e osserva il paziente mentre assu-me ogni singola dose.TBC case manager: professionista individuato dalservizio per TBC, responsabile di completare l’iterdiagnostico e documentarne gli esiti, di monitoraree far completare il regime terapeutico appropriatoe di identificare, valutare e trattare i contatti.

31EVIDENCE BASED PRACTICE anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017

tra 2 e 17 anni, che sono stati a stretto contatto consoggetti con TBC polmonare o laringea. Se negativo,dopo 6 settimane eseguire il test IGRA (interferon γrelease assay) e ripetere il test Mantoux.

[Raccomandazione basata su evidenze di qualità dabassa ad elevata, su un’analisi economica e sull’espe-rienza e l’opinione del GDG]• Considerare esclusivamente l’IGRA test nei bambini enei giovani se il test Mantoux è indisponibile o nonfattibile, incluse le situazioni in cui è necessario effet-tuareil test su un numero elevato di soggetti.

[Raccomandazione basata su evidenze di qualità dabassa ad elevata, su un’analisi economica e sull’espe-rienza e opinione del GDG]

1.2. Soggetti immunocompromessi• Effettuare una valutazione specialistica in bambini egiovani immunocompromessi a rischio di TBC.

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]• Negli adulti gravemente immunocompromessi a ri-schio di TBC (inclusi i soggetti HIV-positivi e CD4<200×106 cellule/L o sottoposti a trapianto di orga-no solido o allogenico di cellule staminali), eseguirel’IGRA test e il test Mantoux.

[Raccomandazione basata su evidenze di qualità damolto bassa ad elevata, su un’analisi economica e sul-l’esperienza e opinione del GDG]• Per le altre categorie di adulti immunocompromessi a

rischio di TBC, considerare l’esecuzione dell’IGRA testda solo o associato al test Mantoux. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità dabassa ad elevata, su un’analisi economica e sull’espe-rienza e opinione del GDG]

1.3. Immigrati da paesi ad elevata incidenza• Eseguire il test Mantoux o, se non disponibile, l’IGRAtest.

[Raccomandazione basata su evidenze di qualità da

Figura 1. Percorso per la diagnosi e il trattamento dell’infezione latente in neonati e bambini sino a 2 anni

Box 1. Identificazione dell’infezione latente

• Proporre il test per la TBC a: contatti stretti di sog-getti con TBC polmonare o laringea, soggetti im-munocompromessi ad alto rischio di TBC, immi-grati provenienti da paesi ad alta incidenza che ri-chiedono assistenza sanitaria.

• 65 anni è il limite massimo di età per eseguire te-st diagnostici e trattare l’infezione latente.

• In tutti i pazienti, indipendentemente dalla storiavaccinale con BCG, considerare positivo il testMantoux se l’indurimento cutaneo è ≥5 mm.

• In caso di risultato positivo al test per l’infezionelatente, valutare per TBC attiva; se la valutazione ènegativa, prescrivere la terapia per l’infezione daTBC latente.

anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017 32 EVIDENCE BASED PRACTICE

bassa ad elevata, su un’analisi economica e sull’espe-rienza e l’opinione del GDG]

2. DIAGNOSI DI MALATTIA TUBERCOLARE ATTIVA(TABELLA)• Richiedere il test rapido di amplificazione dell’acidonucleico – nucleic acid amplification test (NAAT) ─per il Mycobacterium tubercolosis complex sul cam-pione primario se:· c’è il sospetto clinico di TBC· il soggetto è HIV-positivo· il test rapido potrebbe modificare la terapia· si prevede di testare un elevato numero di contatti-del caso

[Raccomandazione basata su studi trasversali di qua-lità molto bassa e sull’esperienza e l’opinione del GDG]• In soggetti di età ≤15 anni solitamente è necessarioun solo NAAT per tipologia di campione (es. espetto-rato spontaneo, indotto o lavaggio gastrico).

[Raccomandazione basata su studi trasversali di qua-lità da molto bassa a moderata e sull’esperienza e l’o-pinione del GDG]• In caso di diagnosi di TBC attiva, informare chi dicompetenza per valutare la necessità di tracciaretempestivamente i contatti e disporre le misure dicontrollo dell’infezione (box 2).

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]

3. TUBERCOLOSI MULTIFARMACO-RESISTENTE• Richiedere il NAAT per la resistenza alla rifampicinase esistono fattori di rischio per resistenze multi-far-maco:· pregressa terapia farmacologica per TBC, in partico-lare con scarsa aderenza

· contatto con un caso noto di TBC multifarmacoresi-stente oonascita o residenza in un paese identifica-to dall’OMS con percentuale elevata (≥5%) di nuo-

Box 2. Misure di controllo dell’infezione

• Minimizzare numero e durata degli accessi ambu-latoriali dei soggetti con TBC considerati contagio-si.

• Sistemare in stanza singola i soggetti con TBC pol-monare o laringea sospetta o accertata e che do-vranno essere ospedalizzati. Se non è possibile, ri-durre al minimo i tempi di attesa del soggetto, an-che definendo prioritaria la loro assistenza rispettoad altri pazienti.

• Non ricoverare i soggetti con TBC sospetta o con-fermata in un reparto dove sono presenti pazientiimmunocompromessi.

• Informare i pazienti ospedalizzati con TBC polmo-nare o laringea sospetta o accertata della neces-sità di indossare una mascherina ogni volta che la-sciano la loro stanza, per almeno 2 settimane do-po l’inizio del trattamento.

• Fornire ai pazienti consigli su semplici misure igie-niche (es. coprire bocca e naso con un fazzolettodi carta quando si tossisce o starnutisce e di but-tarlo nel cestino dei rifiuti)

• Assistere in una camera a pressione negativa isoggetti ad alto rischio di TBC multifarmaco-resi-stente.

• Personale e visitatori devono indossare maschereFFP3 sul viso durante il contatto con una personacon TBC multifarmaco-resistente sospetta o notadurante il periodo di contagiosità.

Figura 2. Incidenza stimata nel 2014 dei casi di TBC (tutte le forme) per 100.000 abitanti

vi casi di TBC multifarmaco-resistenti 5 (figura 2).[Raccomandazione basata su studi trasversali di qualità

bassa e sull’esperienza e l’opinione del GDG]• Iniziare le misure di controllo dell’infezione (box 2)[Raccomandazione basata su studi trasversali di qua-

33EVIDENCE BASED PRACTICE anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017

lità bassa e sull’esperienza e l’opinione del GDG]• Se il NAAT per la resistenza alla rifampicina è positi-vo:· continuare con le misure di controllo dell’infezionesino a quando non sia stata esclusa la malattia tu-bercolare polmonare o laringea.

· affidare il trattamento ad un team multidisciplinare

esperto nella gestione di TBC multifarmaco-resi-stente.

· prescrivere terapia con almeno sei farmaci a cui ilmicobatterio è verosimilmente sensibile.

· testare la resistenza ai farmaci di seconda linea.[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]

anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017 34 EVIDENCE BASED PRACTICE

4. TRATTAMENTO DELL’INFEZIONE LATENTE• Trattare i soggetti con TBC latente, compresi quelliHIV positivi· di età <65 anni, con:· 3 mesi di isoniazide (con piridossina) e rifampicina,oppure

· 6 mesi di isoniazide (con piridossina)[Raccomandazione basata su network meta-analisi ditrial clinici controllati randomizzati di qualità molto

bassa, su un’analisi economica e sull’esperienza el’opinione del GDG]

• Scegliere il regime terapeutico in base alle caratteri-stiche cliniche del soggetto: es. 3 mesi di isoniazide(con piridossina) e rifampicina se c’è rischio di epa-totossicità, oppure 6 mesi di isoniazide (con piridos-sina) in caso di possibili interazioni con le rifamicine(es. in soggetti HIV-positivi o sottoposti a trapianto).

[Raccomandazione basata su network meta-analisi ditrial clinici controllati randomizzati di qualità moltobassa, su un’analisi economica e sull’esperienza e l’o-pinione del GDG]• Se i soggetti a rischio di sviluppare TBC attiva (box 3)non sono mai stati trattati per qualsiasi motivo per TBClatente, informarli dei rischi e dei sintomi della TBC.

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]

5. TRATTAMENTO DELLA MALATTIA ATTIVA• Se le caratteristiche cliniche sono compatibili conuna diagnosi di TBC, iniziare il trattamento (box 4)senza attendere i risultati delle colture e continuare ilregime terapeutico avviato anche se le successivecolture risultano negative.

Box 4. Schema terapeutico per la tubercolosi attiva

• Ai soggetti con TBC attiva senza coinvolgimentodel sistema nervoso centrale, prescrivere:· Isoniazide (con piridossina), rifampicina, pirazi-namide e etambutolo per 2 mesi, quindi

· Isoniazide (con piridossina) e rifampicina per al-tri 4 mesi

• Ai soggetti con TBC attiva del sistema nervosocentrale, prescrivere:· Isoniazide (con piridossina), rifampicina, pirazi-namide e etambutolo per 2 mesi, quindi

· Isoniazide (con piridossina) e rifampicina per al-tri 10 mesi

• Modificare il regime terapeutico in base al test disensibilità ai farmaci.

Box 3. Soggetti a rischio di sviluppare tubercolosiattiva

• Soggetti HIV-positivi, affetti da diabete, silicosi,malattia renale cronica o emodializzati.

• Bambini di età <5 anni.• Soggetti con iperconsumo di alcool o tossicodi-pendenti.

• Pazienti sottoposti a trapianto di organo solido.• Pazienti affetti da neoplasie ematologiche maligneo sottoposti a chemioterapia.

• Pazienti sottoposti a gastrectomia o bypass digiu-noileale.

• Pazienti in terapia con fattore di necrosi tumoralealfa (TNF-alfa) o altri agenti biologici.

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]

6. COMPLIANCE• I TBC case manager dovrebbero sviluppare per i pa-zienti con diagnosi di TBC un piano di assistenza so-ciosanitaria e sostenerli nel completare la terapia consuccesso.In particolare dovrebbero:· eseguire una valutazione del rischio in tutti i sog-getti con TBC per identificare i loro bisogno e seoccorre potenziare la gestione del caso (pacchettoterapeutico personalizzato che include azioni disupporto quali l’osservazione diretta della terapia ─directly observed therapy (DOT) (box 5)

· educare il soggetto sulla TBC e sul suo trattamento· sviluppare un piano di assistenza individuale condi-viso con il paziente

· ottenere il consenso del paziente al piano e con-cordare una data di rivalutazione

· coordinare la pianificazione della dimissione, inparticolare per le persone in DOT

· individuare appropriate modalità di supporto daparte di colleghi e organizzazioni di volontariato

[Raccomandazione basata su evidenze di qualità dabassa ad elevata e sull’esperienza e l’opinione delGDG].• Il team multidisciplinare dovrebbe implementare ul-teriori strategie (box 6) per incoraggiare i soggetti aseguire il piano terapeutico e prevenire l’interruzioneprecoce del trattamento.

[Raccomandazione basata su evidenze di qualità dabassa ad elevata e sull’esperienza e l’opinione delGDG]

7. RIPRENDERE LA TERAPIA DOPO INTERRUZIONEPER EFFETTI AVVERSI• Nei soggetti che hanno interrotto la terapia per epa-totossicità farmaco-indotta, valutare altre possibilicause di epatite acuta. Attendere fino a quando i li-velli di transaminasi e bilirubina diminuiscono e i sin-tomi da epatotossicità si sono risolti, quindi reintro-durre in sequenza ciascuno dei farmaci anti-TBC adosaggio pieno per un periodo ≤10 giorni, iniziandocon etambutolo e isoniazide o rifampicina.

[Raccomandazione basata su evidenze di qualità mol-to bassa e sull’esperienza e l’opinione del GDG]• Nei soggetti con forme severe o altamente contagio-se che devono interrompere la terapia standard acausa di reazioni avverse, considerare di continuare iltrattamento:· in caso di effetti epatotossici con una combinazio-ne di almeno due farmaci antitubercolari a bassaepatotossicità e monitoraggio da parte di un epato-logo per valutare ulteriori reazioni

· in caso di reazioni cutanee, una combinazione dialmeno due farmaci antitubercolari a basso rischiodi reazioni cutanee e monitoraggio da parte di undermatologo per valutare ulteriori reazioni

[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinionedel GDG]

8. VACCINAZIONE BCG NEI GRUPPI ELEGGIBILI• Per migliorare la campagna vaccinale, identificare igruppi eleggibili6 in modo opportunistico: nuoviiscritti alla medicina generale e ai pediatri di liberascelta, servizi prenatali, altri punti di contatto con ser-vizi specialistiche; accessi al sistema scolastico; asso-ciazioni e organizzazioni di volontariato; indagini suicontatti.

35EVIDENCE BASED PRACTICE anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017

BIBLIOGRAFIA1. National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis: pre-

vention, diagnosis, management and service organisation. January2016. Disponibile a: www.nice.org.uk/guidance/ ng33. Ultimo acces-so: 20 aprile 2016.

2. Public Health England. Tuberculosis in the UK: 2014 report. Disponibi-le a: www.gov.uk/government/uploads/system/ uploads/attach-ment_data/file/360335/TB_Annual_report__ 4_0_300914.pdf. Ultimoaccesso: 20 aprile 2016.

3. National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis: clinicaldiagnosis and management of tuberculosis, and measures for its pre-vention and control. March 2011. Disponibile a: www.nice.org.uk/gui-dance/cg117. Ultimo accesso: 20 aprile 2016.

4. National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis: identi-fication and management in under-served groups. March 2012. Dispo-nibile a: www.nice.org.uk/guidance/ph37. Ultimo accesso: 20 aprile2016.

5. World Health Organization. Global tuberculosis report 2015. Disponi-bile a: www.who.int/tb/publications/global_report/en. Ultimo acces-so: 20 aprile 2016.

6. Public Health England. Immunisation against infectious disease: theGreen Book 2013. Disponibile a: www.gov.uk/government/collec-tions/immunisation-against-infectious-diseasethe-green-book. Ultimoaccesso: 20 aprile 2016.

[Raccomandazione basata su evidenze di qualità dabassa ad elevata, e sull’esperienza e opinione delGDG]• Nell’ambito delle cure primarie:· educare e supportare i professionisti, aumentandola consapevolezza sulle linee guida e sui soggetti arischio e promuovere la vaccinazione BCG e i testper la TBC nei gruppi eleggibili

· integrare i reminder nei computer utilizzati dai pro-fessionisti

· considerare gli incentivi finanziari· utilizzare reminder scritti, telefonate, SMS, o una lo-ro combinazione per le convocazioni (“obblighivaccinali”) e i richiami (“vaccinazioni in ritardo”)

[Raccomandazione basata su evidenze di qualità dabassa ad elevata, e sull’esperienza e l’opinione delGDG]• Utilizzare reminder nei sistemi intranet dei servizimaterno-infantili.

[Raccomandazione basata su evidenze di bassa qua-

Box 5. Potenziare il case management della tuber-colosi

• Pacchetto di supporto terapeutico su misura per isoggetti con bisogni clinici o sociali complessi

• Offrire la DOT ai pazienti che:· non aderiscono al trattamento (o non lo hannofatto in passato)

· hanno una storia di terapia pregressa per TBC· hanno una storia di assenza di fissa dimora, dro-ga o abuso di alcol

· sono detenuti in carcere o lo sono stati negli ul-timi cinque anni

· hanno un disturbo psichiatrico maggiore, di me-moria o cognitivo

· sono in una fase di negazione della diagnosiTBC

· sono affetti da una forma di TBC multifarmaco-resistente

· hanno richiesto DOT, dopo una discussione conil team multidisciplinare

· non sono in condizioni da assumere in autono-mia il trattamento

Box 6. Strategie per incoraggiare la compliance

• Potenziamento del case management, compresaDOT

• Uso di reminder: lettere, informazioni cartacee, te-lefonate, SMS e app utilizzando un linguaggio ap-propriato

• Counselling di educazione alla salute e intervistecentrate sul paziente

• Materiale informativo personalizzato evidence-ba-sed

• Visite domiciliari• Esami delle urine random e altri sistemi per moni-torare l’aderenza terapeutica (es. conteggio pillole)

• Accesso gratuito al trattamento della TBC e infor-mazioni sui criteri di esenzione per patologia

• Assistenza sociale e psicologica, inclusa la gestionedel caso a livello culturale e sostegno sociale piùampio

• Consulenza e sostegno a genitori e caregiver• Incentivi e facilitazioni per aiutare i pazienti a se-guire ilregime terapeutico

lità e sull’esperienza e l’opinione del GDG]• Vaccinare se possibile i neonati ad aumentato rischiodi TBC prima della dimissione dall’ospedale o primadell’affidamento dall’ostetricia alle cure primarie. Al-trimenti, vaccinare subito dopo (es. al controllo post-natale di 6 settimane).

[Raccomandazione basata sull’esperienzae l’opinionedel GDG]• Professionisti sanitari e/o operatori non sanitari ade-guatamente formati dovrebbero effettuare visite do-miciliari per offrire informazioni e consigli ai soggettipiù svantaggiati sull’importanza dell’immunizzazione.

[Raccomandazione basata su evidenze di qualità damoderata ad alta e sull’esperienza e l’opinione delGDG]

9. POTENZIALI OSTACOLI ALL’IMPLEMENTAZIONEUn utilizzo più diffuso del NAAT potrebbe richiedere dirivedere le pratiche dei laboratori per la diagnosi diTBC, così come investimenti nella formazione e neiservizi richiesti. Qualora ciò non sia possibile, sarà ne-cessario definire collaborazioni con altri laboratori. Lalinea guida enfatizza il ruolo degli “specialisti”, intesi siacome singoli medici o come team multidisciplinari, inparticolare per il trattamento di bambini, per la gestio-ne della TBC in presenza di comorbidità e per la ge-stione della TBC multifarmaco-resistente. Possono es-sere necessarie collaborazioni con altri centri o servizidi consulenza specialistici per assicurare che le indica-zioni dello specialista siano disponibili a tutti i pazienti.

10. RACCOMANDAZIONI PER LA RICERCA FUTURA• Nei soggetti con sospetto di TBC, quale è l’efficacia ela costo-efficacia di un utilizzo del NAAT esteso basatosul rischio?• Indipendentemente da fattori culturali, quali altri testdiagnostici o combinazioni di test permettono una dia-gnosi accurata di TBC respiratoria attiva in bambini egiovani con sospetta TBC attiva?• Per la TBC isoniazide-resistente, quale è il trattamen-to più efficace per ridurre mortalità e morbilità?• Quali effetti produce l’isolamento sulla qualità dellavita dei soggetti in trattamento per TBC?• Per i soggetti con TBC attiva sensibile al trattamentoche devono interrompere la terapia a causa di eventiavversi, in particolare epatotossicità, quale approccioper riprendere il trattamento è più efficace nel ridurremortalità e morbilità?

anno XXVIII n. 2 - Settembre 2017 36 EVIDENCE BASED PRACTICE

Reazioni avverse da farmaci e segnalazioneTratto dai percorsi guidati sviluppati sul sito della Federazione Collegi IPASVI www.ipasvi.it

• Per farmacovigilanza o farmaco-sorveglianza si intende l’insie-me di attività che vengono svol-te per tenere sotto controllo glieffetti dei farmaci sull’uomo.

• Lo scopo della farmacovigilanzaè colmare le lacune, sia in ter-mini di attività terapeutica sia ditollerabilità, lasciate dalla speri-mentazione pre marketing e diverificare se il rapporto ri-schio/beneficio varia nel tem-po, anche in funzione delle al-ternative terapeutiche disponi-bili. Quindi gli obiettivi della far-macovigilanza sono:- riconoscere in tempi rapidipossibili segnali d’allarme chesi generano quando viene indi-viduato un rischio non noto inprecedenza, oppure quandoaumenta la frequenza o la gra-vità di un rischio noto, oppurequando si identifica un nuovogruppo di soggetti a rischio;- migliorare e allargare le infor-mazioni su reazioni avverse dafarmaco (ADR – Adverse DrugReactions) già note;- identificare i fattori di rischiopredisponenti la comparsa direazioni avverse nella popola-zione (età, sesso, dosaggio, pa-tologie concomitanti, interazio-ni farmacologiche, eccetera);- stimare l’incidenza delle rea-zioni avverse;- confrontare i profili di sicurez-za di farmaci appartenenti allastessa categoria terapeutica;- comunicare l’informazione atutti gli operatori sanitari in mo-do da migliorare la pratica tera-

peutica.• In base alla nuova direttiva eu-ropea (Direttiva UE 84/2010) èstata riformulata la definizionedi reazione avversa da farmaci.Per reazione avversa si intendeun “effetto nocivo e non volutoconseguente all’uso di un me-dicinale”. Con questa definizione, si sonovoluti includere anche i dannida farmaci derivanti da:- uso non conforme alle indica-zioni contenute nell’autorizza-zione all’immissione in com-mercio (off label);- errori terapeutici, incluso il so-vradosaggio accidentale;- uso improprio;- abuso del medicinale;- associazione all’esposizioneper motivi professionali.

• Classicamente le reazioni avver-se sono state distinte in base alloro meccanismo in: effetti col-laterali, effetti tossici, reazioniimmunomediate, reazioni difarmacogenetica, fenomeni difarmacodipendenza ed effettiteratogeni. Si riporta di seguito una descri-zione dei diversi tipi di reazioniavverse:- effetti collaterali - sono legatiall’azione terapeutica del far-maco, in particolare al meccani-smo d’azione e sono correlatialla dose somministrata. Posso-no manifestarsi in organi o di-stretti diversi da quelli desidera-ti, in quanto sono dovuti inmolti casi alla distribuzione delfarmaco in tutto l’organismo.Per esempio: cefalea da nitrati,nausea da digitale;- effetti tossici – derivano dallatossicità del farmaco e sono an-ch’essi dovuti al meccanismod‘azione. Compaiono a dosi so-vraterapeutiche, ma si possonoverificare anche a dosi terapeu-

tiche. Per esempio: danno epa-tico da paracetamolo, aritmieda digitale;- reazioni immunomediate(ipersensibilità o allergie) – so-no reazioni mediate dal sistemaimmunitario e indipendenti dalmeccanismo d’azione e dalladose del farmaco. Per esempio:shock anafilattico da penicillina,orticaria da amoxicillina;- reazioni farmacogenetiche -sono reazioni tipiche della ri-sposta individuale al farmacodeterminata geneticamente enella maggior parte dei casi as-sociate a carenze enzimatiche;possono alterare la farmacoci-netica (iperattività) o la rispostatessutale (idiosincrasia) ai far-maci; le principali cause sono ipolimorfismi genetici a livellodel sistema del citocromoP450, per esempio neuropatieda isoniazide, anemia emoliticada cefotetan;- farmacodipendenza - si mani-festa quando il soggetto avverteun desiderio irrefrenabile di as-sumere un farmaco e alla so-spensione si può manifestareuna sindrome d’astinenza, peresempio nella dipendenza daoppioidi, da benzodiazepine;- embrio e feto tossicità – si ve-rifica quando un farmaco, som-ministrato a una gestante, è ingrado di provocare malforma-zioni nel feto; il tipo di malfor-mazione dipende dal periododell’esposizione, per esempio

37EVIDENCE BASED PRACTICE anno XXVII n. 2 - Settembre 2017

malformazioni ossee da tetraci-cline, ipotensione fetale da ena-lapril.

• Il sistema italiano di farmacovi-gilanza prevede una Rete nazio-nale di farmacovigilanza,database all’interno del qualevengono raccolte tutte le segna-lazioni di reazioni avverse ai far-maci. Il sistema ha come fulcrocentrale l’AIFA e a livello perife-rico i Centri Regionali di farma-covigilanza che coordinano tuttele attività. Ogni azienda sul terri-torio (ASL, AO) ha poi un Re-sponsabile di farmacovigilanzacui vengono indirizzate tutte lesegnalazioni emerse. Sarà il Re-sponsabile di farmacovigilanza avagliarle e a inserirle nella Rete.Devono essere segnalate tutte lereazioni gravi e non gravi.

• È importante precisare che le se-gnalazioni:- possono essere effettuate nonsolo dai medici e dai farmacisti,ma anche da tutti gli altri opera-tori sanitari oltre che dai pa-zienti0;- non possono essere anonime,il nominativo del segnalatoreviene però conosciuto solo dairesponsabili di farmacovigilanzadelle strutture pubbliche e dal-l’AIFA.

• Va sottolineato il ruolo centraledegli infermieri nella farmacovi-glaza, anche se in Italia il coin-volgimento degli infermieri èancora agli inizi. Uno studio del2012 ha riscontrato tuttavia uninteresse significativo degli infer-mieri per la farmacovigilanza eha messo in luce l’importanteruolo dell’infermiere sia per col-mare il vuoto della sottosegnala-zione, sia perché le segnalazionidegli infermieri si integrano e sicompletano bene con quelle deimedici.

• Dalla fine dello scorso anno l’ope-ratore sanitario può fare la propriasegnalazione direttamente onlinegrazie al sistema VigiFarmaco:www.vigifarmaco.itIl sito consente una compila-zione immediata che rende piùsemplice, rispetto al passato, la

segnalazione. È comunque sempre possibileusare le schede di segnalazionedisponibili sul sito dell’AIFA, chedevono essere poi inviate per e-mail o fax al Responsabile di far-macovigilanza della propriastruttura di appartenenza.

• Quando l’operatore sanitariocompila la scheda di segnala-zione delle reazioni avverse oc-corre compilare tutti i campi, inparticolare:- nome paziente - serve peridentificare il caso e riconoscerei duplicati, tuttavia per garantirela privacy il nome e il cognomenon vanno indicati per estesoma vanno indicate le iniziali dinome e cognome;- data di nascita o età - è parti-colarmente importante riportarela data di nascita (invece del-l’età) in caso di reazioni avverseai vaccini;- data di insorgenza della rea-zione e data inizio e fine della te-rapia - sono dati indispensabiliperché consentono di stabilire lacorrelazione temporale tra l’as-sunzione del farmaco e la rea-zione avversa;- descrizione della reazione -quando si compila questocampo occorre descriverequanto accaduto in modochiaro, considerando che la se-gnalazione verrà letta e interpre-tata da un altro operatore. Incaso di reazione ai vaccini è im-portante segnalare anche l’orariodi insorgenza della reazione ri-spetto alla somministrazione;- gravità della reazione - la gra-vità non va definita in terminisoggettivi, ma è consideratagrave una reazione solo se è fa-

tale, ha provocato o prolungatol’ospedalizzazione, ha messo inpericolo la vita del paziente, haprovocato anomalie congenite edifetti alla nascita in neonati lecui madri avevano assunto far-maci in gravidanza;- esito - occorre indicare la datae l’esito della reazione; in caso didecesso va indicato anche se ilfarmaco ha contribuito al de-cesso;- informazioni sui farmaci - oltreal principio attivo va indicato ilnome commerciale, in caso difarmaci equivalenti occorre spe-cificare il nome dell’azienda pro-duttrice. Vanno compilati tutti icampi indicando il dosaggio enon solo l’unità posologica, oltreall’indicazione terapeutica o almotivo per cui il farmaco è statoassunto;- farmaci concomitanti e usoconcomitante di altri prodotti -l’informazione è utile per identi-ficare eventuali interazioni confarmaci o con integratori alimen-tari, prodotti erboristici;- dati del segnalatore ilsegnalatore deve essere identifi-cabile in caso siano necessarichiarimenti, ma i suoi dati sonotutelati.

SITOGRAFIA:

AIFA Sul sito dell'Agenzia Italiana del Farmaco è dispo-nibile una intera sezione sulla farmacovigilanza. Oltrea spiegare che cos'è la farmacovigilanza e come fun-ziona in Italia fornisce indicazioni precise su come se-gnalare una reazione avversa. E' possibile anchescaricare la scheda di segnalazione per gli operatorisanitari e per i cittadini.

VigiFarmaco È il sito che consente di fare la segnala-zione direttamente online, ha il duplice van-taggio di consentire una compilazione dellascheda di segnalazione in qualche modo gui-data e di non richiedere l'invio della segnala-zione al responsabile di farmacovigilanza, cheverrà avvisato in automatico dell'avvenuta se-gnalazione.Focus farmacovigilanza È il sito dei Centri re-gionali di farmacovigilanza di Veneto, Lombardiaed Emilia-Romagna. È il punto di riferimento per l'in-formazione indipendente in tema di farmacovigilanza,con notizie sempre aggiornate, case report, focus ecorsi di formazione a distanza dedicati al tema.EUDRALEX È la pagina della commissione Europeanella quale sono raccolte le norme e i regolamenti eu-ropei sulla gestione dei farmaci.Eudravigilance È la banca dati europea di raccoltadelle segnalazioni di reazioni avverse coordinata dal-l'EMA.

La rivista Infermiere-Collegio pubblica articoli originali di na-tura scientifica, comunicazione di esperienze professionali,comunicazione di eventi congressuali e scientifici, lettere erichieste aventi carattere di interesse generale in campo In-fermieristico, Medico e Sociale e comunque attinenti la Pro-fessione Infermieristica.I lavori possono pervenire su supporto cartaceo ed eventual-mente elettronico e dovranno avere queste caratteristiche:• lettere, lettere aperte: devono essere dattiloscritte in sin-gola copia e contenere generalità, titoli professionali e isti-tuzione di appartenenza degli Autori, nonché recapitotelefonico e indirizzo completo dell’Autore referente.

• articoli scientifici, comunicazioni professionali: devono per-venire in copia dattiloscritta o su corrispondente dischetto(in formato PDF o Word) etichettato con nome degli Autorie titolo dell’opera; il testo degli articoli non dovrà superarele 15 cartelle dattiloscritte di 30 righe, ognuna con 60 bat-tute spazio 2, più un massimo di 5 tabelle numerate o fo-tografie, entrambe in originale.

Gli articoli dovranno essere corredati da un riassunto in ita-liano contenuto in 150 parole, nonché da: nome, cognomedell’autore, qualifica professionale, nome dell’ente di appar-tenenza, recapito postale e telefonico. La bibliografia deve essere limitata all’essenziale, i riferimentibibliografici vanno indicati con numeri progressivi posti traparentesi ed inseriti nel corpo del testo.Illustrazioni, fotografie e tabelle devono essere allegate insingoli fogli o in formato elettronico nel dischetto, ordinatenumericamente (Tab. 1; Fig. 1) ed avere qualità elevata di ri-produzione grafica.Gli Autori rimangono responsabili dell’autenticità e veridicitàdel contenuto dei lavori inviati, dei riferimenti esposti, del-l’originalità delle illustrazioni e tabelle, ecc…Tutti i lavori devono essere inviati in busta chiusa con letteradi accompagnamento che autorizza la pubblicazione.I materiali inviati non verranno comunque restituiti salvoespliciti accordi.

NORME PER GLI AUTORI