PERIODICO DI INFORMAZIONE Consuntivo dell’Attività Sanitaria

IRCCS Stella Maris – Anno 2014

Stella Maris - Attività Riabilitative

a cura della Direzione Sanitaria

2015

FONDAZIONE STELLA MARIS - IRCCS ISTITUTO DI RICOVERO E CURA A CARATTERE SCIENTIFICO

OSPEDALE DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONE PER LA NEUROPSICHIATRIA DELL.INFANZIA E DELL.ADOLESCENZA

ISTITUTO DI RIABILITAZIONE PER PATOLOGIE NEUROPSICHIATRICHE

CALAMBRONE (Pisa) . Viale del Tirreno, 331

INTRODUZIONE

Proseguiamo nella pubblicazione periodica dei Report di Direzione Sanitaria,

questo è il XIII numero e viene dopo le due edizioni semestrali del 2014.

Nell'attuale "Report 1/2015", come già è avvenuto in passato presentiamo i

dati di attività delle strutture cliniche (ospedale, istituti di riabilitazione ed RSD),

della Fondazione, utili per verificare il rapporto efficacia/efficienza di ciascun

presidio anche in rapporto con l’attività assistenziale del precedente anno.

Come sempre l’auspicio è quello di fornire dati utili ai dirigenti ed al

management aziendale per le rispettive valutazioni sui risultati raggiunti e per

fornire una supporto concreto ad ipotesi di riorganizzazione e miglioramento

dell’efficienza ed efficacia delle prestazioni erogate.

In questo numero riportiamo come al solito i dati tradizionali di attività (i

principali indici ospedalieri, la distribuzione dell’utenza in base alle aree

geografiche di provenienza, l’attività ambulatoriale, le patologie più rappresentative

aggregate con il criterio di utilizzo di risorse considerando i DRG, ma anche

secondo criteri di diagnosi clinica, una riflessione circa l’appropriatezza di alcuni

casi particolari confrontati con la tabella dei DRG inappropriati).

Come per gli scorsi anni continuiamo nell’esperienza di lasciare uno spazio

redazionale autonomo alle strutture extra ospedaliere in particolare a Casa Verde

che con la propria direzione si è da sempre mostrata sensibile a questo tipo di

iniziative e di riflessioni.

Per garantire la massima diffusione, il documento verrà messo a disposizione

di tutti gli operatori nella cartella di rete: \\fs\public\dirsan\report statistici

IL DIRETTORE SANITARIO (Dr. Giuseppe De Vito)

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INDICE

Introduzione pag. 3

1) ATTIVITA’ DI DEGENZA

A) Unità Operative Ospedaliere pag. 5 B) Riabilitazione Extraospedaliera (IRC-IRM-Casa Verde): pag. 10

C) Residenza Sanitaria per Disabili (RSD Montalto e San Miniato): pag. 14 D) Centro Diurno “La Scala” - San Miniato (dati di attività) pag. 16 2) BACINO D’UTENZA

A) Dipartimento Ospedaliero: pag. 19 B) Strutture di Riabilitazione Extraospedaliera pag. 23

3) PRESTAZIONI AMBULATORIALI

A) Attività in ambito ospedaliero pag. 25 B) Attività ambulatoriale di riabilitazione in ambito extra ospedaliero pag. 29 4) DRG

DRG più rappresentati pag. 30 Appropriatezza della degenza nella struttura ospedaliera pag. 33 Rapporto tra degenze pervenute alla struttura in primo accesso e ricoveri successivi al primo pag. 35 5) DIAGNOSI FORMULATE SECONDO I DIVERSI SISTEMI CLASSIFICTIVI IN USO

NELLA STRUTTURA

Patologie più frequenti per tipologia diagnostica pag. 36

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1) ATTIVITA’ DI DEGENZA A) UNITA’ OPERATIVE OSPEDALIERE A1) Totale dei pazienti ricoverati nel Dipartimento Ospedaliero nel corso dell’anno In questo capitolo presentiamo nella prima sezione i dati relativi alle attività di degenza delle tre Unità Operative Complesse (UOC) della struttura ospedaliera, nella seconda sezione quelli relativi alla UOC che effettua attività riabilitativa extra ospedaliera. Nella tabella riportiamo il numero complessivo dei pazienti ricoverati nel Dipartimento Ospedaliero con il confronto tra il 2013 ed il 2014

anno 2013

anno 2014

delta 2014 vs. 2013

Dimessi totali 2452 2654 202

Nel 2014, le UUOO del dipartimento ospedaliero dotate di posti letto hanno operato secondo il seguente modello organizzativo:

- UOC Neurologia e Neuroriabilitazione - UOC Psichiatria dello Sviluppo - UOC Psichiatria e Psicofarmacologia dello Sviluppo

I pazienti sono suddivisi in due raggruppamenti in base alla patologia prevalente che ha indotto il ricovero, abbiamo così pazienti che sono stati ricoverati presso l’area dei disturbi neurologici e quelli degenti presso le UUOO che costituiscono l’area dei disturbi psichiatrici. Per la peculiarità di casi trattati e per la radicale differente organizzazione abbiamo lasciato una evidenza autonoma alla UO semplice di Neuroriablitazione che nell’organigramma aziendale afferisce alla UOC di Neurologia e Neuroriabilitazione, definendola come area di riabilitazione ospedaliera.

Nella tabella successiva è riportato il numero di degenti suddivisi tra le tre aree:

Dimessi Totali

A. Dist. Neurologici A. Dist. Psichiatrici A. Riab. Ospedaliera

anno 2013 927 1210 315

anno 2014 949 1347 358

delta 2014 vs. 2013 22 (2%) 137 (11%) 43 (14%)

Dai dati riportati in tabella si può evidenziare rispetto al 2013 un complessivo incremento di tutte e tre le aree cliniche analizzate, anche se percentualmente il trend di incremento maggiore si ha a carico della riabilitazione ospedaliera e dei pazienti psichiatrici, rispettivamente 14 ed 11%. L’incremento è stato comunque frenato dai limiti imposti dai tetti al budget posto dalla Regione al numero dei ricoveri.

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Nei successivi grafici i pazienti degenti sono suddivisi in base alla modalità di ricovero: - nel primo grafico sono evidenziate le degenza in Ricovero Ordinario - nel successivo grafico le degenze in Day Hospital (DH)

Rispetto al precedente anno i RO sono complessivamente aumentati di 37 unità ed i DH sono aumentati di 165 unità. Anche in questo caso la tendenza rispetto all’andamento dell’anno precedente risulta in espansione, infatti l’incremento è stato rispettivamente del 3,5% per i Ricoveri Ordinari e del 11,7% per i Day Hospital. Nell’analizzare anche questi dati in crescita è opportuno tenere in considerazione i limiti posti alla struttura dalle convenzioni in atto con i referenti pubblici del SSN, che sono indubbiamente penalizzanti.

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Nei due grafici seguenti i pazienti vengono presentati nella suddivisione per aree di patologia prevalente riferita alla UO di degenza ed inoltre riclassificati in base alle due diverse modalità di degenza; Ricoveri ordinari (RO) e Day Hospital (DH) Tradizionalmente presso il nostro ospedale, come negli anni passati, il DH, rimane assai rappresentato, infatti continua ad essere oltre il 50% del totale delle degenze.

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Il grafico successivo mostra l’attività di ricovero ospedaliero con la suddivisione per Ricovero Ordinario e Day Hospital. Si tratta dell’attività di degenza così come si è andata sviluppando nel decennio dal 2004 al 2014, sempre relativa al Dipartimento Ospedaliero. Dal grafico si visualizza molto bene, attraverso l’andamento longitudinale, il costante incremento complessivo anno dopo anno dell’attività delle degenze. Allo scopo di esplicitare al meglio l’organizzazione interna delle varie UUOO e per rendere più facilmente leggibili i grafici che seguiranno, riteniamo utile presentare la tabella con la ripartizione dei posti letto tra le UUOO così come effettivamente utilizzati nel 2014.

RO DH* Area disturbi Neurologici (cod. 33) 15 5

Area disturbi Psichiatrici (cod. 33) 15 13

Area Riabilitazione Ospedaliera (cod. 75) 7 3

Totale 37 21 * si ricorda che 1 posto letto, corrisponde a due pazienti/die

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Allo scopo di rendere completa la lettura dei dati di attività ospedaliera riportiamo nella successiva tabella, sempre attraverso il confronto tra 2013 e 2014, alcuni indicatori tradizionali di degenza suddivisi nelle due tipologie di ricovero: Diagnostica: riferita al codice 33 Riabilitativa ospedaliera: riferita al codice 75. Tra gli indicatori di un certo rilievo si segnala la degenza media del RO a codice 33, che ha una lieve flessione a valori di 8,06 giornate di degenza per il 2014, questo è sicuramente l’indicatore che deve essere maggiormente tenuto sotto controllo anche per gli sviluppi futuri. Anche il tasso di occupazione lievemente aumentato correla con la lieve aumento dei RO. Inoltre sempre per il codice 33, coerentemente con l’aumento dei casi in DH (in precedenza segnalata) aumenta anche il numero complessivo delle giornate di degenza in DH. Nel 2014 le performance del reparto di riabilitazione ospedaliera risultano migliorate nel loro complesso rispetto a quelle del precedente anno.

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Delta

2014-

2013

Regime Ordinario cod. 33

Indice di rotazione 30,90 31,53 0,63

Degenza media 8,13 8,06 -0,07

Tasso di Occupazione 68,82 69,64 0,82

Indice di Turn Over 3,68 3,51 -0,17

Regime Day Hospital cod. 33

Giornate di presenza in DH 9763 10532 769

Presenza medie dimessi 8,07 7,80 -0,27

Delta

2014-

2013

Regime Ordinario cod. 75

Indice di rotazione 18,00 20,57 2,57

Degenza media 16,6 15,2 -1,37

Tasso di Occupazione 81,72 85,79 4,07

Indice di Turn Over 3,71 2,52 -1,19

Regime Day Hospital cod. 75

Giornate di presenza in DH 2465 2546 81

Presenza medie dimessi 13,0 11,9 -1,15

Riabilitazione ospedaliera cod.75

2013 2014

Diagnostica cod 33

2013 2014

B) RIABILITAZIONE EXTRAOSPEDALIERA (IRC – IRM – CASA VERDE) In questo e nei successivi paragrafi riportiamo i dati relativi alle strutture che effettuano attività riabilitativa intensiva in ambito extra ospedaliero. In questo ambito operano i tre distinti Istituti di Riabilitazione

- Istituto di Riabilitazione (IR) con sede a Calambrone (PI) denominato IRC - IR con sede a Montalto-Fauglia (PI) denominato IRM - IR con sede provvisoria a Marina di Pisa (PI) denominato Casa Verde

Tutte e tre le strutture sono autorizzate all’effettuazione di attività riabilitativa in virtù di una convenzione con la ASL 5 di Pisa. Mostriamo l’attuale ripartizione delle attività di degenza secondo quanto previsto dalle convenzioni stipulate:

Residenziale Semiresidenziale

UO4 – IRC ----- 20

UO4 – IRM 14 8

CASA VERDE 6 8

Totale 20 36

IRC – IRM Di seguito mostriamo l’attività di internato nella struttura IRM, le giornate di degenza indicate nel grafico sono quelle “effettivamente” realizzate dai degenti. Il calcolo effettuato, con l’integrazione “vuoto per pieno”, secondo quanto stabilito dalle rispettive convenzioni evidenzia: IRM: 5101 giornate per l’anno 2013 e 5069 giornate di degenza per l’anno 2014

Di seguito mostriamo nei due Istituti afferenti alla UO 4 (IRC ed IRM), l’attività di seminternato:

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Si segnala rispetto al precedente anno un lieve calo dei seminternati sia per quanto riguarda l’IRM ma soprattutto per la sede riabilitativa di Calambrone.

CASA VERDE Prestazioni

Nel 2014 gli ospiti sono stati 42, di cui 20 maschi e 22 femmine. Nell’anno ci sono state 9 dimissioni, mentre ci sono stati 5 nuovi inserimenti. Nel 2014 le prestazioni in semiresidenziale di Casa Verde sono state 1233 di cui in intensivo 495 e in estensivo 738 (- 607 rispetto al tetto annuale). Il dato in negativo è dovuto al trasferimento della struttura a Marina di Pisa dal 1 luglio 2014. Si sono avute infatti 4 dimissioni a cui si aggiunge una dimissione precedente non integrata e una dimissione successiva con passaggio in regime residenziale, pari a 6 dimissioni. A distanza di tempo sono stati inseriti 4 nuovi ospiti.

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Le prestazioni nel 2014 di riabilitazione intensiva in regime residenziale sono state 2190 (il massimo previsto), le presenze effettive sono state 1860 (2 dimissioni, 1 nuovo inserimento e un passaggio dall’Art. 4- RSD). Il residenziale estensivo (RSD) nel 2014 ha avuto 7192 presenze rispetto al tetto di 7300, le presenze effettive sono state 6843 (1 dimissione e un passaggio dalla Riabilitazione Intensiva). In Art. 4 nel 2014 (extrabudget) si sono avuti 433 giorni di presenza (+ 63 assenze). Provenienza La provenienza dei nostri utenti nell’anno 2014, è per lo più regionale, solo 1 paziente è del Lazio (ospite in RSD). La zona di Empoli, come ASL capofila, è quella più rappresentata con 17 casi (40%) tra residenziale e semiresidenziale, mentre la zona pisana è presente con 13 pazienti (31%), Livorno 5, Firenze 3, Massa 2, Pistoia 1. Patologia Per quel che riguarda la patologia ospitata in riabilitazione intensiva, sono state riportate 2 tabelle riassuntive, una relativa al primo semestre e una al secondo semestre del 2014 dove viene riportata la diagnosi primaria.

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Si vede come il cambiamento sostanziale della patologia trattata sia sul versante del disturbo della condotta (sempre in comorbilità con l’insufficienza mentale e/o con la psicosi) e un aumento delle patologie più gravi.

Anche per l’RSD si propongono 2 tabelle relative rispettivamente al primo e al secondo semestre.

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Nel secondo semestre si ha un aumento delle patologie con insufficienza mentale grave.

Protocolli

Dall’anno 2012 si mantengono i seguenti protocolli specifici per la riabilitazione intensiva: • Protocollo Operativo Riabilitativo-Terapeutico Generale • Protocollo Operativo Riabilitativo-Terapeutico per il trattamento dell'Autismo • Protocollo Operativo Riabilitativo-Terapeutico per il trattamento dell'Insufficienza Mentale

Profonda • Protocollo Operativo Riabilitativo-Terapeutico per il trattamento dei disturbi della condotta.

Considerazioni finali

Le presenze nell’anno 2014 si avvicinano al tetto annuale confermando l’incremento dell’anno precedente, per quel che riguarda la parte residenziale, sia per la riabilitazione intensiva che per l’RSD (non ha risentito del trasferimento della struttura). Mentre le prestazioni del semiresidenziale ha evidenziato un cospicuo abbassamento delle presenze rispetto al 2013. La presenza in regime di art. 4 (extrabudget) va invece a colmare la lacuna delle prestazioni del semiresidenziale. Obiettivo per il 2015:

- raggiungimento del tetto di presenze del semiresidenziale.

C) RESIDENZE SANITARIE PER DISABILI (RSD Montalto e San Miniato) RIPARTIZIONE POSTI LETTO (POSTI AUTORIZZATI):

Residenziale Montalto 40 San Miniato 20 Totale 60

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RSD di Montalto Con l’integrazione “vuoto per pieno”, risulta: Montalto: 15675 giornate di degenza per l’anno 2014, contro le 15616 per l’anno 2013

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CENTRO DIURNO PSICHIATRICO “LA SCALA” Prestazioni Nell’anno 2014 il Centro Diurno (CD) è stato aperto 231 giorni per un totale di 2356 presenze previste secondo i progetti individuali degli utenti. Le giornate di presenza effettiva sono state 1843 che corrispondono al 78.23% delle previste totali. Si riscontra un aumento delle presenze previste rispetto all’anno precedente (nel 2013 erano 2164) con il sostanziale raggiungimento del tetto fissato in convenzione (2360). In relazione alla percentuale di frequenza si osserva come questa sia risultata superiore all’obiettivo programmato (74%). I dati sopra riportati dimostrano il raggiungimento degli obiettivi di budget prefissati per il 2014.

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Descrizione utenza Il CD nel 2014 ha accolto 30 ragazzi di età compresa tra i 13 e i 20 anni (età media 15 anni e 5 mesi). Tutti i pazienti sono stati inviati dal servizio di NPI della ASL 11 e sono provenienti dai comuni di Fucecchio (1), Certaldo (6), Empoli (8), Castelfiorentino (2), Santa Croce S/A (1), San Miniato (3), Castelfranco di Sotto (3), Cerreto Guidi (1), Capraia e Limite (2), Vinci (2), Montespertoli (1). A questi sono da aggiungere 5 ragazzi che hanno seguito un percorso separato, specifico per i disturbi del comportamento. Questo gruppo è omogeneo per età (12 anni) e proveniente dai seguenti comuni: Santa Croce S/A (1), Fucecchio (1), Limite S/A (1), Montelupo (2). Nel totale, comprendendo anche questi ultimi, i ragazzi inseriti al CD nel corso del 2014 sono stati 35 (l’anno precedente sono stati 24). Organizzazione Nel corso dell'anno 2014 sono stati applicati 3 programmi settimanali delle attività svolte al centro. Il primo, utilizzato nei mesi da gennaio a giugno, il secondo relativo ai mesi della programmazione delle attività estive, il terzo a partire dal 29/09/14 fino al 31/12/14, ultimo giorno di apertura. Dal 27/09/13 ha preso avvio un nuovo progetto che prevede il trattamento di un gruppo di ragazzi omogeneo per età (11-12 anni) e diagnosi (DOP), che ha richiesto una ristrutturazione del programma di presenze degli operatori. Il suddetto percorso è proseguito anche nel 2014, fino a metà giugno. Nel periodo gennaio-giugno 2014 i laboratori attivati sono stati: laboratorio del cuoio, laboratorio musicale, laboratorio informatico, espressivo-ludica, pittura, lettura e psicomotoria. Il gruppo di dinamica a cadenza settimanale è rimasto inalterato nell'impostazione già adottata negli anni precedenti. Sono stati attivati il laboratorio di manutenzione e quello cinematografico. Dal 9/06/14 fino al 26/09/14 il programma delle attività ha subito le consuete variazioni dovute alla preparazione della festa d'estate e al periodo della programmazione delle ferie estive del personale. Durante tale periodo è stato applicato un programma di suddivisione dei ragazzi nei laboratori a cadenza settimanale, in quanto gli operatori presenti variavano di settimana in settimana. Sono comunque state privilegiate attività di tipo ludico, uscite di piccoli gruppi, momenti di tempo libero, in generale attività caratterizzate da una minore strutturazione. Alla fine del periodo estivo, dal 29 settembre 2014 abbiamo applicato un nuovo programma. Dal 01/07/14 infatti, col trasferimento temporaneo della struttura di Casa Verde a Marina di Pisa, è stato necessario rivedere l’assetto della turnazione degli operatori. Il nuovo programma ha recepito le seguenti esigenze:

1- Aumento del numero di ospiti in carico ed aumento della loro presenza per giorno; 2- Cessazione del percorso “Coping Power” e strutturazione di una serie di attività rivolte a

pazienti con Disturbo del Comportamento; e inoltre c’è stata:

- l’attivazione del laboratorio teatrale; - una maggiore strutturazione della riunione settimanale, come spazio elettivo per la

promozione di un lavoro dedicato alle “regole”; - l’attivazione di un laboratorio specifico per il sostegno all’attività didattica.

Il tempo destinato alle attività di laboratorio risulta, per i periodi gennaio-giugno e ottobre-dicembre, rispettivamente 67% e 60%. Relativamente al dato generale sulle attività strutturate, emerge che la documentazione rappresenta il 76% e il 65% (rispettivamente gennaio-giugno e ottobre-dicembre) del tempo ipotetico destinato alle attività. Da segnalare la nuova modalità di rilevazione delle ore di laboratorio mediante supporto informatico che permette di elaborare più velocemente i dati sia individuali che in forma aggregata e, inoltre, di stampare i prospetti per ogni singolo utente, relativi alle prestazioni di laboratorio effettuate. Concludendo, l’attività svolta nell’anno 2014 risulta in linea con gli obiettivi programmatici e con gli indicatori di processo individuati. Appare anche in riduzione, dai dati relativi alla seconda parte dell’anno, il fenomeno dell’alto numero di assenze riscontrato nei precedenti anni. È lecito pensare

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che la riflessione sull’offerta di attività (oggetto del sistema premiante 2014 e dalla quale sono stati attivati laboratori maggiormente orientati alle esigenze degli ospiti) nonché il sempre maggiore lavoro di coinvolgimento anche dei familiari, abbiano permesso di contrastare il fenomeno del “disinvestimento” osservato negli anni precedenti. Inoltre si può ritenere che anche la costituzione di una lista d’attesa insieme ad una maggiore disciplina degli inserimenti (con l’adozione p. es. della procedura sull’Handover) abbiano permesso di fronteggiare il suddetto fenomeno. Altri dati: Inoltre nell’anno sono state svolte: Riunioni di équipe: 35; Riunioni coi Servizi territoriali: 19; Incontri con Scuole/Corsi di Formazione: 12; Incontri coi familiari: 47; Colloqui telefonici: 4. Protocolli Anche per l’anno 2014 presso il Centro Diurno La Scala sono stati usati i seguenti protocolli:

• Protocollo Operativo Terapeutico-Riabilitativo per il trattamento del disturbo ADHD • Protocollo Operativo Terapeutico-Riabilitativo per il trattamento del disturbo della condotta • Protocollo Operativo Terapeutico-Riabilitativo per il trattamento dei disturbi dell’umore.

Rischio Clinico È stata mantenuta l’organizzazione adottata dal 2012 finalizzata alla gestione del Rischio Clinico. Il CD prevede la figura di un Facilitatore che fa parte del gruppo GRC Aziendale. Nell’anno 2014 è stato mantenuto il sistema di verifica della sicurezza ambientale mediante l’esecuzione dei Giri per la Sicurezza, inoltre è stata introdotta la compilazione della scheda SAP (Sicurezza Ambienti e Presidi). In condivisione con il presidio di Casa Verde è stato portato avanti il programma di effettuazione degli M&M, in più a questi è stato condotto un altro M&M sugli elementi di base del Rischio Clinico per tutti gli operatori del CD. Non sono stati rilevati eventi o quasi eventi col sistema dell’Incident Reporting e non sono stati effettuati Audit. Alcuni Audit sono stati condivisi con la struttura di Casa Verde, quando l’argomento trattato era di pertinenza anche del CD. Successivamente alla riflessione attuata in un M&M specifico, sono state rivisitate le Buone Pratiche adottate presso il CD, rivalutandone la pertinenza sulla base dell’esperienza di 1 anno e mezzo di applicazione. Considerazioni finali Rispetto agli obiettivi prefissati si registra che sono stati raggiunti: 1) è stato raggiunto il tetto delle presenze; 2) il mantenimento dei laboratori con maggiore carattere terapeutico; 3) l’applicazione dei percorsi terapeutico-riabilitativi specifici per caratteristiche psicopatologiche

dell’utenza, individuati dai Protocolli Operativi da adottare; 4) revisione dell’assetto organizzativo in funzione del trasferimento della struttura di “Casa Verde”

a Marina di Pisa. Rispetto agli obiettivi prefissati non sono stati raggiunti: 5) la percentuale di assenze; 6) la documentazione delle attività strutturate non ha superato il 70% delle ore ipotetiche. Obiettivi per il 2015:

- raggiungimento del tetto di presenze; - percentuale di presenza >74%; - documentare almeno il 70% delle ore ipotetiche di attività strutturata; - mantenimento del percorso DOP (età 10-12 anni); - mantenimento delle ore di laboratori a maggior valenza terapeutica sopra il 10% delle totali; - mantenimento della lista d’attesa e delle procedure di Handover, selezione ed inserimento

dei pazienti. - - 18 –

2) BACINO D’UTENZA

A) PROVENIENZA DEI PAZIENTI DEGENTI PRESSO L’IRCCS STELLA MARIS BACINO D’UTENZA OSPEDALIERO In questo grafico rappresentiamo l’andamento negli ultimi dieci anni delle provenienze complessive di tutta l’utenza ospedaliera, secondo una ripartizione effettuata in base alla residenza: se extra Toscana, o Toscana ed in quest’ultimo caso se proveniente dalla Area Vasta Nord Occidentale (AVNO) della quale la Stella Maris è capofila per la Neuropsichiatria Infantile, oppure proveniente da altre Aree Vaste della stessa regione Toscana. Si può facilmente notare che anche nel 2014 oltre il 50% (54,3% per l’esattezza) dell’utenza è di provenienza extra regionale, infatti come già evidenziato anche nella discussione a proposito delle attività extra ospedaliera, la regione Toscana ha imposto alle strutture private accreditate (come l’IRCCS Stella Maris) tetti di attività per tenere sotto controllo la spesa sanitaria regionale, non è compito di questa reportistica entrare nel merito di tali scelte anche perché non sono disponibili i dati sul flusso dei ricoveri per queste stesse patologie, di pazienti toscani in strutture extra-regionali le cosiddette “fughe” fuori regione. Nel grafico successivo si valuta per gli utenti toscani la loro distribuzione tra le due formule di degenza (Day Hospital e Ricovero Ordinario).

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UU.OO. Ospedaliere

Provenienza anno 2014 provenienza extratoscana

1441 54,3%

provenienza Regione Toscana

1213 45,7%

totale ricoveri 2654 100%

Di seguito troviamo la ripartizione dei degenti totali (RO + DH) tra Aziende USL dell’Area Vasta di Nord–Ovest (nel grafico in ordine: Massa, Lucca, Pisa, Livorno, Versilia) confrontati con la provenienza da fuori Area Vasta Nord–Occidentale

Rispetto al 2013 le afferenze complessive dall’Area Vasta Nord-Occidentale sono leggermente aumentate, come del resto quelle di tutta la regione Toscana.

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Nel grafico successivo si valuta per gli utenti provenienti da fuori regione Toscana la loro distribuzione tra le due formule di degenza (Day Hospital e Ricovero Ordinario), in questo caso le degenze in RO superano nettamente quelle in DH, la motivazione riferita alla sede della residenza è evidentemente opposta a quanto avviene per i residenti in Toscana. Le difficoltà logistiche e di distanza dalla sede ospedaliera, assumono valore di incentivo al ricovero, tanto più se consideriamo che una larga fetta della popolazione di utenti associa ai problemi neuropsichici dei bambini, importanti difficoltà di natura psicosociale dell’intero nucleo familiare, che rendono talvolta impossibile la permanenza nella struttura in DH. La percentuale dei RO sul totale dei ricoveri nel 2014 è del 54,1% mentre nel precedente anno era stata del 57,9% con un trend in riduzione rispetto agli anni precedenti, che potrebbe essere interpretato come il risultato di una forte spinta all’appropriatezza delle degenze ordinarie esercitata nell’ultimo periodo.

Di seguito riportiamo l’indice di dipendenza della Struttura Ospedaliera dalla popolazione delle AUSL. Dai precedenti dati possiamo ricavare l’IDSP per valutare la capacità di attrazione della nostra Struttura sui residenti fuori regione Toscana. Questo indice a differenza del valore evidenziato dal grafico precedente, esprime una correlazione tra le afferenze extra regionali ed il numero complessivo di tutte le degenze, valorizzando l’attività nel suo complesso. Quest’anno l’indice è scesa sotto il 55%, la fluttuazione è limitata per darle un significato statistico, infatti potrebbe trattarsi oscillazioni puramente occasionali, e che comunque non rispettano l’effettiva richiesta dell’utenza in quanto come già detto esiste un limite alla presa in carico di cittadini toscani a causa dei tetti stabiliti dalla regione. In questi ultimi anni sono aumentate le patologie più gravi il cui ricovero ospedaliero non è procrastinabile ad esempio ci riferiamo alle urgenze psichiatriche, ai soggetti con disturbo della condotta alimentare, ma anche ai soggetti con sindrome ADHD. In questo ultimo caso si è assistito ad un notevole aumento delle richieste di DH di pazienti toscani probabilmente perché l’IRCCS è stato individuato come centro regionale di riferimento per questa patologia insieme ad altre due strutture nelle sedi universitarie di Firenze e Siena. Nella realtà della pratica clinica l’IRCCS Stella Maris è l’unico centro di secondo livello effettivamente funzionante in Toscana che sia in grado di prendere in carico i bambini con questa patologia.

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IDSP = numero dimessi di una area/numero totale dei dimessi

Infine riportiamo le aree geografiche di provenienza dei pazienti residenti fuori regione. La ripartizione dei ricoveri è stata effettuata in base alla regione di provenienza considerando tre aree geografiche nazionali: Nord, Centro (che comprende la Sardegna ma esclude la Toscana) e Sud (che comprende la Sicilia). Nell’anno 2014 ci sono stati 2 ricoveri con STP (Straniero Temporaneamente Presente) che nei grafici precedenti è stato registrato come proveniente da ASL nazionale (quella che appunto ha emesso l’STP), analogamente al 2013.

UU.OO. Ospedaliere Provenienza Extratoscana anno 2014

Nord Centro Sud Estero tot.le

27,3% 22,1% 49,8% 0,8% 100%

393 318 718 12 1441

Rispetto allo scorso anno si apprezza un lievissimo aumento dei pazienti provenienti dall’Italia meridionale +2,6%, sostanzialmente stabile il flusso dal nord Italia -0,2% ed in forte aumento quello proveniente dal centro (Toscana esclusa) + 26%., invariato il numero degli stranieri, eccetto STP.

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B) STRUTTURE DI RIABILITAZIONE EXTRAOSPEDALIERA IRC (Seminternato + Attività Ambulatoriale): Provenienza percentuale (%) da Aziende USL 5-6 In queste strutture riabilitative, come si può vedere dai grafici sotto riportati, la provenienza degli ospiti è sostanzialmente stabile nel corso degli anni e questo è abbastanza ovvio se si pensa che le degenze sono assai lunghe e si protraggono nel corso degli anni. Inoltre per quanto riguarda la sede di Calambrone e di Montalto di Fauglia la percentuale maggiore di pazienti proviene dalle due ASL limitrofe Pisa e Livorno. Soprattutto la forte presenza di pazienti della ASL 6 pone qualche problema di programmazione sanitaria, essendo la Stella Maris in convenzione diretta con la ASL 5 che è la responsabile diretta dell’appropriatezza e della erogazione del budget finanziario. IRM (Internato + Seminternato): Provenienza (%) da Aziende USL 5-6

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RSD di Montalto (Internato): Provenienza (%) da Azienda USL 5 e da Azienda USL 6 Strutture del presidio di San Miniato Per quanto riguarda la provenienza degli ospiti delle strutture riabilitative di San Miniato, si rimanda a quanto descritto nel capitolo 1 del presente volume, nel paragrafo relativo alla relazione annuale del direttore delle strutture, rispettivamente alle pagine 12 e 16 per Casa Verde e La Scala

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3) PRESTAZIONI AMBULATORIALI

A) ATTIVITÀ AMBULATORIALI IN AMBITO OSPEDALIERO

In questo paragrafo presentiamo i dati dell’attività ambulatoriale suddividendo le prestazioni in raggruppamenti omogenei in base alla patologia prevalente che ha indotto la consultazione ed in base alle caratteristiche della prestazione erogata, abbiamo così: Area dei disturbi neurologici, Area

dei disturbi psichiatrici, Al di là delle nuvole, Cerco Asilo e tutti i “pacchetti Ambulatoriali” al momento attivi. Il dato che balza immediatamente agli occhi è il notevole incremento registrato per le prestazioni effettuate in ambito clinico non strumentale (8242 prestazioni in più rispetto al precedente anno) che rappresenta un incremento complessivo del 36%; nel 2014 l’incremento era stato del 23%. L’implementazione dei “pacchetti ambulatoriali” è in buona parte responsabile di questo trend.

Prestazioni ambulatoriali suddivise per servizio di erogazione Anno 2013 Anno 2014

Regione Toscana

Extra Regione

Totale

Area disturbi Neurologici 3369 2513 667 3180 Area disturbi Pischiatrici 769 603 171 774 Amb. in AOUP 726 557 27 584 Visite pacchetto Epilessia 838 664 146 810 Visite pacchetto Dist. Apprendimento 3627 3728 198 3926 Visite pacchetti cod. 75 1698 7830 821 8651 Visite pacchetto DPS 1058 531 875 1406 Visite pacchetto DCA 266 477 0 477 Visite pacchetto ADO 271 86 357 Visite pacchetto IPO 177 5 182 Visite pacchetto 02HR 208 31 239 Al di là delle nuvole 6244 5991 78 6069 Cerco Asilo 4302 4019 465 4484 Totali prestazioni cliniche 22897 27569 3570 31139 Prestazioni strumentali Funzioni visive 302 179 38 217 Risonanza Magnetica 751 589 184 773 Elettrofisiopatologia 608 441 133 574 EEG in AOUP 32 24 0 24 EEG pacchetto Epilessia 419 332 73 405 Funzioni visive pacchetto (cod. 75-V) 255 65 320 Funzioni visive pacchetto neonati e lattanti (02HR)

78 12 90

Totali prestazioni strumentali 2112 1898 505 2403 Medicina Molecolare e Malattie Neuromuscolari

7351 1944 6493 8437

Neurochimica 177 176 65 241 Esami ematochimici 84 42 126 Totali prestazioni laboratorio 7528 2204 6600 8804 Totale prestazioni complessive 32537 31671 10675 42346

Sempre tra le visite cliniche abbiamo inserito come voce separata gli ambulatori erogati da nostri professionisti presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana (ambulatori in AOUP).

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Nella parte inferiore della tabella sono riportate tutte le prestazioni ambulatoriali di tipo

strumentale e laboratoristico (ad esempio esami di risonanza magnetica, elettroencefalogramma, valutazione delle funzioni visive, ed infine tutte le prestazioni laboratoristiche effettuate nell’ambito della medicina molecolare e delle malattie neuromuscolari per pazienti esterni). Le prestazioni di laboratorio sono state nel 2014, +1567 rispetto all’anno precedente con un incremento del 16% rispetto al 2013 (l’incremento delle sole strumentali è del 14%, mente quello delle sole laboratoristiche è del 17%, naturalmente sempre in rapporto al dato storico del 2013). Il confronto tra l’attività ambulatoriale complessiva del 2014 verso il 2013 conferma il trend del precedente anno caratterizzato da un’importante aumento di attività, si tratta di 9809 prestazioni registrate in più rispetto al 2013 cioè il 30% in più. Nel corso del 2014 è proseguita l’attività di RM che come noto si era resa autonoma dall’AOUP nel 2011. Precisiamo che nel conteggio degli ambulatori di RM non sono compresi quelli effettuati per pazienti adulti in virtù della convenzione con L’ASL 5 (in questo particolare ambito nel 2014 abbiamo effettuato 1449 RM, dato che non si ritrova nella tabella dove sono presenti solo le prestazioni riferiti a pazienti in età evolutiva). Infine poniamo l’attenzione sull’attività del laboratorio di medicina molecolare e delle malattie neuromuscolari, per il numero di esami effettuati: 1086 in più rispetto al 2013, che conferma la tendenza positiva riscontrata presso questa struttura sin dalla sua costituzione.

Nei grafici successivi riportiamo la scomposizione delle attività ambulatoriali per tipologia di prestazione erogata, indipendentemente dal servizio che la eroga, fornendo anche in questo caso il confronto con il precedente anno di attività.

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AnnoRegione Toscana

Extra Regione

Totale

2014 31671 10.675 423462013 23472 9.065 325372012 16531 11.034 275652011 14.325 7.422 21747

Provenienza pazienti ambulatoriali

Si tratta di un modo differente di leggere il dato, aggregandolo non per tipologia di prestazione, ma per tipologia di professionista che la eroga, indipendentemente dal centro di costo al quale fa riferimento o al fatto di essere un’attività riferita a pacchetti organizzati.

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La tabella successiva riassume in sintesi tutto quanto è riportato nei grafici. L’analisi comparativa anche su questa tabella con i dati differenziati per tipologia di prestazione conferma il trend in aumento in tutti i settore fatto salve le prestazioni di elettrofisiologia che hanno registrato nel corso dell’ultimo anno un leggero calo complessivo.

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anno 2013 anno 2014

Prestazioni NPI 8183 11413

Prestazioni Psicologiche 6966 11049

Psicoterapie 6632 7186

Altre 1116 1491

anno 2013 anno 2014

Prestazioni di RM 751 773

Prestazioni di Elettrofisiologia 1059 1003

Valutazioni funzioni visive 302 627

anno 2013 anno 2014

Neurochimica 177 241

Medicina Molecolare e Malattie Neuromuscolari 7351 8437

Esami ematochimici 126

Anno 2014

Prestazioni ambulatoriali suddivise per tipologia di prestazione

B) ATTIVITÀ AMBULATORIALE DI RIABILITAZIONE EXTRA OSPEDALIERA In questa seconda sezione riportiamo i dati ambulatoriali relativi alla UO che effettua attività riabilitativa extra ospedaliera. L’attività ambulatoriale viene svolta esclusivamente presso la sede di Calambrone ed è quindi esclusivamente all’IRC che ci rivolgeremo nell’analisi dei successivi grafici. Numero Totale di Ambulatori suddivisi per Tipologia di Intervento presso l’IRC LEGENDA: AI = trattamento individuale; AG trattamento di gruppo

In questa struttura i dati di attività ambulatoriale registrano una certa flessione se paragonati al precedente anno, confermando tra l’altro un trend negativo che si era in parte evidenziato già al termine del 2013. Si rimanda alla valutazione del primario l’analisi di questo scostamento rispetto ai precedenti anni, anche perché non sono intervenuti fattori ambientali o di risorse tali da giustificare questo calo.

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4) DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG) I DRG come noto, sono raggruppamenti di categorie diagnostiche, che per la loro valutazione ospedaliera richiedono volumi di risorse omogenee. Il sistema DRG (Diagnosis Related Groups) fu sperimentato per la prima volta dal gruppo di R. Fetter presso l’università di Yale alla fine degli anni ’60 ed introdotto dai primi anni ’80 per il pagamento delle prestazioni sanitarie negli Stati Uniti da parte degli Istituti di Assicurazione. In Italia è attivo dal 1° gennaio 1995. In ogni DRG possono confluire varie diagnosi cliniche, ma è vero anche che la stessa diagnosi di dimissione in presenza di condizioni differenti, può confluire in DRG diversi. Questa suddivisione non è utile per studi statistici dell’attività clinica, ma soprattutto riguarda gli aspetti della gestione risorse. La lettura dei grafici contenuti in questo capitolo potrà essere facilitata dalla seguente sintetica legenda sulla denominazione dei principali DRG di interesse per l’area della Neuropsichiatria Infantile:

Drg Descrizione

9 MALATTIE E TRAUMATISMI DEL MIDOLLO SPINALE

12 MALATTIE DEGENERATIVE DEL SISTEMA NERVOSO

13 SCLEROSI MULTIPLA E ATASSIA CEREBELLARE

26 CONVULSIONI E CEFALEA, ETÀ < 18 ANNI

34 ALTRE MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO CON CC

35 ALTRE MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO SENZA CC

74 ALTRE DIAGNOSI RELATIVE A ORECCHIO, NASO, BOCCA E GOLA, ETÀ < 18 ANNI

425 REAZIONE ACUTA DI ADATTAMENTO E DISFUNZIONE PSICOSOCIALE

426 NEVROSI DEPRESSIVE

427 NEVROSI ECCETTO NEVROSI DEPRESSIVE

428 DISTURBI DELLA PERSONALITÀ E DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI

429 DISTURBI ORGANICI E RITARDO MENTALE

430 PSICOSI

431 DISTURBI MENTALI DELL'INFANZIA

432 ALTRE DIAGNOSI RELATIVE A DISTURBI MENTALI

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DRG Totali più rappresentati nel corso del 2014

DRG totali più rappresentati suddivisi per RO e DH

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DRG più rappresentati per pazienti degenti in RO suddivisi per area di patologia prevalente

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DRG più rappresentati per pazienti degenti in DH suddivisi per area di patologia prevalente

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Si conferma la tendenza già segnalata lo scorso anno relativo alla bassa incidenza del DRG 429 considerato a rischio di appropriatezza in degenza ordinaria, il costante mantenimento di questo risultato è dovuto al notevole impegno aziendale in questa direzione come già discusso in altra sezione di questo report. Si conferma su tutti la prevalenza dei DRG psichiatrici, tra tutti si ricorda in particolare il 430 ed il 431. Questi DRG psichiatrici in particolare il 430 (dove vengono classificati i quadri clinici di tipo psicotico), sono tra quelli che comportano un maggiore dispendio di risorse da parte della struttura, soprattutto quando questi pazienti si presentano nella forma più acuta dell’emergenza psichiatrica in età adolescenziale.

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APPROPRIATEZZA DELLA DEGENZA NELLA STRUTTRA OSPEDALIERA In questo tabella riportiamo i DRG (cod. 33), che interessano la nostra Struttura, sui 20 considerati nel DGR Toscana n.877 del 29/10/2013 (all’epoca in vigore e che sarà sostituito nel 2015 dalla delibera n. 1140 del 09.12. 2014); i DRG a rischio di inappropriatezza se riferiti ai Ricoveri Ordinari.

Drg

Descrizione

2013

2014

% su ric. 2014

019 Malattie dei nervi cranici e periferici senza CC 0 0 0%

256 ALTRE DIAGNOSI DEL SISTEMA MUSCOLO-SCHELETRICO E DEL TESSUTO CONNETTIVO

0 0 0%

429 DISTURBI ORGANICI E RITARDO MENTALE 7 4 0,42% 467 ALTRI FATTORI CHE INFLUENZANO LO STATO

DI SALUTE 0 0 0%

301 MALATTIE ENDOCRINE SENZA CC 1 0 0% Totali 8 4 0,42%

Si fa notare che il DRG 429 sul quale nel 2014 è continuata l’attenzione elettiva da parte dei sanitari della struttura, è drasticamente calato da 30 casi a 7 nel 2013, fino ad arrivare a soli 4 casi nel 2014, pur rimanendo quello più rappresentato tra i DRG a rischio di non appropriatezza.

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IRCCS Sella Maris Anno 2014

Cartelle cliniche in DH

Cartelle cliniche in RO

DRG - Medico escluso

riabilitazione

Descrizione DRG

Percentuale/soglia DH

Del 877/2013 N° % N° %

19 Malattie dei nervi cranici e periferici

senza CC 42,00% 7 100% 0 0%

256

Altre diagnosi del sistema muscolo-

scheletrico e del tessuto connettivo

26,00% 7 100% 0 0%

301 Malattie endocrine

senza CC 82,00% 1 100% 0 0%

429 Disturbi organici e

ritardo mentale 40,00% 29 88% 4 12%

467 Altri fattori che

influenzano lo stato di salute

54,00% 7 100% 0 0%

Come già segnalato anche lo scorso anno, la percentuale di DRG a rischio inappropriatezza è veramente esiguo nella nostra struttura, solamente lo 0.4% di tutti i Ricoveri Ordinari è riferibile a questa categoria. A conferma della correttezza dell’appropriato funzionamento della struttura, si fa rilevare come anche gli esigui numeri di DRG critici indicati, siano ampiamente compensati dalla consistente attività in DH. Il controllo è stato possibile attraverso un attento monitoraggio che la Direzione Sanitaria effettua con i sui uffici di Cup/Accettazione. Inoltre era doveroso conciliare questa esigenza amministrativa e di controllo della spesa pubblica con le richieste e con le necessità dell’utenza; questo secondo importantissimo risultato è stato raggiunto anche grazie al gran mole di attività ambulatoriale in day service che consente di dirottare verso questa modalità di presa in carico, pazienti che per le caratteristiche cliniche, se ricoverati, potevano rientrare nella categoria delle degenze non appropriate.

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Rapporto tra degenze pervenute alla struttura in primo accesso e ricoveri successivi al primo per applicazione di procedure di follow-up Sono stati classificati come “ricoveri successivi al primo” tutti i casi definiti come “controllo”, ma anche le degenze causate da patologie differenti dalle prime diagnosi o pazienti pervenuti alla struttura alla distanza di molti anni dalla prima degenza. Indubbiamente le degenze di controllo per le patologie di cui sono affetti i nostri pazienti sono fondamentali per il mantenimento della presa in carico e soprattutto per il corretto follow-up di patologie che nella stragrande maggioranza dei casi sono invalidanti ed ad evoluzione cronica/stabilizzata ed in cui l’unica variabile biologica oltre il percorso riabilitativo, è la fisiologica crescita e sviluppo del Sistema Nervoso Centrale di un organismo in accrescimento. Presso il nostro ospedale i ricoveri diagnostici a cod. 33, successivi al primo, sono circa la metà del totale degli accessi. In particolare la percentuale è più elevata presso la UO1 di riabilitazione cod. 75 e la UO3 di psichiatria. Spesso questi malati, a causa della complessità clinica e assistenziale spesso hanno grandi difficoltà ad accedere a modelli assistenziali diversi dalla degenza. Tuttavia la struttura si impegna a mantenere sotto controllo, questo dato dei “ricoveri ripetuti”, intervenendo anche sulla gestione delle liste di attesa, per facilitare l’accesso di nuovi ricoveri, cercando dove possibile, di indirizzare le richieste di “prestazioni successive alla prima” verso prestazioni ambulatoriali o DH. Questa operazione è estremamente delicata perché deve rispettare il diritto del malato ad essere assistito, ed inoltre investe il dovere professionale ed etico dei sanitari di garantire la presa in carico ed il follow-up di questi pazienti cronici, rispettando le richieste delle famiglie e dei medici di base

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5) DIAGNOSI FORMULATE SECONDO I DIVERSI

SISTEMI CLASSIFICATIVI IN USO NELLA STRUTTURA

A) PATOLOGIE PIÙ FREQUENTI PER TIPOLOGIA DIAGNOSTICA

Anno 2013 - 2014 -TABELLA 1 (Area Neurologica)

totale 2013

totale 2014

RITARDO MENTALE 91 90 DISTURBI DEL LINGUAGGIO 322 329 PARALISI CEREBRALI 255 277

PATOLOGIE NEURODEGENERATIVE, NEUROMUSCOLARI E NEUROMETABOLICHE 157 195

SINDROMI MALFORMATIVE CONGENITE E MALFORMAZIONI CEREBRALI 66 98 DISTURBI DELL’APPRENDIMENTO 27 19 EPILESSIE 159 178 ALTRI DISTURBI DEL MOVIMENTO 48 23 DEFICIT SENSORIALI (CECITA' E SORDITA') 9 * 23 (*) solo gravi deficit visivi DISTURBI DEL SONNO 6 5

totale 1125 1237

Anno 2013 - 2014 -TABELLA 2 (Area Psichiatrica)

totale 2013

totale 2014

DISTURBI PERVASIVI DELLO SVILUPPO 420 424 DISTURBI DELL’UMORE 14 201 DISTURBI D’ANSIA 125 147

DISTURBI DA DEFICIT DI ATTENZIONE E DA COMPORTAMENTO DIROMPENTE 259 363 DISTURBO DELLA CONDOTTA 219 176 DISTURBI DELLA CONDOTTA ALIMENTARE 49 45 DISTURBO DI PERSONALITÀ 26 21 DISTURBI PSICOTICI 179 18 DISTURBI DA TIC 19 22

totale 1310 1417

Anno 2013 -2014 -TABELLA 3

totale 2013

totale 2014

PAZIENTE SANO 2 0

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Nelle precedenti tabelle sono raggruppate tutte le diagnosi formulate nel corso dell’anno 2014 confrontati con il 2013. I dati si riferiscono alla diagnosi principale così come riportato nel sistema informatizzato che registra le accettazioni le dimissioni e le relative diagnosi sulla Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO). Le fluttuazioni di alcune patologie come nel caso del disturbo dell’umore ed i disturbi della condotta sono probabilmente legate a difficoltà di una netta suddivisione in questi quadri complessi in cui talvolta è impossibile dividere la patologia principale da una serie di disturbi associati e concorrenti tutti primariamente alla definizione del quadro clinico. Per semplificare la lettura, in tabella 1 sono riportate le diagnosi con maggiore predominanza di problemi neurologici, mentre in tabella 2 i casi che richiedono un intervento principalmente a valenza psichiatrica, i casi riportati in tabella 1 non necessariamente sono stati in carico all’UO di neurologia ed altrettanto vale per quelli riportati in tabella 2 per la psichiatria.

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RINGRAZIAMENTI

Anche in questo report come nelle precedenti edizioni, la

realizzazione dei grafici e delle tabelle, è stata affidata alla

professionalità della sig.ra Cristina Toccafondo che come sempre

ha svolto il suo compito con intelligenza e grande professionalità.

L’elaborazione dei dati è stata possibile anche grazie alla

collaborazione di Francesco Foschi che ormai da moltissimi anni

è diventato esperto nella preparazione dei flussi informativi di

tutte le attività assistenziali, flussi che dalla nostra struttura

devono essere inviati mensilmente alla Regione Toscana.

Inoltre come in tutti gli anni precedenti, Paolo Magni ha dato la

massima disponibilità e collaborazione, consentendo la

realizzazione tipografica come sempre scrupolosa ed attenta ai

dettagli; anche a lui va il nostro affettuoso ringraziamento.

Fondazione Stella Maris – Veduta parco