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PERIODONCIA Volumen 1 Número 1 Enero-Marzo 1991
La Periodoncia clínica, paso a paso
Editor de Sección: Dr. I. Zabalegui
G. Calsina Gomis
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Cirugía preprotésica. Alargamiento de corona
Médico Eslomatólogo. Práctica privada limitada a Periodoncia Profesora asociada Dpto. Periodoncia. Universidad de Barcelona.
Correspondencia; Dra. Gloria Calsina Paseo de la Bonanova 42 08017 Barcelona.
RESUMEN
La restauración de ciertas piezas dentarias requiere, en ocasiones, la colaboración con otras especialidades dentales. Una corona clínica corta, como en el caso de fractura o caries subgingival, necesita de alargamiento de corona y a veces de extrusión forzada, para conseguir suficiente estructura dentaria sana donde colocar la futura restauración. En caso de requerir la restauración un margen subgingival, se ha de tener en cuenta que el espacio biológico de inserción no debe ser nunca invadido. Los factores a tener en cuenta antes de realizar este procedimiento, así como la descripción paso a paso de esta técnica, se describen en este artículo.
PALABRAS CLAVE
Alargamiento de corona; Extrusión forzada; Espacio biológico; Prótesis.
ABSTRACT
Restoration ofteeth ojien require colaboration wíth otber dental specialities. Short clinical lenght crown due to fracture or root caries, need crown lengthening procedure and sometimes forced eruption, toprovide enough sound tooth structure for placement offuture restoration. In case of subgingival margin requeriment, care should be taken to tbat margin oftbe restoration will not viólate the biologic width. Factors to have in mindat the time oftbe crown lengthening and step by step of tbis surgicalprocedure are described in tbispaper.
KEY WORDS
Crown lengthening; Forced eruption; Biológica! width; Prosthesis.
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G. Calsina Gomis Cirugía preprotésica. Alargamiento de corona
20 INTRODUCCIÓN
La Odontología en general va encaminada a la construcción y mantenimiento de piezas dentarias, siendo en algunos casos de gran ayuda la colaboración con las diferentes especialidades dentales. El dentista general se encuentra en muchas ocasiones con una corona clínica muy corta que ofrecería inadecuada retención a la futura restauración, dientes fracturados o perforaciones (poste, pin) debajo del margen gingival o debajo de la cresta alveolar, caries o reabsorción externa de la raíz, dientes sobrerupcionados, hiperplasia gingival o erupción pasiva tardía; la decisión de si es posible la restauración o de si es necesaria la extracción no siempre resulta fácil.
ALARGAMIENTO DE CORONA
Si la restauración es factible, se necesita un procedimiento quirúrgico de alargamiento de corona (cirugía preprotésica) que consiste en eliminar encía, hueso o ambos para crear una corona clínica más larga y mover apicalmente el margen gingival. La extrusión forzada del diente previamente a la cirugía periodontal está indicada también en ciertas ocasiones. La cirugía preprotésica puede realizarse como un proceso aislado o formando parte de la cirugía periodontal en un paciente afecto de periodontitis.
Pero antes de realizar este procedimiento, se deben tener en cuenta los siguientes factores.
1. Proporción raíz-corona: la ostectomía, al disminuir la cantidad de raíz inmersa en el hueso, empeora esta proporción.
2. Localización de las furcaciones en dientes multi-rradiculares: la exposición de furcaciones al realizar ostectomía, puede comprometer el mantenimiento posterior de la pieza dentaria.
3. Cantidad de soporte periodontal que perderían las piezas dentarias adyacentes tras realizar el alargamiento de corona: la ostectomía no se limita al diente afectado, pues para conseguir un equilibrio en el contorno gingival y óseo debe extenderse también a los adyacentes.
4. Valor estratégico y posición en la arcada de la pieza dentaria.
5. Requerimientos restaurativos posteriores.
6. Consideraciones estéticas y fonéticas: principalmente en la zona maxilar anterior.
7. Oclusión. 8. Higiene oral correcta tras colocación de la restau
ración. 9- Presencia de encía queratinizada insertada: es
aconsejable una cantidad mínima de encía queratinizada insertada en caso de restauraciones protésicas'u .
10. Presencia de bolsas periodontales. En la hiperplasia gingival, la gingivectomía puede
ser suficiente para alargar la corona y corregir la posición gingival. En esta situación se ha de valorar la encía queratinizada presente y asegurarnos al sondar que no se requerirá en absoluto tocar el hueso alveolar. Otras veces, sin embargo, la ostectomía en el diente y sus adyacentes al realizar el alargamiento de corona debería ser tal, que la proporción raíz-corona y la estética, se verían demasiado afectadas (zona maxilar anterior) estando indicado en este caso tratamiento ortodóncico previo. La extrusión forzada mediante ortodoncia puede corregir la topografía ósea en caso de defectos infraóseos*2', así como minimizar la ostectomía a realizar en los dientes adyacentes no poniendo en peligro la estética'11. Mediante el alargamiento de corona, se expone la cantidad suficiente de tejido dentario sano necesario para una buena retención de la futura restauración, así como para una buena colocación de los márgenes. Los márgenes deberían ser finos y supragin-givales si los requerimientos estéticos lo permiten, pero si se opta por una colocación subgingival, ésta debe-realizarse dentro del sulcus sin alterar el espacio biológico de inserción. Gargiulo"1, estudió las dimensiones de la unión dentogingival, observando una media de 0,97 mm de epitelio de inserción, 1,07 mm de tejido conectivo y 0,69 mm de sulcus. La dimensión conjunta de epitelio de inserción y tejido conectivo es lo que se describió como «Espacio Biológico de Inserción», siendo su medida de unos 2,04 mm'51. Este espacio biológico no debería ser nunca invadido por una restauración pues ésta podría actuar como un factor yatrogénico, iniciar una inflamación marginal gingival y una posterior reabsorción ósea"'. Al realizarse un alargamiento de corona, se han de tener en cuenta los 3 mm como mínimo de estructura dentaria sana que se necesitan coronalmente a la cresta alveolar para que el margen de la restauración no invada el epitelio de inserción'^'. Si se pueden conseguir 3,5-4 mm de estructura sana se
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Figura 1. Detalle clínico de la cara vestibular del cuadrante inferior. Nótese la inflamación gingival generalizada y la provisional del 2"premolar.
Figura 3- Características radiográficas. Obsérvese pérdida ósea mus eminente entre las molares y limaciones cerradas.
obtiene mayor margen de seguridad a la llora de la restauración.
A continuación se presenta un caso clínico de alargamiento ele corona, siguiendo paso a paso la técnica quirúrgica utilizada.
Se trata de una paciente de 74 años ele edad, remitida al periodoncista para que se le realizara un alargamiento de corona en el 2" premolar inferior, así como para que se le tratara su enfermedad pe-riodontal. El examen clínico del cuadrante inferior (Figs. 1 y 2), presentaba un periodonto grueso, placa, cálculos, gingivitis y bolsas periodontales (4-7 mm)
Cirugía preprotésica. Alargamiento de corona
Figura 2. Detalle clínico de la cara lingual.
Figura 4. Incisiones festonéenlas en la cara vestibular teniendo en cuenta las bolsas periodontales, encía queratinizada. morfología radicular y cantidad de alargamiento de corona a realizar.
generalizadas, estando los molares más afectados, mínima movilidad dentaria, furcaciones cerradas y suficiente cantidad de encía queratinizada insertada. Radiográficamente (Fig. 3), presentaba una pérdida de hueso moderada generalizada, endodoncia en el 2a premolar, furcaciones cerradas y raíces fusionadas en el 2" molar.
Fl plan de tratamiento llevado a cabo en el cuadrante inferior fue el siguiente:
1. Fase higiénica: instrucciones de higiene oral, ras-paje y alisado radicular. Prótesis provisional en el 2" premolar.
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G. Calsina Gomis
Figura 5. Incisiones festoneadas en la cara lingual. Obsérvese la fractura del 2- premolar por debajo del margen gingival.
Figura 7. Detalle intraquirúrgico de la cara vestibular después del remodelado óseo. Osteoplasia generalizada sin requerirse osteotomía.
2. Reevaluación de la respuesta del tejido gingival a la fase higiénica.
3- Fase quirúrgica. 4. Fase de restauración.
i Se realizó un colgajo de reposición apical en conjunción con remodelado óseo, para conseguir alargamiento de corona y eliminación de bolsas, manteniendo la encía queratinizada existente. Las incisiones por vestibular y por lingual (Figs. 4 y 5), son submarginales y festoneadas para preservar la máxima cantidad de papila interproximal. La incisión, utilizando bisturí nQ 15, es a bisel invertido. Se efectuó también una escisión en
Cirugía preprotésica. Alargamiento de corona
Figura 6. Detalle íntraquirúrgico de la cara vestibular antes del remodelado óseo. Obsérvese protuberancias óseas y furcación cerrada.
Figura 8. Detalle intraquirj'trgico de la cara lingual antes del remodelado óseo. Obsérvese furcación cerrada
cuña para eliminar la bolsa distal a nivel del último diente de la arcada.
Las incisiones se realizaron teniendo en cuenta varios factores:
1. Profundidad de las bolsas periodontales. 2. Cantidad de encía queratinizada insertada presen
te. 3. Forma y número de las racíes. Vemos cómo a nivel
del 1Q molar se hizo una doble incisión, que seguirá la morfología de la zona radicular más apical donde será reposicionada. A nivel del 2o molar la incisión es única al presentar las raíces fusionadas.
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Figura 9. Detalle intraquirúrgico de la cara lingual después del remodelado óseo. Osteoplastia generalizada. Ostectomíaa nivel del 2" premolar y dientes adyacentes.
Figura 11. Aspecto gingival sano a los 3 meses de la cirugía. Nótese corona de oro con márgenes supragingivales y espacios interproximales amplios óptimos para realizar una correcta higiene
•\. Cantidad de alargamiento de corona en el 2" premolar que se deba realizar para obtener suficiente estructura dentaria sana.
El colgajo mucoperióstico (espesor total) se levantó tanto por vestibular como por lingual, atravesando la línea mucogingival mediante el «elevador mucoperióstico». El colgajo adquiere mucha movilidad procurando de ese modo una buena accesibilidad a los defectos óseos, furcaciones y raíces (Figs. 6-9). Mediante la utilización de curetas se limpió el collar marginal, el tejido de granulación y, finalmente se realizó raspaje y alisado radicular de las zonas que así lo necesitaron. La
Cirugía prcprolésica. Alargamiento ele corona
Figura 10. Sutura continua del colgajo a nivel de la cresta alveolar, procurando máxima adaptación de las papilas.
Figura 12. Aspecto gingival sano en la cara lingual.
zona vestibular y la lingual antes del remodelado óseo (Figs. 6 y 8) presentaban protuberancias óseas y furca-ción del Ia molar cerrada. Se realizó posteriormente osteoplastia (remoción de hueso que no soporta el diente), para remodelar el hueso con el objetivo de recuperar la forma normal de la apófisis alveolar, aunque más apicalmente. Asimismo, se realizó ostectomía (remoción de hueso de soporte) alrededor del 2o premolar, para obtener la cantidad de estructura dentaria sana necesaria (3-4 mm medidos con la sonda perio-dontal calibrada) para la posterior colocación de la corona definitiva (Figs. 7 y 9). La ostectomía en este
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Presencia gingivitis/periodontitis
Fase higiénica
Paciente con pieza dentaria que requiere «Alargamiento de corona»
I Examen clínico y radiográfico
Localización de la lesión
FACTORES A TENER EN CUENTA
presencia bolsas periodontales
colgajo reposición apical para
eliminación bolsas conjuntamente con
cantidad ostectomía dientes adyacentes
I aceptable
EXTRACCIÓN
'* I ALARGAMIENTO CORONA
requerimientos estéticos
margen subgingival
EXTRUSIÓN FORZADA
período estabilización -» Otros factores
proporción raíz corona inaceptable
hiperp
encía queratin insertada
EXTRACCIÓN GIN
valor estratégico y posición en la arcada requerimientos restaurativos higiene oral correcta tras restauración localización furcaciones
prueba final es el tiempo
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comidas, durante 6-10 días consecutivos. C O N T R A I N D I CACIONES: Se recomienda no administrarlo en los tres primeros meses del embarazo, I N T E R A C C I O N E S : Presenta resistencia eru/ada con carbomieina. eri tromicina \ oleando micina. Durante el tratamiento no del iro inferirse bellidas alcohólicas, E F E C T O S S E C U N D A R I O S : Prácticamente carece de problemas de tolerancia. Mu) raramente se observan incidentes menores de tipo digestivo (nauseas, ardor) \ reacciones alérgicas. I N T O X I C A C I Ó N Y S I ' T R A T A M I E N T O : Debido a la baja toxicidad de sus dos principios activos, no se han observado intoxicaciones graves con l í l l l > DOCI1.. En caso de absorción masiva de compr imidos de RHOlMM.II . se recomienda un lavado de estómago, a la administración «le eméticos P R E S E N T A C I Ó N : Comprimidos (estuche de 30), P.V.P. ( I \A): 547 ptas.
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Cirugía preprotésica. Alargamiento de corona
caso fue mínima, en la cara vestibular, debido a la pérdida de inserción que ya presentaba. A nivel lingual fue más acentuada extendiéndose a los dientes adyacentes para no producir un escalón en la morfología ósea de la zona. Para el remodelado del hueso se utilizaron «fresa redonda» bajo refrigeración y «lima de hueso» para los espacios interdentarios.
Tras realizar el remodelado óseo, se suturó el colgajo utilizando una sutura continua (independencia del colgajo vestibular con respecto al lingual), procurando máxima adaptación de las papilas (Fig. 10). El colgajo se reposicionó apicalmente a nivel de la cresta alveolar eliminando las bolsas periodontales. Se recomendó la utilización postquirúrgica de gluconato de chlorhexidi-na, 0,12%, como colutorio (dos veces al día, 1 minuto) durante dos semanas. A las ocho semanas de la cirugía y una vez corregido el margen, se cementó el muñón colado y la corona de oro (Figs. 11 y 12). El margen se colocó supragingivalmente en una región accesible a la remoción mecánica de la placa, ya que no afectaba a la estética de la paciente. Los espacios interproximales abiertos son los óptimos para realizar una excelente limpieza interdental y mantener así una salud gingival.
DISCUSIÓN
Con frecuencia, en el intento de salvar una pieza dentaria comprometida, se realiza alargamiento de
corona. Un diagnóstico correcto es esencial a la hora de decidir si se extrae la pieza, se realiza un alargamiento de corona o si está indicada una extrusión forzada previamente al procedimiento quirúrgico. Piezas dentarias que presentan una inadecuada proporción raíz-corona, se ven aún más comprometidas al realizárseles ostectomía, empeorando su pronóstico y haciéndose candidatos en ocasiones, a la extracción y posterior replazamiento protésico. Para el tratamiento de dientes aislados en zonas estéticas, que necesiten alargamiento de corona, la extrusión forzada es un método eficaz, pues de otra manera serían de muy difícil restauración'8 '. Durante la extrusión forzada (en estado de salud gingival), el alveolo y la encía que rodean al diente, se desplazan conjuntamente con la pieza dentaria a medida que se va extruyendo'91. Así pues, al realizarse una extrusión se puede mejorar la proporción raíz-corona, se minimiza la ostectomía a realizar en los dientes adyacentes y se obtiene mejores resultados estéticos. Una vez realizada la extrusión, se necesita de un período de estabilización de varios meses antes del procedimiento quirúrgico'*'. A nivel molar, el soporte óseo y la superficie radicular son mayores, el espacio interdental es más plano, existe mayor riesgo de exposición de furcaciones y tiene menores requerimientos estéticos que a nivel anterior, recomendándose sólo la cirugía de alargamiento de corona como tratamiento de elección.
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