perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · perioperativ optimering af akutte højrisiko...
TRANSCRIPT
![Page 1: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/1.jpg)
Perioperativ optimering af akutte højrisiko
abdominalkirurgiske patienter
Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring
Line Toft Tengberg
PhD og læge
Kirurgisk afdeling
Sjællands Universitetshospital Køge
![Page 2: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/3.jpg)
The AHA study group • Nicolai Bang Foss • Morten Bay-Nielsen • Morten Lauritsen • Janne Orbæk • Lena Veyhe • Mirjana Cihoric • Hans Jørgen Nielsen • Thue Bisgaard • Lars Lindgaard
![Page 4: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/4.jpg)
Dagsorden
• Baggrund
• Studie I-III
• Konklusion
• Diskussion
![Page 5: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/5.jpg)
Sygelighed og dødelighed efter akut
abdominalkirurgi
![Page 6: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/6.jpg)
Abdominalkirurgi
![Page 7: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/7.jpg)
Abdominalkirurgi
![Page 8: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/8.jpg)
Why should we focus on emergency surgery patients?
• High mortality rates
• Multiple postoperative complications
• Prolonged hospital stay
Vulnerable population
![Page 9: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/9.jpg)
Saunders et al 2012
![Page 10: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/10.jpg)
Saunders et al 2012
Variation i 30 dages dødeligheden i UK efter akut laparotomi på 4-40%
![Page 11: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/12.jpg)
British Journal of Surgery 2015 January
![Page 13: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/13.jpg)
PULP studiet
![Page 14: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/14.jpg)
Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2013; 48: 168-175
![Page 16: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/16.jpg)
Patients undergoing
Acute
High-risk
Abdominal
surgery
Including both primary operations and reoperations
![Page 17: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/17.jpg)
AHA patients
All patients >18 years having an emergency laparotomy or laparoscopy due to major gastrointestinal pathology Does not include appendectomies, diagnostic laparoscopies/laparotomies, cholecystectomies, simple herniotomies without bowel resections, sub-acute internal hernias after Roux-en-Y gastric bypass surgery, sub-acute surgery for inflammatory bowel diseases, and sub-acute colorectal cancer-surgery. We excluded pregnant women, traumas, as well as urogenital, gynaecological and vascular pathology, except for mesenteric ischemia
Abdominal catastrophes
![Page 18: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/18.jpg)
Most common abdominal catastrophes
Perforated viscus Bowel obstruction
+ ”others”:
![Page 19: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/19.jpg)
3.000-4.000 / year
![Page 20: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/20.jpg)
30 day mortality: 15-25%
![Page 21: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/21.jpg)
Perspective: Elective high risk procedures
Colorectal resection: 1-4 % Coronary by-pass surgery 2-5 %
![Page 22: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/22.jpg)
Skyhigh mortality – Why?
The patients:
Elderly
Comorbid
Frail
Acute physiologically deranged
”Needle in the haystack”
Unplanned admittance 24-7: Challenge
logistics and capacity
![Page 23: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/23.jpg)
SEPSIS
Sepsis is the body’s overwhelming and life-threatening response to infection
Tissue damage
Organ failure
death
![Page 24: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/25.jpg)
Kvalitetsforbedring
1. Identificere problemet
2. Kvantificere problemet
3. Identificere løsningen
4. Implementere løsningen
5. Måle effekten
![Page 26: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/26.jpg)
Identifikation
-Det er desværre ikke kun patienten der er problemet
![Page 27: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/27.jpg)
Poor ”traditional” care of emergency
surgery patients
Surgical delay – logistics
Prolonged fasting
Prolonged immobilization
Perioperative resuscitation lacking
Opioid pain management (– if any)
HDU/ICU: restricted capacity
Medical optimization – badly defined
Absence of multidisciplinary care
No standardized care
Our responsibility
![Page 28: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/28.jpg)
Overview of 30-day mortality, reported in patients undergoing subcategories
of AHA surgery in Denmark
Papers Inclusion criteria, year n 30-day mortality, %
Sørensen et al
Journal of Gastrointestinal Surgery,
2007
Open abdominal surgery including
appendectomies and cholecystectomies, 1995-
1998
1867 13.8
Svenningsen et al
Danish Medical Journal, 2014
Primary explorative laparotomy, 2010-2011 131 Overall: 23.7
<75 years: 10.6
≥75 years: 47.8
Vester-Andersen et al
British Journal of Anaesthesia, 2014
Patients undergoing AHA surgery
+ umbilical and ventral hernia without
strangulation, 2009-2010
2904 Overall: 18.5
>80 years: 38.1
![Page 29: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/29.jpg)
Danish Clinical Register
of Emergency Surgery,
period of registration:
Inclusion criteria n 30-day
mortality, %
2011/2012
2012/2013
2013/2014
2014/2015
Patients undergoing laparoscopic
or open repair of perforated
peptic ulcer
333
384
272
276
22
21
14
22
![Page 30: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/31.jpg)
Copenhagen University Hospital Hvidovre A giant non-trauma emergency unit
![Page 32: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/32.jpg)
Catchment area: 515.000 inhabitants
Admittances:
n = 67.000/year
Copenhagen University Hospital Hvidovre A giant non-trauma emergency unit
Data from Søren Neermark
85% emergency
15% elective
![Page 33: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/33.jpg)
Gastro Unit, surgical division 2012/13
Data from Morten Bay-Nielsen
9.000-10.000 emergency admittances pr. year Approximately 1/5 undergo emergency surgery
![Page 34: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/34.jpg)
30-40 AHA surgery patients every month
![Page 35: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/35.jpg)
Study I - III
![Page 36: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/36.jpg)
Study I – Identification and quantification
High incidence of complications after emergency laparotomy beyond the immediate postoperative period
Anaesthesia. 2016 Nov 3. [Epub ahead of print]
![Page 37: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/37.jpg)
Study I – Aim
To investigate mortality rate and complications following AHA surgery in the Capitol Region of
Denmark
DATA DRIVES CHANGE
![Page 38: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/38.jpg)
Capitol Region of Denmark 2012
• 4 Hospitals: 1.62 million inhabitants
• n = 1139 patients
![Page 39: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/39.jpg)
• 4 Hospitals: 1.62 million inhabitants
• n = 1139 patients
• Median age: 70 years
• ASA>2 : 46%
Capitol Region of Denmark 2012
![Page 40: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/40.jpg)
• 4 Hospitals: 1.62 million inhabitants
• n = 1139 patients
• Median age: 70 years
• ASA>2 : 46%
• Diagnoses: Obstruction (47%)
Perforated viscus (40 %)
Other (13%)
Capitol Region of Denmark 2012
![Page 41: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/41.jpg)
• 4 Hospitals: 1.62 million inhabitants
• n = 1139 patients
• Median age: 70 years
• ASA>2 : 46%
• Diagnoses: Obstruction (47%)
Perforated viscus (40 %)
Other (13%)
8 %: documented severe sepsis/septic shock (pre-op)
24%: no documentation of vital parameters (pre-op)
Capitol Region of Denmark 2012
![Page 42: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/42.jpg)
• 71%
had complications
Capitol Region of Denmark 2012
![Page 43: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/43.jpg)
• 71%
had complications
• 47%
had a major complication
(CDC>2)
Capitol Region of Denmark 2012
![Page 44: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/44.jpg)
• 71%
had complications
• 47%
had a major complication
(CDC>2)
• 25%
went to ICU
Capitol Region of Denmark 2012
![Page 45: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/45.jpg)
Complications
Most common non-GI complications: • Pulmonary: 19.3%
• Cardiac: 8.3%
![Page 46: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/46.jpg)
- complications
All patients
+ complications
Kaplan-Meier plot: survival analysis illustrating the correlation
between having complications and an increased risk of death
![Page 47: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/47.jpg)
- complications
All patients
+ complications
Kaplan-Meier plot: survival analysis illustrating the correlation
between having complications and an increased risk of death
30 day mortality:
• 20%
![Page 48: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/48.jpg)
- complications
All patients
+ complications
Kaplan-Meier plot: survival analysis illustrating the correlation
between having complications and an increased risk of death
30 day mortality:
• 20%
1 year mortality:
• 34%
![Page 49: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/49.jpg)
- complications
All patients
+ complications
Kaplan-Meier plot: survival analysis illustrating the correlation
between having complications and an increased risk of death
30 day mortality:
• 20%
1 year mortality:
• 34%
Complications are
indisputably associated with
postoperative death
![Page 50: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/50.jpg)
- complications
All patients
+ complications
Kaplan-Meier plot: survival analysis illustrating the correlation
between having complications and an increased risk of death
30 day mortality:
• 20%
1 year mortality:
• 34%
Complications are
indisputably associated with
postoperative death
Early deaths: 40 % of all deaths (within 30 days) occured within 72 hours postoperatively.
Median age: 78 years. 94 % : ASA≥3. 94 % primary operations, 98%
laparotomies. 46% had bowel ishemia, in more than half of these a decision
to end active treatment was made peroperatively.
![Page 51: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/51.jpg)
Conclusion
High mortality and a protracted postoperative course
dominated by multiple complications
Strategies for prevention, treatment and rescue of
complications are urgently needed
![Page 52: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/52.jpg)
Study II – The solution
Reduced mortality after implementation of a multidisciplinary perioperative protocol in patients undergoing acute high-risk abdominal surgery. –The AHA study
Accepted in British Journal of Surgery
![Page 53: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/53.jpg)
Study II – Aim
To investigate the effect of an optimised multidisciplinary perioperative treatment in
patients undergoing AHA surgery in Hvidovre Hospital
![Page 54: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/54.jpg)
Fokus i Gastroenheden Hvh på AHA-patienterne
• Vi vil forbedre outcome
• Vi vil øge det tværfaglige samarbejde
• Vi vil standardisere behandlingen
• Vi vil øge fokus på og viden om den udsatte
patientgruppe
• Vi vil tage ansvaret for at allokere ressourcer til dem der har det største behov
![Page 55: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/55.jpg)
AHA Projektet Finansieret af Region Hovedstaden
Joint venture med Anæstesiologisk Afdeling
Samarbejdsaftaler med Funktions- og Billeddiagnostisk Afdeling samt Fysio- og Ergoterapeutisk Afdeling
![Page 56: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/56.jpg)
AHA: Fra videnskab til daglig praksis
-Den videnskabelig proces, et ledelsesværktøj? • Et solidt videnskabeligt
projekt som bølgebryder for ændringer i kliniske klinisk praksis på tværs af afdelinger
• En passioneret forskningsgruppe bestående af både læger og sygeplejersker som bannerførere
![Page 57: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/57.jpg)
Udfordringer og gevinster – Set fra et ledelsesperspektiv
• Økonomi • Tværfagligt samarbejde
• Organisation
• Konflikthåndtering
![Page 58: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/58.jpg)
Økonomi
- Allokering af resourcer helt afgørende for implementering
• PhD projekt
• Uddannelse af personale
• Nye behandlingsmuligheder - Indkøb af udstyr
• Etablering af database
• Daglig drift: Inklusion og opfølgning
![Page 59: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/59.jpg)
Poor ”traditional” care of emergency
surgery patients
Surgical delay – logistics
Prolonged fasting
Prolonged immobilization
Perioperative resuscitation lacking
Opioid pain management (– if any)
HDU/ICU: restricted capacity
Medical optimization – badly defined
Absence of multidisciplinary care
No standardized care
![Page 60: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/60.jpg)
Challenge no. 1:
Designing a perioperative protocol from the existing evidence
![Page 61: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/61.jpg)
Challenge no. 1:
Designing a perioperative protocol from the existing evidence
Very limited evidence
![Page 62: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/62.jpg)
Pragmatic approach
+
Multidisciplinary COLLABORATION
![Page 63: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/63.jpg)
Methods
• Single-center prospective controlled study in the largest department in Denmark
• Intervention: 600 consecutive patients after the implementation of the AHA perioperative protocol as standard treatment (2013-2015)
• Control: 600 consecutive patients from the same department before implementation (2011-2012)
![Page 64: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/64.jpg)
All patients undergoing AHA surgery were analysed, regardless of compliance to the
protocol
![Page 65: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/65.jpg)
Methods
Primary outcome: 30 day mortality
Secondary outcomes: 180 day mortality Length of stay Length of stay in the intensive care unit Complications
![Page 66: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/66.jpg)
All procedures January 1, 2011 – September 12, 2012
n=9.035
Non-elective procedures n=5.328
AHA procedures
Control n=600
Emergency, non-AHA n= 4.911 Abscess incision or wound debridement (n=1.760) Appendectomies and laparoscopies with negative findings (n=1336) Endoscopies (n=929) Hernia repairs (n=171) Internal hernia due to gastric bypass surgery (n=134) Cholecystectomies, acute and subacute (n=253) Other minor procedures (n=328) Repeating surgery on the same patient in the study period (n=27)
Emergency, non-AHA n= 4.714 Abscess incision or wound debridement (n=1.786) Appendectomies and laparoscopies with negative findings (n=1.154) Endoscopies (n=901) Hernia repairs (n=139) Internal hernia due to gastric bypass surgery (n=149) Cholecystectomies, acute and subacute (n=227) Other minor procedures (n=358) Repeating surgery on the same patient in the study period (n=14)
All procedures June 1, 2013 – February 21, 2015
n=10.150
Non-elective procedures n=5.538
AHA procedures Intervention
n=600
elective procedures n=3.707
elective procedures n=4.612
Study profile
![Page 67: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/67.jpg)
New standards – welldefined standards
![Page 68: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/68.jpg)
Key Elements of the Protocol
• evaluation of patient by senior surgeon and anesthesiologist
• early preoperative nasogastric tube, arterial catheter and high dose intravenous
broad-spectrum antibiotics
• surgery within 6 hours after indication to operate
• intermediate care/intensive care lead by a senior anesthesiologist, or operation
theater, if available, immediately after the decision to operate.
• Stroke volume guided hemodynamic optimization pre-, per- and postoperative
(Pulse contour analysis) carried out in the PACU/operation theater
• standardized anesthesia protocol (TIVA/epidural)
• postoperative intermediate care
• postoperative standard nursing care map with optimal pain treatment, early
nutrition and mobilization
• High level of monitoring
• Consultant-led care 24-7!
• Standardized treatment
• Time matters! Prioritization
• ”AHA” -logistics
![Page 69: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/69.jpg)
Suspected pathology
major emergency surgery pathway
-The perioperative period
PACU/HDU
Oxygen / sat > 94%
High dose Antibiotics
NG tube
PACU/HDU
If ASA 3-4 or Surgical
Apgar Score 0-4:
minimum 24 hours
postoperative stay
Abdominal “AHA” CT < 2 hours
Admittance papers
OR advised
Conference
between senior
surgeon and
anaesthetist - triage
CT
If indicated
Patient taken to
ward or ICU
Standardized
care
Surgery < 6 hours
GDT : SV + SVV
pulsecontour
analysis
LIDCO rapid
Epidural catheter
Arterial line
Rationale Early identification and resuscitation is essential for improved outcome. No exact diagnosis preoperatively We chose to calculate with optimizing ”too many”, rather than too few
![Page 70: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/70.jpg)
Optimisation in the PACU/OR
A core element:
Senior anaesthesiologist responsible
Stroke-volume-guided hemodynamic optimisation
![Page 71: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/72.jpg)
SOPs for every element in the pathway + actioncards
![Page 73: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/73.jpg)
![Page 74: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/74.jpg)
Implementation
Planning
Resources
Education of staff - Continuously
Actioncards and guidelines
Motivation
Coordination TEAMWORK
Support
8 months
![Page 75: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/75.jpg)
Reality for me:
Living in a database
![Page 76: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/76.jpg)
Implementeringsfasen
-Samarbejdsmøder
-Sparring kontinuerligt
-Fælles instrukser på tværs af afdelingerne
-Øget kommunikation i alle døgnets timer
-Udveksling: personalegrupper på besøg på de
forskellige afsnit – forståelse for arbejdsbelastning
og frustrationer
Tværfagligt fællesskab med patienten i centrum
![Page 77: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/77.jpg)
Implementering
Nye rutiner tager tid – kræver tålmodighed
Compliance til protokol ændret fra 25 % til >90 %
i implementeringsperioden
Dimensionering/Kapacitet:
Den elektive patient viger for den akutte under
spidsbelastninger og kapacitetsproblemer.
-Koordination og fleksibilitet.
![Page 78: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/78.jpg)
Compliance to protocol
kohorte
AHA KONTROL
ANTIBIOTICS
No antibiotics 10 22
peroperatively 89 289
postoperatively 7 3
preoperatively 488 286
![Page 79: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/79.jpg)
24 hours in the PACU
Postoperative PACU? AHA cohort Directly to intensive care after surgery 67
Indicated, but not offered 23
Yes, Surgical Apgar 0-4 eller ASA 3-4 208
Not indicated according to protocol 302
AHA
preoperatively 460
postoperatively 500
Stroke-volume-guided hemodynamic optimization
![Page 80: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/80.jpg)
PACU for 24 hours: 35 %
Stroke-volume-guided
hemodynamic optimization
in > 80 %
![Page 81: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/81.jpg)
Results
![Page 82: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/82.jpg)
Test of Equality over Strata
Test Chi-Square DF Pr > Chi-Square
Log-Rank 10.4 1 0.0013
![Page 83: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/83.jpg)
Unadjusted mortality
Control
n=600
AHA
n=600
P
30-day
mortality
(%)
131 (21.8) 93 (15.5) 0.005
180-day
mortality
177 (29.5) 133 (22.2) 0.004
![Page 84: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/84.jpg)
Risk-adjusted mortality
OR (95% CI)
Control 1
Intervention
adjusted for
• Age
• ASA
• Malignancy
• Zubrod score
• Surgical Technique (open vs lap)
• obstruction, perforation, other
0.56 (0.39-0.82)
![Page 85: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/85.jpg)
Length of stay
Cohort n median q1 q3 sum
AHA 600 11 6 21 9902
CONTROL 600 10 5 22 10827
P = 0.783
![Page 86: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/86.jpg)
ICU length of stay
Cohort
AHA
CONTROL
n median q1 q3 sum
146 3 1 9 1242
131 5 2 17 1622
P = 0.018
![Page 87: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/87.jpg)
Proportion of patients with an
absence of major complications
Control: 48 %
AHA: 54 %
P-value: 0.0282
Uncomplicated cases
=
![Page 88: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/88.jpg)
![Page 89: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/89.jpg)
Limitations
![Page 90: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/90.jpg)
Limitations
• Single center study with a historical control
![Page 91: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/91.jpg)
Limitations
• Single center study with a historical control
• Multiple interventions – impossible to infer causality or to identify which elements are most important
![Page 92: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/92.jpg)
Limitations
• Single center study with a historical control
• Multiple interventions – impossible to infer causality or to identify which elements are most important
• Hawthorne effect?
![Page 93: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/93.jpg)
Limitations
• Single center study with a historical control
• Multiple interventions – impossible to infer causality or to identify which elements are most important
• Hawthorne effect?
• General national improvements in the period?
![Page 94: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/94.jpg)
0.0
0.1
0.2
0.3
2011 Q
1
2011 Q
2
2011 Q
3
2011 Q
4
2012 Q
1
2012 Q
2
2012 Q
3
Control period
30 day mortality
0.0
0.1
0.2
0.3
2013 Q
2
2013 Q
3
2013 Q
4
2014 Q
1
2014 Q
2
2014 Q
3
2014 Q
4
2015 Q
1
Intervention period
30 day mortality
A B
Quarterly mortality in the cohorts
![Page 95: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/95.jpg)
Danish Clinical Register of Emergency Surgery
30-day mortality in patients with surgically treated perforated peptic ulcer
in Denmark and Hvidovre 2011-2015.
Danish Clinical Register of Emergency Surgery
30-day mortality in patients with perforated peptic ulcer (Denmark), % (95% CI)
30-day mortality in patients with perforated peptic ulcer (Hvidovre), % (95% CI)
Overall reporting rate = patients reported/ patients registered in NPR, %
Hvidovre reporting rate = patients reported/ patients registered in NPR, %
2011/2012 22 (18-27) 24 (13-40) >90 (87-99%*) 96
2012/2013 21 (17-25)** 22 (10-39)*** <90 (83-94%*) 97
2013/2014 14 (11-19) 11 (2-29) 82 94
2014/2015 22 (17-27) 9 (1-29) 89 90
![Page 96: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/96.jpg)
Conclusion
The AHA study protocol is associated
with a significant reduction in
mortality
The AHA study protocol is associated
with a changed pattern of use of
intermediate care and intensive care.
We have standardized the perioperativ
care in AHA surgery with a high level
of monitoring
![Page 97: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/97.jpg)
![Page 98: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/98.jpg)
Study III
Physical performance following acute high-risk abdominal surgery: a prospective cohort study
![Page 99: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/99.jpg)
Det kontinuerlige kvalitetsudviklingsarbejde
![Page 100: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/100.jpg)
Study III - Aim
To describe the physical performance and factors restricting physical performance
postoperatively in patients undergoing AHA surgery
![Page 101: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/101.jpg)
Methods
Prospective cohort study
50 patients included consecutively from April to June 2014
![Page 102: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/102.jpg)
During the first postoperative week:
• 7 patients died -> 43 included in analysis
• 12 were discharged
Patients still hospitalized on day 7:
• 50% (15/31) were not independently mobilized
![Page 103: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/103.jpg)
Preoperative functional level
• New Mobility Score (NMS):
0-9, low - high functional level
Postoperative functional performance
• Thigh-worn accelerometer: ActivPAL
• Cumulated Ambulation Score (CAS):
0-6, unable - independent mobilizaton
Primarily restricting factors
• Pain, Motor blockade, Dizziness, Fatique, Nausea and vomiting, Acute cognitive dysfunction, Respiratory problems, Unconscious, Patient declines, Logistics, Monitoring equipment, Other.
![Page 104: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/104.jpg)
Physical performance
Median number of days before being independently mobilized: 3 (1-8)
Median time laying or sitting (hours pr. day):
Day 2 23.8
Day 4 23.5
Day 7 23.4
![Page 105: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/105.jpg)
Table 3. Differences in level of 24-hour physical activity between independently (CAS = 6) and non-independently (CAS < 6) mobilized patients within the first postoperative week
CAS < 6
Median (IQR) N
CAS = 6
Median (IQR) n p-value
Sit/Lie (h)
Day 2 23.9 (23.8-24.0) 28 22.5 (22.3-23.3) 16 < 0.001
Day 4 24.0 (23.7-24.0) 21 22.7 (21.2-23.2) 22 < 0.001
Day 7 23.8 (23.5-24.0) 15 22.5 (21.6-23.2) 15 < 0.001
Stand/steps (h)
Day 2 0.1 (0.0-0.2) 28 1.5 (0.8-1.7) 16 < 0.001
Day 4 0.0 (0.0-0.3) 21 1.3 (0.8-2.8) 22 < 0.001
Day 7 0.2 (0.1-0.5) 15 1.5 (0.8-2.4) 15 < 0.001
Data are reported in hours (h)
CAS = Cumulated Ambulation Score.
![Page 106: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/106.jpg)
![Page 107: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/107.jpg)
Exhaustion Pain Other
Factors restricting mobilization for patients not independently mobilized
Day 2 Day 4 Day 7
![Page 108: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/108.jpg)
Conclusion
Patients undergoing major emergency abdominal surgery have
• Very limited postoperative functional performance
• Fatique and abdominal pain were the primarily restricting factors
![Page 109: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/109.jpg)
![Page 110: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/110.jpg)
![Page 111: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/111.jpg)
The future
![Page 112: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/112.jpg)
Perioperative pain
Intermediate therapi
Acute organ dysfunction
Standard Ward ??
Immobilization
Complications
Prolonged rehabilitation
Perioperative optimization - AHA
24 hours
![Page 113: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/113.jpg)
Massive lack of knowledge of optimal treatment of AHA patients Increasingly grey population
The challenges
![Page 115: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/115.jpg)
A river of unadressed opportunities for improvements
George Velmahos, Chief Surgeon (MGH) and Harvard Professor
![Page 117: Perioperativ optimering af akutte højrisiko ... · Perioperativ optimering af akutte højrisiko abdominalkirurgiske patienter Erfaringer med en systematisk tilgang til kvalitetsforbedring](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020216/5c8d50c909d3f2a01c8ce2fc/html5/thumbnails/117.jpg)
?