Perioperatív antibiotikum terápiaPerioperatív fájdalomcsillapítás

dr. Gyimesi Nóra

Klinikai gyógyszerészet2018.10.26.

Antibiotikum alkalmazás formái

• Profilaxis:– Sebészi– Nem sebészi:

• Kontakt személyek— pl. meningitis• Immunszuprimált betegek —pl. transzplantált betegek• HIV-pozitív vagy splenectomián átesett betegek• Malaria profilaxis• Post-expoyíciós profilaxis, pl. hepatitis B expozíciót követően

Antibiotikum profilaxis irányelvek

Kezdd okosan, majd pontosíts!Antibiotikum profilaxis:a) Egyszeri dózis alkalmazása ajánlott.b) 30-60 perccel az incisio előtt történjen meg a beadás, hogy a megfelelő vérszint biztosítva legyen (kiv. vancomycin, fluorokinolonok: 60-120 min).c) Ismételt dózisra van szükség, ha az operáció hosszabb, mint az antibiotikum t1/2-e, illetve nagy vérveszteség (>1500 ml) esetén.d) Antibiotikum terápiát kell kezdeni (a profilaxison felül), ha a seb/műtéti terület súlyosan fertőzött, kontaminált.

Start Smart Then Focushttps://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/417032/Start_Smart_Then_Focus_FINAL.PDF

„A helyesen alkalmazott sebészi antibiotikum profilaxis a sebészi terület posztoperatív infekciójának költséghatékony, a betegek mortalitását és morbiditását, a kórházi kezelés idejét csökkenti.”

„A SzAP általában egy dózisban, de maximum 24 óráig alkalmazandó. Nem bizonyított, hogy a 24 órán túli alkalmazás előnyös lenne, ezért egyértelműen nem javasolt (kivételek a szövegben feltüntetve).”

- cefazolin és más béta-laktám antibiotikumok: iv. bolus 10-30 perccel az incisio előtt. Cefazolin dózisa 120kg – 3g iv.; Amoxicillin/klavulánsav dózisa ált. 1,2g iv;

- clindamycin (Dalacin) 30 perccel az incízió előtt - fiziológiás sóoldat, vagy 5%-os dextrózoldatban hígítva 900 mg/50-100 ml 20-30 perc beadva

- ciprofloxacin 1 órával az incízió előtt - hígítás nélkül: 200-400 mg/100 ml/1 óra - gentamicin (izotóniás sóoldat, D5W) infúzió:40 mg/50 ml/30 perc,> 40 mg/100

ml/min.30 perc - vancomycin 1-2 órával az incízió előtt - fiz.só, esetleg 5%-os dextróz: 500

mg/min.100 ml-ben/30 perc, 1000 mg/250 ml/min.60 perc alatt - sulfamethoxazol / trimethoprim (Bactrim®): az 1-1.5 órás infúzió befejezése a

műtét megkezdése előtt. Higítás, beadás sebessége: 80 mg TMP/ 100 ml (minimum:75)/60 perc

Javasolt készítmények

• Van-e összefüggés a megfelelően alkalmazott PAP és a műtéti sebfertőzések incidenciájának csökkenése között?

• Melyek azok a tényezők, amelyek hozzájárulnak a PAP compliance emelkedéséhez?

• Melyek azok a korlátok, amelyek megakadályozzák a megfelelő PAP végrehajtását?

• Befolyásolja-e a PAP időzítése, adagolása vagy időtartama a műtéti sebfertőzések incidenciáját?

• Hatással van-e a PAP a Clostridium difficile okozta fertőzések (Clostridium difficile infections - CDI) előfordulási gyakoriságára, és az antibiotikumrezisztencia kialakulására?

A szisztematikus irodalmi áttekintésben a következő kérdéseket tették fel a perioperatív antibiotikum-profilaxis hatékonyságának kiértékeléséhez:

Audit - példa

• Adherencia mérése a SAP irányelvhez• 1 hónap beteganyag 100 ágyas sebészeten

Eredmények:404 operáció

Tiszta:120Tiszta-kontaminált: 190Kontaminált: 77Fertőzött: 17

Antibiotikumot 274 esetben alkalmaztak (68%). Leggyakrabban alkalmazott készítmény: cefuroxim (61 esetben – 46,2%) és cefazolin (47 eset - 35,6%).Egy dózis antibiotikum alkalmazása 69 esetben történt, míg 63 esetben 1 ismételt dózis beadása következett, 24 órán belül. Egy napot meghaladóan 125 esetben (48%) alkalmazták a profilaktikus antibiotikumot.

Antibiotikum terápia

• Empirikus terápia• Célzott terápia

Az empirikus terápiakor a "legjobb tipp” megközelítést alkalmazzuk, amely figyelembeveszi a fertőzés feltételezett típusát, a beteg klinikai állapotát és az esetleges allergiát. A mikrobiológiai eredmények beérkezése után az empirikus terápia nem feltétlenül a legjobb választás az azonosított fertőző organizmus(ok) kezelésére. Ebben az esetbenaz antibiotikumot meg kell változtatni, hogy jobban célozzuk a fertőző organizmust.

Ez az antibiotikum de-eszkaláció, vagy streamlining, lényegében a terápia spektrumának szűkítését jelenti.

Példák de-eszkalációra• 56 éves férfi beteg, UTI-re imipenem/cilastatin terápiát kezdtek, a tenyésztés alapján e. coli a

kórokozó, mely cefalosporinokra érzékeny: -> cefazolin• Antibiotikum terápia leállítása a 72 éves nőbetegnél, aki a sürgősségire légzési elégtelenség

panasszal érkezett, melyre azithromycint indítottak, később pangásos szívelégtelenséget diagnosztizálnak

• Piperacillin/tazobactam+metronidazol lágyrész infekcióra empirikusan -> metronidazol elhagyása. Ok: szükségtelen terápiás duplikáció

• Vancomycin terápia leállítása a krónikus belgyógyászati osztályon fekvő 89 éves betegnél. MRSA kolonizáció miatt kezdték, de nincs jele az aktív infekciónak.

A de-eszkaláció előnyei:• Csökkenti a másodlagos infekciók kialakulásának rizikóját, pl.: Clostridium difficile, VRE• Csökkenti a morbiditási, mortalitási rátát: a lehető leghamarabb alkalmazott minél effektívebb célzott terápiával javul a klinikai kimenetel•Csökkenti az antibiotikum rezisztencia kialakulását•Minimalizálja a toxicitást és a mellékhatásokat•Csökkenti a költségeket

Empirikus terápia irányelvek

Antibiotikum terápia követés

• szükséges-e antibiotikum adása: infekció megalapozott, infekciós markerek

• megfelelő hatóanyag: helyi és nemzetközi szakmai ajánlások,irányelvek, formulária, mikrobiológiai eredmény, költség

• megfelelő gyógyszerforma: vénás terápia kell-e vagy per os alkalmazás lehet

• farmakokinetika:dózis, adagolási rend• terápia időtartama• terápia újraértékelése

Infekciós tünetek

• láz (38° C feletti testhőmérséklet)– nem minden esetben jelentkezik– idős betegeknél a hypothermia is lehet infekciós tünet

• hypotensio– systoles vny <90 Hgmm– dehydratio vagy sepsis lehet az ok– kevésbé súlyos infekció esetén nem feltétlenül

• tachycardia– 100 feletti frekvencia

• tachypnoe– > 20 /perc légzésszám– PaCO2 <32 Hgmm lélegeztetett betegeknél– légzési megbetegedésben szenvedő betegek esetén (COPD), ahol eleve

alacsonyabb az alapérték, nem mindig jelentkezik magas légzésszámmal

Infekciós markerek

• Az infekció diagnosztizálására és követésére alkalmas biológiai, kémiai anyagok

• fehérvérsejtszám (WBC)- normál: 4–10 G/l – leukocytosis, éltalában balra tolt vérképpel

• procalcitonin (pct):– bakteriélis infekció során megemelkedik a szintje– érzékeny markara a bakteriális fertőzéseknek– normálérték: <0,5 ng/ml

• C- reaktív protein (CRP):– hepatikus eredetű akut fázis fehérje– gyulladás esetén is megemelkedik a szintje

• biológiai eredetű infekciós marker a pozitív mikrobiológiai minta

Szükséges adatok (pl. laboreredmények) rendelkezésre állnak-e a terápia biztonságos, megfelelő elindításához?

• vesefunkció• májfunkció• beteg paraméterek: testtömeg, életkor, dehydratio

Eljut-e a hatóanyag az infekció helyére?• felszívódás, biológiai hasznosulás

Higítások, beadási időtartam: (pl. infúziós pumpán keresztül)• ß-laktám antibiotikumok időfüggő hatása• Fluorokinolonok dózisfüggő• PAE figyelembe vétele• eltarthatóság figyelembe vétele

Farmakokinetika

VesefunkcióSerum kreatinin és and kreatinin clearance, GFR• Kreatinin - a kreatin-foszfát defoszforilációjának metabolikus terméke• Se kreatinin normál érték: 55-110 µmol/l• 70-80% - ban glomeruláris filtrációval ürül, +tubuláris secretio• Meglehetősen érzékeny indikátora a vesefunkciónak, a kreatinin ürülése

általában követi a GF változásait +/- 10%Az értéket befolyásolhatják:• Izomtömeg- nőkben és idősekben kevesebb• GFR csökken az életkorral• Nagyon alacsony filtrációs rátánál nem pontos

Creatinine clearance meghatározás:• 24 órás vizelet gyűjtésből• Vagy becsléssel a Se kreatinin érték alapján: Cockroft-Gault formula – nem pontos http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1244564

Laboratóriumi értékek

Blood urea nitrogen (BUN)• Karbamid – a protein metabolizáció végterméke• Glomeruláris finltrációval ürül, 40%-ban reabszorbeálódik• Kevésbé szenzitív mutatója a vesefunkciónak, a nem vese-eredetű paraméterek miatt:

fehérje katabolizmusfehérjebevitelhidráltság

Normál érték: 2.5 - 7.1 mmol/L

Közepes fokú vesefunkció romlás esetén használhatóHamarabb emelkedik meg az értéke, mint a Se kreatininé.

Dozírozási segédletek

Szekvenciális terápia

Kritériumok a per os adáshoz:- testhőmérsékler <38° C >24órája- klinikai javulás jelei- nincs klinikai indikációja az iv. terápiának (meningitis, endocarditis, osteomyelitis)- orálisan táplálható a beteg- nincs fennálló vagy potenciális GI felszívódási zavar- elérhető orális alternatíva az adott készítményből

A legtöbb enyhe vagy közepesen súlyos infekció esetén egy- két dózis iv. antibiotikum adása után a beteg állapota klinikai javulást mutat.Az intravénás antibiotikum terápiát minden esetben felül kell vizsgálni legkésőbb 48 órával az elrendelést követően, s a megfelelő eredmények birtokában (mikrobiológiai leletek, labor leletek) újraértékelni.Ez lehet a terápiás spektrum szűkítése (de-eszkaláció) vagy per os készítményre történő váltás, vagy mindkettő.

Szekvenciális terápiaTovábbi kritérium, hogy az orális készítménynek magas, de legalább 50%-os felszívódási arányt kell mutatnia, megfelelő gyógyszer koncentrációt kell elérnie a fertőzés helyén, hasonló spektrumú antimikrobiális aktivitást és ekvivalens klinikai hatékonyságot kell produkálnia, mint a parenterális antibiotikumnak.

Az orális gyógyszerformára való átállás növeli a beteg komfort érzetét, mobilitását, kisebb az esélye a phlebitis-nek, és a branül okozta véráram fertőzéseknek. Az átállással a szükségtelen folyadékterhelés is kiküszöbölhető. A korábbi hazabocsátás a kórházból csökkenti a nozokomiális infekciók kockázatát és a mielőbbi visszatérés a családhoz és lehetőség szerint a munkába, jobb életminőséget biztosít és gazdasági előnyöket generál. A nővérek az osztályokon jelentős időt töltenek a parenterális antibiotikumok beadásra való előkészítésével és magával a beadással. A szekvenciális antibiotikum terápia alkalmazásával csökken a személyi idő, a felszabadult nővér más területen tevékenykedhet, ez a betegellátást javíthatja.

Perioperatív fájdalomcsillapítás

A fájdalom csillapítása alapvető emberi jog

Declaration of Montréal –2010.

A deklaráció kimondja, hogy a fájdalomcsillapításhoz jutás alapvető emberi jog

Egyben megállapítja, hogy világszinten elégtelen a fájdalomcsilapítás alkalmazása

• Az egészségügyi dolgozók ismeretei hiányosak a fájdalom mechanizmusáról, a modern fájdalomcsillapítási elvekről.

• A krónikus fájdalommal járó stigmatizáció jelentős probléma.• A legtöbb országban nincs, vagy nincs megfelelő

fájdalomcsillapítással kapcsolatos nemzeti irányelv.• Az ópiátokhoz való hozzáférés nehézségekbe ütközik a különböző

korlátozások, szigorítások miatt.

A megfelelő fájdalomcsillapítási terápia kialakítását egyénre szabva kell végezni, figyelembe véve a beteg korát, vese- és májfunkciós értékeit, társbetegségeit, valamint a betegnek elrendelt egyéb gyógyszereket!

A fájdalom értékelése• Anamnézis felvétel, gyógyszerallergia• Fizikális vizsgálat: speciális tesztvizsgálatok a fájdalom okának felismerésére• Fájdalom erősségének mérése: A fájdalom szubjektív, egy másik személy számára nem

megjósolható mértékű. Fontos rendszeres információt kapjunk arról azonban, hogy milyen erős, hogyan változik (pl. fájdalomcsillpító hatására), mert így lehet a terápiát a beteg fájdalomküszöbének megfelelően irányítani. Számtalan skála van használatban. Mindegyik azt próbálja megjeleníteni, hogy a beteg abban a pillanatban hogyan éli ezt meg egy számára elképzelhető legrosszabb és a semmi közötti tartományban.

Vizuális Analóg Skála (VAS)

A fájdalom csillapítása

• Gyógyszeres – Minor analgetikumok– Minor opioidok– Major opioidok– Adjuváns szerek

• Non invazív– Pszichológiai módszerek – Fizikai módszerek

• Invazív– Idegblokádok

Fájdalomcsillapítási módok és szempontok• Preemptív analgeziaFontos és a napi gyakorlatban működő szempont, hogy csökkentsük a fájdalomkör kialakulását már a szöveti sérülés helyén, illetve törekedjünk, hogy minél kisebb mértékű legyen. Kialakult erős fájdalom (például a tízes skálán nyolcas-kilences erősségű) csillapítása sokkal tovább tart, mintha rendszeres és potens fájdalomcsillapítást alkalmazunk már kezdetektől. A műtéti technika és a műtét típusa is önmagában fontos meghatározója a műtét utáni fájdalomnak, de idegblokkok vagy helyi érzéstelenítők preoperatív alkalmazása már az első lépésnél megfogja a folyamatot, és gyakorlatilag minden szakmai közlemény javasolja használatukat.

• Multimodális fájdalomcsillapítás - Együtt hatékonyabb és kevesebb kellTöbbféle támadáspontú stratégia bizonyítottan hatékonyabb fájdalomcsillapítást nyújt, mint ha csak egy hatóanyaggal próbálnánk mérsékelni a tüneteket. Arról nem is beszélve, hogy néha csökkenthető az egyes alkotóelemek dózisa, és így az általuk okozott mellékhatások és szövődmények valószínűsége is.Jó példa a preemtív multimodális fájdalomcsillapításra, ha csípő és térdprotézis műtét előtt fél-egy órával paracetamolt + nem szteroid gyulladáscsökkentőt + adjuvánst (például pregabalin/gabapentin) tabletta formájában alkalmazzák.

Gyakran alkalmazott készítményekÓpiátok: morphinum hydrochloricum 10 mg/ml inj. (sc, iv)fentanyl injekció, tapaszsufentanyl injekcióoxycodon per ostapentadol per ostramadol tabletta (50 mg,100 mg), inj.

Nem-szteroid gyulladáscsökkentők:diclophenac tabletta (50 mg), retard tabletta (75 mg), injekció (75 mg) ibuprofen tabletta, infúziónaproxenketoprofenStb.

Lokálanesztetikumok:bupivacain 0,25%, 0,5% injekciós oldat ropivacain 10mg/ml injekciós oldat

Egyéb:metamizol (Algopyrin) injekció (1 g/2 ml) paracetamol tabletta (500mg)/infózió (1000 mg)Neodolpasse oldatos infúzió (diclophenac 75 mg, orphenadrine 30 mg)

A fájdalomcsillapítás elrendelésének alapja a műtét (és többnyire ezzel párhuzamosan) a fájdalom nagysága –természetesen az egyéni különbségek figyelembevételével szükség szerint korrigálandó a rendelés.

1. Kis műtétek: a. Kis-közepes fájdalom (VAS:3-6) Választható: i. Algopirin 1 g p.os/iv 8 óránként; Paracetamol p.os/iv 1 g 6-8 óránként; diclofenac 50-75 mg p.os/iv 8-12 óránként Műtét végén a seb infiltrációja lokál anesztetikummal (bupivacain, ropivacain), regionális blokád, tramadol, kodein

Eredményes munkát!

Akut fájdalomcsillapítás intézeti protokollja - 2012Folyamatábra

BETEG ÉRKEZÉSE

Vitális paraméterek + FÁJDALOMSZINT felmérése és dokumentálása

Fájdalom mértékéhez és a beteg állapotához, ill. kísérőbetegségeihez igazítottFÁJDALOMCSILLAPÍTÁS MEGKEZDÉSE

1. lépcső: 4x1g paracetamol (pl. Mexalen, Panadol) p.osés 2x75mg diclofenac (pl. Voltaren, Diclac) p.os/im/iv.(vagy Algopyrin 4x0,5-1g p.os/iv.)és sz.e. 50-100 mg tramadol (pl. Contramal) max. 6-8 óránként

2. lépcső: 1. lépcső gyógyszerei, de tramadol rendszeresen (4-6x) 50-100 mg p.os/iv.és sz.e. morphin 5-10mg sc. max. 6-8 óránként

3. lépcső: 2. lépcső gyógyszerei, de morphin rendszeresen (4-6x) 5-10mg sc. és/vagy

Epidurális/Plexus fájdalomcsillapítás

½ - 1 óra múlva FÁJDALOM ÚJRAÉRTÉKELÉSE

hatékony

Eddigi gyógyszerelés tovább

elégtelen

Továbblépés, sz.e. konzílium

Rendszeres újraértékelés 3-6 óránként

Javasolt gyógyszerelés(átlagos 24 órás dózisok)

Konzílium kérése:

Speciális betegcsoportok fájdalomcsillapítása, sikertelenség, ill. epidurális/plexus kanüllel kapcsolatos kérdések esetén kérjünk aneszteziológus konzíliumot!

Gyógyszerek elrendelése: A megfelelő fájdalomcsillapító írásos elrendelése a kezelőorvos,

ill. a konzultáló aneszteziológus (pl. műtét után a jegyzőkönyv hátlapján) kötelessége és felelőssége!

Dokumentáció:

A fájdalom mértékének dokumentálása mellett az elrendelt gyógyszert

és a fájdalomcsillapító beadásának idejét és módját is dokumentálni kell.Eredményes munkát!

Akut fájdalomcsillapítás intézeti protokollja - 2012

Morphin használatának alapszabályai:

Az egyszeri dózis mértéke leginkább a kortól függ (idősekben csökkentendő). Adható iv. vagy im./sc. Elején általában nagyobb, telítő dózis adása szükséges.ALAPSZABÁLY:Morphin kezdő vagy következő dózisa akkor adható, ha a beteg

- keringése stabil- légzésszáma gyakoribb, mint 10/min- csak felületesen szedált (normál hangú felszólításra szemétnyitja, ébred)

Kezdő dózis: 100-életkor/8, ált. 5-10 mg, im./sc.Dózisintervallum: im/sc. minimum 3-4 óra, ált. 6-8 óra