Periton Diyalizinde Kateter İlişkili Enfeksiyonlar

Prof. Dr. Hülya Taşkapanİnönü

Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Kateter Kolonizasyonu Kateter giriş

yerinde herhangi bir

enfeksiyon

belirtisi ve bakteriyemi olmadan kateter yüzeyinden alınan kültürde

mikroorganizmanın

üremesi

Biofilm

Vücut ve Kolonizasyon

Kateter Çıkış

Yeri ve Enfeksiyon

Çıkış

yeri kolonizasyonu

Çıkış

yeri enfeksiyonu

Tünel enfeksiyonu

Periton enfeksiyonuKateter Kaybı

Teknik Yetersizlik

Ölüm

Epidemiyoloji•

Peritonit sıklığı

0.67 epizod/12 hasta

ayı

dan az olmalı. (1/52ay olan merkezler)

•

Çıkış

yeri enfeksiyon sıklığı

1/24-48 hasta ayı

•

Klinik kriterler kullanıldığında tünel enfeksiyonu görülme sıklığı

:0.12/yıl

•

Sonografi ile 0.35/yıl

Peritonitlerde mortalite ve morbidite

Gidişat ABD:867 hasta (%)

Kanada:3532 hasta (%)

İyileşen 78.2 80.66

Kateter çıkarılan

18.34 15.94

Ölen 3.46 3.40

Mujais KI 2006

Kateter ile ilişkili enfeksiyonlara yaklaşım

•

Önlem•

Enfeksiyonun saptanması

•

Uygun antibiyotik tedavisi•

Dirençli enfeksiyonun tanımlanması

•

Gerektiğinde kateterin çıkarılması•

Yeni kateterin takılma yeri ve zamanlanmasının yapılması

•

Tekrarlayan enfeksiyonun önlenmesi ve tedavisi

Enfeksiyöz komplikasyonları

etkileyen faktörler

Eğitim

Kateter enfeksiyonu

Kateter enfeksiyonu

Yerleştirme işlemi ve antisepsi (peritonoskopikcerrahi veya perkutan)

Kateter tipi ve Tek -

çift keçe

Cilde yakın dış

keçe

Bel kemeri hizasında kateter

Yukarıya yönelik çıkış

yeri

Yoğun antibiyotik kullanımı

Staf. Aureustaşıyıcılığı

Peritonitlerde infeksiyon yolları

•

Transluminal (dokunma ile kontaminasyon) %30-40•

Lumen etrafından (çıkış

yeri,tünel) %20-30

•

Transmural %25-30•

Kolon lümeninden (kolonoskopi,kabızlık,enemalar)

•

Bağırsak perferasyonu•

Hematojen %5-10

•

Asending (Kadın genitoüriner sistem) %2-5

Kateter enfeksiyonunun önlenmesi

•

Preoperatif antibiyotik kullanımı•

Çıkış

yeri bakımı

–

Akut bakım–

Kronik bakım (‘povidone

iodine’

ve

‘chlorhexidine’

). •

Lokal antimikrobiyal korunma

Travmadan korumak için kateter sabit kalmalıdır

Çıkış

yeri enfeksiyonunun önlenmesi

The Mupirocin Study Group1996 ASN

Peritonitlerin önlenmesi

The Mupirocin Study Group1996 ASN

Çıkış

yeri enfeksiyonunun önlenmesi

95 hasta 538.7 hasta-ayı

Gentamicin n

Gentamicin oran

Mupirocinn

Mupirocinoran

p

Toplam 15 0.38 9 0.20 0.36

Gr. pozitif 7 0.18 0 0SA 2 0.05 0 0MRSA 3 0.08 0 0CoNS 0 0 0 0Streptococcus spp 0 0 0 0

Diphtheroids 1 0.03 0 0Corynebacterium sp

1 0.03 0 0

Gram negatif 8 0.20 9 0.20 0.67PA 7 0.18 6 0.13

Karışık 1 0.03 3 0.07

Chu ve ark. PDI 2008

Peritonitlerin önlenmesi

95 hasta 538.7 hasta-ayı

Gentamicin n

Gentamicin oran

Mupirocinn

Mupirocinoran

p

Toplam 13 0.33 12 0.27 0.91

Gr. pozitif 6 0.15 8 0.18 0.45Streptococcus spp 5 0.13 2 0.04SA 0 0. 0 0.02MRSA 1 0.08 1 0CoNS 0 0 4 0.09Karışık 0 0 1 0.03Gram negatif 7 0.18 4 0.09 0.49

PA 2 0.05 1 0.02Campylobacter sp 1 0.03 0 0

Plesiomonas sp 1 0.03 0 0E.coli 2 0.06 2 0.04Klebsiella sp 1 0.03 1 0.02Chu ve ark. PDI 2008

Rifampin ve çıkış

yeri enfeksiyonunu önleme 4 randomize çalışmanın metaanalizi (her 3 ayın 5 günü

rifampin profilaksisi)

Falaga ve ark. NDT 2006

Çıkış

Yeri Enfeksiyonunda Profilaktik veya Tedavi Amaçlı

Sistemik ve Lokal Antibiyotik

•

Staph aureus nazal taşıyıcılığı:•

5 gün günde 2x1

intranazal mupirosin

Nazal taşıyıcılardaki Staph aureus kateter enfeksiyonlarını

azaltmada etkilidir.

(Mupirosin Çalışma Grubu,ASN 1996)

•

Bakteriyel peritonit tedavisi sırasında oral nistatin kullanımı

fungal peritonit gelişmesini

önlüyor1 çalışma 397 hasta,1168 hasta ayı

Strippoli FM et al. AJKD 2004

Enfeksiyonun tanısı

•

Çıkış

yerinden pürülan akıntı•

Eritem

tek başına enfeksiyon

belirtisi olabilir yada olmayabilir

•

Pozitif

kültür enfeksiyondan çok kolonizasyonu gösterebilir

•

Tünel enfeksiyonu genellikle çıkış

yeri enfeksiyonu ile

birlikte görülür, nadiren çıkış yerinde enf. belirtileri

olmaksızın da görülebilir

Kateter Çıkış

Yeri ve Tünel Enfeksiyonunun Belirlenmesi

2010 Peritoneal Dialysis Related Infections Recommendations:, 2010

Li, et al. Perit

Dial Int.March/April

Kateter Çıkış

Yeri Enfeksiyonu

Evre 1•

Çıkış

yerinde kızarıklık

Evre 2•

Çıkış

yerinde kızarıklık ve az miktarda eksuda

veya kurutEvre 3•

Çıkış

yerinde belirgin eksuda

Evre 4•

Çıkış

yerinde abse

Tünel Enfeksiyonu

Kanül Trasesi Boyunca

Hassasiyet

Kızarıklık

İltihap tünel enfeksiyonu belirtisidir.

Risk Faktörleri

Kateter yerleştirme sırasında m.org. bulaşması

Çıkış

yeri enfeksiyonu

Dış

keçenin çıkması

Tünel üzerinde abse

Peritonit•

Peritonitin klinik bulguları

•

– Karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal, kabızlık, ateş,karında hassasiyet, lökositoz

•

Bulanık periton sıvısı•

(> 100 lökosit /mm3, >%50 PMNL)

•

Gram boyamada veya kültür ile peritonsıvısında bakteri görülmesi

ISPD 2010

Çıkış

yeri ve tünel enfeksiyonlarından sorumlu mikroorganizmalar

Mikroorganizmalar %Staf.

aureus 25-85

Birden fazla

organizma 6-35Enterik

gram-negatif

bakteri 7-17

S. epidermidis 5-14Pseudomonas aeruginosa

8-12

Kültür negatif 7-11Mantarlar 1-3

Peritonitlerden sorumlu mikroorganizmalar

Mikroorganizma %Staf. epidermidis 30-40

Staf. aureus 10-20Strep. 5-10Koliformlar 5-10Klebsiella ve enterobacter 5Pseudomonas 3-8Diğer <5Mikobakterium-tuberkulosis <1Candida ve diğer mantarlar 1-10Kültür negatif 5-20

Uygun antibiyotik tedavisi

Çıkış yeri enfeksiyonunda tedavi

•

Tek başına eritemdeHipertonik salin kompresyonu,hidrojen

peroxide veya %2'lik mupirocin ile tedavi yeterli

ISPD 2010

Çıkış

yeri enfeksiyonunda tedavi

•

Pürülan drenaj varsa gram boyama ve kültür sonucuna göre

•

Gram (+) organizma, p.o. 1. kuşak sefalosporin veya antistafilakok penisilin

•

Bir hafta içinde düzelme yoksa 600mg p.o rifampisin eklenebilir (Staf. aureus)

•

Düzelmezse cerrahi yaklaşım (üstünün açılması, dış

keçenin traşlanması

veya

kateterin çıkarılması)

ISPD 2010

Tedavi süresi,

•

Çıkış

yeri enfeksiyonunda tünel enfeksiyonu eşlik etmiyorsa 2 hafta

•

Yüzeysel tünel enfeksiyonunda 3 hafta•

Derin kaf tutulumu varsa 2 ay

Akut pseudomonas çıkış

yeri enfeksiyonunda tedavi

•

İkili antibiyotik ted.–

siprofloksasin ve seftazidim /veya aminoglikozid, sefepim,

–

Tedavi başarısı

düşük

Peritonitte tedaviBulanık sıvı

ve/veya karın ağrısı

ve/veya açıklanamayan ateş

Hücre sayımı,

gram boyama,kültür

Ampirik tedavi

Gram pozitif m.o Gram negatif m.o Kültür negatif Mantar ve diğer

Peritoneal lavajIntra-peritoneal antibiotikIntra-peritoneal heparin

İleri değerlendirme(

2 hızlı

değişim yapması, sıvıya 1000-2000 ü/L heparin konması)

Intraperitoneal Antibiyotik

ISPD 2010 Rehberi:Gram Pozitif

•

Sefazolin, sefalotin veya Vancomisin&

Gram Negatif•

3. kuşak Sefalosporin veya

aminoglikozid

Intraperitoneal Antibiyotik•

Koagulaz negatif stafilokok–

Sefazolin

•

MRSA (methicillin-resistant)vankomisin

•

2 hafta genellikle yeterli

ISPD 2010

Intraperitoneal AntibiyotikStaf. aureus•

Sefazolin

•

MRSA (methisillin-rezistans)Vankomisin

•

Çıkış

yeri/tünel enfeksiyonu•

Tedavi süresi 3 hafta

ISPD 2010

Intraperitoneal Antibiyotik•

Streptococcus & Enterococcus

•

Ampisillin 125 mg/L•

Sinerji için aminoglikozid

•

Olası

sebepleri değerlendir•

Çıkış

yeri & tünel enfeksiyonu

•

Streptococcus (ağız)•

Enterococcus (GİS)

ISPD 2010

Tek gram negatif m.o•

Pseudomonas aeruginosa

•

Ciddi•

2li antibiyotik (Ciprofloksasin ve seftazidim veya sefepim,tobramisin,piperasilin)

•

Diğer gram negatifler•

E coli; Klebsiella; Proteus

•

Dokunma kontaminasyonu; Transmural

ISPD 2010

Fungal •

Diğer antibiyotikleri kes.

•

Fluconazole 200 mg IP veya

p.o. gün ve Fluktosine yükle 2 g

p.o.; idame 1 g p.o. gün.

•

Organizma dirençli ise Itraconozole •

İyileşme varsa 4-6 hafta tedavi

•

İyileşme yoksa kateteri çıkar ve tedaviye 7 gün devam et.

Refrakter Peritonit•

5 gün uygun antibiyotik kullanılmasına rağmen peritonitte düzelme olmaması

Relapsing Peritonit•

Peritonit tedavisinin tamamlandığı

4 hafta

içinde aynı

m.o ve steril peritonit

ISPD 2010

Repeat Peritonit•

Peritonit tedavisinin tamamlandığı

4

haftadan sonra aynı

m.o ile peritonitRecurrent Peritonitis•

Peritonit tedavisinin tamamlandığı

4 hafta

içinde farklı

m.o ile peritonit

ISPD 2010

Tedaviye Dirençli veya Relaps Peritonit

Antibiyotik direnci

⇩

doz ⇩

tedavi süresi

⇩

periton/serum/doku konsantrasyonu⇑

doz intervali

Rezidual böbrek fonksiyonları

⇑

Lokalize infeksiyonlarTünel infeksiyonlarıİntraabdominal abse

BiyofilmKateter kaçağı

Kateterin çıkarılması•

Refrakter peritonit (Tedaviye 5 günde yanıt yok)

•

Relaps peritonit ( 4 hafta içinde aynı

m.o)•

Refrakter kateter enfeksiyonu

•

Mantar peritonitiTedaviye yanıt alınamazsa kateterin çıkarılacağı

durumlarMikobakteri peritonitleriBirden fazla enterik organizmalarRepeat peritonit

•

Batın içi patolojiye eşlik eden peritonitISPD 2010

Yeni kateterin yerleştirilmesi

•

Çıkış

yeri enfeksiyonunda kateter çekildiği sırada ters tarafa takılabilir

•

Peritonitlerde 2-3 hafta sonra

ISPD 2010

Kateter ilişkili enfeksiyonların önlenmesiDokunma temasının önlenmesi

Kateter ilişkili enfeksiyonun önlenmesi

Tekrarlayan peritonitlerin önlenmesi

Diskonnekt sistemler

Kateter takılırken a.b

2-3 haftalık uygun a.b

Kaza ile temasta acil A.b

Aşağıya bakan çıkış yeri

S.Aureus veya pseudomonas çıkış

yeri ve tünel enfeksiyonunda kateterin çıkarılması

El dezenfeksiyon teknikleri

Yeni takılmış kateterin sabit

tutulması

Antibiyotik ted. sırasında oral nistatin

Süreğen hasta eğitimi

Çıkış

yerine lokal a.b

Hasta seçimi

Periton kateteri ilişkili enfeksiyonlar ve önlem

Uygun yer ve zaman

Enfeksiyonu önlemek

Enfeksiyonu önlemek

Etkin ve uyguntedavi

Pathogen

Yeni kateter

Gerekirse kateterin çıkarılması

Enfeksiyonun tanımlanması

Hasta Eğitimi