Peritoneálisan dializált betegek túlélése,Peritoneálisan dializált betegek túlélése,Életminősége, rehabilitációja.Életminősége, rehabilitációja.Nemzetközi és hazai adatok.Nemzetközi és hazai adatok.

Szent Margit Kórház II.Szent Margit Kórház II. sz. sz. Belgyógyászat-Nephrologia Osztály Belgyógyászat-Nephrologia Osztály, , BudapestBudapest

Dr. Polner KálmánDr. Polner Kálmánosztályvezető főorvososztályvezető főorvos

Helyzetkép

2004-ben a világon 1,8 millió ember élt vesepótló kezeléssel, akik 77%-a dializált (66% HD és ll% PD), 23%-a transzplantált.

A veseelégtelen betegek száma folyamatosan nő, ezen belül a diabeteses (DM) betegek aránya egyre nagyobb lesz. 2004-ben az USA-ban a dializáltak 43,9%-a DM.

USA-ban a vesepótló kezelésekre 1991-ben 5,8 billió, 2002-ben 17,0 billió $-t költöttek, ami az összes egészségügyi kiadás 6,7%-a.

Helyzetkép

„A diabetes a legnagyobb egészségügyi katasztrófa, amely valaha is érte a világot.”

Dr. Martin Silink

International Diabetes Federation (2006)

Ha a jelenlegi tendencia folytatódik, akkor 2030-ra 360 millió diabeteses beteg lesz a Földön és minden harmadik beteg veseelégtelen lesz.

Mit lehet tenni?

1.) Prevenció (szűrés, gondozás, nephroprotekció)

2.) Olcsóbb kezelési formák (otthon végezhető PD és HD) Claude Jakobs NDT 2006. 21. 2049-2052.

Dialízis kezelésben részesülő betegek prevalenciája és a PD aránya 2004-ben

total prevalencia (pmp) PD-s betegek (%)

Japán 1862 3,9%

USA 1446 8,0%

Német o. 949 5,3%

Canada 900 19,8%

Svédország 756 24,3%

Ausztrália 658 24,6%

Hollandia 658 30,l%

UK 626 27,0%

Mexico 268 80,0% Claude Jakobs NDT 2006. 21. 2049-2052.

A PD kezelések számának alakulása Magyarországon

1990-es években 90-95 CAPD-s beteg

1999-ben új finanszírozási rendszer dinamikus fejlödés

Szakmai álláspont: a PD egyenrangú kezelés a HD-vel, elsö kezelésként ajánlott, cél 15%-os arány elérése

2005.dec.31-én 5033 dializált beteg közül 443 PD, ami 8,8%-os arány. APD készülék száma 85

PD-s és HD-s betegek túlélésének összehasonlító vizsgálata Hollandiában

HD-s PD-s

betegszám 10.84l (65,1%) 5.802 (34,9%)

átl.életkor 61,8év 53,6év*

nők aránya 42,5% 38,7%*

követési idő 2,42év 2,32év

Y.S. Liem et al. NDT 2007. 71. 153-159.

PD-s és HD-s betegek túlélésének összehasonlító vizsgálata Hollandiában

A PD-s betegek mortalitása 30%-kal alacsonyabb volt

A fiatalabb betegeknél az első 15 hónapban a túlélés minden vesebetegségben szignifikánsan jobb volt

Időseknél (>60év) ez a különbség csak a nem DM betegnél volt egyértelmű

A 70 év feletti korcsoportban a PD-s betegeknél a mortalitás magasabb volt, mint a HD-s betegeknél

Az első dialízis modalitásként a PD-t ajánlják

Y.S. Liem et al. NDT 2007. 71. 153-159.

A maradék vesefunkció (rGFR) szerepe a dializált betegek túlélésében

NECOSAD study:

A rGFR döntő jelentőségű a dializált betegek túlélésében. (A PD-s betegeknél jobb rGFR érték)

A rGFR PD-ben havi 3%-kal, HD-ben 6%-kal csökken

Mindent meg kell tenni a rest diuresis megőrzésére

A rest diuresis döntő jelentőségű a CV szövődmények megelőzésében és jelentős az uraemiás toxin ürítés is

Raymond T. Kredit NDT 2006.21.Suppl.42-46.

Dializált beteg plazmájának HPLC vizsgálata 5ml/min rGFR (fent) és anuriás állapotban (lent)

Raymond T. Kredit NDT 2006.21.Suppl.42-46.

A reziduális vizelet jelentősége

CANUSA study ajánlása: a kt/V a CAPD-nél >2,0/hét, az APD-nél >2,l/hét

Újraértékelés során azt találták, hogy 5 liter/hét rGFR növekedés 12%-kal csökkentette a halálozás relatív rizikóját, de hasonló javulást nem tudtak kimutatni, ha ugyanez a változást a peritonealis clearance-ben érték el.

A rGFR és a bal kamra hypertrophia (BKH) összefüggése

R. Zietse et al. NDT 2006. Suppl. 25-30.

Anuriás PD-s betegek túlélése

Az anuriás PD-s betegek 2 éves túlélése 67%, a nem anuriásoké 84%

Az anuriás betegek túlélése szignifikáns összefüggést mutat az idős korral, a comorbiditással, a PD kezelés időtartamával, a rossz tápláltsági állapottal és az alacsony albumin szinttel.

Egyéb összefüggések a halálozással:

csökkenő UF, 750ml/nap a határ több oldatcsere

csökken a heti kreat.clearance, a határ 45 liter/hét

nem egyértelmü a kt/V értékelése, a határ <1,7/hét (BMI) Maarten M. Jansen et al. Kidney Int. 2005.68.1199-1205.

A cardiovascularis (CV) szövődmények csökkentése PD-s betegeknél

PD kezelés mellett nagy a CV szövődmények rizikója

Volumen overload szerepe a pathogenesisben

Na+ bevitel megszorítás!

Normovolaemia elérése az UF növelésével (Icodextrin),

vagy a rest diuresis növelésével (FS!)

A rGFR megtartása döntő jelentőségű

Hyperlipidaemia statin kezelése

EPO kezelés, ROD kezelése, a dohányzás elhagyása

Vérnyomásbeállítás (ramipril renoprotektív hatása)

R. Zietse et al. NDT 2006.Suppl. 25-30.

Életminőség (QOL) vizsgálata dializált vesebetegeken

Általános és betegség-specifikus QOL kérdőíves vizsgálatot végeztek 698 HD-s és 230 PD-s betegnél a dialízis indításakor és egy éves kezelés után

Pszichoszociális adatok: A PD-s betegek fiatalabbak voltak, több volt a fehér, magasabb volt az iskolai végzettségük, több volt a családban élő, többen dolgoztak, jobb volt a Ht értékük és kisebb volt a comorbiditásuk.

Albert W. Wu et al. J.Am.Soc.Nephrol. 2004.15.743-754.

Életminőség (QOL) vizsgálata dializált vesebetegeken

Életminőség: A PD-s betegek induláskor egyértelműen jobb életminőséggel rendelkeztek. Kifejezetten jobbak voltak a vesebetegségre vonatkozó domainek (időbeosztás, dialízis access, testi fájdalom, utazás, stb.) pontszámai.

Egy év múlva az általános egészségre vonatkozó életminőség mindkét csoportban javult, de a HD-s betegek között nagyobb volt ennek mértéke, és így a két betegcsoport HRQOL pontszáma megegyezett.

Albert W. Wu et al. J.Am.Soc.Nephrol. 2004.15.743-754.

Dializált betegek pszichoszociális felmérése Magyarországon 2006-ban

56 dialízis osztály 4321 beteg

17%-a nem töltötte ki a kérdőívet

részletes adat 3563 betegtől

a betegek 52%-a férfi

átlagos életkor 61,9év (18-97év)

92,1% HD, 7,9% PD kezelést kap

HD és PD kezelt betegek pszichoszociális helyzete (országos felmérés 2006.)

HD PDbetegszám 3276 (92,1%) 255 (7,9%)

átlagos életkor 62,0 év 58,7 év*

átlagos dial. idő 31 hó 20 hó*

családi állapot

nőtlen/hajadon 9% 8% házas 56% 71%*

elvált 9% 6%

özvegy 26% 15%

dohányzik 20% 20%

Tx listán van 19% 26%*

HD és PD kezelt betegek pszichoszociális helyzete (országos felmérés 2006.)

HD PDiskolai végzettség

alapszintű 45% 26%*

szakmunkás 24% 27%

érettségi 20% 30%*

diplomás 11% 17%*

dolgozik 5,4% 11,0%*

anyagi gondok 21% 12%*

HD és PD kezelt betegek pszichoszociális helyzete (országos felmérés 2006.)

HD PDDiabetes NP 30% 36%

AMI 19% 16%

Stroke 19% 14%

Amputáció 8,4% 7,4%

Látáscsökkenés 44% 39%

Mozgáskorlátozott 45% 27%*

kórházi kezelés 1x/év 24% 27%

többször/év 40% 41%

HD és PD kezelt betegek „akadályozottsága” (országos felmérés 2006.)

HD PDJárás (nagyon) 26% 13%*

Előrehajlás (nagyon) 37% 25%*

Szatyor (nagyon) 36% 27%*

Fürdés (nagyon) 16% 9%*

Lépcsőjárás (nagyon) 35% 22%*