peritoneo y peritonitis

PERITONEO Y PERITONITIS

JUAN DE DIOS DÍAZ-ROSALES

CIRUGÍA GENERAL

INTRODUCCIÓNPERITONEO Y PERITONITIS

INTRODUCCIÓN

• Peritonitis es uno de los retos mas comunes e importantes en Cirugía

• Hasta un 75% de la población atendida en Cirugía

• Elevada mortalidad – hasta el 30%

• A pesar del progreso antibiótico continua siendo un problema de difícil tratamiento

• Para un correcto tratamiento se debe entender su origen y fisiología

Lokesh et al., Int.J.Curr.Microbiol.App.Sci 2013);2(8): 144-147

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA PERITONEO Y PERITONITIS

ANATOMÍA - PERITONEO

• El un órgano complejo y altamente evolucionado

• Es la membrana serosa mas larga de la economía humana• Epitelio simple (mesotelio)

• Superficie total 1.7 - 2.1 mt2

• Dos capas trasparentes continuas• Peritoneo parietal

• Adherido a la superficie interna de la cavidad abdomino-pélvica

• Peritoneo visceral• Cubre la superficie externa de

las vísceras abdomino-pélvicas


ANATOMÍA - PERITONEO

• En los hombres es una cavidad cerrada

• En las mujeres es una cavidad que se comunica al exterior • Trompas uterinas, útero y vagina

• NO hay órganos en la cavidad peritoneal… • Solo líquido (50-100 cc)

• Funciones:• Lubricación (50-100 cc)

• Defensa

• Transporte de sustancias

• Remodelación de la matriz

• Procoagulante

• Fibrinolisis


ANATOMÍA – IRRIGACIÓN E INERVACIÓN

• Peritoneo parietal

• Arterias intercostales, epigástricas y lumbares

• Peritoneo visceral

• Arteria mesentérica superior, inferior, tronco celiaco

• Peritoneo visceral• Sistema nervioso autónomo

• “Relativamente” insensible al dolor

• Responde a la tracción y distención

• “Molestia” referida hacia el epigastrio, periumbilical y pubis

• Peritoneo parietal• Nervio frénico

• Muy sensible a los todos estímulos


ANATOMÍA - MESENTERIO• Suspende el ID y colon desde la cavidad

peritoneal posterior

• Soporte neuro-vascular y linfático

• Condiciona alta movilidad al ID, ciego, colon transverso, sigmoides

• Profundidad en ID 20 cm

• Longitud de la raíz en ID es de 15 cm

• Longitud en el borde intestinal es 3 mGray´s Anatomy 2008, Elsevier

ANATOMÍA - OMENTOS

• Omento• Doble capa que une al estomago

y al duodeno proximal con otras estructuras

• Se extiende de la curvatura mayor y menor del estomago

• Omento menor• Origen en la curvatura menor

• Ligamento gastro-hepático

• Ligamento duodeno-hepático

• Omento mayor• Origen en la curvatura mayor

• “ Cuelga” del colon transverso

Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451

• Peritoneograma que muestra el omento menor y mayor

Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK

ANATOMÍA - OMENTOS

ANATOMÍA - ESPACIOS PERITONEALES


ANATOMÍA – ESPACIOS PERITONEALES• Mayor espacio extravascular

• Puede acumular hasta 15 lt de líquido

• Corredera parietocolica derecha• Comunicación directa con el espacio

perihepático

• Corredera parietocolica izquierda• El ligamento frenicolico evita la

comunicación hacia el espacio subfrénico


FISIOLOGÍA - LÍQUIDO PERITONEAL

• Líquido citrino• Volumen 50-100 ml• Proteínas 3 gr• NO contiene fibrinógeno• Actividad antibacteriana

mínima• Concentración de solutos igual

al plasma

• Tiene 3000 células/ml• 50% macrófagos• 40% linfocitos• Resto eosinófilos, mastocitos y

otras células

Wilches, Et al., Rev Colomb Radiol 2010;21(3):1-11

FISIOLOGÍA - INTERCAMBIO Y ABSORCIÓN• Obedece al juego de las

presiones oncótica e hidrostática• Intercambio pasivo

• A través de estomas y linfáticos unidireccionales

• Velocidad absorción 1 ml/min

• 80% del drenaje se realiza en el peritoneo subdiafragmático• Afecto de la respiración y presión

intraabdominal negativa

• Cuando hay contaminación bacteriana en la cavidad peritoneal• En 6 minutos las bacterias están

en el conducto torácico

• Ocurre bacteriemia en 12 minutos

Aguirre et al., J Bras Nefrol 2014; 36(1):74-79


FISIOLOGÍA - INTERCAMBIO Y ABSORCIÓN

• Gran poder de auto-reparación• Peritonización postquirúrgica en 24

hrs (anastomosis, cierres de pared)

• Reparación de grandes defectos en 7 días (perdida de segmentos)

FISIOLOGÍA - REPARACIÓN

Aguirre et al., J Bras Nefrol 2014; 36(1):74-79

PERITONITISPERITONEO Y PERITONITIS

DEFINICIONES

• Peritonitis

• Inflamación peritoneal en respuesta a un estimulo o lesión

• Estímulos químicos, bacterias, necrosis, isquemia, distensión y contusión directa

• Peritonitis primaria• Infección bacteriana espontanea, se

puede asociar a diálisis peritoneal o ascitis

• Peritonitis secundaria• Resultado de perforación,

contaminación, sustancias irritativas

• Peritonitis terciaria• Peritonitis que no resuelve a pesar

de las medidas correctas

Martin-Vivaldi et al., Medicine 2004; 9(6):427-430

Netter´s Infectious Diseases 2012, Elsevier

CUADRO CLÍNICOPERITONEO Y PERITONITIS

CUADRO CLÍNICO

• Antecedentes:• Cirugía previa

• Cuadros anteriores

• Inmunosupresión

• Patología crónica de base

• Manifestaciones:• Asintomáticos 30%

• Fiebre y escalofrió 80%

• Dolor o molestia abdominal 70%

• Encefalopatía

• Falla renal aguda o agudizada

• Íleo

www.emedicine.medscape.com 2015

IMAGENOLOGÍAPERITONEO Y PERITONITIS

IMAGENOLOGÍA - US

• Puede documentar líquido libre o confinado

• Sirve de guía en el drenaje

• Ventajas• Portátil

• Bajo costo

• No tiene radiación ionizante

• Desventajas• No provee el análisis global de la

anatomía abdomino-pelvica


• Bandas de fibrina o septos en una cavidad abdominal (cabezas de flecha)

• Diagnóstico: Tuberculosis peritoneal

IMAGENOLOGÍA - US

Tongsong et al., J Ultrasound Med. 2007 Jan;26(1):77-82.

IMAGENOLOGÍA - TC

• Estudio ideal para las enfermedades del peritoneo

• Ofrece una evaluación completa

• Alta definición


Paciente masculino con diálisis peritoneal, se observa líquido en el espacio subfrénico derecho (RSP) hasta el ligamento falciforme (flecha

IMAGENOLOGÍA - IRM• Su uso esta en incremento

• Ventajas• No tiene radiación ionizante

• Ideal en niños y adultos jóvenes (que requieren repeticiones del estudio)

• Desventajas• Artefactos causados por la respiración

y la perístasis, con la interfase intestino-mesentérica

• Baja resolución


IRM que muestra quiste hidatídico subhepatico y paracólico derecho y en pelvis

LAPAROSCOPIA

• Diagnóstica hasta un 93%• Terapéutica hasta un 86%• Evita LAPE innecesarias en 17%• Conversión a LAPE un 14%

• Contraindicaciones• Hipotensión severa

(inestabilidad hemodinámica)

• Peritonitis difusa

• Distensión abdominal severa

Ates et al., Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18: pp. 453-456

LAPAROSCOPIA

Netter´s Infectious Diseases 2012, Elsevier

TRATAMIENTOPERITONEO Y PERITONITIS

TRATAMIENTO

• Principios:• Control de sitio de infección

• Remoción de la contaminación (lavado)

• Antibiótico-terapia temprana

• Antibiótico-terapia dirigida

• Soporte fisiológico (UCI-A)

• Cirugía:• Cirugía Control de Daño• Cirugía abreviada

• Cirugía en fases

• Cirugía Definitiva• Diagnóstica y terapéutica

• En 1 sesión

Van Ruler et al., JAMA 2007;298(8):865-872

TRATAMIENTO - LAVADO

• Lavado peritoneal es universalmente recomendado• Sin embargo, no hay estudios

controlados que comprueben que ayuda

• Los lavados continuos están en relación a fistulas (> 4 lavados quirúrgicos)

• Se recomienda el aspirado de todo el líquido• La presencia de líquido afecta la

función de los macrófagos

• Controversia • Lavado solo del área contaminada

vs lavado de toda la cavidad

Van Ruler et al., JAMA 2007;298(8):865-872

TRATAMIENTO - QUIRÚRGICO

• Cirugía de Control de Daño• Re-laparotomía a demanda vs

planeada

• Fases• 0 – Resucitación temprana,

corrección, antibiótico temprano

• 1 - Identificación del paciente

• 2 – Control y descontaminación

• 3 – Revaloración durante la cirugía

• 4 – Envío a UCI-A

• 5 – Cierre de pared

Van Ruler et al., JAMA 2007;298(8):865-872 Weber et al., Br J Surg. 2014;101(1):e109-18

CONCLUSIONESPERITONEO Y PERITONITIS

CONCLUSIONES

• No es solo una membrana, es un órgano complejo con multifunción

• Es un sistema complejo no lineal caótico aparentemente aleatorio: para la evolución de la enfermedad como para la formación de bridas, NUNCA es predecible

• Inicio temprano antibiótico

• Cirugía temprana

• Apoyo por UCI-A y/o Medicina Interna

• Reconocer la peritonitis terciaria como una entidad propia y su tratamiento

peritoneo y peritonitis

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