perlen der nagelchirurgie · 2018-04-09 · perlen der nagelchirurgie eckart haneke dermatol klinik...
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Perlen der Nagelchirurgie
Eckart Haneke
Dermatol Klinik Inselspital Univ Bern
Dermatol Praxis Dermaticum, Freiburg
Centro Dermatol, Porto, Portugal
Dermatol Klinik Univ Gent, Belgien
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Nagelchirurgie
Sowohl Patienten als auch vielen Ärzten
sind operative Eingriffen am Nagel
unangenehm, weil sie – nicht zu Unrecht –
Schmerzen und postoperative Dystrophien
befürchten.
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Was lässt sich gegen diese
Befürchtungen unternehmen?
Minimal invasive Nagelchirurgie
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Perlen der Nagelchirurgie -
Minimal invasive Nagelchirurgie
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Minimal invasive Nagelchirurgie
Was ist das?
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Minimal invasive Nagelchirurgie
Effektive und langwirkende Anästhesie.
Geringstmögliche Traumatisierung.
Möglichst exakte präoperative Diagnose.
Kenntnis der chirurgischen Techniken.
Verzicht auf sinnlose Eingriffe.
Keine Amputationen.
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Anästhesietechniken
Leitungsanästhesie nach Oberst.
Metacarpaler Block.
Transthecaler Block.
Distale digitale Anästhesie.
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Injektion in
Medianlinie der
volaren proximalen
Fingerfalte© E Haneke
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Fingeranästhesia
Injektion in oder direkt über und um die Beugersehenscheide
© E Haneke
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Lokalanästhetika
Ropivacain
Lidocain
Prilocain
Mepivacain
Bupivacain
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Postoperative Schmerzen bei Kindern
• Nagelchirugie bei Kindern oft in Narkose durchgeführt.
• Zusätzlicher Fingerblock hilft, tiefe der Narkose zu reduzieren.
• Erste Nacht ohne Schmerzen.• Lang wirkendes Lokalanästhetikum
macht Verbandwechsel am nächsten Tage praktisch schmerzlos. © E Haneke
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© E Haneke
Vergrößerung für feine Chirurgie benutzen
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Tourniquet für Fingernagelchirurgie
• Sterilen Handschuh anziehen.•Winziges Loch in die Fingerspitze
schneiden.• Fingerling über den Finger zur Basis
rollen.• Ergebnis ist eine echte Blutleere und
ein steriles Feld. © E Haneke
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Anziehen des Handschuhs © E Haneke
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Winziges Loch in die Fingerspitze geschnitten© E Haneke
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Fingerling über die Fingerspitze gezogen© E Haneke
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Fingerling zur Basis des Fingers heruntergerollt
© E Haneke
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Minimal invasive Nagelchirurgie
Nagelplatte, wenn immer möglich, erhalten
– weniger postoperative Schmerzen,
bessere und schnellere Heilung.
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Minimal invasive Nagelextraktion
Nagel vom proximalen Nagelwall und vom
Nagelbett vorsichtig mit dem Elevator lösen.
Keine grobe Gefässklemme zum
Herausreissen des Nagels!
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Minimal invasive Nagelbiopsie
Verschiedene Techniken:
Nagelplatte
Nagelbett
Nagelmatrix
Nagelwälle
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Biopsien des NagelapparatesNail biopsy techniques
A. Punch biopsy from the nail plate in
proximal subungual onychomycosis;
note that there is usually onycholysis
facilitating nail plate biopsy without
anaesthesia.
B. Lateral longitudinal nail biopsy
C. Biopsies from the nail bed: if a punch
biopsy is taken, the disc of nail is larger than
the specimen from the nail bed and the nail
disc is laid back at the end of operation.
D. Fusiform matrix biopsy
© E. Haneke
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Kleiner Matrixnävus
Haneke
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Minimal invasive
Nagelplattenbiopsie
Abklippen des Nagels unter Mitnahme von
soviel wie möglich subungualem Keratin.
Erlaubt Diagnose von Onychomykosen,
Psoriasis und gelegentlich anderen
Erkrankungen
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Minimal invasive
Nagelbettbiopsie
Nagelbettbiopsie immer in der
Längsachse des Nagels, weil die
Reteleisten und die Kapillaren des
Nagelbetts longitudinal verlaufen.
Oberflächliche Tangentialbiopsie oft sehr
aussagekräftig.
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Lateral longitudinal nail biopsy
2 weeks© E. Haneke © E. Haneke© E. Haneke
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© E. Haneke © E. Haneke
3 weeks 5 weeks
Lateral longitudinal nail biopsy
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Neurofibroma
© E. Haneke
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Fibrokeratoma like Bowen‘ disease
© E. Haneke
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Bowen’s Disease: preop
© E. Haneke
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Bowen‘s disease of the lateral nail bed and
adjacent nail fold: excision and flap incision lines
E. HanekeDorsal view volar view
© E. Haneke
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Bowen’s Disease: surgical defect
© E. Haneke
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Bowen’s Disease: end of operation
© E. Haneke
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Bowen’s Disease: 1 year postop
© E. Haneke
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Minimal invasive Matrixbiopsie
Nagelmatrixbiopsien immer transversal
zur Nagelwachstumsrichtung und möglichst
parallel zum Verlauf der distalen
Lunulagrenze.
Horizontalbiopsie für oberflächliche
Pigmentveränderungen.
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Haneke
RNP reflected portion of nail plateRPNF reflected proximal nail fold
RNPRPNF
Tangentiale Matrixbiopsie zur Melanonychiediagnostik
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Junktionsnävus
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©E. Haneke
Melanonychie durch Junktionsnävus der
Matrix
Keine subepithelialen Nävuszellen
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© E. Haneke
Junctional naevus of the matrixJunktionsnävus
Keine subepithelialen Nävuszellen
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Minimal invasive Nagelbiopsie
Tangentialbiopsie („Shave“) anstelle einer
bis zum Knochen reichenden Stanze oder
fusiformen Biopsie
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Breite longitudinale Melanonychie eines „Risikofingers“
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Schutz der Matrix mit einem Elevator während des Einschneidens des
proximalen
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Rücklegen des proximalen Nagelwalls und Quereinschneiden des Nagels
im proximalen Drittel
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Elevation des proximalen Nageldrittels macht die Matrix mit dem
Melanozytenherd sichtbar
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Tangentialexzision des Matrixherdes mit einem #15 Skalpell
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Tangentialexzision
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Tangentialexzision
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Matrixherd tangential entfernt
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Fixierung des abgehobenen Nageldrittels
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Operationsende
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Haneke
RNP reflected portion of nail plateRPNF reflected proximal nail fold
RNPRPNF
Tangentiale Matrixbiopsie zur Melanonychiediagnostik – diese
Technik ist auch hervorragend für Nagelbettveränderungen geeignet
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Minimal invasive Nagelwallbiopsie
Je nach zu biopsierender/exzidierender
Veränderung:
Keilförmig oder superfiziell am proximalen
Nagelwall.
Fusiform oder superfiziell am lateralen Nagelwall.
Eventuell Brückenlappen zur Wiederherstellung
des lateralen Nagelwalls.
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NagelextraktionWichtig: Ein traumatisierter Nagel ist viel anfälliger für Pilzinfektionen. Nagelextraktion ist das schwerste iatrogene Nageltrauma und kann daher zur postoperativen Onchomykose führen Niemals eine Nagelextraktion anstelle einer Diagnose durchführen.
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E. Haneke
Sogenannte klassische Nagelextraktion
Obsolet!
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Nagelextraktion
E. Haneke
a. Proximalen Nagelwall von der Nagelplatte ablösenb. Nagelbett und Matrix von der Nagelplatte ablösen: distale Methodec. Matrix und Nagelbett vom Nagel ablösen: proximale Methode
a
b c
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E. HanekeCourtesy R Baran
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Proximale Nagelextraktion
© E. Haneke
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E. Haneke© E. Haneke
Proximale Nagelextraktion
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Proximale Nagelextraktion
© E. Haneke
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E. Haneke© E. Haneke
Proximale Nagelextraktion
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Proximale Nagelextraktion
© E. Haneke
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Partielle Nagelextraktion
• Partielle Entfernung des Nagels.
• Indiziert für Onychomykose, subunguale Tumoren, eingewachsene Nägel, Hypercurvatur.• Erlaubt, subunguale Veränderungen mit mehr
Präzision zu diagnostizieren.
© E. Haneke
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Minimal invasive Nagelchirurgie
Alternativen der Skalpellchirurgie
bedenken: Kryochirurgie, Radiochirurgie,
Laserchirurgie, photodynamische
Therapie, lokale Immunmodulation,
topische Cytostaticabehandlung.
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Minimal invasive Chirurgie
des eingewachsenen Nagels
Laterale segmentale
Matrixhornentfernung anstelle der
Kocherschen Keilexzision
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Konservative Behandlung eingewachsener Zehennägel
Pflasterzug, um den
lateralen Nagelrand weg
zu ziehen
Einlegen von Watte
unter die Ecke des
Nagels als ein Kissen
Einlegen eines
Röhrchens um den
lateralen Nagelrand
Tape
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Vergleich der chirurgischen Techniken des eingewachsenen Zehennagels
Keilexzision nach Seletive Matrixhorn- Phenolisation
Emmert oder Kocher resektion des Matrixhorns
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Entfernung des lateralen Matrixhorn
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Keilexzision nach Emmert ist obsolet:
1. Unnötig große Operation.2. Laterales Matrixhorn oft belassen.3. Schwere postoperative Schmerzen.
4. Sehr lange Morbidität.5. Rezidivrate bis über 60%.6. Kosmetische Mutilation.
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© E. Haneke
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• Das laterale Matrixhorn der Großzehe reicht weit nach proximal und lateral.
• Es ist schwierig zu erreichen. • Die Matrixhörner sind fest mit dem Knochen
verbunden – auch Kürettage hilft nicht.• Wenn Teile des Matrixhorns belassen
werden, kommt es zu Nagelspicula und Zysten © E. Haneke
Wie vermeidet Reste des lateralen Matrixhorns
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• Nagelwall über dem Matrixhorn öffnen mit schrägem Schnitt.
• Matrixhorn mit einem Vitalfarbstoff darstellen und eine Kanüle einführen.
• Angefärbte Matrix herauspräparieren.
© E. Haneke
Wie vermeidet Reste des lateralen Matrixhorns
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Sopndierung des Matrixhorns zur Bestimmung von Lage und Tiefe des
Rezessus
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Minimal invasive
Nageltumorchirurgie
Benigne Tumoren zwar möglichst
vollständig, aber ohne Mutilation entfernen.
Maligne Tumoren entweder mit Mohs-
Chirurgie oder unter weitest gehender
Rekonstruktion des Nagelorgan exzidieren.
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Back-stitch suture to recreate a lateral nail fold
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![Page 78: Perlen der Nagelchirurgie · 2018-04-09 · Perlen der Nagelchirurgie Eckart Haneke Dermatol Klinik Inselspital Univ Bern Dermatol Praxis Dermaticum, Freiburg Centro Dermatol, Porto,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040920/5e975df0ac941c7a16268e39/html5/thumbnails/78.jpg)
Minimal invasive Tumorchirurgie
Vollhauttransplantate sind eine exzellente
Alternative für komplizierte
Lappenplastiken.
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Minimal invasive Tumorchirurgie
Finger-/Zehenspitzen erhaltende
Chirurgie anstelle der Amputation
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![Page 81: Perlen der Nagelchirurgie · 2018-04-09 · Perlen der Nagelchirurgie Eckart Haneke Dermatol Klinik Inselspital Univ Bern Dermatol Praxis Dermaticum, Freiburg Centro Dermatol, Porto,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040920/5e975df0ac941c7a16268e39/html5/thumbnails/81.jpg)
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© E. Haneke
Vielen
Dank
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