permohonan ijin klinik utama a4

Banjarmasin, ………………………………. 2013 Nomor : Lamp : 1 (satu) berkas Perihal : Ijin Penyelenggaraan Klinik Utama KepadaYth Ibu Kepala Dinas Kesehatan Di – Banjarmasin Bersama ini saya mengajukan permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Utama dengan data-data sebagai berikut : Nama Pemohon : ....................................................................... ...... Alamat Pemohon : ....................................................................... ...... Atas Nama Badan Usaha (PT, Yayasan, Koperasi, CV) : Nama : ................................................ ............................. Alamat : ................................................ ............................. Dengan ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Klinik Utama : Nama Sarana : ....................................................................... ...... Alamat : ................................................ ............................. Kelurahan :............................................... .............................. Kecamatan :............................................... .............................. Kota : Banjarmasin. Dokter (spesialis) Penanggung jawab : Nama : ................................................ ............................. Alamat Rumah : ....................................................................... ...... No. STR : ....................................................................... ...... Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan surat-surat sebagai berikut: 1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk. 2. Identitas lengkap pemohon. 3. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin. 4. Salinan / fotocopy pendirian badan usaha. 5. Surat keterangan persetujuan lokasi dari Pemerintah Kota Banjarmasin. 6. Kelengkapan permohonan izin dokter spesialis penanggung jawab. 7. Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. 8. Kelengkapan permohonan Apoteker / Tenaga Teknis Kefarmasian. 9. Bukti Kepemilikan sarana (foto copy IMB dan sertifikat)

Upload: kumand-kamund

Post on 29-Apr-2017

240 views

Category:

Documents

7 download

Report

Download

Embed Size (px):

TRANSCRIPT

Banjarmasin, ………………………………. 2013

Nomor :Lamp : 1 (satu) berkasPerihal : Ijin Penyelenggaraan Klinik Utama

KepadaYthIbu Kepala Dinas Kesehatan Di – Banjarmasin Bersama ini saya mengajukan permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Utama dengan data-data sebagai berikut :

Nama Pemohon : .............................................................................Alamat Pemohon : .............................................................................

Atas Nama Badan Usaha (PT, Yayasan, Koperasi, CV) :

Nama : .............................................................................Alamat : .............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Klinik Utama :Nama Sarana : .............................................................................Alamat : .............................................................................Kelurahan : .............................................................................Kecamatan : .............................................................................Kota : Banjarmasin.

Dokter (spesialis) Penanggung jawab :Nama : .............................................................................Alamat Rumah : .............................................................................No. STR : .............................................................................

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan surat-surat sebagai berikut:1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk.2. Identitas lengkap pemohon.3. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin.4. Salinan / fotocopy pendirian badan usaha.5. Surat keterangan persetujuan lokasi dari Pemerintah Kota Banjarmasin.6. Kelengkapan permohonan izin dokter spesialis penanggung jawab.7. Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab.8. Kelengkapan permohonan Apoteker / Tenaga Teknis Kefarmasian.9. Bukti Kepemilikan sarana (foto copy IMB dan sertifikat)10. Surat Kontrak Bangunan selama 5 tahun (bila sarana bukan milik sendiri)11. Peta Lokasi12. Denah Ruangan dan Peruntukannya13. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan.14. Profil Klinik :

a. Struktur Organisasi Kepengurusan.b. Daftar tenaga kesehatanc. Sarana dan Prasaranad. Daftar Peralatane. Daftar Pelayanan yang diberikan

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

( )

Materai Rp. 6000,-