Suruh, 09 Desember 2013KepadaNomor:Yth. BUPATI SEMARANGLampiran:Cq. Kepala Kantor Penanaman Perihal: Permohonan IPPTModal dan Perijinan TerpaduDi Ungaran

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama:Alamat:Dalam hal ini bertindak untuk:Nama:Alamat:Dengan ini mengajukan ijin perubahan penggunaan tanah pertanian ke non pertanian, dengan keterangan sebagai berikut :

A. Data Pemohon1. Nama:2. Pekerjaan:3. Alamat:4. Nomor Telepon:

B. Data tanah yang dimohonkan1. Letak tanah Jalan: Dukuh / RT / RW: Desa / Kelurahan: Kecamatan: Kabupaten:2. Luas Tanah:3. Batas batas Utara: Timur: Selatan: Barat:4. Status Tanaha. Nomor Sertifikat:b. Tanah Yasan C Nomor:c. Lainnya:d. Atas Nama:5. Penggunaan tanah saat ini:6. Tanah akan digunakan:

C. Syarat yang dilampirkan : 1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk2. Foto copy bukti pemilikan / penguasaan tanah3. Foto copy PBB4. Akta pendirian / Pengesahan Badan Hukum (bagi Perusahaan)5. Surat Pernyataan Kesanggupan penggunaan tanah sesuai ijin yang diberikan6. Surat pernyataan tanah tidak dalam sengketa yang diketahui Kelurahan/Kades7. Rencana Kegiatan Pembangunan8. Gambar Rencana Penggunaan Tanah9. Pertimbangan Teknis Pertanahan dari Kantor Pertanahan

Pemohon,

Materai Rp. 6000,-

............