Lampiran 2

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,

Bapak / Ibu Calon Responden

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswa Program Studi

Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia (STIKESI) Padang.

Nama : Arkis

NPM : 10100381051009

Menyatakan bahwa akan mengadakan penelitian dengan judul ”Faktor-

faktor yang berhubungan dengan tingkat kecemasan orang tua anak yang di

Hospitalisasi di Bangsal anak RSUP. Dr. M. Djamil Padang tahun 2014”

Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi responden,

kerahasiaan informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk

penelitian. Apabila bapak ibu menyetujui, maka dengan ini saya mohon

kesediaannya untuk menandatangani lembar persetujuan dan menjawab

pertanyaan – pertanyaan yang saya ajukan.

Atas perhatian dan kesedian bapak / ibu, saya ucapkan banyak terima

kasih.

Hormat saya,

Arkis