SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Tempat, tanggal lahir :Alamat sesuai KTP/KK :Asal Sekolah :Prestasi Olahraga/Seni : 1.

2.3.4.5.

Pilihan Program Studi : 1.2.

Merupakan peserta seleksi penerimaan mahasiswa baru jalur Penelusuran Bakat Olahraga dan Seni (PBOS) Universitas Gadjah Mada Tahun Ajaran 2015/2016. Apabila saya diterima di Universitas Gadjah Mada melalui Jalur PBOS, saya bersedia mengikuti ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Bertindak sebagai mahasiswa yang selalu menjaga nama baik Universitas Gadjah Mada sesuai aturan Tata Perilaku Kehidupan Mahasiswa Universitas Gadjah Mada.

2. Aktif mengikuti kegiatan intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler secara komprehensif.

3. Selalu menjaga dan meningkatkan prestasi akademik dan olahraga/seni sesuai kompetensi yang saya miliki demi reputasi Universitas Gadjah Mada dan Daerah Istimewa Yogyakarta.

4. Bergabung dalam Unit Kegiatan Mahasiswa pada cabang olahraga/seni sesuai kompetensi/prestasi yang saya miliki tersebut di atas, berkewajiban untuk hadir dan aktif di setiap kegiatan Unit Kegiatan Mahasiswa.

5. Apabila saya melanggar pernyataan di atas maka saya bersedia untuk dicabut hak sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, ………., ……………….Kepala Sekolah, Orang Tua/Wali Peserta PBOS UGM

............................................. .............................................

Meterai Rp6000,-

.............................................