pernyataan siswa

2
Formulir BOS-2 Dibuat Oleh Madrasah Dikirim ke PPK Kab/Kota dan PPK Kanwil Kemenag Provinsi PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH ALIYAH Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Agus Wahyudi, Jabatan : Kepala Madrasah Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Madrasah : MAS. Al-Islam NSM : 131235070001 Alamat Madrasah : Jl. Diponegoro 45 Wonokerto Kec. Bantur Semester/T. Pelajaran : 1 / 2015-2016 Kabupaten/Kota : Malang Provinsi : Jawa Timur memiliki jumlah siswa/santri sebabagi berikut: Jumlah Siswa Jenjang Jumla h Usia (tahun) 10 11 12 Lk P Lk Pr Lk P Lk Pr < 15 =15- > 17 8 2 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya Kepala Madrasah Aliyah Al- Islam AGUS WAHYUDI, S.T.

Upload: aguswahyudi

Post on 13-Apr-2016

220 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Pernyataan Siswa

Formulir BOS-2

Dibuat Oleh Madrasah Dikirim ke PPK Kab/Kota dan PPK Kanwil Kemenag Provinsi

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH ALIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agus Wahyudi, Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Madrasah : MAS. Al-IslamNSM : 131235070001Alamat Madrasah : Jl. Diponegoro 45 Wonokerto Kec. BanturSemester/T. Pelajaran : 1 / 2015-2016Kabupaten/Kota : MalangProvinsi : Jawa Timur

memiliki jumlah siswa/santri sebabagi berikut:

Jumlah Siswa

Jenjang Kelas JumlahJenis Kelamin Usia (tahun)

10 11 12Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr < 15 =15-17 > 17

10 23 10 18 8 18 28 59 85 2

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Kepala Madrasah Aliyah Al-Islam

AGUS WAHYUDI, S.T.

Page 2: Pernyataan Siswa