peroralna antikoagulantna terapija · pdf fileakutna atrijska fibrilacija 2,0 –3,0 2 tj....
TRANSCRIPT
PERORALNA ANTIKOAGULANTNA TERAPIJAPERORALNA ANTIKOAGULANTNA TERAPIJA
Prof.dr.sc. prim. Sanja BalenKlinički zavod za transfuzijsku medicinu
Klinički bolnički centar Rijeka Medicinski fakultet Rijeka
Peroralna antikoagulantna terapija Peroralna antikoagulantna terapija (PAT)(PAT)
•• PoPoččetkom proetkom proššlog stoljelog stoljećća je otkrivena hemoraa je otkrivena hemorašška supstancija ka supstancija identificirana kao identificirana kao bishidroksivarfarin bishidroksivarfarin –– dikumarol, dikumarol, derivat 4derivat 4-- hidoksikumarinahidoksikumarina
•• Prvi puta kao lijek registriran 1955.godine, a ime Prvi puta kao lijek registriran 1955.godine, a ime warfarinwarfarindobiva po Wisconsin Alumni Research Foundationdobiva po Wisconsin Alumni Research Foundation
Sve uSve uččestaliji naestaliji naččin in lijeliječčenja i preveniranja enja i preveniranja tromboembolijskih tromboembolijskih oboljenjaoboljenja
Primjenjuju se u mnogim Primjenjuju se u mnogim podrupodruččjima vaskularne jima vaskularne patologije, arterijske i patologije, arterijske i venskevenske
Zbog specifiZbog specifiččnosti lijenosti liječčenja i enja i mogumoguććih komplikacija ih komplikacija zahtijevazahtijevakontinuirani laboratorijski i kontinuirani laboratorijski i klinikliniččki nadzorki nadzor
Peroralna Peroralna antikoagulantna terapijaantikoagulantna terapija
Djeluju kompetitivno s vitaminom K� inhibiraju sintezu biološki aktivnih faktora zgrušavanja: F II, VII, IX , X
inhibitora: proteina C i proteina S
� blokiraju gama karboksilaciju glutaminske kiseline ovisne o vitaminu K
Princip djelovanja
PoluPolužživot f II 3ivot f II 3--4 dana; hem.nivo 40%4 dana; hem.nivo 40%
PoluPolužživot ivot f VII f VII 44--6 sati; hem.nivo 56 sati; hem.nivo 5--10%10%
PoluPolužživot f IX 20ivot f IX 20--30 sati; hem.nivo 1030 sati; hem.nivo 10--40%40%
PoluPolužživot f X 20ivot f X 20--60 sati; hem.nivo 1060 sati; hem.nivo 10--15%15%
PoluPolužživot ivot protein C i S protein C i S 6 sati6 sati
Princip djelovanja
Kod inicijalno većih doza dolazi do naglog pada inhibitora (proteina C i proteina S),
koji se javi prije supresije faktora II i X, što stvara prolazno, ali nepovoljno
hiperkoagulabilno stanje.
Sličan fenomen javlja se i kod ukidanja terapije, te zbog toga i
uvoñenje i ukidanje antikoagulantne terapije mora biti
postupno.
Brzo se apsorbira iz sluznice želuca i tankog crijeva nakon oralne primjene, razgrañuje se u jetri, izlučuje urinom
Maksimalna serumska koncentracija unutar 4 sata, skoro 100% biorasploživost
Uglavnom se veže za proteine plazme, prvenstveno albumine, a preostala slobodna frakcija je farmakološki aktivna
Farmakokinetika varfarina
Farmakokinetika peroralnih antikoagulansaFarmakokinetika peroralnih antikoagulansa
GeneriGeneriččko imeko ime ZaZašštitiććeno imeeno imePoluPolužživot ivot (sati)(sati)
Vrijeme za th Vrijeme za th efekt i efekt i
vravraććanje na anje na normalu (dani)normalu (dani)
UobiUobiččajena ajena dnevna dozadnevna doza
WarfarinWarfarinMartefarin,Martefarin,
CoumadinCoumadin3030--4040 3 3 -- 55 2,52,5--10 mg10 mg
AcenocoumarolAcenocoumarol SintromSintrom 1010 22 11--8 mg8 mg
PhenprocoumonPhenprocoumon MarcoumarMarcoumar 9090--140140 8 8 –– 1515 0,750,75--6 mg6 mg
Laboratorijsko praLaboratorijsko praććenje bolesnika na PATenje bolesnika na PAT--u u
Standardizacija nalaza Standardizacija nalaza -- rezultati razlirezultati različčitih laboratorija se mogu usporeñivatiitih laboratorija se mogu usporeñivatiVrijednost INRVrijednost INR--a kao internacionalna mjera za izria kao internacionalna mjera za izriččaj antikoaguliranosti aj antikoaguliranosti u bolesnika na PATu bolesnika na PAT--u. u.
Mjerenjem protrombinskog vremena (PV, Quick test)Mjerenjem protrombinskog vremena (PV, Quick test)
Aktivnost vanjskog puta koagulacijskog sistema: F II, VII, X, Aktivnost vanjskog puta koagulacijskog sistema: F II, VII, X, F VF V
Stupanj antikoaguliranosti intenzitet liječenja izražen INR-om
različit za različita oboljenja
�Terapijski cilj (“target”) optimalna laboratorijska vrijednost INR-a
�Terapijska širina (“range”) optimalni interval izmeñu dvije vrijednosti INR-a
Primarna profilaksaPrimarna profilaksa tromboembolizma tromboembolizma sprespreččavanje nastanka tromboze ili embolije u bolesnika sa avanje nastanka tromboze ili embolije u bolesnika sa visokim rizikom za nastanak takvog stanjavisokim rizikom za nastanak takvog stanja
Sekundarna profilaksaSekundarna profilaksasprespreččavanje recidiva trombotiavanje recidiva trombotiččkog procesakog procesa
Koje su indikacije za uvoñenje peroralne Koje su indikacije za uvoñenje peroralne antikoagulantne terapije ?antikoagulantne terapije ?
IndikacijaIndikacija Th Th šširina(INR)irina(INR) TrajanjeTrajanje
SrSrččane valv.proteze(meh.)ane valv.proteze(meh.) 3,0 3,0 –– 3,53,5 trajnotrajno
SrSrččane valv.proteze(biol.)ane valv.proteze(biol.) 2,0 2,0 –– 3,03,0 3 mj3 mj
Bolesti srBolesti srččanih zalistakaanih zalistaka 2,0 2,0 –– 3,03,0 trajnotrajno
Tromboza srTromboza srččanih anih ššupljina upljina 2,0 2,0 –– 3,0 do nestanka tromba3,0 do nestanka tromba
Rekur. arter. tromboemb. Rekur. arter. tromboemb. 3,0 3,0 –– 3,53,5 trajnotrajno
DVT i PTE DVT i PTE 2,0 2,0 –– 3,03,0 33--6 mj6 mj
DVT i PTE (recidivi)DVT i PTE (recidivi) 3,0 3,0 -- 3,53,5 trajnotrajno
IndikacijaIndikacija Th Th šširina(INR) Trajanjeirina(INR) Trajanje
KroniKroniččna atrijska fibrilacijana atrijska fibrilacija 2,0 2,0 –– 3,03,0 trajnotrajno
Akutna atrijska fibrilacijaAkutna atrijska fibrilacija 2,0 2,0 –– 3,03,0 2 tj. prije i 32 tj. prije i 3--4 4 tj nakon kardioverzijetj nakon kardioverzije
Dilatativna miokardiopatijaDilatativna miokardiopatija 2,0 2,0 –– 3,03,0 trajnotrajno
Infarkt miokardaInfarkt miokarda-- prevencija tromboembolijaprevencija tromboembolija 2,0 2,0 ––3,03,0 3 mjeseca3 mjeseca-- prevencija recidivaprevencija recidiva 3,0 3,0 –– 3,53,5 > 3 god.> 3 god.
�� TrudnoTrudnoććaa
�� Krvarenja opasna po Krvarenja opasna po žživotivot
�� Osobe s demencijom i psihozom bez nadzoraOsobe s demencijom i psihozom bez nadzora
�� NemoguNemoguććnost kontinuiranog laboratorijskog i nost kontinuiranog laboratorijskog i klinikliniččkog nadzorakog nadzora
Koje su apsolutne kontraindikacije ?Koje su apsolutne kontraindikacije ?
KomplikacijeKomplikacije
�� KrvareKrvarećće komplikacijee komplikacijerazlirazliččitog intenziteta, itog intenziteta, od beznaod beznaččajnih do fatalnih krvarenjaajnih do fatalnih krvarenja
�� Polovica svih krvarenja se javlja kod INRPolovica svih krvarenja se javlja kod INR--a u terapijskoj a u terapijskoj šširiniiriniIncidencija veIncidencija veććih krvarenja:ih krvarenja:2% velika krvarenja2% velika krvarenja1% 1% žživotno ugroivotno ugrožžavajuavajuććaa0,25% fatalna0,25% fatalna
Krvarenje iz varikoziteta jednjaka
Krvarenje iz varikoziteta želuca
Krvarenje iz divertikula debelog crijeva
Prehrambene navikePrehrambene navike
�� zalihe vitamina K u jetri su ogranizalihe vitamina K u jetri su ograniččeneene�� kolikoliččina unesenog vitamina K prehranom moina unesenog vitamina K prehranom možže utjecati na e utjecati na vrijednosti INRvrijednosti INR--aa�� umjerenost u konzumiranju hrane bogate K vitaminom, umjerenost u konzumiranju hrane bogate K vitaminom, izbjegavati promjene u naizbjegavati promjene u naččinu prehraneinu prehrane
Pripravci Pripravci na bazi koncentriranih biljnih pripravaka na bazi koncentriranih biljnih pripravaka (vitamini, (vitamini, homeopatija)homeopatija)
Koji Koji ččimbenici utjeimbenici utječču na PAT ?u na PAT ?
Jetrena funkcija
Metabolitički status
Prateće terapije
Genetski poremećaji (rezistencija na kumarin)
Koji Koji ččimbenici utjeimbenici utječču na PAT ?u na PAT ?
Uvoñenje PATUvoñenje PAT--aa
Evaluirati Evaluirati
dijagnozu dijagnozu dobdob
klinikliniččko stanjeko stanje
pratepratećće bolestie bolestipridrupridružženu terapijuenu terapiju
psihosocijalno stanje bolesnikapsihosocijalno stanje bolesnika
mogumoguććnost kontinuiranog laboratorijskog kontroliranjanost kontinuiranog laboratorijskog kontroliranja
Pri odluci o uvoñenju antikoagulantne terapije bitno je izvagati korisnost liječenja sa mogućnosti ozbiljnih krvarenja�Očekivana incidencija ozbiljnih krvarećih komplikacija pri terapijskom INR-u (2.0-3.0) godišnje iznosi:
� 2% za velika krvarenja� 1% za životno ugrožavajuća krvarenja� 0,25% za fatalna krvarenja
Doziranje Doziranje peroralnih antikoagulansaperoralnih antikoagulansa
�� U inicijalnoj fazi gotovo svakodnevna laboratorijska kontrola doU inicijalnoj fazi gotovo svakodnevna laboratorijska kontrola dopostizanja postizanja žželjene razine INReljene razine INR--a, zatim dva ili tri puta tjedno do a, zatim dva ili tri puta tjedno do stabilizacije vrijednosti INRstabilizacije vrijednosti INR--a.a.
�� Nakon uvoñenjaNakon uvoñenja, p, prati se u rati se u
odreñenim vremenskim intervalimaodreñenim vremenskim intervalima, ovisno o , ovisno o
stabilnosti nalaza, uz eventualnu korekciju doze.stabilnosti nalaza, uz eventualnu korekciju doze.
�� IndividualnoIndividualno uz procjenu svih uz procjenu svih ččimbenika koji utjeimbenika koji utječču na lijeu na liječčenje enje --rizik krvarenja ili tromboze.rizik krvarenja ili tromboze.
�� NuNužžan klinian kliniččki nadzor i kontinuirano ki nadzor i kontinuirano
laboratorijsko pralaboratorijsko praććenje enje
Faktori rizika za krvareFaktori rizika za krvarećće komplikacijee komplikacije
�� hipertonijahipertonija�� urolitijazaurolitijaza�� ulkusna bolestulkusna bolest�� starija starija žživotna dobivotna dob�� ranije krvarenje u anamneziranije krvarenje u anamnezi
PreporuPreporučča se nia se nižža terapijska vrijednost a terapijska vrijednost INRINR--aa za tu za tu dijagnozudijagnozu
Doziranje peroralnih antikoagulansaDoziranje peroralnih antikoagulansa
Duodenalni ulkus - Forrest Ia
Faktori rizika za tromboembolijski procesFaktori rizika za tromboembolijski proces
�� AdipozitetAdipozitet�� DijabetesDijabetes�� HiperlipemijaHiperlipemija�� SrSrččana dekompenzacijaana dekompenzacija�� MalignomiMalignomi�� KlijenutiKlijenuti�� Policitemija Policitemija
�� KolagenozaKolagenoza�� Nasljedni ili steNasljedni ili steččeni eni
trombofilni poremetrombofilni poremeććaji aji �� Kontraceptivi, hormoni Kontraceptivi, hormoni �� DiureticiDiuretici�� Citostatici,Citostatici,
�� KortikosteroidiKortikosteroidi
�� PreporuPreporučča se via se višša terapijska vrijednost a terapijska vrijednost INRINR--aa
Operacije i drugi invazivni zahvati za vrijeme PATOperacije i drugi invazivni zahvati za vrijeme PAT
Timski rad razliTimski rad različčitih specijalnostiitih specijalnosti
Terapijski postupak zavisi od:Terapijski postupak zavisi od:�� specifispecifiččnosti postupka, nosti postupka, �� potencijalnog rizika za tromboembolijski dogañaj potencijalnog rizika za tromboembolijski dogañaj, , �� rizika od mogurizika od moguććeg krvarenjaeg krvarenja
Zbog specifiZbog specifiččnosti lijenosti liječčenja i moguenja i moguććih komplikacija ovakav vid ih komplikacija ovakav vid lijeliječčenja zahtijeva:enja zahtijeva:
-- Stalni kliniStalni kliniččki i laboratorijski nadzorki i laboratorijski nadzor
-- Aktivno sudjelovanje bolesnikaAktivno sudjelovanje bolesnika
-- PsihiPsihiččku potporuku potporu
-- Edukaciju bolesnika i obiteljiEdukaciju bolesnika i obitelji kako bi se ostvarilo kvalitetno i sigurno kako bi se ostvarilo kvalitetno i sigurno lijeliječčenje, ali i poboljenje, ali i poboljššala kvaliteta ala kvaliteta žživota ovakvih bolesnikaivota ovakvih bolesnika
ŠŠto utjeto utječče na uspjeh PATe na uspjeh PAT--a?a?
�� Terapijska Terapijska šširina sa niirina sa nižžim INRim INR--omom
�� PAT se alternativno zamjenjuje antiagregantim lijekovimaPAT se alternativno zamjenjuje antiagregantim lijekovima
�� Kombinirana terapija peroralnih antikoagulansa i antiagregansKombinirana terapija peroralnih antikoagulansa i antiagregansaa
�� Novi lijekoviNovi lijekovi (Pradaxa-Dabigatran; Xarelto-Rivaroxaban)
BuduBuduććnost antikoagulantne terapijenost antikoagulantne terapije