persetujuan tindakan medik

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur/Jenis Kelamin : Alamat : No telepon : Untuk dilakukan tindakan medik untuk mengetahui penggunaan obat anti nyeri terhadap diri saya sendiri berupa : 1. Mengikuti petunjuk yang disaran oleh dokter 2. Dilakukan wawancara mengenenai penyakit yang diderita dan pemeriksaan nyeri yang diderita dengan Alat Pemeriksaan Nyeri Universal 3. Mengkonsumsi obat yang telah disediakan dan dianjurkan oleh dokter 4. Pada hari ketiga, pasien bersedia datang kembali kepada dokter untuk dilakukan wawancara penyakit yang diderita dan pemeriksaan dengan Alat Pemeriksaan Nyeri Universal 5. Data yang didapatkan ini akan dipakai oleh dokter sebagai hasil penelitian yang akan dipublikasikan pada acara seminar atau acara ilmiah kedokteran Berdasarkan Informasi tersebut, saya SETUJU / TIDAK SETUJU dengan tidankan medik ini. Demikian surat persetujuan inii saya buat dengan sebenar benarnya dengan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun. Terima kasih. Tanggal Nama :

Upload: yuki-andrianto

Post on 20-Nov-2015

9 views

Category:

Documents

2 download

Report

Download

Embed Size (px):

DESCRIPTION

contoh surat informed consent antara dokter dengan pasien terhadap suatu tindakan medis

TRANSCRIPT

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :Umur/Jenis Kelamin :Alamat:No telepon:Untuk dilakukan tindakan medik untuk mengetahui penggunaan obat anti nyeri terhadap diri saya sendiri berupa : 1. Mengikuti petunjuk yang disaran oleh dokter2. Dilakukan wawancara mengenenai penyakit yang diderita dan pemeriksaan nyeri yang diderita dengan Alat Pemeriksaan Nyeri Universal3. Mengkonsumsi obat yang telah disediakan dan dianjurkan oleh dokter4. Pada hari ketiga, pasien bersedia datang kembali kepada dokter untuk dilakukan wawancara penyakit yang diderita dan pemeriksaan dengan Alat Pemeriksaan Nyeri Universal5. Data yang didapatkan ini akan dipakai oleh dokter sebagai hasil penelitian yang akan dipublikasikan pada acara seminar atau acara ilmiah kedokteran Berdasarkan Informasi tersebut, saya SETUJU / TIDAK SETUJU dengan tidankan medik ini. Demikian surat persetujuan inii saya buat dengan sebenar benarnya dengan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun. Terima kasih.

Tanggal

Nama :

DISKRESI PELIMPAHAN WEWENANG TINDAKAN MEDIK …eprints.ums.ac.id/52435/2/Halaman Depan.pdf · wewenang tindakan medik dari dokter kepada perawat dan model ideal untuk mengatasi permasalahan

Lampiran 1 Informed Consent PERSETUJUAN TINDAKAN

NO. 91 2001 SERI C · NO. 91 2001 SERI C 485 (6) Biaya Pemeriksaan Penunjang Diagnostik, Tindakan Medik dan Terapi, Tindakan Medik dan Radio Terapi, pelayanan Rehabilitasi Medik dan

Hubungan Kemitraan Antara Pasien dan Dokter - kki.go.id · PDF filePemberian persetujuan tindakan ... SE Ditjen Pelayanan Medik: ... persetujuan ijin pasien (informed consent) Dihargai,

PERANCANGAN DESAIN LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN

4. Persetujuan Tindakan Kedokteran

Tindakan Medik

BUPATI PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN … · diagnosa, pengobatan, tindakan medik, rehabilitasi medik dan/atau ... persalinan kehamilan risiko tinggi yang memerlukan tindakan

Sop Tindakan MEdik 2012, NEBULIZER

· Web viewTindakan Medik Ringan adalah semua tindakan medik yang diberikan kepada pasien berupa menentukan diagnosa dan pemberian terapi rawat jalan. Tindakan Medik Sedang adalah