persetujuan transfusi
DESCRIPTION
IC transfusiTRANSCRIPT
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUANTINDAKAN MEDIS TRANSFUSI DARAH
( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...............................................................................................................................
Umur / Kelamin : ………………………………………………………………………..............................
Alamat : ………………………………………………………………………..............................
Telp. / Hp. ……………………………………………………………......................
Nomor KTP : …………………………………………………………………………..........................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk melakukan tindakan medis yaitu Transfusi Darah berupa Komponen Darah( ……………………..............……… )* dengan hasil Crossmatch / Uji Cocok Serasi padaMinor …………. Auto control ………………. DCT ………………………...terhadap diri saya sendiri / Istri / Suami / Anak / Ibu saya** :Nama : ………………………………………........ Gol. Darah : A / B / O / AB**
Umur/ Tgl.Lahir : ………………………………………........ Rhesus : Positif / Negatif**
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..…
Dirawat di : Ruang …………… Kelas ………………
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Ruang :
Kelas :
Ket. * = Isi dengan macam komponen darah yang diperlukan.** = Lingkari atau coret yang tidak perlu
PERSETUJUANTINDAKAN MEDIS
TRANSFUSI DARAH
Nama :
Tgl Lahir :
Umur :
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RING ROAD SELATAN
doktertanda tangan
Nama lengkap
Saksi dari Rumah sakittanda tangan
Nama lengkap
Yang membuat pernyataantanda tangan
Nama lengkap
Saksi dari keluargatanda tangan
Nama lengkap
Bantul, Tgl ……. Bulan ……………….. Tahun ……….
No. RM