persit kartika chandra kirana
TRANSCRIPT
PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA CABANG XXXVI DIM 1617 KOORCAB REM 163
PD IX/UDAYANA
DATA ANGGOTA
1. NAMA :
2. TEMPAT /TGL LAHIR : 3. PENDIDIKAN :
4. AGAMA : 5. PEKERJAAN : 6. NAMA SUAMI :
7. PANGKAT/NRP : 8. ALAMAT :
9. KPI YA/TIDAK NO : 10. KTA YA / TIDAK NO : 11. KARIS YA/TIDAK NO :
12. LENCANA SETYA BAKTI YA/TIDAK BILA YA: a. 8 Thn b.16 Thn c. 24 Thn :
13. HOBI /KETRAMPILAN : 14. ALAT KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN
YA/TIDAK :
15. LAMA PEMAKAIAN KONTRASEPSI a. 8 Thn b. 16 Thn c. 24 Thn :
16. TELAH MENDAPAT PIAGAM KB BILA YA a. 8 Thn b. 16 Thn c. 24 Thn :
17. DUDUK DALAM PENGURUSAN PERSIT
KARTIKA CHANDRA KIRANA YA/TIDAK BILA YA SEBUTKAN... :
18. DUDUK DALAM PENGURUSAN DHARMA PERTIWI YA/TIDAK BILA YA SEBUTKAN.. :
19. DATA JUMLAH ANAK YANG DIMILIKI :
NO NAMA TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN KET
1
2
3
4
5
Jembrana,.....................2016
Ketua Nb. Lampiran foto copy KTA dan KPI
( Bila sudah ada )