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Fakultät der Universität Heidelberg 31. Heidelberger Kongress des Fachverbandes Sucht e.V. 21. Juni 2018 Persönlichkeitsstörungen – Überblick über Diagnostik, Behandlungsmethoden und –techniken Sabine C. Herpertz, Heidelberg

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Page 1: Persönlichkeitsstörungen Überblick über Diagnostik .... Heidelberger... · Diagnostik, Behandlungsmethoden und ... Personality Inventory u. Internet Gaming Disorder Scale Short-Form

Fakultät der Universität Heidelberg

31. Heidelberger Kongress des Fachverbandes Sucht e.V.

21. Juni 2018

Persönlichkeitsstörungen – Überblick über

Diagnostik, Behandlungsmethoden

und –techniken

Sabine C. Herpertz, Heidelberg

Page 2: Persönlichkeitsstörungen Überblick über Diagnostik .... Heidelberger... · Diagnostik, Behandlungsmethoden und ... Personality Inventory u. Internet Gaming Disorder Scale Short-Form

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Epidemiologie der Persönlichkeitsstörungen

Prävalenz: 8% in der deutschen Bevölkerung

Prävalenz in klinischen Gruppen: 30-50%

Prävalenz von Achse I Störungen bei PS: ~60%

Höchste Prävalenz von Achse I Störungen bei Borderline PS: 85%

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Nach 30 Jahren intensiver PersönIichkeitsstörungsforschung

stehen wir vor der Notwendigkeit einer neuen Klassifikation.

Gründe:

• Überhöhte Prävalenzen an Störungskategorien bei Schwellenproblem mit

häufigen falsch positiven Diagnosen

• Exzessive Komorbidität (im Mittel werden die Kriterien von drei P.S. erfüllt)

• Hohe Prävalenz der Kategorie PNOS

• Geringe Stabilität der Diagnosen bei andauernder Dysfunktionalität

• Anspruch an individualisierte anstelle störungsspezifischer Behandlung

3

Kritik an bisheriger Klassifikation

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Verlauf von Persönlichkeitsstörungen

• Hohe Remissionsrate mit geringem Rückfallrisiko

30

58 68 70

87

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2 4 6 8 10

% R

em

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IPD

& D

IB-R

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s

Years of Follow-up

BPS Remissionsrate: CLPS

CLPS survival remission = ≥ 12 mos

Nur 21% erreichen gutes Funktionsniveau

vs. 61% bei MD u. 48% bei Cluster C PS,

1/3 volle Arbeitsfähigkeit

GAF

GSA

Gunderson et al. 2011 4

Me

an

GA

F S

co

re

0

100

0 1 2 4 6 8 10

0 1 2 4 6 8 10 Follow-up, y

Me

an

GS

A S

co

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5

0

▲ MDD

■ OPD

♦ BPD

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Auflage einer kategorialen Klassifikation auf

ein dimensionales Konstrukt

Keine Persönlich-

keitspathologie

Leichte

Persönlich-

keitsstörung

Schwierige

Persönlicheit

Moderate

Persönlich-

keitsstörung

Schwere

Persönlich-

keitsstörung

Keine Störung Störung

5

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• Allgemeine Kriterien einer P.S.

– Anhaltende Störung über mehr als 2 Jahre

– Beeinträchtigungen im Selbstfunktionsniveau und in interpersonellen Beziehungen

– Manifestiert sich als maladaptive, rigide Muster der Kognition, der emotionalen Erfahrung

und des emotionalen Ausdrucks sowie im Verhalten

• Schweregradbeschreibung („Schwierigkeiten“, leicht, mittelschwer, schwer)

– 1) Funktionsbeeinträchtigungen des Selbst (Identität, Selbstwert, Selbstbild,

Selbstlenkungsfähigkeit)

– (2) Funktionsbeeinträchtigungen der interpersonellen Beziehungen (Interesse, Empathie,

Vertrautheit und Wechselseitigkeit in Beziehungen, Konfliktbewältigung)

– (3) emotionale, kognitive und Verhaltensmanifestationen

– (4) Ausmaß an Leiden und Einschränkungen im privaten sowie beruflichen Kontext

• Persönlichkeitsdomänen (Personality Inventory of ICD-11; PiCD)

• Negative Emotionalität

• Dissozialität

• Enthemmung

• Anankasmus

• Distanziertheit

6

Zukünftige dimensionale P.S. Klassifikation

im ICD-11

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Schweregrad, Durchdringungsgrad und Chronizität von Funktionsstörungen:

– des Selbst

• Identität: Stabilität und Kohärenz des Identitätsgefühls

• Selbstwertgefühl: insgesamt positives und stabiles Selbstwertgefühl

• Genauigkeit der eigenen Sicht auf die eigenen Stärken und Grenzen

• Fähigkeit zur Selbststeuerung

– der zwischenmenschlichen Funktion

• Interesse an Beziehungen

• die Perspektiven anderer verstehen und schätzen

• Entwicklung und Aufrechterhaltung enger, wechselseitig befriedigender

Beziehungen

• Konflikte lösen

– was zu emotionalen (z. B. unter- oder überreaktiv), kognitiven (z. B. Genauigkeit

von situativen und zwischenmenschlichen Bewertungen, insbesondere unter

Stress) und Verhaltensmanifestationen (z. B. Flexibilität bei der Steuerung von

Impulsen von Persönlichkeitsstörungen führt

– Und zu Stress und/oder erheblichen Beeinträchtigungen in persönlichen,

familiären, sozialen, pädagogischen, beruflichen oder anderen wichtigen

Bereichen führen

7

Aspekte der Funktionsfähigkeit für die

Schweregradeinteilung

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• Eine vollständige Beschreibung von PS enthält die Bewertung des

Schweregrads und die zutreffenden Merkmalsdefinitionen. Die

WHO erkennt an, dass es nicht möglich sein wird, eine solche

vollständige Evaluierung in allen Situationen durchzuführen.

• Optionaler Qualifier für "Borderline-Muster" können den klinischen

Nutzen erhöhen, indem die Identifizierung von Individuen erleichtert

wird, die auf bestimmte störungsspezifische

psychotherapeutische Behandlungen ansprechen können.

8

Diagnostische Prozedur

Persönlichkeitsstörungen in ICD-11

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Persönlichkeitsdomänen und

Internet Spielsucht

Hussain et al. 2017

9

Online Fragebogen bei N = 640

smart-phone Nutzern, mit Ten-Item

Personality Inventory u. Internet

Gaming Disorder Scale Short-Form

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Persönlichkeitsdomänen und Videospiele

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Spielsucht korrelierte positiv mit Neurotizismus und negativ mit Gewissenhaftigkeit,

Sozialer Verträglichkeit und Extraversion.

Wittek et al. 2016

National Population Registry of Norway

(N=3389) – Stichprobe von Spielern

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Borderline P.S.: Symptomatik

Gunderson, Herpertz et al, Nature Disease Primer 2018

11

Borderline Persönlichkeitsstörung

Interpersonelle

Instabilität

Kognitive/Selbst- und

Selbstwert-Störung Emotionale Dysregulation

Behaviorale

Dysregulation

Hypersensibel

gegenüber

Zurückweisung,

Gefühl der Nicht-

Zugehörigkeit

Instabile, aber

intensive

Beziehungen

Ärger-

gefühle,

Ärger-

Rumination

Leere -

gefühle

Emotionale

Hypersensi-

tivität,

Negativitäts-

Bias

Paranoide Ideen,

Pseudohallu-

zinationen,

dissoziative

Symptome

Selbsthass

Suizidales und

selbstschä-

digendes

Verhalten

Impulsivität Reaktive

Aggressivität Identitätsstörung Süchte

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Epidemiologie der Borderline-

Persönlichkeitsstörung

12

0 5 10 15 20 25 30

Lebenszeitprävalenz (1)

Erstversorgung (2)

Psychiatrische Patienten (3)

Notfallbehandlungen (4)

%

(1) (NESARC-Studie; Grant et al. 2008), kumulative Prävalenz zwischen dem 14.- und 32. Lj.

5,5% (Johnson et al. 2008)

(2) (Gross et al. 2002)

(3) (Barnow et al. 2010; Tomko et al. 2014)

(4) (Chaput et al. 2007)

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• Angststörungen (Soziale Phobie, Generalisierte Angststörung, Panikstörung)

(65%-84%)

• Major Depression (50%-80%), Dysthymie 40%

• Substanz-bezogene Störungen (50-75%)

• PTSD (50%)

• Essstörungen (50%); häufiger Wechsel zu anderen Essstörungen

• ADHS (20%)

• Bipolare Störung I und II (10-20%)

• Somatoforme Störungen (v.a. chronischer Schmerz) (10%)

• Andere Persönlichkeitsstörungen, v.a. paranoide, vermeidende und

dependente P.S.

• Dissoziative Störungen

• Somatische Erkrankungen (kardiovaskuläre Erkrankungen,

Autoimmunerkrankungen)

13

Komorbidität bei der Borderline P.S.

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Risikofaktoren für Komorbidität zwischen

Sucht und Borderline P.S.

Wapp et al. 2015

Gewalt in der Familie & Missbrauchserfahrungen finden sich häufiger

in der komorbiden Gruppe

In der komorbiden Gruppe sind die Geschlechter ausgeglichen

Total% SUD% SUD+BPD%

Auf der Suche nach Behandlung

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Komorbidität Borderline P.S.

mit Sucht: Prävalenz

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Carpenter et al. J Pers Dis 2016

US National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (repräsentative Stichprobe)

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Komorbidität Borderline P.S.

mit Sucht: Odds Ratios

16

Carpenter et al. J Pers Dis 2016

Kovariaten: demographische Variablen, weitere Psychopathologie (v.a. Depression u. Angstst.)

US National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions – logistische Regressionsanalyse

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• Überlappende Symptome

• Reduzierung der negativen Affektivität

• Hohe Häufigkeit von Schmerzsyndromen

• Alle drei Substanzen, die spezifisch für BPS sind, stimulieren

das endogene Opiodsystem

17

Mögliche Ursachen für Komorbidität

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Alkoholabhängige Pat. mit Persönlichkeitsstörung unterscheiden

sich von denen ohne Persönlichkeitsstörung durch folgende

Merkmale:

- Eine erhöhte allgemeine psychopathologische Belastung

- Einen früheren Beginn

- Stärkere Abhängigkeitssymptome

- Geringeres Niveau sozialen Funktionierens

- Häufigerer Gebrauch anderer Drogen

- Erhöhtes suizidales Verhalten

- Kürzere Abstinenzzeiten und häufigere Rückfälle

- Häufigerer Abbruch der Behandlung durch Patienten und/oder Zentren

19

Besonderheiten von Pat. mit

Alkoholabhängigkeit und P.S.

Kienast et al. 2016

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Selbstbeurteilung: impulsives Verhalten im Kontext negativer

Emotionen, Mangel an planerischem Verhalten, keine erhöhte

Reizsuche

Probleme im Belohnungsaufschub (ohne Stress, ohne

komorbide ADHS) und in der Antizipation von Belohnung und

Bestrafung

Hohe Interferenzanfälligkeit kognitiver Prozesse durch

emotionale Distraktoren

Eingeschränkte Inhibitionsfähigkeit nur unter Stress oder bei

komorbider ADHS

20

Überblick zur Impulsivität

bei der Borderline P.S.

Turner et al. Curr Psychiatry Rep, 2017

McHugh et al. Curr Opin Psychiatry, 2017

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Defizitäre Vorhersage von Belohnung und

Bestrafung bei der Borderline P.S.

Reduzierte Aktivität im ventralen Striatum gegenüber Hinweisreizen, die

Belohnung und Verlust vorhersagen; korreliert mit Impulsivität Herbolt et al. 2016

21

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Sucht und Schwere der Psychopathologie Heath et al. J Pers Dis 20178

22

N = 65 BPS Patienten

Global Severity Index (SCL-90-R; past week)

Total mood disturbance (POMS; past day)

Number of lifetime DSM-IV Axis I disorders (CDIS)

History of physical abuse

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Verlauf von Alkohol- und Drogen-

abhängigkeit bei der Borderline P.S.

23

2 YR FU 4 YR FU 6 YR FU 8 YR FU 10 YR FU

2 YR FU 4 YR FU 6 YR FU 8 YR FU 10 YR FU

■ Remission

■ Recurrence

■ New Onset

Zanarini et al. 2013

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Alkohol

Drogen

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Schwierigkeiten in der Behandlung

• Einstellungen und Verhaltensweisen werden ich-

synton erlebt.

• Probleme in zwischenmenschlichen Beziehungen

werden häufig externalisiert.

• Psychotherapie wird aufgrund von Achse-I-Störungen

aufgesucht (z. B. Depression, Sucht).

• Veränderungsmotivation kann nicht vorausgesetzt

werden.

24

Allgemeines zur Psychotherapie bei

Menschen mit Persönlichkeitsstörungen

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Individuelle Fallkonzeption

bei Pat. mit P.S.

Schwere und Chronifizierungsgrad der Störung

Psychiatrische und somatische Komorbiditäten

Geringe interpersonelle Fähigkeiten

Coping-Stile

Grad der Änderungsmotivation

Psychosoziale Situation

Therapeut

individuelle

Fallkonzeption

und hohe Flexibilität

Therapie

Spannbreite psychopathologischer Symptomatik

25

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• Dialektische Haltung: fordert das ungebrochene Anstreben der absoluten

Abstinenz und verbindet es mit der Anwendung von bewertungsfreien,

lösungsorientierten Bewältigungsmethoden nach erneutem Konsum

• Begleitendes Telefoncoaching ist ein essentieller Bestandteil von DBT-S. Um

ein lösungsorientiertes Telefoncoaching durchführen zu können, müssen die

Rahmenbedingungen vorher abgesprochen werden.

• Strategien zur Erhöhung der therapeutischen Bindung (check-in-Anrufe, SMS,

aufsuchende Hilfe)

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DBT bei Borderline P.S. und Sucht:

Therapeutische Beziehung

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• Fertigkeitentraining mit Ziel, emotionale Anspannungszustände und Craving

nach Suchtstoffen zu erkennen und deren Schwere abzuschätzen.

• Edukative Therapien dienen dazu, Experte in eigener Sache zu werden, und

vermitteln die dafür notwendigen Hintergrundinformationen. Die vermittelten

Inhalte können v.a. aktuellen Anlässen folgen.

• Erlernen von Verhaltens- und Situationsanalysen: Identifizierung von typischen

situativen Auslösern für selbstschädigendes Verhalten, kontinuierliche

Selbstbeobachtung.

• Erlernen von Affektregulationsskills und kognitiver Neubewertung.

• Gruppen mit Selbsthilfecharakter: Sie bieten den Betroffenen die Möglichkeit,

untereinander die Prinzipien von Problemanalysen gegenseitig zu präsentieren

und Fehlerkorrekturen vorzunehmen.

• Bei Bedarf zusätzliche edukative Suchtgruppe, in der Wirkungen und Folgen

des Substanzkonsums besprochen werden.

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DBT bei Borderline P.S. und Sucht:

Spezifische Interventionen

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Hierarchie der Behandlungsthemen

28

S2 Leitlinien P.S. 2008

Suizidalität

Fremdgefährdung

Gefährdung

der Therapie

Störungen der

Verhaltenskontrolle, Sucht

Störungen des

emotionalen Erlebens

Probleme der

Lebensgestaltung

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Allgemeines Psychiatrisches Management (GPM)

bei Borderline Pat. mit stoffbezogenen Süchten

Penzenstadler et al. 2018

10 h GPM hat keine schlechteren Outcomes bei Borderline-Pat. mit im Vergleich zu ohne Sucht;

allein der Schweregrad ist höher.

29

Intake Discharge

2,4

2,2

2,0

1,6

1,4

1,2

1,8

1,0

None

Any SUD

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Therapie-Outcome bei Borderline Pat. mit

vs. ohne substanzbezogene Süchte

T0: 6 Monate vor spezifischer Behandlung

T1: 6 Monate während Behandlung

T3-T6: halbjährliche follow-ups

Kein Unterschied im

Therapie-Response

Komorbide Pat. haben

höheren Schweregrad

bzw. höheren

Behandlungsbedarf

30

Lana et al. 2016

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• Positive therapeutische Haltung und Wertschätzung

• Hohe Expertise für beiden Erkrankungen

• Skillstraining und Soziotherapie als zwei zusätzliche

Behandlungsmodule

• Die simultane Behandlung beider Störungen

31

Alle Psychotherapien haben gemeinsam

Kienast et al. 2016

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Fakultät der Universität Heidelberg

o Hohe Komorbidität verschiedenster Süchte und

Persönlichkeitsstörungen, v.a. mit Borderline P.S.

o Komorbide Patienten zeigen eine höhere Psychopathologie und

eine höhere Belastung mit frühen Missbrauchserfahrungen.

o Es existieren störungsspezifische Therapien.

o Behandlungsprognose bei Patienten mit Komorbidität nicht

schlechter.

32

Zusammenfassung