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Evaluación de la personalidad y sus trastornos a través de los métodos proyectivos o pruebas basadas en la actuación (Performance-based) Personality and personality disorders assessment by means of (Performace- based) projective thecniques CARLOS RODRÍGUEZ SUTIL 1 RESUMEN Presentamos aquí una revisión de las técnicas proyectivas (pruebas basadas en la actuación), sobre todo del Rorschach en su estado actual y en su aplica- ción a la evaluación de la personalidad. Empezamos definiendo los instrumen- tos diagnósticos desde una perspectiva actual. Clarificamos el concepto de “trastornos de la personalidad” y la situación actual del Rorschach en cuanto a su validez y fiabilidad. Finalmente ofrecemos una aproximación al proceso de diagnóstico de los trastornos de la personalidad utilizando dichas pruebas, incidiendo en especial en algunos de los trastornos generalmente tenidos por más graves: personalidad esquizotípica, narcisista, antisocial y límite. Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.º 3 325 Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.° 3 - Págs. 325-346. ISSN: 1135-0806 ARTÍCULOS 1 Doctor en Psicología, especialista en Psicología Clínica. Miembro afiliado a la American Society for Personality Assessment. Ágora Relacional, S. L., Alberto Aguilera, 10 - Escalera Izqda.- 1º, 28015- MADRID (ESPAÑA). [email protected]

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Evaluación de la personalidad y sustrastornos a través de los métodos

proyectivos o pruebas basadas en laactuación (Performance-based)

Personality and personality disordersassessment by means of (Performace-

based) projective thecniques

CARLOS RODRÍGUEZ SUTIL1

RESUMEN

Presentamos aquí una revisión de las técnicas proyectivas (pruebas basadasen la actuación), sobre todo del Rorschach en su estado actual y en su aplica-ción a la evaluación de la personalidad. Empezamos definiendo los instrumen-tos diagnósticos desde una perspectiva actual. Clarificamos el concepto de“trastornos de la personalidad” y la situación actual del Rorschach en cuanto asu validez y fiabilidad. Finalmente ofrecemos una aproximación al proceso dediagnóstico de los trastornos de la personalidad utilizando dichas pruebas,incidiendo en especial en algunos de los trastornos generalmente tenidos pormás graves: personalidad esquizotípica, narcisista, antisocial y límite.

Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.º 3 325

Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.° 3 - Págs. 325-346. ISSN: 1135-0806

ARTÍCULOS

1 Doctor en Psicología, especialista en Psicología Clínica. Miembro afiliado a la American Societyfor Personality Assessment. Ágora Relacional, S. L., Alberto Aguilera, 10 - Escalera Izqda.- 1º, 28015-MADRID (ESPAÑA). [email protected]

ABSTRACT

This paper reviews performance-based projective techniques, particularlyRorschach in terms of their use as assessment tools. An updated definition ofthe assessment methods and a clarification of the concept of personality disor-ders are outlined, along with a number of issues concerning Rorschach’s valid-ity and reliability. Finally, an approach to the process of personality disordersassessment is suggested with a focus on especially serious disorders –i.e.,schizotypal, narcissistic, antisocial and borderline personality disorders.

PALABRAS CLAVE

Trastornos de la personalidad, Rorschach, TAT, Evaluación psicológica,

KEY WORDS

Personality disorders, Rorschach, TAT, Psychological assessment.

Evaluación de la personalidad y sus trastornos a través de los métodos proyectivos o pruebas basadas en la actuación...

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CUESTIONES SOBRE LADEFINICIÓN DE LOSINSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS

Los términos “objetivo” y “pro-yectivo”, aplicados habitualmente apruebas psicológicas como loscuestionarios (MMPI, MCMI, 16PF)y las técnicas proyectivas (Rors-chach, TAT, gráficos), respectiva-mente, no sólo son inexactos desdeun punto de vista científico, sinotambién problemáticos desde unpunto de vista profesional. ComoGregory J. Meyer y John E. Kurtz(2006) han subrayado, los tests“objetivos” difícilmente pueden serconsiderados medidas objetivas delos constructos psicológicos quesupuestamente evalúan, pues suspuntuaciones se ven afectadas poruna gran cantidad de amenazas asu validez externa, como son lossesgos de respuesta, efectos delcontexto de prueba y errores delpuntuador. El término “objetivo”evoca una serie de connotacionespositivas, que parecen implicar laobjetividad en la predicción, cuandoen realidad sólo quiere decir que lapuntuación se halla de forma mecá-nica (o “actuarial”). Por otra parte,parece muy dudoso que la proyec-ción sea el mecanismo que funcionede manera esencial en la realizaciónde los tests llamados “proyectivos”,salvo en algunas respuestas aisla-das (Bornstein, 2007). Además, eltérmino “proyectivo” ha adquiridouna serie de connotaciones negati-vas por su asociación con las teorí-as psicoanalíticas. Por otra parte,parece difícil mantener una posturaneutra ante las técnicas proyectivas,durante muchos años desacredita-

das en medios académicos, en par-te por su conexión con el psi-coanálisis y otras teorías de la per-sonalidad consideradas “poco cien-tíficas”. Ahora bien, Herman Rors-chach clasificó las respuestas evo-cadas por sus láminas en cuatrocategorías: localización, determi-nantes, contenidos y frecuencia.Esto poco tiene que ver con el psi-coanálisis, aunque Rorschach fueramiembro de la Sociedad Psicoanalí-tica Suiza. Los desarrollos másrecientes e importantes de la prue-ba (p.ej. Weiner, 1972, 1977, 1986;Exner, 1974, 1978, 2003; Exner yWeiner, 1982; Viglione y Exner,1983), sin embargo, la categorizancomo una tarea perceptual-cogniti-va de resolución de problemas, queactiva el estilo consistente de cadaindividuo en su conducta de enfren-tamiento con la realidad, repre-sentativo de su comportamiento enotras situaciones.

Meyer y Kurtz (2006) proponen elnombre de “inventarios de auto-informe” o de “cuestionarios pun-tuados por el paciente” para losantes llamados “tests objetivos”.Sin embargo, no les resulta tan fácilencontrar un término que sustituyaal de “proyectivo”. Se ha propuesto“pruebas basadas en la actuación”(performance based tasks) –que esla que me parece que está teniendomás éxito–, también “medidas derespuesta libre”, “métodos cons-tructivos”, “métodos implícitos” o,incluso, “tests atributivos”, peroestos autores no se definen por nin-guna de las posibilidades enuncia-das. Poco después Robert Borns-tein (2007) propone un “marco de

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referencia basado en los procesos”para clasificar los tests. Y comentaque los tests antes llamados “objeti-vos” mejor sería denominarlos“tests de autoatribución” (self-attri-bution tests), y a los proyectivos,“tests de atribución de estímulos”(stimulus-attribution tests). No seexcluye la proyección, pues todaproyección es atribución. Las carac-terísticas centrales de estas prue-bas (en las que estarían el Rors-chach y los temáticos) es que lapersona atribuye significado a unosestímulos ambiguos, atribucionesdeterminadas en parte por lascaracterísticas propias de los estí-mulos, y en parte por las caracterís-ticas propias de la persona, comoson su estilo cognitivo, motivos,emociones y estados internos.

LA PERSONALIDAD Y SUSTRASTORNOS

El trastorno de carácter o de per-sonalidad, es ubicado de costumbreentre las neurosis y las psicosis, cir-cunstancia que comparte con lasperversiones y con las llamadas, ensentido lato, “estructuras límite”. Sinembargo, no hay que incurrir en elerror de creer que “la personalidad”sea un diagnóstico más, comosugiere el sistema del DSM, quepuede atribuirse o no y que, incluso,puede abarcar más de una de lascategorías establecidas, siempreque se cumplan los criterios. Frente

a eso debemos objetar que todostenemos una personalidad, más omenos normal o patológica, y sólouna, aunque no encaje de maneraestricta en ninguno de los prototi-pos establecidos, e incluso si esapersonalidad es la llamada “perso-nalidad múltiple”2.

Los trastornos de la personali-dad, por otro nombre “psicopatías”,han sido tradicionalmente el cajóndesastre de la psicopatología. Fren-te a los síntomas neuróticos, comola conversión histérica, el ritual ob-sesivo o el temor fóbico, y a los sín-tomas psicóticos, como las altera-ciones del discurso y el marasmocomportamental, encontramos suje-tos cuyo trastorno no se deja asimi-lar con facilidad al esquema de sín-tomas y síndromes. Nos encontra-mos aquí, más bien, con problemasreferentes a la forma de vida delsujeto. Como ya afirmé hace unosaños en estas mismas páginas (Cf.Rodríguez Sutil, 1995), la personali-dad es lo que queda cuando elimi-namos los síntomas. Ahora comple-taría esta idea añadiendo que tam-bién la personalidad se muestra enla forma de articular los síntomas,cuando éstos se producen.

Un rasgo de carácter no es algodirectamente observable, sino inferi-do, con la subjetividad propia queconlleva esa acción. De hecho, loúnico que observamos en el indivi-duo son pautas de conducta repeti-

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2 Tradicionalmente la personalidad múltiple ha sido considerada una forma de la histeria (la “histe-ria de disociación”), con lo que la estructura subyacente a las dos o más personalidades siempre seráhistérica. En cualquier caso, este tipo de trastorno, quizá tan frecuente hoy en día en Norteamérica, esinfrecuentísimo según nuestra experiencia.

tivas, estilos, modos de respuestahabituales. El carácter o la persona-lidad no es una entidad platónicaaislada, sino que emana de una cor-poralidad (y de una identidad degénero) determinada, y de unasconductas en un contexto humano.El origen de todos nuestros proce-sos psicológicos, es decir, relacio-nales, está inseparablemente unidoa la vivencia de nuestro propio cuer-po. En otras palabras, la mente escorporal. Sin embargo, en nuestrapráctica cotidiana tendemos a lacompartimentación de esa realidad.Afirmamos primero que una persona“posee” temperamento y que “po-see” personalidad y pretendemos,después, ver cómo se relacionanambas “partes”, o posesiones,cuando en verdad lo que estamoshaciendo es mirar desde dos pers-pectivas, dos métodos de estudiodiferentes (biológico y psicológico)para explicar el “mismo” sustrato,esto es, el comportamiento.

En la literatura clínica norteameri-cana se considera que la patologíalímite es un síndrome clínico biendiferenciado – la personalidad límite- que se caracteriza por la impulsivi-dad, relaciones intensas pero inesta-bles, enfado intenso e inadecuado,trastorno de la identidad, inestabili-dad afectiva, esfuerzos frenéticospara evitar el abandono, amenazasde suicidio, automutilaciones y senti-mientos crónicos de vacío o aburri-miento (APA, 1994; Widiger y Trull,1991; Trull et al., 2003), más adelan-te volveremos a esta definición.Desde el psicoanálisis siempre hahabido una importante oposición atrazar distinciones precisas partiendo

de conceptos o categorías que sonprimariamente descriptivas; Kern-berg (1984, 1994, 1996), no obstan-te, se coloca en una posición inter-media entre la puramente fenomeno-lógica y la psicoanalítica más clásica.Para él lo límite es un nivel de funcio-namiento psíquico, que se caracteri-za por la debilidad del yo, la apari-ción de un pensamiento propio delproceso primario, la difusión de laidentidad y unas formas defensivasespecíficas. Esta organización men-tal puede aparecer en una ampliavariedad de trastornos de la perso-nalidad y otros diagnósticos.

Kernberg realiza una sugerenteclasificación de los modos en quese estructura la personalidad queconsta de tres niveles. Diferenciaorganizaciones neuróticas de orga-nizaciones límite, dividiendo lassegundas, a su vez, en más severasy menos severas, o de nivel bajo ynivel alto. La organización límite dela personalidad se caracteriza,como en la psicosis, por la difusiónde la identidad y la misma predomi-nancia de operaciones defensivasprimitivas centradas en la escisión(splitting, Spaltung), pero se distin-gue por la presencia de buena prue-ba de realidad, que refleja la diferen-ciación entre el yo y las representa-ciones de objeto, característica dela fase separación-individuación. Laescisión se muestra a menudo porla forma en que el sujeto emite jui-cios extremos, en blanco y negro,bueno y malo, sobre la realidad.

Merece la pena considerar lareciente propuesta de Luigi Cancrini(2006) de sustituir el término “estruc-

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tura” por el de “funcionamiento”. Laspersonas no se diferencian, básica-mente, en la posibilidad de catalogar-las como “neuróticas”, “borderline” o“psicóticas”, sino en el diferenteumbral de activación en cada una deellas de los correspondientes patro-nes de comportamiento. En situacio-nes de estrés surge el modo de fun-cionamiento borderline, como en laadolescencia, nacimiento de un hijo,duelos, pérdidas. Lo que define laestructura límite de la personalidad, oel trastorno de personalidad del DSM,es la especial facilidad con la que unadeterminada persona retrocede aniveles de funcionamiento límite.

Sin embargo, esto sólo puede serválido para reacciones alteradas,momentos del funcionamiento límiteacotados en el tiempo. La personali-dad se puede entender como elestilo de funcionamiento del sujetoen su contexto interpersonal y, portanto, como un conjunto de patro-nes relacionales semipermanentes.El funcionamiento límite puede seruno de esos estilos. Alguna pruebaproyectiva, en concreto el Rors-chach, tiene sensibilidad a la horade diferenciar aquellos modos derespuesta más estables a lo largodel tiempo, y por tanto, más defini-torios del estilo básico (p.ej., EB, Dajustado, índice de egocentrismo),frente a los que dependen más devariables situacionales (m, Y).

SITUACIÓN ACTUAL DELRORSCHACH Y DE LASTÉCNICAS PROYECTIVAS

Hace ya bastante tiempo que se

anunció la muerte de la principal ymás conocida de entre las técnicasproyectivas, el test de Rorschach,por su escaso valor científico (Ey-senck, 1959; Jensen, 1965; Knut-son, 1972), predicción repetida enpublicaciones más recientes (Lan-yon y Goodstein, 1982; Hunsley yBailey, 1999). Ante esto, los defen-sores del Rorschach han opuestouna inmensa cantidad de investiga-ciones validatorias y argumentan,con mayor o menor firmeza, que losjuicios condenatorios vienen dicta-dos por un uso en exceso selectivode la literatura y una interpretaciónerrónea de los resultados (Cf. Viglio-ne y Hinselroth, 2001; Matlar, 2004).

Ni el Rorschach ni el TAT, ni elresto de las pruebas asociadas, sontests en un sentido estricto. No fue-ron creadas teniendo en cuenta cri-terios psicométricos de validez y fia-bilidad. Dicho sea de paso, tampo-co se pensó en su adaptación a loscriterios diagnósticos del DSM, ela-borados mucho después, ya sea ensus síndromes (Eje I) o en los tras-tornos de la personalidad (Eje II).Para el caso concreto del Rors-chach, algunos autores han plantea-do la necesidad de descubrir méto-dos especiales con que demostrarsu utilidad científica (Ainsworth,1954; Goldfried et al., 1971; Meyer,1996) pues, parafraseando a Exner(1974, 1993, 2003), su naturaleza seencuentra a caballo entre lo idiográ-fico y lo nomotético. El Rorschachpermite recoger las interpretacionesy verbalizaciones personales decada sujeto; estos son aspectosidiográficos que pueden recibir unainterpretación semántica (Schwartz

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y Lazar, 1979; Z. Piotrowski, 1982)de cada palabra, de cada frase y delprotocolo en su conjunto. Acerca deesto conviene recordar la afirmaciónde Cronbach (1970) de que la exac-titud de los tests viene determinada,en parte, por la amplitud de su focode atención -lo que él llama “ampli-tud de banda”-. Las pruebas que secentran en un rasgo o aptitud arro-jan mejores resultados que aquellosque miden de forma más global,como el Rorschach o la entrevista,pero que permiten observar unamayor cantidad de fenómenos enpoco tiempo y la obtención de infe-rencias que habrán de validarsedentro del proceso psicodiagnós-tico.

Exner (1978, 1980, 2003; Exner yWeiner, 1982, 1995) ha trabajado deforma sistemática con el método detest-retest, consiguiendo corre-laciones elevadas en adultos, conintervalos de más de un año; conniños estos períodos se reducen.Un bajo índice de fiabilidad en algu-na de las categorías es interpretadocomo indicador de que dicha cate-goría es sensible al influjo situacio-nal (p.ej. las respuestas de movi-miento inanimado, m, y el sumatoriode los determinantes de sombrea-do, Sh), y se aportan evidenciasempíricas para apoyar esta inferen-cia. La actitud de Exner es coheren-te con la distinción psicométricaactual entre rasgos y estados. Encuanto a la fiabilidad inter-jueces delas puntuaciones, la conclusión quealcanza Exner en repetidas ocasio-nes, es que el Rorschach es fiablecuando es aplicado por evaluadoresentrenados en el SC, pero no se

resuelve la duda de si la prueba esaplicada de manera fiable en su usorutinario y cotidiano (Cf. Hunsley yBailey, 1999).

Podría entenderse, por tanto, queel Rorschach posee una fiabilidadaceptable, que un estudio bibliomé-trico (Parker, Hunsley y Hanson,1988) compara con la del MMPI ydel WAIS. Incluso aquellos factoresque se muestran poco consistentespueden considerarse indicativos deciertas condiciones situacionales. ElRorschach y las técnicas proyecti-vas presentan importantes dificulta-des a la hora de establecer su vali-dez predictiva y concurrente. Dichasdificultades surgen de los propiosproblemas en la definición del crite-rio (Goldfried et al., 1971; Blatt,1975; Weiner, 1972, 1977; Meyer,1996). Cuando se pide que el clínicodictamine cuestiones como: la posi-bilidad de que una persona en liber-tad condicional reincida, la conduc-ta suicida, el éxito académico o enla psicoterapia, etc., no se advierteque estas conductas dependen engran medida del contexto social enel que se desarrollen. Los tests per-miten diagnosticar ciertas caracte-rísticas personales, pero la conduc-ta es una función del entorno tantocomo de la persona. Blatt (1975)propone la postdicción, que requie-re estudios longitudinales y es cos-tosa, pero que es la única soluciónética, por ejemplo, en el diagnósticode la tendencia al suicidio.

La validez concurrente con otrosinstrumentos suele arrojar resulta-dos ambiguos. Véanse por ejemplolos intentos por relacionar el EB,

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Tipo Vivencial o Erlebnistypus (M / SC), con el TAT (Palmer y Lustgarten,1962) o con el MMPI (Kunce y Tam-kin, 1981). Esto se explica por elhecho de que, casi siempre, losconstructos empleados por pruebasdiferentes no coinciden más que enel nombre y en una proporción casiimperceptible de la varianza. Confrecuencia se ha juzgado que la“validación de constructo” (Cron-bach y Meehl, 1955) es el métodode elección para las técnicas pro-yectivas (Dana, 1962; Goldfried etal., 1971; Blatt. 1975; Weiner, 1977,1986; Widiger y Schilling, 1980;Ávila, 1986; Meyer, 1996). Veamosalgunos ejemplos.

El Erlebnistypus ha sido puestoen relación varias veces con varia-bles cognitivas. M. Rosenthal (1962)encontró claras diferencias en laestrategia de resolución del KatonaMatch Stick Problem entre sujetosextratensivos (predominio de C) ysujetos intratensivos (predominio deM). Ambos grupos, integrados pordiez sujetos, eran igualmente efica-ces en la resolución del problema.Pero mientras los intratensivos pen-saban más, tenían tiempos largosde reacción y efectuaban menosmovimientos para alcanzar la solu-ción, los extratensivos manipulabancon mayor frecuencia. Exner (1978)obtiene resultados muy similarescon 45 sujetos igualados en inteli-gencia -15 extratensivos, 15 intra-tensivos y 15 ambitendentes- enuna tarea de resolución de proble-mas lógicos. Los ambitendentesson, sin embargo, significativamentemenos eficaces. Este tipo de estu-dios me parece muy sugerente, y

me sorprende que no se hayan pro-digado más.

Kevin Parker (1983), después derevisar los 39 trabajos de investiga-ción sobre el Rorschach, publicadosentre 1971 y 1980 en el Journal ofPersonality Assessment, muestraque se pueden esperar fiabilidadesde hasta .81 y superiores, y coefi-cientes de validez superiores o igua-les a .45, cuando las hipótesis estánapoyadas por la teoría o por estu-dios empíricos anteriores y cuandose utilizan pruebas estadísticaspoderosas: los mejores resultadosse obtuvieron con estadísticos quedescribían la relación entre dosvariables continuas u ordenadas porrangos y cuando en la introducciónse consideraba que la hipótesis eraaltamente probable. Resultadossimilares encontramos en los traba-jos posteriores de Atkinson (1986) yParker, Hunsley y Hanson (1988), enlos que además se indagó el com-portamiento del MMPI y del WAIS,mostrando aspectos comunes conel Rorschach. Sin embargo, Hunsleyy Biley (1999) cuestionan años des-pués la metodología de estos estu-dios metaanalíticos (para una con-tracrítica véase Mattlar, 2004).

Es indudable que la utilización delos tests psicológicos, en general,ha perdido importancia, junto con elrol de psicodiagnosticador, en lapsicología clínica, como ya se advir-tió hace más de veinte años (Cf.Korchin y Schuldberg, 1981), aun-que experimentó cierto resurgimien-to a mediados de los 80 (Lubin etal., 1984; Millon, 1984)). El Rors-chach, el TAT y otras “pruebas ba-

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sadas en la actuación”, requieren unentrenamiento especial y prolonga-do para poder ser utilizadas por elprofesional, y consumen muchotiempo. Hace veinte años, no obs-tante, el Rorschach y el TAT ocupa-ban un lugar destacado en la forma-ción de los psicólogos clínicos enNorteamérica (Pruitt et al., 1985;Ritzler y Alter, 1986), así como en lapráctica (Lubin et al., 1984; Pio-trowski et al., 1985; Piotrowski yKeller, 1992) y, como veremos, en lainvestigación. Creo no equivocarmesi atribuyo gran parte del manteni-miento de las técnicas proyectivas asu creciente importancia en la prác-tica forense. En otro orden decosas, también han recibido impul-so gracias a la obra monumental deJ. E. Exner (1974, 1978, 1986, 2003;Exner y Weiner, 1982, 1995) con eltest de Rorschach, pero tampocodebemos olvidar los trabajos deBellak (1993) con el TAT o los deKoppitz (1968, 1984) y Buck (1992)con el dibujo de la figura humana –sin embargo Lally (2001) parecebastante tajante y documentado alafirmar que el dibujo de la figurahumana no se ajusta a las normasde admisión como prueba ante lostribunales -.

En el año 1993 se debatió el casoDaubert contra Merrell Dow Phar-maceuticals, que amplió considera-blemente las normas federales parala admisibilidad del peritaje científi-co (Cf. Archer et al., 2006). Las nor-mas – llamadas desde entoncesNormas Daubert - van dirigidas aasegurar que el testimonio expertoestá relacionado con ciertos crite-rios, que incluyen si la teoría científi-

ca y la técnica derivada son com-probables, han sido sometidas a larevisión de pares y a su publicación,si se ha establecido una tasa deerror y si son generalmente acepta-das en el campo científico relevante.No obstante, los instrumentos tradi-cionales en la evaluación clínica,como el MMPI-2 y el Rorschach,siguen desempeñando un papelcentral en la evaluación forense, el86 % y el 36 % respectivamente,según una encuesta reciente entremiembros de la División 41 de laAPA (Archer et al., 2006; Cf. tambiénAckerman y Ackerman, 1997, paralos procesos de guarda y custodia).En cualquier caso, no se puedenegar la gran utilización del Rors-chach con fines psicodiagnósticos.Por ejemplo, es una de las pruebasde personalidad incluidas en el pro-grama forense de libertad condicio-nal del Estado de California (CON-REP) (Cf. Nieberding, Moore yDematatis, 2002), junto con elMMPI-2. Si la utilidad de una prue-ba se determinara sólo por la fre-cuencia en que es utilizada, estáclaro que el Rorschach sigue consi-derándose útil (Hunsley y Bailey,1999).

Parecía que la disputa sobre elvalor científico del Rorschach sezanjaba con el artículo publicado enel volumen 47 de la Annual Reviewof Psychology, por Butcher y Rouse(1996). Butcher y Rouse eran de laopinión de que esta prueba seadaptaba a los criterios científicosgracias, sobre todo, al enormeesfuerzo realizado por Exner y sugrupo en la elaboración y contrasta-ción del Sistema Comprehensivo

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(SC), utilizando metodología experi-mental y correlacional, y superandola mera inspiración clínica y losdefectos metodológicos de lasinvestigaciones anteriores. Igual-mente señalan que el Rorschach y,en menor medida, el TAT, siguenconservando un lugar destacadopara la evaluación de la personali-dad, tanto en la práctica, la ense-ñanza y la investigación, aunque auna distancia considerable delMMPI. Sin embargo, durante esosaños y posteriores se estaba produ-ciendo un intenso debate entredefensores y adversarios del SC,que se resumió en el volumen 53 dela misma revista. Word y colabora-dores (2002) presentan un dictamenpoco favorable al SC y, por exten-sión, al Rorschach, tras el examende la abundante literatura publica-da. Parece razonable concluir que lautil ización del Rorschach en laactualidad es menor que en el pasa-do pero, por otra parte, también esmenor la importancia del rol depsicodiagnosticador y, en general, lautilización de tests en psicología clí-nica - aunque recientemente hanrecibido cierta revalorización - encambio sigue siendo muy utilizado,junto con otras pruebas, en el ámbi-to forense.

No se puede reducir la cuestiónde si el Rorschach es válido a unasola respuesta, sí o no (Hunsley yBailey, 1999). Tras llevar a cabo unarevisión de la literatura sobre variasescalas integradas en el SC, Groth-Marnat (2003) llega a afirmar que elÍndice de Esquizofrenia ha mostradovalidez adecuada, y predice consis-tentemente conductas de los suje-

tos, mientras que el Índice deDepresión no ha cubierto estos cri-terios. También, añade este autor ensu manual, se ha encontrado quelas personas que padecen trastor-nos de tipo límite es más probableque muestren patología en unaprueba no estructurada, como es elRorschach, que en las pruebasestructuradas de autoinforme, y queel Rorschach es sensible a la exis-tencia de procesos esquizofrénicossubyacentes antes de que estosencuentren una expresión clínicaabierta.

Las investigaciones empíricas tie-nen el problema de que habitual-mente modifican las situacionesnaturales, simplificándolas, parapoder someterlas a control. El psi-cólogo en el ámbito forense, porejemplo, no se limita a la utilizaciónde una única técnica, por muypotente que sea, a la hora de gene-rar y comprobar hipótesis. Segui-mos el consejo dado por Weiner (Cf.Rodríguez Sutil y Ortiz Quintana,1993) para el psicodiagnóstico clíni-co, de contrastar los resultados utili-zando de forma simultánea técnicasproyectivas y objetivas, según laestrategia de la evaluación multimé-todo (Cf. Meyer et al., 2001). En miexperiencia profesional este papel lohan desempeñado principalmente elMMPI-2 (Hathaway y McKinley,2001) y el MCMI-II de Millon (Chocay Van Denburg, 1998), además delas escalas de Wechsler. Normal-mente, en el proceso del diagnósti-co clínico debemos alcanzar unadescripción coherente de la perso-nalidad y del comportamiento delindividuo, que posea validez interna,

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o conceptual (Cf. Maloney y Ward,1976). Para ello utilizamos una grandiversidad de fuentes, no sólo lostests. Es importante, desde luego,examinar durante las entrevistas lacoherencia del discurso y, lo que esesencial, la concordancia entre losdos niveles de la comunicación: ver-bal y no verbal. Desde luego, es difí-cil someter a validación empírica unproceso en principio tan complejo.Sin embargo, como recuerdanHunsley y Bailey (1999), esta tareaestá cargada de riesgos y proble-mas, en relación con el juicio clínico,según han demostrado décadas deinvestigación. Pienso, no obstante,que aquí rebasamos el límite de lopuramente científico o empírico yentramos en el área del ejercicioprofesional que, como ya señalé enalgún otro lugar (Rodríguez Sutil,1998), nunca será reducible a lacontrastación empírica sino quedebe entenderse cómo el ámbito dela aplicación profesional, fruto de laexperiencia acumulada, un arte másbien, como ocurre en el campo dela medicina, no mucho más exactoen sus métodos diagnósticos que elnuestro.

INDICADORES PROCEDENTESDEL RORSCHACH Y DEL TATÚTILES PARA EL DIAGNÓSTICODE LOS TRASTORNOS DE LAPERSONALIDAD

El Rorschach es una situación deresolución de problemas percepti-vos que proporciona una muestrade cómo puede ser la forma en queel sujeto se enfrenta a las tareas enel mundo real (Exner, 2003). Hemos

visto que el EB es un buen ejemplodel estilo personal. Enfrentados auna situación compleja, los extra-tensivos tienden a actuar con elmundo circundante, más de ensayoy error, mientras que los intratensi-vos dependen más de los recursosinternos, buscando más el insightde la situación. Siguiendo el ejem-plo de Philip Erdberg (2004), pode-mos recurrir al estudio de Exner(1986) en el que comparaba losresultados de sujetos con trastornolímite de la personalidad con aque-llos que padecen un trastornoesquizotípico. Se encontró que sóloun pequeño porcentaje de esquizo-típicos (2.6 %) eran extratensivos,mientras que en los límite era caside la mitad (48.8). Por otra parte, lapuntuación D cuando se sitúa en losvalores negativos de la escala es unindicador de la tensión que estáexperimentando la persona. Exner(1986) encontró que muchos de lospacientes límite obtenían una pun-tuación negativa (57.1 %), siendocomparativamente menos los suje-tos esquizotípicos con dicha pun-tuación (13.2 %), también es fre-cuente encontrar un D ajustadonegativo en sujetos con personali-dad depresiva (Huprich, 2006) –junto con contenidos MOR, EBcoartado, respuestas de sombreado(V), perspectiva (D), y color acromá-tico (C’), entre otros indicadores –así como en evitativos (Ganellen,2006).

Como ya he advertido en otroslugares (Rodríguez Sutil, 1995,2002), considero que no existe unafrontera mínima entre el prototipoesquizoide y el esquizotípico, sufi-

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ciente para considerarlos entidadesseparadas. Tal vez la clave esté enuno de los nombres que anterior-mente se daban a este trastorno,como “esquizofrenia ambulatoria”(Cf. Foley, 2006), con lo que segura-mente nos enfrentaríamos con unaesquizofrenia de menor nivel, comopuede haber una depresión mayorno incapacitante pero que no seresuma en una mera distimia. La“esquizotipia”, que es la combina-ción de elementos extraños con unpensamiento más bien mágico, másparece un rasgo que un tipo de per-sonalidad, que puede estar asocia-do con la personalidad esquizoideasí como con otros tipos de perso-nalidad (Shedler y Westen, 2004). Ami modo de ver, la personalidadbásica es la esquizoide (tranquilo,secundario, marginal, moderada-mente raro pero sin estridencias),mientras que la esquizotípica es laesquizoide con el añadido del pen-samiento extraño. Sin embargo, sonpocas las investigaciones que sehan realizado de la personalidadesquizoide con el Rorschach (Klei-ger y Huprich, 2006) y, en cambio, síparecen más abundantes con laesquizotípica (Foley, 2006) por loque me parece indicado sintetizarambos capítulos en esta presenta-ción. También me parece un tantoescasa la descripción que del esqui-zoide aporta Bellak (1993) con elTAT.

La presencia de procesos altera-dos de pensamiento son aprecia-bles observando la calidad formaldel Rorschach (X+ %, X- %), aun-que en mayor grado en los pacien-tes que padecen esquizofrenia que

en los esquizotípicos (X+ % = 69 depromedio en estos últimos frente a54 % en los primeros) (Exner, 1986).Asimismo aparecerán fenómenosespeciales en ambos grupos, perode nivel más grave en los esquizo-frénicos (nivel 2). Los esquizotípicosigualmente dan más fenómenosespeciales (5.6 de promedio) que enla muestra de no pacientes (1.6) y elgrupo de pacientes límite (3.4) ymenos que los esquizofrénicos (7.3).Como hemos comentado esquizoi-des y esquizotípicos tienden a serintroversivos. Muestran menor nivelde tensión que, por ejemplo lospacientes límite (Exner, 1986; Erd-berg, 2003). Predominan los movi-mientos humanos pasivos (Mp) fren-te a los activos (Ma), lo que se inter-preta como un encerramiento más omenos importante en un mundointerno de fantasías, en oposición ala interacción real con las personas(Exner, 1986; Carr, Schwartz y Fis-hler, 1989).

Conviene detenerse un pocomás en las respuestas humanas yde movimiento humano, por cuantopueden orientarnos sobre la viven-cia interna de estos y otros sujetosy sobre sus autorepresentacionesdistorsionadas. En comparacióncon la población general, los esqui-zoides dan menos respuestashumanas puras y más de detalle yparahumanas, es decir, de perso-najes de ficción o imaginarios (Erd-berg, 2003), aumentan las respues-tas de movimiento humano concalidad formal negativa (M-) (Exner,2003). Uno de los mecanismos pri-mitivos es la escisión y esta ten-dencia a ver detalles humanos más

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que figuras completas puede serun producto de ella – evítese elrazonamiento inverso -, también laalternancia de atribuciones “total-mente posit ivo” y “totalmentenegativo”.

Según Bellak (1993), es de espe-rar que el esquizoide ofrezca en elTAT historias escasas, constreñidasy planas, con una descripción muypobre de los personajes. El esquizo-típico será más abigarrado y extra-ño, asemejándose al esquizofrénicoo al límite.

Son muchas otras las variablesdel Rorschach que tenemos encuenta en el proceso normal decorrección para alcanzar el diag-nóstico de un trastorno de perso-nalidad, para lo que también recu-rrimos, como es evidente, a losresultados en otras pruebas y a losdatos resultantes de las entrevis-tas, la historia clínica, otros infor-madores, etc. Entre las variables derespuesta del Rorschach que meparecen más importantes en esteproceso, citaré las respuestas decolor (FC: CF + C), el índice deegocentrismo (3r + (2) / R) juntocon la aparición de respuestas dereflejo como tal (Fr, rF), la frecuen-cia de respuestas populares (P), lacantidad y calidad de contenidoshumanos (H), el índice de aisla-miento (Isolate/R), la relación entremovimientos activos y pasivos(a/p), frecuencia de movimientoshumanos (M) y de movimientosagresivos y cooperativos, las res-puestas en espacios blancos y sucalidad (S) y algunos fenómenosespeciales; pero eso no exime,

claro está, de realizar un examenminucioso de todas las proporcio-nes, porcentajes y derivacionesque incluye el protocolo estándardel SC, y las verbalizaciones con-cretas que el sujeto emitió en cadalámina.

El índice de egocentrismo (3r + (2)/ R), recién citado, es uno de losindicadores más potentes en elRorschach para el diagnóstico detendencias narcisistas y, a la inver-sa, para sugerir la existencia de ras-gos depresivos, cuando aparecereducido. Handler e Hilsenroth(2006), revisan las numerosas inves-tigaciones que se han realizadocomparando los resultados de nar-cisistas con otros grupos – sobretodo límites – que sugiere el índicede egocentrismo elevado como elindicador más relevante de la perso-nalidad narcisista, sobre todo cuan-do aparecen respuestas de reflejo(Fr, rF), además de reseñar que lospacientes narcisistas presentandefensas menos primitivas que lími-tes o antisociales no psicopáticos –este índice, como era previsible,aparece reducido en depresivos(Huprich, 2006) y en evitativos (Ga-nellen, 2006). En el TAT suelen darhistorias que no tienen en cuentalas características evidentes de lalámina, carentes de significado útil,evitando, por ejemplo estímulosansiógenos como los contenidos enla lámina 13 MF, sustituidos tal vezpor contenidos lascivos (Bellak,1993).

Precisamente los sujetos psico-páticos que – por las descripcionesque proporcionan Gacono y Meloy

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(1994), así como Handler e Hilsen-roth (2006) – podrían considerarselos antisociales más graves, cum-plen con frecuencia los criterios depersonalidad narcisista, algo yaafirmado por Kernberg (1984, 1992,1996). Weiner (1991) propone unaconstelación de cuatro signos que,a partir de su experiencia clínica yforense, definirían a la personalidadpsicopática: T= 0, COP = 0, H pura< 2 , S > 2. Estos indicadoreshablan de falta de contacto emo-cional (T), ausencia de tendencia ala cooperación (COP), escaso con-tacto con el mundo humano (H) ytendencia al oposicionismo (S). Laconstelación se ha mostrado deforma significativa en estudios pos-teriores con adolescentes con tras-tornos de conducta (según el DSM-III) (Exner y Weiner, 1995) y en otrosgrupos (Cf. Loving y Lee, 2006).Contrariamente a lo que cabríaesperar, los sujetos claramente psi-copáticos no dan más respuestasde movimiento humano agresivo(AG) que otros grupos (Gacono yMeloy, 1994). Sí es habitual que losprotocolos de psicópatas incluyanotros contenidos agresivos o queimplican agresión, para cuya valo-ración Gacono y Meloy (1994) hanelaborado un sistema especial. Enel TAT los sujetos antisociales sue-len presentar historias juveniles ode colegas jóvenes, a veces inclu-yendo actos delictivos no violentosque quedan sin castigo (Bellak,1993).

Una cuestión que se plantea consujetos psicopáticos, y en el ámbi-to forense, es el de la simulación.Los protocolos de simuladores que

pretenden parecer enfermos men-tales, como ya indicaba Exner(1978), incluyen menos fenómenosespeciales y éstos son de un nivelmenos patológico (DV e INCOM,pero raramente FABCOM y CON-TAM). Por otra parte, un indicadorclaro en los protocolos defensivoses el número reducido de respues-tas. Otro, menos evidente, es laaparición de respuestas PER, o“personalizaciones” - en el SC deExner - que consisten en el comen-tario que hace el sujeto junto aalguna de sus respuestas de queeso es algo que él conoce perso-nalmente, que ha visto reciente-mente en una película, en un libro,etc. Finalmente, el aumento de res-puestas de contenido animal, porencima del 80%, puede estar impli-cando una postura defensiva, pueslas formas animales son más fáci-les de ver en las manchas. Unasunto relacionado con la fiabili-dad, y de interés en la evaluaciónde ciertos prototipos de personali-dad, es la posibilidad de falsear lasrespuestas. Seamans et al. (1981)aplicaron la prueba dos veces a 48internos en la prisión del Estado deUtah, pidiendo en la primera oca-sión que dieran la impresión de sersujetos normales, y en la segundade estar mentalmente enfermos.Los sujetos sólo alteran significati-vamente una cantidad limitada devariables, pero no las razones,porcentajes y derivaciones. Estosautores l legan a conclusionesimportantes para la práctica foren-se: cuando un sujeto intenta pare-cer normal dará más respuestaspopulares (P); cuando la calidadformal (X+%, F+%) y el índice

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Lambda (L) se sitúan en la norma yencontramos un elevado númerode dramatismos, sangre, textura(T), vista (V), movimientos no huma-nos (m, FM) y combinacionesinapropiadas (INCOM), indicaría unintento del examinando por parecermentalmente enfermo.

Voy a terminar esta exposicióntomando como objeto el trastornolímite de la personalidad para ofre-cer un ejemplo del proceso seguidoen la evaluación de la personalidad.Si tomamos los sistemas oficialesde diagnóstico (DSM-IV-TR, APA,2000), las características que seatribuyen al trastorno límite son lassiguientes:

• Impulsividad.

• Relaciones intensas pero ines-tables.

• Enfado intenso e inadecuado.

· Trastorno de la identidad.

• Inestabilidad afectiva.

• Esfuerzos frenéticos para evitarel abandono.

• Amenazas de suicidio, automu-tilaciones.

• Sentimientos crónicos de vacíoy aburrimiento.

La impulsividad y la inestabilidadafectiva se muestran en el Ror-chach por la distribución de lasrespuestas de color (FC<CF+C, Cpuras), los contenidos (explosio-

nes, Fi), una calidad formal deterio-rada (X+ % bajo pero sin respues-tas extrañas, Zf elevado), apariciónde fenómenos especiales de bajonivel (Nivel 1) y por otros indicado-res, como puede ser la producciónrápida de respuesta, el estilo con-fuso, etc. La inestabilidad, en lasrelaciones o en los afectos, serefleja en la puntuación D ajustada(negativa), y en la combinación dedeterminantes de color y sombrea-do (determinantes múltiples Color-Shading). El enfado aparecerá envariables de contenido (MOR, AG),en respuestas de espacio blanco(S) y, junto con un índice de ego-centrismo disminuido daría cuentade las tendencias suicidas. Losesfuerzos por evitar el abandonopueden relacionarse con el aumen-to de respuestas T, y por ciertoscontenidos – como la dependenciaque se asocia con las respuestasde alimento (Fd). Más difícil pareceilustrar el trastorno de identidad ylos sentimientos crónicos de vacíoy aburrimiento, aunque ciertassugerencias importantes podránextraerse al analizar semántica-mente las respuestas de movimien-to humano, los contenidos MOR yel protocolo en su conjunto. Al revi-sar el resumen reciente de la lite-ratura que ofrece Joni L. Mihura(2006) encontramos que la mayo-ría de estas inferencias han recibi-do algún tipo de apoyo en la inves-tigación. En el TAT Bellak (1993)informa de historias con una temá-tica frecuentemente relacionadacon la angustia de separación,situación afectivas extremas y bús-queda inmediata de la gratifica-ción.

Carlos Rodríguez

Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.º 3 339

CONCLUSIONES

Las técnicas proyectivas, pruebasbasadas en la actuación, como elRorschach y TAT siguen estando enuso y, para muchos profesionales,son instrumentos valiosos en eldiagnóstico y evaluación de lostrastornos de la personalidad. Espe-ro que los ejemplo aquí aportadossirvan de orientación a los psicólo-gos clínicos que ya utilizan estaspruebas y, para los que no las cono-cen, que les permitan una primeraaproximación. Para que su uso seaadecuado deberán estar integradasdentro del más complejo procesodiagnóstico que es donde debenser valoradas. Hasta ahora, parte dela crítica que se dirige a estas prue-bas ha podido estar propiciada poruna confusión entre lo que es la“aplicación de tests psicológicos”(psychological testing) y lo que es“evaluación psicológica” (psycholo-gical assessment). La evaluaciónpsicológica es una tarea complejaque utiliza información derivada detests, junto con los datos del histo-rial, motivo de consulta, observacio-nes directas e informaciones de ter-ceros. Como dicen Meyer et al.(2001, p. 143):

La aplicación de tests psicológi-cos es un proceso relativamentesimple mediante el cual se aplicauna escala concreta para obteneruna puntuación específica (porejemplo, la aplicación de un subtestde las escalas de Wechsler). Poste-riormente se puede aplicar un signi-ficado descriptivo a esa puntuación,a partir de los hallazgos normativos,nomotéticos. La evaluación psicoló-

gica, en cambio, se ocupa del clíni-co que toma una serie de puntua-ciones de tests, obtenidas general-mente de múltiples métodos, y con-sidera los datos en el contexto de lahistoria, la información con que sederivó al paciente, y la conductaobservada para comprender a lapersona que está siendo evaluada,con objeto de responder a las pre-guntas que provocaron la derivacióny comunicar los hallazgos al pacien-te, a sus personas cercanas y a lafuente de derivación.

La evaluación psicológica tiene asu disposición una serie de instru-mentos, cada uno de ellos con suventajas e inconvenientes que pue-den ser aplicados en conjunto, demanera complementaria, en lugar deintentar determinar qué método deevaluación es, en general, el másexacto (Ganellen, 2007). El procesodel que hablamos, lo mismo que eltipo de psicoterapia que preferimos,se caracteriza entre otras cosas porocupar un espacio prolongado detiempo. No se ajusta desde luego ala cultura de los tiempos, propia delfast food y la solución inmediata.Aunque nuestra experiencia profe-sional nos muestra a muchos cole-gas, de forma evidente, que tomarsecon paciencia la intervención –diag-nóstica y terapéutica- a la largareporta un mayor beneficio e, inclu-so, un ahorro de tiempo, se enfrentacon tendencias muy potentes, amenudo apoyadas por los laborato-rios farmacológicos. Por otra parte,este tipo de ciencia presenta ciertasdificultades para ajustarse a los cri-terios empíricos al uso de validez yfiabilidad, en sus versiones más res-

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trictivas. No obstante creemos quela evidencia acumulada es lo sufi-cientemente amplia como paramerecer el respeto de otros colegasque prefieren otros modos de inter-vención, que por nuestra parte res-

petamos. No conozco ninguna otrocampo profesional en el que elintento por desprestigiar la opiniónde colegas que piensan diferentealcance los niveles de encono quese observan en el nuestro.

Carlos Rodríguez

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Carlos Rodríguez

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Evaluación de la personalidad y sus trastornos a través de los métodos proyectivos o pruebas basadas en la actuación...

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