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IMPLEMENTACION DE ESTANDARES DE CALIDAD EN LA GESTION DE ENFERMERIA
Mg. Silas Alvarado Rivadeneyra Jefa del Departamento de Enfermería del HNGAI -‐ RAA
Introducción • En el marco de la Polí.ca Nacional de Calidad en Salud y de EsSalud,
el Departamento de Enfermería del HNGAI, se proyecta hacia una atención segura y humana a través del rediseño de procesos, iden.ficación, no.ficación y aprendizaje de los eventos adversos y la implementación de las buenas prác.cas de atención, aspectos que forman parte del Plan Anual de Ges.ón de la Calidad y Seguridad del Paciente del año 2015.
• Este Plan incorpora indicadores de Proceso y Resultados para lo cual se necesita un potente fortalecimiento del trabajo en equipo, plantea la u.lización del enfoque basado en la eficiencia de los procesos, las mediciones para la toma de decisiones, el reconocimiento a los logros, el fortalecimiento de competencias, crea.vidad e inves.gación, el fomento de la par.cipación del usuario externo y fundamentalmente la humanización del cuidado de enfermería y al respeto a los derechos de los usuarios de nuestro servicio.
VISION MISION
PLAN ESTRATEGICO ESSALUD 2012 -‐ 2016 PLAN ANUAL DE GESTION DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL
PACIENTE 2013 -‐2014
OBJETIVOS ESTRATEGICOS
OBJETIVOS ESPECIFICOS OBJETIVOS DPTO. DE ENFERMERIA EJES DE TRABAJO DEL DPTO. DE
ENFERMERIA -‐ 2015
Nuestro ideal es ser una organización líder en establecer y mantener un sistema de atención de enfermería, innovador y parVcipaVvo dentro del proceso de humanización de la seguridad social.
Somos una organización de enfermería altamente especializada, con valores y principios humanísVcos que brinda un cuidado integral al usuario y familia, en las diferentes áreas de atención de salud, garanVzando el bienestar de los asegurados mediante una gesVón transparente y eficiente.
Brindar atención integral a los asegurados, con los más altos estándares de calidad, en el marco de una fuerte compromiso del Estado con el bienestar de los asegurados; mejorar el trato a lo asegurados, cambiar el modelo de atención por uno basado en la atención primaria y actuar sobre los determinantes sociales de la salud, con énfasis en los aspectos prevenVvo-‐promocionales, contando para ello con el apoyo técnico de la OPS/OMS.
Mejorar la calidad de los Servicios de Salud, logrando un alto nivel de saVsfacción de los usuarios.
1er. ObjeVvo del Departamento Promover y fortalecer una
cultura de seguridad orientada hacia la reducción de riesgos en los servicios de enfermería del
HNGAI fomentando el desarrollo de la invesVgación y gesVón del conocimiento en
seguridad del paciente.
-‐ Promover la Garan`a de la Calidad a través del trabajo en equipo y la implementación de la adherencia a las buenas prácVcas de atención.
Brindar una atención segura.
2do. ObjeVvo del Departamento
Establecer estrategias que garanVcen una atención
integral logrando la saVsfacción de los usuarios externos e internos en los diversos Servicios de Enfermería.
-‐ Diseñar y promover evidencias para la implementación de una cultura centrada en la humanización del cuidado.
Brindar una atención humanizada al paciente, su familia y acompañante.
Formar competencias en humanización del cuidado de la salud.
PLAN DE IMPLEMENTACION DE ACUERDOS DE GESTION 2015 -‐ DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
N°
INDICADOR ESTRATEGIAS
PARA LOGRAR LA META (5)
ACTIVIDADES
NOMBRE (2) META 2015 RESPONSABLE DEL INDICADOR (4) DESCRIPCION (6)
UNIDAD DE
MEDIDA (7)
META (8)
1 NOTIFICACION DE CAIDAS 100 % de noVficaciones
Departamento de enfermería Supervisoras Jefaturas de Enf. Lider II
PILAR
Disponibilidad de recurso material y humano -‐monitoreo y supervisión del
indicador
Aplicación del formato (Anexo 13 de la Guía de prevención de caídas)
Informe 12
registro de caída
análisis InvesVgación
2 PORCENTAJE DE PACIENTES CON RIESGO DE CAÍDA AL
INGRESO
>90% de pacientes con valoración de riesgo al
ingreso
Jefa de Dpto. Supervisora, Jefes de serv. Lider II Pilar
DIsponibilidad de recurso material y humano -‐monitoreo y supervisión del
indicador
Capacitación Al Profesional de
enfermería Escala de Downton.y la de
Macdems
informe 8
Apl. De formatos. Downton(paciente
adulto/adulto mayor) y la de Macdems( pacientes
Pediatricos) Anexo 3 y 5 de la guía
Clasificación de Riesgo (alto riesgo, mediano riesgo, bajo riesgo)
PLAN DE IMPLEMENTACION DE ACUERDOS DE GESTION 2015 -‐ DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
N°
INDICADOR ESTRATEGIAS
PARA LOGRAR LA META (5)
ACTIVIDADES
NOMBRE (2) META 2015 RESPONSABLE DEL INDICADOR (4) DESCRIPCION (6)
UNIDAD DE
MEDIDA (7)
META (8)
3
CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS DE PREVENCIÓN
IMPLEMENTADAS EN PACIENTES CON DX. DE
RIESGO DE CAIDAS ALTO Y MODERADO
> 90 % de acVvidades prevenVvas
Jefe de Departamento de enfermería , Supervisoras,
Jefas de Servicio de Enfermería, Líderes de
II PILAR
Disponibilidad de recurso material y humano -‐monitoreo y supervisión del
indicador
1BE – 2BE – 3BE -‐4BE Monitoreo de la
Aplicación de las medidas de prevención
Anexo 7 y 8 de la Guía
Informe 04
Monitoreo de la aplicación de la lista de chequeo (Cumplimiento de acciones prevenVvas)
Informe 09
4 NOTIFICACION DE EVENTO ADVERSO, ULCERA POR
PRESION 100%
Jefa de Dpto. Supervisora, Jefa de Servicio, líderes del II
Pilar Enfermera responsable
del cuidado
EME – UCI – 1BO – 2BO
Disponibilidad de recurso material y humano -‐monitoreo y supervisión del
indicador
Monitoreo de la aplicación del formato (Anexo 8 Registro y
NoVficación, diaria de UPP)
Informe Operaciona
l 8
Análisis / invesVgación
N°
INDICADOR ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LA META (5)
ACTIVIDADES
NOMBRE (2) META 2015
RESPONSABLE DEL INDICADOR (4) DESCRIPCION (6)
UNIDAD DE
MEDIDA (7)
META (8)
5 Porcentaje de pacientes con valoración de riesgo
de UPP al ingreso >90%
Jefa de departamento, Supervisora, Jefa de servicio, lideres del II
Pilar Enfermera responsable
del cuidado
Disponibilidad de recurso material y
humano -‐monitoreo y
supervisión del indicador
Capacitación al personal, Escala de Norton
Informe operacion
al 12
Monitoreo Aplicación de la Escala de Norton
Clasificacion de riesgo: alto riesgo, riesgo medio,
bajo riesgo
Análisis/InvesVgación
6
Cumplimiento de Guías de prevención de UPP en
pacientes diagnosVcados con riesgo
>90%
Jefa de departamento, Supervisora, Jefa de servicio, lideres del II
Pilar Enfermera responsable
del cuidado
Disponibilidad de recurso material y
humano -‐monitoreo y
supervisión del indicador
Monitoreo de la aplicación de las medidas de
prevención Anexo 4 (guía de Prevención UPP)
Informe operacion
al 4
Auditoria en la aplicación de la lista de chequeo (Cumplimiento de
acciones prevenVvas)
Análisis/InvesVgación
N°
INDICADOR ESTRATEGIAS
PARA LOGRAR LA META (5)
ACTIVIDADES
NOMBRE (2) META 2015 RESPONSABLE DEL INDICADOR (4) DESCRIPCION (6)
UNIDAD DE
MEDIDA (7)
META (8)
7 Porcentaje de errores en la
administración de medicamentos
0.00%
Jefa de departamento, Supervisora, Jefa de servicio, lideres del II
Pilar Enfermera responsable
del cuidado
3AE-‐3AO
Disponibilidad de recurso material y
humano -‐monitoreo y
supervisión del indicador
Aplicación del formato (Anexo N°5 de
noVficación de errores en la Ad. de Med.)
Informe operacion
al 4
Análisis e invesVgación
8
Servicio que cumple con las pautas de seguridad en la
administración de medicamentos de acuerdo a
la direcVva
90%
Jefa de Departamento, Supervisora,
Jefa de servicio, Líder del II Pilar,
Enfermera responsable de la administración de
medicamentos
Disponibilidad de recurso material y
humano -‐monitoreo y
supervisión del indicador
3AE-‐3AO Capacitación de la
administración correcta de medicamentos (5
correctos) a las enfermeras responsables
Informe operacion
al 4
Auditoría en revisión H. Clínica, registro de
enfermería, Kardex de enfermería
Análisis e invesVgación
N°
INDICADOR ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LA META (5)
ACTIVIDADES
NOMBRE (2) META 2015
RESPONSABLE DEL INDICADOR (4) DESCRIPCION (6)
UNIDAD DE
MEDIDA (7)
META (8)
9 IdenVficación errónea del paciente 90%
Jefa de Departamento Supervisora
Jefa de servicio, líder del II Pilar
Enfermera responsable de la Ad. de medicamentos
1AE
Disponibilidad de recurso material y
humano -‐monitoreo y
supervisión del indicador
Aplicación del Formato (Anexo N°6 )
de IdenVficación errónea de paciente
Informe operacio
nal 4
Auditoría en Historia Clínica, Registro de
enfermería
Análisis e InvesVgación
10
Pacientes idenVficados con pulsera de
IdenVficación con datos correctos según
protocolo
>90%
Jefa de Departamento Supervisora
Jefa de servicio, lider del II Pilar
Enfermera responsable de la Ad. de medicamentos
EMERGENCIA
Disponibilidad de recurso material y
humano -‐monitoreo y
supervisión del indicador
Capacitación al Personal de Enf.(Anexo 1,2 )de
IdenVficación correcta del paciente
Informe operacio
nal 12
Análisis e InvesVgación
N°
INDICADOR ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LA META (5)
ACTIVIDADES
NOMBRE (2) META 2015 RESPONSABLE DEL INDICADOR (4) DESCRIPCION (6)
UNIDAD DE
MEDIDA (7)
META (8)
11 Personal que cumple con 5 momentos de Higiene de
manos 90%
Jefa de Departamento Supervisora
Jefa de servicio, lider del II Pilar
Enfermera responsable de la Higiene de manos
4AE-‐UCI-‐5BE
Disponibilidad de recurso material y humano -‐
monitoreo y supervisión del
indicador
Capacitación al personal sobre los
momentos de higiene de manos
Informe operacion
al 12
Aplicación de la lista de chequeo
Tabulación
Análisis / InvesVgacón
12 Facilitadores capacitados en humanización del cuidado >90%
Jefa de Departamento Supervisora
Jefa de servicio, lider del II Pilar
Enfermera responsable de la Humanización del
Cuidado
Disponibilidad de recurso material y humano -‐
monitoreo y supervisión del
indicador
Capacitación y Sensibilización a los facilitadores en Humanización
Informe de
asistencia técnica
4
Análisis / InvesVgación
N°
INDICADOR ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LA META (5)
ACTIVIDADES
NOMBRE (2) META 2015 RESPONSABLE DEL INDICADOR (4) DESCRIPCION (6)
UNIDAD DE
MEDIDA (7)
META (8)
13
Porcentaje de adherencia a la
aplicación de la lista de verificación quirúrgica
90%
Jefa de Departamento Supervisora
Jefa de servicio, Enfermeras CQI y CQII y Unidad de
quemados
Disponibilidad de recurso material y humano -‐
monitoreo y supervisión del
indicador
Capacitacion en la aplicación de la lista de verificacion quirurgica a las enfermeras de CQI, CQII y
Unid. Quemados
Informe de
evaluacion
12
Monitoreo en la aplicación de la lista de verificacion quirúrgica
Socialización de los resultados para la elaboración del Plan de
Mejora
Retroalimentación para la sostenibilidad de la buena
pracVca de atención, verificación de cirugia segura
14
GesVón de las visitas de Familiar
Acompañante Cuidador primario
> = 75% de pacientes vulnerables y/o en estado de gravedad, hospitalizados o en
observación con familiar acompañante con Vcket
de visita
Jefa de Departamento Supervisora
Jefa de servicio, lider del Pilar
Disponibilidad de recurso material y humano -‐
monitoreo y supervisión del
indicador
IdenVficación del paciente que ingresa al programa familiar acompañante y emisión de
pases.
Informe de
evaluacion
12
Educación individual y grupal teórico prácVco.
Evaluación
N°
INDICADOR ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LA META (5)
ACTIVIDADES
NOMBRE (2) META 2015 RESPONSABLE DEL INDICADOR (4) DESCRIPCION (6)
UNIDAD DE
MEDIDA (7)
META (8)
15
NoVficación de cirugías suspendidas
por ingesta de alimentos
0%
Jefa de Departamento Supervisora
Jefas de servicio Pab. A y 3BO
Disponibilidad de recurso material y humano -‐
monitoreo y supervisión del
indicador
Capacitación y actualización del paciente en la etapa
preoperatoria Informe 09
Supervisión de registro de ayuna en kardex y colocación de
letrero de ayuda.
INDICADORES DE ACUERDOS DE GESTION DE LOS SERVICIOS DE ENFERMERIA
N°
INDICADOR ��� ��� SERVICIO
FÓRMULA DE CÁLCULO
1 Notificación de Caídas de Pacientes N° total de caídas x 100Total de egresos hospitalarios
2 Porcentaje de pacientes con riesgo de caídas al ingreso N° de pacientes con valoraión del riesgo de caidas al ingreso x 100
N° total de egresos en el mes
3 Cumplimiento de medidas de prevención implantado en pacientes con riesgo de caídas
N° de paciente por diagnóstico de riesgo de caídas a los que se aplica medidas de prevención x 100
Total de pacientes con riesgo alto y mediano de caídas
4 Notificación de evento adverso, úlcera por presión
N° total de úlceras por presión x 100Total de egresos hospitalarios
5 Porcentaje de pacientes con valoración riesgo de UPP al ingreso N° de pacientes con valoración del riesgo de UPP al ingreso x 100
N° total de egresos en el mes
6 Cumplimiento de Guías de prevención de úlceras por presión en pacientes diagnosticados con riesgo
N° de registros de Enfermería que evidencian actividades preventivas en pacientes c diagnostico de riego de UPP x 100
Total de registros de Enfermería evaluadas de pacientes con diagnóstico de riesgos de UPP en el mes
7 Porcentaje de errores en la administración de medicamentos. N° de eventos adversos por error en la administración de medicamentos x 100
Total de egresos hospitalarios
INDICADORES DE ACUERDOS DE GESTION DE LOS SERVICIOS DE ENFERMERIA
N°
INDICADOR ��� ��� SERVICIO
FÓRMULA DE CÁLCULO
8
Servicio que cumple con las pautas de seguridad en la administración de medicamentos de acuerdo a la directiva
N° de supervisiones realizadas que cumplen al 100% las condiciones de seguridad (5 momentos) x 100
N° total de supervisiones realizadas
9 Identificación errónea de pacientes N° de incidentes motivados por identificación errónea de el paciente x 100N° total de incidentes en un periodo
10 Pacientes identificados con pulsera de identificación con datos correctos según protocolo
N° de pacientes con pulsera de identificación con datos correctosTotal de pacientes evaluados en el mismo periodo
11 Personal que cumple con 05 momentos de higiene de manos
N° de personal que cumple con los 05 momentos de la higiene de manos x 100Total de personas evaluados en el perioro de tiempo
12 Facilitadores capacitados en humanización del cuidado
N° de facilitadores del Dpto.de Enfermería capacitados en humanización de la salud por 100
Total de facilitadores del Dpto.de Enfermería
13 Porcentaje de adherencia a la aplicación de la lista de verificación quirúrgica
N° de enfermeras instrumentistas que aplica la lista de verificación quirúrgica de CQ I , CQII y Unidad de Quemados x 100
Total de enfermeras en CQI, CQII y Unidad de Quemados
INDICADORES DE ACUERDOS DE GESTION DE LOS SERVICIOS DE ENFERMERIA
N° INDICADOR ��� FÓRMULA DE CÁLCULO
14 Porcentaje de pacientes vulnerables con familiar
acompañante con pase de visita
N° pacientes vulnerables y/o en estado de gravedad, hospitalizados o en observación, con familiar acompañante – cuidador primario con ticket de visita x
100Total de pacientes programados
15 Notificación de cirugías suspendidas
N° pacientes con cirugías suspendidas por ingesta de alimento x 100
Total de pacientes programados para cirugía