PERİTON RADYOLOJİSİ

Dr. Deniz Akata

Hacettepe Radyoloji

Öğrenme Hedefleri:

Peritonun kesitsel anatomisi

Peritonit fizyopatolojisi

Peritonit çeşitleri ve bulguları

Peritonu tutan neoplazmlar

Ayırıcı tanıda radyolojik ipuçları

parietal

viseral

Periton Anatomisi

ÇK İK

M

NORMAL ANATOMİ

ÇK

İK

İBMK

SUPRAMEZOKOLİK

İNFRAMEZOKOLİK

PELVİS

R PK O

SAĞ

SOL

frenikokoliK, splenorenal, splenokolik

falsiform, hepatogastrikhepatoduod.

1

2

3

TKM

İBM

TKM

Omentum

Küçük omentum; mide ve transvers kolon arasında

Büyük omentum; transvers mesokolondan bütün abdomen ve üst pelvise uzanır

Normalde BT ile gösterilemez

İB Mezenteri

Ortalama 15 cm. uzunlukta ve 20cm. genişliktedir.

Jejunal ve ileal loopları post. Abdominal duvara ve retroperitoneal damarlara bağlar.

Duodenojejunal bileşkeden ileçekal valv oblik olarak uzanır.

Hastalıkların yayılmasında bariyer veya geçiş görevi var.

PERİTON ?

Frenikokolik

Gastrosplenik

PERİTONEAL KAVİTEDE SIVI DOLAŞIMI

Peritoneal kavitede sıvı dolaşımı inflamasyon ve metastazların yayılmasında çok önemli bir rol oynar

PERİTONEAL KAVİTEDE SIVI DOLAŞIMI

Mezotelyal membran yüzeyi 1.8m2

50-100 ml seröz sıvı içerir.

Sıvı sefal-kaudal-sefal yönlerde dolaşır. Yer çekimi, barsak hareketleri ve nefes alıp

verme

Epigastrik bölge negatif hidrostatik basıncın en fazla olduğu bölgedir.

Periton kıvrımları (özellikle mezenter ve sigmoid mezokolon) sıvı akışını yönlendirir.

İnframezokolik bölmede oluşan sıvının ilk biriktiği ve en son temizlendiği yer, yerçekimi nedeni ile Douglas poşudur.

Pelvisten yayılım her iki parakolik oluk boyunca olur. sol - yavaş ve sığ, sağ- derin ve geniş >>>>> sağ subhepatik boşluğa

(hepatorenal fossa -Morison poşu)

Karaciğerin alt kenarı ve sağ koroner ligamanın inferiör katmanını takip ederek sağ subfrenik aralığa ulaşır.

PERİTONEAL KAVİTEDE SIVI DOLAŞIMI

LO MP

FL LSA RSA

Küçük omentum apselerinin kaynağı; mide arka duvarı veya bul. duodenum ülseri perfor.ları veya pankreatitlerdir.

Mide ön duvarının perforasyonu

Sol subfrenik apselerin kaynağı: mide ön duvarı/duodenal bulbus ülseri perforasyonları mide,kolon, dalak cerrahisi sonrası komplikasyonlarıdır.

PERİTONİT ETYOPATOGENEZ

İntraperitoneal enfeksiyonların en sık sebebi cerrahi sonrası komplikasyonlar (% 60-70).

Gastrik,duodenal perforasyonlar, akut apendisit,divertikülit

Abdominal bakteriyal flora; aerob (E.Coli, Streptokoklar, Klebsiella, Proteus)

ve anaerob (Bacteroides, koklar)

Spontan bakteriyel peritonit: siroz veya nefrotik sendromlu hastalarda görülür.

PERİTON PATOLOJİLERİNİ NASIL DEĞERLENDİRMELİYİZ?

SIVI Serbest

Loküle

Abse

Yerleşim yeri

Peritonda kontrast tutulumu Parietal/viseral?

Diffüz?

Nodüler?

Anatomik lokalizasyon?

PERİTON PATOLOJİLERİNİ NASIL DEĞERLENDİRMELİYİZ?

Mezenter-omentum tutulumu Yağ dokusu içerisinde dansite artışı?

Lenf nodu varlığı?

Kitle?

Hava?

PERİTON PATOLOJİLERİNİ NASIL DEĞERLENDİRMELİYİZ?

TÜBERKÜLOZ PERİTONİT

Yayılımı:

Hematojen,

Direkt gastrointestinal yolla,

Rüptüre lenf nodu,

Gastrointestinal lezyonun perforasyonu,

Fallop tüplerinin tutulumu,

Akciğer bulguları <%50 eşlik eder.

1. Yaş tip: Çok miktarda serbest veya loküle asit olarak görülür ve en sık tipidir.

2. Katı-plastik tip: Mesenterik kalınlaşma, kazeifiye lenf nodları ve fibröz adhezyonlarla gider.

3. Fibrotik-fikse edici tip: Omental kitle görünümü ve barsak anslarının birbirine yapıştığı tiptir.

TÜBERKÜLOZ PERİTONİT

Sıvı yüksek protein içeriği nedeni ile BT:25-40 HU’dır. Yaygın asit içerisinde hareketli ince septa tanı koydurucudur. Dantel görünümü TB peritonitde %45* sıklıkla görülür.

*Akhan O, Pringot J. Imaging of abdominal tuberculosis. Eur Radiol. 2002; 12: 312-323

TÜBERKÜLOZ PERİTONİT

Kuru ve fibrotik tipler nadirdir:

P.Karsinomatozis, mezotelyoma ve TB dışı peritonitlerden ayrılamazlar.

TB’da en sık tutulan parietal peritondur.

en sık pelviste tutulur, diyaframa komşu periton genellikle korunur.

PK ise peritonda her yer tutulur, pelvis daha az tutulur.

TÜBERKÜLOZ PERİTONİT

P. Tüberküloz P. Karsinomatozis

ENDOMETİUM CA PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS

Tüberküloz

TÜBERKÜLOZ

Tüberküloz Peritonit

Tüberküloz Peritonit

Tüberküloz Peritonit

Tüberküloz Peritonit

KURU TİP TÜBERKÜLOZ PERİTONİT

HIV+ HASTA

Retraktil Mezenterit (pannükilitler)

Mezenterik pannükilit, mezenterik lipofibromatozis, mezenterik lipodistrofi ve sklerozan mezenteriler, mezenterik yağ dokusunda kalınlaşmaya, kısmi yağ nekrozuna, kronik inflamasyona ve fibrozise yol açan bir yelpazeyi oluştururlar.

Etyoloji bilinmiyor:

iskemi ve otoimmün hadiseler, pankreatit, infeksiyon ve cerrahi

BT’DE:

Genellikle jejunal mezenteri tutar.

Kirli mezenter görünümü: belirgin sınırlıdır ve perivasküler alanı tutmaz.

Mezenterik lenf nodları sayıca ve boyut olarak artmıştır ama ovoid görünümleri sebat eder.

Retraktil Mezenterit (pannükilitler)

Sklerozan Mezenterit

Epiploik appendajit ve Omental infarktlar

Yağdan zengin kolon appendajitlerinin iskemisi ve tosiyonu sonrası gelişen yağ nekrozu ve inflamasyondur.

Benzer görünüm omentumda olduğu zaman omental infarkt olarak adlandırılır.

Nadir karın ağrısı nedenidir.

Noninvaziv tanınırsa tedavi konservatifdir, akut apendisit ile karışabilir.

Epiploik appendajit

BT’de 1-4 cm çapında oval yağ dansitesinde perikolik lezyon ve komşuluğundaki mezenterde ödem

Santral nokta “dot” işareti; inflame appendajit içerisindeki iskemiye yol açan tromboze veni temsil eder.

Epiploik Appendajit

Omental yağ nekrozu

Epiploik appendajit

45 yaşında karında ağrı ile acile başvuran hasta

?

AKUT APENDİSİT

PERİTONEAL NEOPLAZMLAR

MEZOTELYOMA

PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS

SOLİD İMPLANTLAR

PSÖDOMİKSOMA PERİTONEİ

MEZOTELYOMA

Kitle>Sıvı

Tutulum: %97 vesiko-rekto-uterin aralık

%91 büyük omentum

SANTRAL ABDOMEN ve PELVİK BÖLGE

Plevra

MEZOTELYOMA

Direkt yayılım: 8 ligaman, 4 mezenter 2 omentum aracılığı ile

Ekilme: Asit sıvısı ile (en sık pelvis) Over ca, erkeklerde GIS malignensisi

Hematojen (embolizasyon): Geç ortaya çıkan metastazlar; meme,akc,m.melanom

Lenfatik yayılım

PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS: METASTAZLARIN PERİTONEAL YAYILIMI

Yuvarlak kitleler

Kek şeklinde kitleler

Belirsiz sınırlı kitleler

PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS

BT’nin >1cm met. peritoneal metastazları saptamadaki duyarlılığı %85-93, seçiciliği >%85.

PPV: %88-95, NPV: %78-88

Kesit kalınlığı ne kadar az ise o kadar iyi görülür.

PK’i arayın, baktıkça görürsünüz!

40 YAŞINDA KADIN HASTA OPERE OVER CA

SOLİD KİTLELER SIVI YOK

LEİOMYOSARKOMATOZİS

Malign mezenkimal tümör

51 y erkek hasta Kilo kaybı, halsizlik

Barsak ansları çevresinde kitle Kontrast tutulumu

Böbrek tutulumu: LENFOMA

Over ca peritoneal met.

Psödomiksoma peritonei

?

?

PSÖDOMİKSOMA PERİTONEİ

Peritoneal hastalıkların ayırıcı tanısında ÖZETLE:

Sıvı miktarı (az, çok, yok)

Peritonda kontrast tutulumu

Kitle miktarı

Koleksiyon-apse yerleşimi

Peritonun etkilendiği kısımlara bakarız… Parietal-viseral

Anatomik bölgeler

Hangi peritoneal yapraklarda patoloji VAR?

1. VİSERAL 2. PARİETAL 3. VİSERAL- PARİETAL

TANINIZ HANGİSİ OLAMAZ? 1. GIS (MİDE) VİSKUUS

PERFORASYONUNA SEKONDER GELİŞEN PERİTONİT

2. TÜBERKÜLOZ PERİTONİT 3. PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS 4. SPONTAN BAKTERİYEL

PERİTONİT

Periton boşlukları için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

1. Küçük omentumda izlenen loküle sıvıların etyolojisinde pankreatitler vardır.

2. Transvers mezokolon batını abdomen ve pelvis olarak ikiye ayırır.

3. Negatif hidrostatik basıncın en fazla olduğu yer pelvistir.

4. Transvers kolon mezosu peritoneal sıvı yayılımında basamak rolü oynar.

5. İntraperitoneal sıvı yayılımıince barsak mezosu boyunca medio-lateral yönde olur.