NOTULEN RAPAT PRA RUPS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Lengkap:

Nomor Registrasi:

No. KTP/Identitas Diri:

Tempat & Tgl. Lahir:

Alamat Tempat Tinggal/Orang Tua (Bukan tempat kos/sewa):

Menyatakan bahwa :

1. Seluruh data/dokumen yang Saya berikan kepada Penyelenggara Penerimaan Calon Karyawan PERUM PERURI adalah benar dan sah menurut hukum;2. Bersedia mematuhi semua ketentuan yang berlaku di PERUM PERURI;3. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kerja PERUM PERURI;4. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat oleh perusahaan tempat Saya pernah bekerja sebelumnya;

5. Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan keputusan pengadilan;

6. Tidak sedang dalam ikatan dinas pada Intansi lain;7. Seluruh keterangan dari pernyataan dan/atau informasi yang Saya berikan kepada PERUM PERURI adalah benar. Apabila dikemudian hari pernyataan dan/atau informasi yang Saya sampaikan terbukti tidak benar, Saya bersedia dijatuhi sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan/atau bersedia diberhentikan sebagai Calon Karyawan PERUM PERURI maupun dikemudian hari setelah menjadi pegawai PERUM PERURI.Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ditemukan dan dapat dibuktikan bahwa keterangan yang Saya berikan adalah tidak benar, maka Saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan/peraturan yang berlaku di PERUM PERURI......................., ..... Januari 2015

(......................................................)Keterangan:

Surat Pernyataan ini agar dipelajari dan diisi sesuai petunjuk.

Setelah diisi lengkap Surat Pernyataan ini agar ditandatangani di atas meterai Rp 6.000,-

METERAI

6000