Monitorovanie ventilcie

Peter andk

Klinika anestziolgie

a intenzvnej medicny

VSCH a.s. a LF UPJ Koice

CEEA 2015

Monitorovanie (monitoring) je v medicnskom slovnku viac menej zdomcnel slovo, ktorho zklad pochdza z latinskho slova monitor monitoris upozorovate, napomnate, pripomnate.

Z dnenho pohadu meme vraz monitorovanie, monitoring charakterizova ako innos prstroja, ale aj personlu , ktor sleduje a vyhodnocuje sledovan veliiny pacientovch fyziologickch (patofyziologickch), laboratrnych a klinickch parametrov.

Na zklade vyhodnotenia parametrov upozoruje na ich zmeny, ktor prekroili nastaven rmec hraninch hodnt alebo dohodnutch vyhodnocovacch kritri.

o je to Monitorovanie? I

2015

Monitorovan veliiny (monitorovanie) mu by sledovania:

priamo meranch velin ( napr: Tlak v okruhu, Prietok, krvn tlak, pulzov frekvencia, teplota, MOS, a pod.)

nepriamo meranch a vypotanch velin (napr.: odpor pcnych ciev, tlak v alveolrnom priestore, auto PEEP, spotreba energie, spotreba O2 a pod.)

klinicky sledovanch velin a prpadne ich globlne vyhodnotenie skrovacm systmom ( napr.: vekos zrenc, farba pokoky, potenie, izokria -kad hodinu, Glasgow comascore, APACHE II score, Trauma score a pod.)

laboratrnych vsledkov v irom slova zmysle (napr.: glykemick profil, hematologick profil, mikrobilny profil a pod.)

o je to Monitorovanie? II

Z asovho hadiska sledovania jednotlivch velin rozliujeme :

monitorovanie t.j. sledovanie zvolenho parametra v uritch vopred zvolench asovch intervaloch

(napr. pri anestzii rozumieme meranie parametrov v 5 mintovch

intervaloch TK, pulz, dychov frekvencia a pod. Pri dlhodobej resuscitanej starostlivosti napr.: ABR kadch 8 hod., Glasgow comascore kad 2 hodiny, hodinov diurza, vyetrenie na kultivciu a citlivos

mikrbov u intubovanho pacienta 1 x denne a pod.)

kontinulne monitorovanie t.j. sledovanie zvolenho parametra technickm zariadenm nepretrite

(napr. v anestziolgii - FiO2, ETCO2, Invazvne meranie tlaku krvi a pod.)

o je to Monitorovanie? III

Monitorovanie ventilcie

Ventilcia je sbor fayziologickch (technologickch) funkci organizmu (prstroja) ktorch cieom je vmena dchacch plynov medzi atmosfrou a alveolrnym priestorom.

Ventilcia me by:

- Spontnna

- Podporn

- Riaden

Tlak

atmosferick

(pozitvny)

oproti

alveolrnemu

Tlak alveolrny negatvny

oproti atmosferickmu ,

vyvolan expanziou hrudnka

Smer prdenia

plynov

Smer

expanzie

hrudnho

koa

Pozitvny tlak

v dchacch

cestch vytvoren

ventiltorom

Tlak alveolrny- ktor je

men ne tlak z

ventiltora

Smer psobenia tlaku

generovanho ventiltorom

na pca a hrudnk

Vmena plynov pri spontnnom dchan -insprium

Vmena plynov pri riadenom dchan- insprium

Smer prdenia

plynov

Smer elastickej

kontrakcie hrudnho

koa

Tlak alveolrny-

pozitvny oproti

atmosferickmu ,

vyvolan elastickou

kontrakciou hrudnka

Tlak

atmosferick

(negatvny)

oproti

alveolrnemu

Vmena plynov pri spontnnom a riadenom dchan fyziklny princp

Vmena plynov pri spontnnom i riadenom

dchan - exsprium

Pri silnom exspriu participuje

na exspiranej sile aj exspiran

svalstvo

Ventiltor

Atmosfra

Atmosfra

Zkladn rozdiely medzi spontnnou a riadenou ventilciou

Monitorovanie ventilcie:

- priamo meranch velin Tlak, prietok, as.

- vypotanch velin Objem, Frekvencia , Ti:Te, Tau, Poddajnos, Odpor, Alveolrny tlak, PEEPi, (pcna mechanika)......

klinicky sledovanch velin Frekvencia dchania, dchacie elesty, Zaahovanie medzirebriaa jugula, Stridor, Kinetika dchacch pohybov, Dunos.....

laboratrnych vsledkov ABR, Krvn plyny, Laktt, Pyruvt, ETCO2, VECO2, ViO2, RQ .....

kontrola technickho stavu u prstrojov a technolgii -selfcontroling

Monitorovanie v praxi

Monitorovanie v praxi II

V organizme ivochov dchajcich vzduch pcami je len jeden otvor larynx, prpadne v hornch dchacch cestch umiestnen kanyla, cez ktor prdi dchac plyn do a z pacientovch pc.

P

Q

t

Ventiltor

Atmosfra

Mera, P,Q,t

U pacienta dchajceho spontnne, i na riadenom dchan s len 3 priamo meraten parametre, Tlak, Prietok a as.

9,87

Flausch tube

Prun clona

Diferencilny

snma tlaku

Monitor- vyhodnocova signlu

Pneumatick prepojenie (hadi ky)

Prietok plynov

Pneumatick prpoje

Prietok plynov

Schma merania prietoku pomocou pneumatickch odporov - diferencilnym snmaom

Meranie prietoku plynov

P1 P2

Qi

Qe

Mechanick manovkuometer Elektronick mera tlaku

Zdroj tlaku ( dchac okruh)

Tlakov signl-pneumatick

Komora

Prun membrna

Prevodnk linerneho

pohybu na rotan

Ruika manometra

Komora

Polovodiov snma

Zosilova - elektronick

Meranie tlaku

Meranie asu

as je vo fyzike charakteristika hmotnch objektov urujca nslednos udalost (Wikipdia)

as je fyziklna veliina, ktor brni tomu aby sa vetky deje stali naraz.

Pre monitorovanie ventilcie s potrebn asov seky na sledovanie premennch.

Milisekundy (ms) - priebeh prietoku, tlaku, triggra , as asovej kontanty a pod.

Sekundy (sec.) priebeh a trvanie inspria , exspria, dchacieho cyklu a pod.

Minty a hodiny (hod.) trendy jednotlivch velin a ich zmien.

Meranie objemu plynov

P

Qi

Qe

t

T0 Ti T0 Te

Ti

VTi = QiT0

Te

VTe = QeT0

Objem V je asov integrl prietoku Q v ase trvania inspria / exspria

Objem V je rovn ploche pod prietonou krivkou (i/e)

O2

Vzduch

GenertorGenertor

Tlaku/Tlaku/

prietokuprietoku

ZvlhovaZ v l h o v a --

ohrievao h r i e v a

Inspiran hadiceI n s p i r a n h a d i c eY spojkaY spojka

Exsp

iran

had

ice

E x s p i r a n h a d i c e

ET kanylaET kanyla

OdkaovaciaO d k a o v a c i a

ndobandoba

PrietokomerPrietokomer

ExspiranE x s p i r a n

a PEEP ventila PEEP ventil

Exspirovan plynExspirovan plyn

Fyziklny princp schma konvennho ventiltora

Monitorovanie - princpy

Monitorovanie zdrojov (vzduch O2,Napjanie)

Funkcia systmu riadenia

Vyhodnocovanie priebehu ventilcie

Monitorovanie okruhu a jeho integrity

Monitorovanie Q,P,t, a vpoty derivovanch parametrov pcnej

mechaniky

Meranie P, Q, t

Regulan a vyhodnocovac SW ventiltora

Monitorovanie zdrojov (vzduch O2,Napjanie)Funkcia systmu riadenia

-Tlak v systme napjania ventiltora plynmi m by poda ISO normy = 450 50 kPa

Pri poklese napjacieho tlaku vyvol systm alarm. Zvyajne je funknos ventiltora zabezpeen do P = 250kPa.

-Vpadok jednho z plynov (zvyajne O2, vzduch) je alarmovyn, ale umon bazlnu ventilciu na jednom z plynov ( pri vpadku O2 poklesne FiO2)

-Vpadok elektrickej siete je alarmovan ale vina ventiltorov prepne zdroj do zlohy na batriu, ktor doke nalja ventiltor od 30 min do 4 hod.

-Selftest systmu sa zvyajne vykonva po zapnut ventiltora, podobne ako celkov test zariadenia

-Poas ventilcie systm monitoruje chod rozhodujcich uzlov a upozorn na prpadn odchlky, i poruchy.

Monitorovanie okruhu a jeho integrity

Okruh ventitora je monitorovan :

- Na tesnos pri self teste ( nik 30 ml/min pri tlaku 3 kPa)

- niky monitoruje ventiltor aj poas ventilcie ( pozor na nik pri netesnej ET kanyle)

- Systm monitoruje aj innos snmaov tlaku a prietoku

- Systm monitoruje zloenie plynnej zmesi (FiO2)

- Nepriamo, cez zvlhova a jeho regulciu systm monitoruje teplotu dchacch plynov

Monitorovanie zsadnch priamo meranch fyziologickch a zkladnch laboratrnych velin v svislosti s UVP

Monitorovanie tlaku, prietoku, objemu, asu

Pulzov oxymetria

Kapnometria- kapnografia

Volumetrick kapnografia

Monitorovanie pcnej mechaniky a derivovanch param.

Krvn plyny

ABR

Laktt

Hemodynamika

Dodvka /spotreba O2

Vmena plynov na AKM

SpO2 96%

Pulz 72 / min

Artria

Vna Kapilra

Prst, Un boltec

MONITOR

Princp monitorovania SpO2

Vysiela

Prijma

Pulzn (pulzov) oxymetria - SpO2

Pozn: Modern snmae doku mera aj obsah Hb v krvi

Pca

Odsvan

plyn

Pumpa

Snma

Sidestroem

Do monitora

Princpy kapnografie metrie

CO2

%, kPa

mmHg

as

Normlna kapnograf. krivka

krivka

EtCO2 = 5 kPa

CO2

%, kPa

mmHg

as

Zastavenie obehu

EtCO2 = 5 kPa

EtCO2 =0,3 kPa

EtCO2 5,O kPa

FinCO2 0,01 kPa

Ventilcia - Ventiltor

Snma

Mainstroem

MONITOR.

Vzostup pCO2 (ETCO2)

Teplota

Sepsa

MH

Hypoventilcia

Bolus NaHCO3

Embolizcia CO2 (kapnoperitoneum)

Stpajci CO

Obnovenie obehu po KPCR

Rozpojenie od ventiltora

Znenie pCO2 (ETCO2)

Emblia do pcnice

Zastavenie obehu

Hypotermia

Hyperventilcia

Hypometabolick stavy

Hypotenzia

Pokles CO

Intubcia ezofgu

CHOPCH

Extubcia

Princpy kapnografie/metrie zmeny ETCO2

Princpy volumetrickej kapnografie I

Volumetrick kapnografia predstavuje integrciu prietoku (objemu) a koncentrcie CO2 vo vydychovanom plyne.

Umouje zskava parametre predtm ako meraten

1. VCO2, t.j eliminciu CO2 (ml, lit)

2. Mtvy priestor dchacch ciest VD

3. fyziologick VD/VT

4. Alveolrnu ventilciu

5. Odhad, ale aj vpoet CO (MOS)

EtCO2

Qi

Qe

Koncentrcia CO2 v

mtvom priestore

Koncentrcia CO2 v

alveolrnom priestoreKoncentrcia CO2 v mieacom

priestore priestore

Vd Vm VA

Exsprium CO2 z dchacch ciest = 0

Fza I

Exsprium CO2 z prechodovch zn

Exsprium CO2 alveolov

Fza II

Fza III Krivka ETCO2 z jednotlivho exspria

Princpy volumetrickej kapnografie II

?

? Manovkuometer

Rotametre

Prto k erstvch

plynov FGFInspir.

ventil

Inspir . vvetva

okruhu

Pohlcova

Ventiltor s

monitorom

param. UVP

Manulny dchac

vak

vak

Exspiran

Ventil

Prietokomer v exspir.

vetve dchacieho okruhu

Prietokomer v striedavom

prde - za ET kanylou

PAC

Napjanie O2 a N2O

Snma tlaku O2

?

Snma FiO2

Monitorovanie poas anestzie zkladn rozdiely

Monitor plynov

Fin / Fex O2, CO2AA, N2O

Bez men

Nen vden !!!

Amatrske rdio 1965???

55 78

???

Tau i

Tau e

PAIPae

PEEPi

PEEP

CstCdyn

RawVT

MV

F

Ti%

Ptp

(Transp.

tlak)

V/P

P

Q

CO2

Cst

SIRS, ARDS

MODS, MOF

???????????

NOYES

Monitorovanie pcnej mechaniky online

Tinsuf Tp Te

Qi

Qi=0

Qe

Paw

max

Pplat

Paw -

exsprium

Q

P

TiRaw

CstCst

Monitorovanie pcnej mechaniky - zkladn veliiny a pojmy

Monitorovanie pcnej mechaniky zkladn veliiny a pojmy sliov monitorovanie II

TI (as inspria ) (sek) - je relne trvanie asu inspria, t.j. asu, poas ktorho je insuflovan plyn

do pc. Do tohto asu sa zapotava aj tzv. poinspiran pauza Tp.

TE (as exspria) (sek) - je relne trvanie asu exspria .

TI % (percentulny pomer trvania dky inspiranho asu z ventilanho cyklu) (%)

f (frekvencia dchania) /d*min-1. /

VT = VTE (dychov objem rozumie sa exspirovan objem plynov) /lit./

MV (mintov ventilcia ) /lit*min-1./

PAWmax ( maximlny tlak v dchacom okruhu v hodnotenom dychovom cykle meran na Y

PAW min ( minimlny tlak v dchacom okruhu v hodnotenom dychovom cykle mechanick extern

PEEP)

I ( Prv inspiran asov kontanta celho systmu pca + ventilan okruh + ventiltor)

/sek./

E (Prv exspiran asov kontanta celho systmu pca + ventilan okruh + ventiltor) /sek.

Cst (Statick poddajnos ) / lit*kPa-1 /

Cdyn (Dynamick poddajnos) / lit*kPa-1

RI AW ( Inspiran odpor dchacch ciest + odpor ET kanyly) / kPa*l-1*s-1/

PAI (pikov alveolrny tlak) / kPa /

Vyjadruje vypotan maximlny tlak v alveolrnom kompartmente, ktor psob na steny alveolov

poas inspria.

PEEPi = PAE inadv ( Inadvertn, auto- PEEP) / kPa/

PAE (Minimlny alveolrny tlak na konci exspria = suma inadvertnho PEEPi + mechanickho

PEEP) /kPa/

f/VT index /bezrozmern slo/

Monitorovanie pcnej mechaniky zkladn veliiny a pojmy analgov monitorovanie I

Paw maxPaw min

PEEP

*

*

Pplat

**

Qi max

Qe max

Ti Te

Exponencilne

Degresvny prietok

Te Ti

Kontantn prietokExponencilne

Degresvny prietok

Krivka priebehu tlaku (CMV)

Krivka priebehu prietoku(CMV)

Krivka priebehu tlaku (PCV)

Krivka priebehu tlaku Pai- alveolrnehoa tlaku v okruhu Paw

Monitorovanie pcnej mechaniky zkladn veliiny a pojmy analgov monitorovanie II

Neukonen exsprium

UIP

Suka V/P Suka Q/V

Suka V/P horn inflekn bodKrivka priebehu prietokuPrtomn PEEPi pre krtky as exspria

UIP

PAE

LIP

Monitorovanie pcnej mechaniky zkladn veliiny a pojmy analgov monitorovanie III

Krivka priebehu statickej poddajnostiS identifikciou dolnho infleknho bodu

Krivka priebehu statickej poddajnostis identifikciou hornho infleknho bodu

Monitorovanie pcnej mechaniky zkladn veliiny a pojmy analgov monitorovanie IV

Krivka trendu Paw max, prstupn vetky trendov krivky aj ostatnch parametrov.

Monitorovanie ako spsob sledovania stavu jednho i viacerch orgnovch systmov pacienta , je dleitm faktorom v modernej anestziolgii a intenzvnej medicne. Jednotliv monitorovacie metdy a techniky sa niekedy vzjomne prelnaj .

Je nevyhnutn zdrazni, e akkovek ist prstrojov monitoring neme nahradi klinick sledovanie pacienta a svsan analzu jednotlivch monitorovanch velin erudovanm lekrom.

Vo vine prpadov len pomcka, ale mnohokrt esencilna, ktor me vo vznamnej miere zlepi kvalitu starostlivosti a bezpenejie previes pacienta cez kritick obdobie jeho ochorenia.

Zver

2010

Komplexn monitoring ventilovanho pacienta

2010

akujem za pozornos

2015