peter fors alingsås lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · [email protected] ”tredje...
TRANSCRIPT
![Page 2: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/2.jpg)
”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2
VGR2016
![Page 3: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/3.jpg)
Läkemedelsverket• Måletförglukoskontrollskaanpassaefterålder,diabetesdurationocheventuellsamsjuklighet
• Vidvalavläkemedelsgruppskahänsyntastillpatientensindividuellaförutsättningarocheventuellsamsjuklighet.
• Insulinärindiceratvidtyp2-diabetesdåpatienteninteuppnårmåletförglukoskontrollmedandraglukossänkandeläkemedelsamtvidbristandeegenproduktionavinsulin.
• Vidotillräckligeffektkandeflestaläkemedelkombineras.
![Page 4: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/4.jpg)
1.Metformin 1 Metformin/Glucophage Ökarinsulinkänslighetilever,muskelochfettcell
2.Insulinfrisättare 4 Glimepiride(SU)Repaglinide(Novonorm)
Ökarinsulinfrisättning(oberoendeavP-gukos!)Motpostprandiellastegringar
3.PPAR-gamma 10 Pioglitazone(Actos)
Ökarinsulinkänslighetifett-ochmuskelceller
4.Glukosoxidas 9 Acarbos(Glucobay) Fördröjerglukosupptaget
5.GLP-1analogVidCVD6.DPP4-hämmar
535
Byetta,Bydureon,Lyxumia,Trulicity,Victoza.Victoza1,8mgJanuviaGalvusOnglyzaTrajenta
StimulerarinsulinfrisättningHämmarglukagonBromsarmagsäckenMättnadscentrum
7.SGLT-2-hämmareVidCVD
53
Forxiga,Invokana,JardianceJardiance10mg
Ökarutsöndringenavglukosiurinen
8.Insulin 3 BasinsulinMåltidsinsulinMixinsulin
Minskarglykogenolys,ökarperifertglukosupptag
![Page 5: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/5.jpg)
BehandlingvidetableradCVD
• Värdenidetövreintervallet(HbA1c60-69)ärrimligahospatientermedmanifesthjärt-kärlsjukdom.
• Behandlingmedempagliflozin(Jardiance)ellerkanagliflozinkanvarasärskiltlämpligttillpersonermedtyp2-diabetesochmanifestkardiovaskulärsjukdom(I/A).
• Behandlingmedliraglutid(Victoza)kanvarasärskiltlämpligttillpersonermedtyp2-diabetesochmanifestkardiovaskulärsjukdom(I/B).
![Page 6: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/6.jpg)
EvidenslägetP-GlukosHjärtaKärl• UKPDS1998.Metforminsubgruppsanalyspå342nyupptäcktaiEngland.36-39%
minskadCVDochmortalitet!!!???• UKPDSEDIC18årefterdebut.SignRR15%• Proactive2007.Pioglitazone.Primärendpoint(superiority)uppfylldesintemen
sekundärendpointpå3-pointmacevisade16%riskreduktion.• IRIS2016Pioglitazone.SekundärpreventionefterstrokeochTIA.Minskadriskför
Strokeochhjärtinfarkt.• EMPA-REG.2016Empagliflozin(SGLT-2).MinskadriskförCVDochdöd• Canvas2017Invokana(SGLT-2).MinskadriskförCVDochdöd• (CVDRealNordic2017)Forxiga(SGLT-2).49%totalmortalitetsminskning• TOSCAIT2017(PioglitazonvsSU)• LEADER2016.Liraglutide1,8mg(Victoza).Minskadriskhoshjärtkärlsjuka.• EXScEL2017.Exenatid(Gränssignifikantp=0,06)• Accord.Ökadmortalitet?• VADTAdvance.Ingenskillnad• Övriga”säkerhetsstudiervisatattdetinteärsämreän”placebo”(gängse
behandling).
![Page 7: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/7.jpg)
FÖRLORADELEVNADSÅRVIDTYP-2-DIABETES
Kvinnormedtyp-2-diabetes2006Kvinnormedtyp-2-diabetes2013Mänmedtyp-2-diabetes2006Mänmedtyp-2-diabetes2013
6
5
4
3
2
1
0
40 50 60 70 80
Ålder(år)
Antalförlorade
levnadsårijämförelse
med
den
övergrip
ande
pop
ulatione
n
Referens:Norhammaretal.Diabetologia2016
![Page 8: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/9.jpg)
FallLeif54årDiabetes3år.Metformin850mgx3,Atorvastatin20mg,Losartan/hydroklortiazid100/25.Gåttnerliteivikt,måttligtmedmotion.SlutatrökaBMI 31,0Bltr 140/85Krea 69HbA1c 62mmol/molS-Kol 5,5HDL 0,9LDL 2,4S-TG 1,8• VarförMetformin?
![Page 10: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/10.jpg)
InkretinbehandlingIPrimärvården;SE/DIA/0914/0179
Tidiginterventionskaparbeståendeeffekt
Holmanetal.NEnglJMed.359:1577,2008;UKPDS33.Lancet.352:837,1998
![Page 11: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/11.jpg)
UKPDS - 80
![Page 12: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/12.jpg)
UKPDS -80 – tidig metformin (8,8 år efter studiens slut)
![Page 13: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/13.jpg)
Metformin• MinskadCVrisk(UKPDS342överviktiga1998)• Ingakänningar• Viktneutralt• Gaser,lösavföring• Riskvidhjärtsvikt,akutnjursvikt–laktatacidos
• Metformin 2 g/dag = 0,86 kr
![Page 14: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/14.jpg)
FallLeif54årDiabetes3år.Metformin850mgx3,Atorvastatin20mg,Losartan/hydroklortiazid100/25.Gåttnerliteivikt,måttligtmedmotion.SlutatrökaBMI 31,0Bltr 140/85Krea 69HbA1c 62mmol/molS-Kol 5,5HDL 0,9LDL 2,4S-TG 1,8• Individualisering• Probleminventeringinnanviagerar?Vadvillvivetamer?
![Page 15: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/15.jpg)
Leif54år
Promenaderiblandpåhelgernamedhustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT
Kaffe juice 2 smörgåsar
Lagad mat Wichyvatten
Kaffebröd ibland
Lagad mat Lättöl
Macka
11 14 8-10 10 12 9 9
Alkohol:IblandenwhiskeypåkvällarnaVinellerölpåfredagochlördag.Integodismengillarchipsochnötter(kanmanätamycket!)Kanmotionochkostochviktnedgångvaraframgångsrikt?Farmakologiskbehandling?
![Page 16: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/16.jpg)
1. Metformin 1 Metformin/Glucophage Ökarinsulinkänslighetilever,muskelochfettcell
2.Insulinfrisättare 4 Glimepiride(SU)Repaglinide(Novonorm)
Ökarinsulinfrisättning(oberoendeavP-gukos!)Motpostprandiellastegringar
3.PPAR-gamma 10 Pioglitazone(Actos)
Ökarinsulinkänslighetifett-ochmuskelceller
4.Glukosoxidas 9 Acarbos(Glucobay) Fördröjerglukosupptaget
5.GLP-1analogVidCVD6.DPP4-hämmar
535
Byetta,Bydureon,Lyxumia,Trulicity,Victoza.Victoza1,8mgJanuviaGalvusOnglyzaTrajenta
StimulerarinsulinfrisättningHämmarglukagonBromsarmagsäckenMättnadscentrum
7.SGLT-2-hämmareVidCVD
53
Forxiga,Invokana,JardianceJardiance10mg
Ökarutsöndringenavglukosiurinen
8.Insulin 3 BasinsulinMåltidsinsulinMixinsulin
Minskarglykogenolys,ökarperifertglukosupptag
![Page 17: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/20.jpg)
Behandlingsalgoritmtyp2ver24
![Page 21: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/21.jpg)
Repaglinide - SU ? • Ökar insulinfrisättningen • Risk för hypoglykemier? Ej till äldre • Viktuppgång. Ca 2 kg • Glimepiride och insulin är i praktiken
”placebo” och referenssubstans (?) vid säkerhetsstudier.
Glimepiride 2 mg = 0,71 kr (Glimepiride 4 mg/dag = 1,22 kr) Repaglinide 6 mg/dag = 2,13 kr Repaglinide 12 mg/dag = 4,26 kr
![Page 22: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/22.jpg)
SU eller repaglinide till Leif?
![Page 23: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/23.jpg)
Actos / Avandia Vad visste vi år 2000 • Potent läkemedel mot central insulinresistens
via reglering av genen PPAR-gamma i fettcellerna.
• Inga hållpunkter för cancer eller levernekros. • Inga känningar. • Vätskeretention (hjärtsvikt) • Försiktighet ihop med insulin. • Positiva effekter på ”surrogatmarkörer”
![Page 24: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/24.jpg)
Glitazonerna
![Page 25: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/25.jpg)
PROactiv (3 år 5238 pat) • Actos(pioglitazon)motMetformin,insulinochSU)
• Ingensuperiorityförprimärsammansattendpoint(5variabler)• 16%RRförcardiovaskulärdöd,hjärtinfarktochstroke!
![Page 26: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/26.jpg)
2016(NEJM)IRIS:”PioglitazoneafterIschemicStrokeorTransientIschemic
Attack”
• Dubbelblindrandomiserad.• 3876patientermedinsulinresistenssomhaftenischemiskstrokeellerTIA
• Pioglitazon(45mg)vsPlacebo• Studietid:5år• Endpoint:Ischemiskstrokeellerhjärtinfarkt.• 9%iplacebogruppenvs11,8iplacebogruppen
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1506930
![Page 27: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/27.jpg)
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1506930
![Page 28: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/28.jpg)
TOSCA IT 2017 3000 pat
Pioglitazon - SU
• SU eller Pio i tillägg till Metformin
• 105 – 108 (3-point MACE)
• 28 % bortfall
• EJ Hjärt-Kärlsjuka (primärprevention)
• 2 kg viktuppgång
• Färre hypos
• Ingen ökad risk för blåscancer
![Page 29: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/29.jpg)
Indikationer Pioglitazone (Actos) • Inga känningar • Alternativ eller tillägg till metformin. • Kan användas vid njursvikt/terminal uremi • Höga insulindoser • Vätskeretention. Olämpligt vid hjärtsvikt
och maculaödem • 30 mg 1x1 = 3,90 kr/dag
![Page 30: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/30.jpg)
Pioglitazone till Leif?
![Page 31: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/31.jpg)
GLP–1 och GIP (m fl ”inkretiner”) • ”Inkretiner” är kroppsegna hormon
(peptider) • Stimulerar insulinfrisättning vid matintag • Hämmar glukagonfrisättning • Viktregulation • Förlångsammar magsäckstömning • Påverkar CNS (mättnadskänsla) • Mycket kort halveringstid (1-2 min) • Bryts ner av enzymet DPP4
![Page 32: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/32.jpg)
Syntetiska GLP1-analoger med längre halveringstid
• HbA1c 8-19 mmol/mol • Viktminskning 2-4 kg • Illamående • Indikation typ 2 i tillägg till tabletter
eller insulin • Inga känningar. • LEADER/EXSCEL
![Page 33: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/33.jpg)
GLP1-analoger
![Page 34: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/34.jpg)
InkretinbehandlingIPrimärvården;SE/DIA/0914/0179
HbA1c
Data are estimated mean values from randomization to month 48. CI: confidence interval; ETD: estimated treatment difference; HbA1c: glycated hemoglobin.
PresentedattheAmericanDiabetesAssociation76thScientificSessions,Session3-CT-SY24.June132016,NewOrleans,LA,USA.
LiraglutideandCardiovascularOutcomesinType2DiabetesNEnglJMed2016;375:311-322
![Page 35: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/35.jpg)
InkretinbehandlingIPrimärvården;SE/DIA/0914/0179
PrimaryoutcomeCVdeath,non-fatalmyocardialinfarction,ornon-fatalstroke
Theprimarycompositeoutcomeinthetime-to-eventanalysiswasthefirstoccurrenceofdeathfromcardiovascularcauses,non-fatalmyocardialinfarction,ornon-fatalstroke.ThecumulativeincidenceswereestimatedwiththeuseoftheKaplan–Meiermethod,andthehazardratioswiththeuseoftheCoxproportional-hazardregressionmodel.Thedataanalysesaretruncatedat54months,becauselessthan10%ofthepatientshadanobservationtimebeyond54months. CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio.
PresentedattheAmericanDiabetesAssociation76thScientificSessions,Session3-CT-SY24.June132016,NewOrleans,LA,USA.
![Page 36: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/36.jpg)
• BMIöver30• EtableradCVD• Användbartochsäkertvidnjursvikt• BehovavkraftfullHbA1c-sänkning
LEADER
![Page 37: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/37.jpg)
GLP1-analoger Gruppeffekt eller enbart Victoza?
![Page 38: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/38.jpg)
GLP-1-analog till Leif? Vilken?
![Page 39: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/39.jpg)
DPP4-hämmare (Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta) • DPP4 är enzymet som bryter ned
GLP1 och GIP (m fl peptider) • HbA1c-sänkning ca 5-8 mmol/mol • Viktneutralt • Tabletter • Inga känningar • Ca 12,00 kr/dag • Säkerhetsstudier finns idag
![Page 40: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/40.jpg)
DPP4-hämmare till Leif?
![Page 41: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/41.jpg)
SGLT2-hämmare Forxiga, Invokana, Jardiance • 70 g kolhydrat per dag • Viktnedgång 2-4 kg • HbA1c 7-12 mmol/mol • Viss diuretisk effekt • Svampinfektioner i underlivet • Urinvägsinfektioner • 14 - 16.- kr/dag • Ketoacidos ? • Tåamputation • EMPA-REG / CANVAS / CVD-Real / DECLARE
![Page 42: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/42.jpg)
ViktminskningavSGLT2HbA1c-sänkningpå10mmol/molledertillenviktuppgångpå2kg
![Page 43: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/44.jpg)
BaselinecharacteristicsPlacebo(n=2333)
Empagliflozin10mg
(n=2345)
Empagliflozin25mg
(n=2342)Age,years 63.2(8.8) 63.0(8.6) 63.2(8.6)Male 1680(72.0) 1653(70.5) 1683(71.9)RegionEurope 959(41.1) 966(41.2) 960(41.0)NorthAmerica* 462(19.8) 466(19.9) 466(19.9)Asia 450(19.3) 447(19.1) 450(19.2)LatinAmerica 360(15.4) 359(15.3) 362(15.5)Africa 102(4.4) 107(4.6) 104(4.4)
Dataaren(%)ormean(SD)inpatientstreatedwith≥1doseofstudydrug
44
![Page 45: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/45.jpg)
Glucose-loweringmedication*Metformin 1734(74.3) 1729(73.7) 1730(73.9)
Sulphonylurea 992(42.5) 985(42.0) 1029(43.9)
Thiazolidinedione 101(4.3) 96(4.1) 102(4.4)
Insulin 1135(48.6) 1132(48.3) 1120(47.8)
Meandailydose,U** 65(50.6) 65(47.9) 66(48.9)
Placebo(n=2333)
Empagliflozin10mg
(n=2345)
Empagliflozin25mg
(n=2342)HbA1c,% 8.08(0.84) 8.07(0.86) 8.06(0.84)Timesincediagnosisoftype2diabetes,years≤5 423(18.1) 406(17.3) 434(18.6)>5to10 571(24.5) 585(24.9) 590(25.2)>10 1339(57.4) 1354(57.7) 1318(56.3)
Baselinecharacteristics:type2diabetes
Dataaren(%)ormean(SD)inpatientstreatedwith≥1doseofstudydrug
45
*Medicationtakenaloneorincombination**Placebo,n=1135;empagliflozin10mg,n=1132;empagliflozin25mg,n=1120
![Page 46: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/46.jpg)
Baselinecharacteristics:CVcomplicationsPlacebo(n=2333)
Empagliflozin10mg
(n=2345)
Empagliflozin25mg
(n=2342)AnyCVriskfactor 2307(98.9%) 2333(99.5%) 2324(99.2%)Coronaryarterydisease 1763(75.6%) 1782(76.0%) 1763(75.3%)Multi-vesselcoronaryarterydisease
1100(47.1%) 1078(46.0%) 1101(47.0%)
HistoryofMI 1083(46.4%) 1107(47.2%) 1083(46.2%)Coronaryarterybypassgraft 563(24.1%) 594(25.3%) 581(24.8%)Historyofstroke 553(23.7%) 535(22.8%) 549(23.4%)Peripheralarterydisease 479(20.5%) 465(19.8%) 517(22.1%)Singlevesselcoronaryarterydisease
238(10.2%) 258(11.0%) 240(10.2%)
Cardiacfailure* 244(10.5%) 240(10.2%) 222(9.5%)Dataaren(%)inpatientstreatedwith≥1doseofstudydrug
46
*BasedonnarrowstandardisedMedDRAquery“cardiacfailure”
![Page 47: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/47.jpg)
HbA1c
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
8,5
9,0
Adjusted
mean(SE)HbA
1c(%
)
Week
Placebo
Empagliflozin10mg
Empagliflozin25mg
229422962296
PlaceboEmpagliflozin10mgEmpagliflozin25mg
227222722280
218822182212
213321502152
211321552150
206321082115
200820722080
196720582044
174118051842
145615201540
124112971327
110911641190
96210061043
705749795
420488498
151170195
12 28 52 94 10880 12266 1360 150 164 178 192 20640
47
![Page 48: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/48.jpg)
3-pointMACE
48
Empagliflozin10mgHR0.85
(95%CI0.72,1.01)p=0.0668
Empagliflozin25mgHR0.86
(95%CI0.73,1.02)p=0.0865
Cumulativeincidencefunction.MACE,MajorAdverseCardiovascularEvent;HR,hazardratio
![Page 49: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/49.jpg)
CVdeath
49
Empagliflozin10mgHR0.65
(95%CI0.50,0.85)p=0.0016
Empagliflozin25mgHR0.59
(95%CI0.45,0.77)p=0.0001
Cumulativeincidencefunction.HR,hazardratio
![Page 50: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/50.jpg)
Patientswithevent/analysedEmpagliflozin Placebo HR (95%CI) p-value
3-pointMACE 490/4687 282/2333 0.86 (0.74,0.99)* 0.0382
CVdeath 172/4687 137/2333 0.62 (0.49,0.77) <0.0001
Non-fatalMI 213/4687 121/2333 0.87 (0.70,1.09) 0.2189
Non-fatalstroke 150/4687 60/2333 1.24 (0.92,1.67) 0.1638
0,25 0,50 1,00 2,00
CVdeath,MIandstroke
50
Favoursempagliflozin FavoursplaceboCoxregressionanalysis.MACE,MajorAdverseCardiovascularEvent;HR,hazardratio;CV,cardiovascular;MI,myocardialinfarction*95.02%CI
![Page 51: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/51.jpg)
0,25 0,50 1,00 2,00
Patientswithevent/analysedEmpagliflozin Placebo
HR 95%CI p-value
All-causemortality 269/4687 194/2333 0.68 (0.57,0.82) <0.0001
CVdeath 172/4687 137/2333 0.62 (0.49,0.77) <0.0001
Non-CVdeath 97/4687 57/2333 0.84 (0.60,1.16) 0.2852
All-causemortality,CVdeathandnon-CVdeath
51
Favoursempagliflozin FavoursplaceboCoxregressionanalysis.CV,cardiovascular;HR,hazardratio
![Page 52: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/52.jpg)
Hospitalisationforheartfailure
52
Empagliflozin10mgHR0.62
(95%CI0.45,0.86)p=0.0044
Empagliflozin25mgHR0.68
(95%CI0.50,0.93)p=0.0166
Cumulativeincidencefunction.HR,hazardratio
![Page 53: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/53.jpg)
Compositeofdoublingofserumcreatinine
initiationofrenalreplacementtherapydeathduetorenaldisease
Kaplan-Meierestimatesinpatientstreatedwith≥1doseofstudydrug.HazardratiosarebasedonCoxregressionanalyses.Post-hocanalyses.
![Page 54: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/54.jpg)
eGFR(CKD-EPIformula)over192weeks
Pre-specifiedmixedmodelrepeatedmeasuresanalysisinallpatientstreatedwith≥1doseofstudydrug(OC-AD).Allparticipantsinthestudywereabletoreachthestudyvisitatweek94;patientnumbersdeclinedthereafterbasedonstudydesign.eGFR,estimatedglomerularfiltrationrate;CKD-EPI,ChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaboration.
66
68
70
72
74
76
78 A
djus
ted
mea
n (S
E) e
GFR
(ml/m
in/1
.73m
2 )
Week
Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg
2323
2322
2322
2267
2264
2269
2205
2235
2216
2121
2162
2156
2064
2114
2111
1927
2012
2006
1981
2064
2067
1763
1839
1871
1479
1540
1563
1262
1314
1340
1123
1180
1207
977
1024
1063
731
785
838
448
513
524
12 0 4
2295
2290
2288
Empagliflozin 10 mg
Empagliflozin 25 mg
Placebo
28 52 94 108 80 122 66 136 150 164 178 192
7020 6996 6931 6864 6765 6696 6651 6068 5114 4443 3961 3488 2707 1703 7020
No. in follow-up for adverse/outcome events
No. analyzed
Total
![Page 55: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/55.jpg)
Flerstudier
• Canvas(ADA2017)Invokana• CVDreal(2017)95%Forxiga• Declare(2018)Forxiga
![Page 56: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/56.jpg)
SGLT2-hämmare När använda?
• Höga HbA1c • Överviktiga • Etablerad hjärt-kärlsjukdom (Jardiance) • Njursjukdom?
• Ej till äldre sköra patienter?
![Page 57: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/57.jpg)
SGLT-2 till Leif?
![Page 58: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/58.jpg)
Insulin till Leif? Regim?
![Page 59: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/59.jpg)
Leif54år
C-peptid1,1,TSHuaPromenaderiblandpåhelgernamedhustrun
FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT
Kaffe juice 2 smörgåsar
Lagad mat Wichyvatten
Kaffebröd ibland
Lagad mat Lättöl
Macka
11 14 8-10 10 12 9 9
Alkohol:IblandenwhiskeypåkvällarnaVinellerölpåfredagochlördag.Integodismengillarchipsochnötter(kanmanätamycket!)Insulinregim???
![Page 60: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/60.jpg)
Insulinerna
1 E = 1 E
![Page 61: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/61.jpg)
A.NPHtillnattenPreparat Mål
(indivudellt)Dosändring
NPH4-8Etillnatten
Fastevärdeunder8(5)
Öka2-4EvartredjedagTillmåläruppnått
• Mätblodsockerfastandepåmorgonenochökadosentillsmålvärdeäruppnått.
• VidnattligakänningarbyttillAbasaglarellerToujeo
![Page 62: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/62.jpg)
Leif54år• Dosökatsittnattinsulintill24Eochvaknarnumedvärdenunder6.
• Ingakänningar.• HbA1c51(P-Glukossnitt8,3)• Harminskatnertillensmörgåspåmorgonen,lagttillettäggochskippatjuicen.Stigernuinteefterfrukost
• Ökat2kgivikt• Ärvinöjda???• SU,Repaglinide,GLP1,DPP-4,Glitazon,SGLT-2?• Måltidsinsulin?
![Page 63: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/63.jpg)
Problem med insulin
• Vid intensiv insulinbehandlad diabetes (och SU) ökar vikten med 2 kg för varje 10 mmol/mol som HbA1c sänks !
• Insulinkänningar försvårar att komma til målvärde?
• Kräver dostitrering (skötersketid) • Priset • Teststickor (1.50 kr)
![Page 64: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/64.jpg)
Pris/dagochregistreringsår
Insulin80E 13-35.- 1923(teststicka) 1.50(kanyl) 0.30
SU 1.- 1950-taletMetformin2g 1.- 1958Repaglinide 3.- 1998Pioglitazone15mg 3.- 2000GLP-1RA 22–50.- 2006DPP4 12.- 2007SGLT-2 14.- 2014
![Page 65: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/65.jpg)
Erling68år
Diabetes12år.Hyperlipidemi,hypertoni,Metformin2g.BMI29.Gillargodmatochvin.Körhårtpåsinträningscykelperiodvismedgodeffektpåsockretnärhantränar.Liggerfastanderunt10.Efterfrukost15-16.Sedankvarpådennivånunderdagen.HbA1c71.• Mål-HbA1c–Målblodsocker?• Farmakologiskbehandling?
![Page 66: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/66.jpg)
Erling68år
BörjarmedVictoza0,6mgienveckadärefter1,2mg.TEL2månaderGåttbrautanillamående.Fastevärdenrunt7-9.Viktoförändrad.Undraromhanskaökatill1,8mg.
![Page 67: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/67.jpg)
Erling68år
6månaderHba1cminskattill50mmol/mol(-21).Vikt99kg(-4kg).Hanberättaratthanpåegenhandharökattill1,8mg.Mycketnöjdochsenastemånadenocksåkommitigångmermedsinträningscykel.ÅB1,5årHbA1c42(-19mmol/mol),Vikt95kg(-9).
![Page 68: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/68.jpg)
Erling71år
ÅB3årHba1c48,Vikt97kgUtreddhögtochlågtförslemhostaochnasofaryngitiettårutanförklaring.GlömdesinVictozanärhanvarpåsemesterpåIslandienveckaochmåddedåutmärkt.Nuinteanväntdetpå3dagarochmårfint.
![Page 69: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/69.jpg)
Erling71år
Victozautsatt4månaderNudiabetes15årochendastMetforminIngenslemhostaellernasofaryngitHba1c62,Vikt97kg(oförändrat)
![Page 70: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/70.jpg)
Erling71år
TestarByettailågdosochGlimepiride2mg3månadersenareHbA1c53
![Page 71: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/71.jpg)
Erling71år
Åb6månadersenareSlutatmedByetta(snuva)ochGlimepiride(oklartvarför)Hba1c60C-peptid0,96
![Page 72: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/72.jpg)
Erling71år
InsätterJanuvia100mg.2014:3månadersenareHbA1c50.Vikt93kg2016HållitviktochHbA1c.
![Page 73: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/73.jpg)
Birgitta53år• Diabetes18år.Haftinsulinfråndebut.• BMI40.NegGAD,C-peptid0,75viddebut.• Angermåttligtmedalkohol.Lämnarenrimligkostanamnes.• NSTEMIför4år.• Humalog40+40+40ochInsumanbasal120+0+0+80E(320E/
dygn).• HbA1cgenomåren70-80mmol/mol.• EjtåltMetformin.UpplevdeingeneffektavAvandia
(roziglitazone).IllamåendeavVictoza.IngeneffektavJanuvia.• Preproliferativretinopati,bilateralamaculaödem.• HbA1c78(p-Glukos:ca13mmol/molisnitt).Harintemätt
införbesöket.
![Page 74: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/74.jpg)
Birgitta53år
A. LångverkandeGLP-1RA(Bydureon,Trulicity),mindreillamående?
B. SGLT-2-hämmareC. GastricByPasD. FreestyleLibre
![Page 75: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/75.jpg)
![Page 76: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/78.jpg)
Freestyle LIBRE
• Mäter sockerhalten i underhudsfettet • Fördröjning på 5-10 min • Inte exakt • Ger en TREND • Inga larm • Behöver ej kalibreras • 32 .- kr per dag
![Page 79: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/79.jpg)
CGM typ 2 ???
• Insulinbehandlade med känningar och höga värden
• Synliggöra effekter av livsstilsintervention
• Hur mycket påverkar det patientens val av kost och livsstil?
![Page 80: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/80.jpg)
Birgitta53år
Forxiga10mg1x16månaderIngenviktnedgångHbA1c62
![Page 81: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/81.jpg)
Ove60årdiabetsdebut
Hypertoni,Hyperlipidemi.Slutademedmedicinerför6månadersedandåtabletternatogslut.Jobbarsomegenföretagareibyggbranschen.Senasteveckornatörstatmeränvanligt,normalurinmängd,käntsigtrött.Sökerlördagempåakuten.Villabsolutintebliinlagd.P-Glukos 17,8HbA1c >130Urinsticka Glucos2+ketoner2+Vikt 103BMI 30Bltr 190/105Puls 80• HbA1cmål?• Blodsockermål?• Behandling?
![Page 82: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/82.jpg)
…Ove60år• Metformin500mg1x1dosökningvartredjedag• Initialakostråd(undvikalltsött,kaffebrödmm)• Sökaakutomhanmårdåligt?• KompletterarmedThyr,C-peptidochGAD.• Mätare• Enalapril10mg
• Återmåndag.
![Page 83: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/83.jpg)
Ove60årmåndag
• Blodsockeruppmättaca18fastandeochstigandeöverdagenmedvärden25eftermåltid
• Inlederbasalbolus2+2+2Humalogoch8NPHtillnatten
• Upptitreringmedmålfastevärdeunder7ocheftermåltidunder10
![Page 84: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/84.jpg)
Ove60år1månad
• Thyrua,C-peptid1,2,GADneg.• Viktplus3kg.• Genomtätakontakter(blodsockermätningochtelefon/mail2ggrperveckatitreratuppinsulindosertill8+8+8och24NPHtillnatten.Metformin2g.
• Fastesocker<8ochdagtid<10.HbA1c72• Tyckerhanäterbra.Villinteändranåt.Haringetemotattätatablettermentyckerdetärbökigtmedinsulin.
• Jobbarmedfysisktaktivtarbete.
![Page 85: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/85.jpg)
Ove60år3månader
• Intekunnattrappautinsulin• HbA1c63.Fastevärdenrunt8ochdagtidrunt10• Villbarajobbainteändrapåmatellerbörjamotionera
• Körbilijobbet.Vilintehakänningarellermätablodsockersåofta.
• S-Kortisolochrenin/angiotensinua.• 4blodtrycksänkare
![Page 86: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/86.jpg)
Ove60år6månader
• Genomattbehållametforminochsättainpioglitazon30mgsamtJanuvia100mgharvikunnattaborthansinsulin.
• HbA1c45• Ingenriskförkänningar• Enkeltförpatienten• Tarnu4blodtrycksänkare,1statinoch3diabetesläkemedel
• Mycketnöjd
![Page 87: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/87.jpg)
Ove6oår
12månaderefterdebut:
• HbA1c48mmol/mol• Ögonfotovisatmakulaödemochhanharfåttperiferaödem.
• Vadgöra?
![Page 88: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/88.jpg)
Ove6oår
12månaderefterdebut:• Ingennedsattkondition,ingabrsm• EKG,auskhjärta,lungorua,BNPua• S-Albua.U-Alb/Krea9,6• MinskarAmlodipintill5mg• SätterutPioglitazon• Furix40mg1x1tillödemenärborta.
![Page 89: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/89.jpg)
Ove6oår
15månaderefterdebut:
• HbA1c56mmol/mol• Periferaödemförsvunnit• Intevaritpåögonkontrollännu
![Page 90: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/90.jpg)
Ove60år24månader
• BytteJanuviatillVictoza• HbA1c49mmol/mol• Periferaödemborta• Fått4Lucentisbehandlingar• Blodtryck135/85
![Page 91: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/91.jpg)
Jessica47år(remiss)• Diabetesitreår.SvårtatttålaMetforminmenkämparmed500mg2+0+1.
• FickskyhögtblodsockernärhonsatteutMetforminochprovadeJanuvia.
• Bydureonutaneffektpåsockret.• FickkänningavGlimepirid• Ätitkolhydratsnåltmentröttnatpådet.• Tränarpågymochpromenerar• GADnegC-peptid0,76• BMI26• HbA1c67.Vaknarrunt11.
![Page 92: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/92.jpg)
Jessica
• Minskademetformintill500mg1x2• Jardiance10mg• Repaglinide2mgtillkolhydratrikmåltid.• Telefonefter2v.Fastevärde6-7
![Page 93: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/93.jpg)
Jessica
• ÅB1,5månad• TolereratMetformin500mg1x2• Tagitrepaglinide1mgtill1+2+2• Ingasvampinfektioner,ingenUVI• HbA1c55• Fastevärde7-8,Oftastunder10dagtidmennågongång20(efterenpizza)
![Page 94: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/94.jpg)
Jessica
• Talarmeromkolhydrater(snabba/långsammaochtotalmängd).
• Ökarrepaglinidetill2mgtabletter.(max8stperdag).
![Page 95: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/95.jpg)
Jessica6månader• Förstahongörärattbeomursäktföratthonslarvatochsyndatochätitsåmycketkolhydrater.Skämsochoroarsigförkomplikationer.Heltslutatmedalltmedtillsattsocker.
• SvårtmedMetforminetförmagen.• HbA1c62• Dagtidoftastrunt6mendrarivägefterkolhydratrikamåltider.Pizzagerhenne17iblodsocker.Intetagitmerän1Repaglinidetillmaten
• Oftafastevärdennurunt10???• Gåttner2kgivikt.
![Page 96: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/96.jpg)
Jessica
• Tillsammansmedväninnaspäkerhonsigmedartiklaromdiabetes.Ärövertygadomatthonskaamputerasinabeninomkorteftersomhonärsåslarvig.
• EfteretttagframkommerocksåatthonärLIVRÄDDföratthonskafåkänningpånattenochdö.Skyddsäter2smörgåsarpåkvällenfasthoninteärhungrig.
![Page 97: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/97.jpg)
JessicaHbA1c62=snittsockerpåca10mmol/l,HbA1c50=snittsockerpåca8mmol/l1. Målfastande6ochdagtid6-102. Nuvarandebehandlingkanintegenattlighypo.
Slutamedskyddsätandetillnatten!3. ÖkarJardiancetill25mg4. Minskarmetformintill0-1tablett(dethontål)5. Ta2repaglinidetillkolhydratrikmåltid6. Fortsättmedpromenaderochgym.
![Page 98: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/98.jpg)
Jessicamail2veckor
• SlutatmedkvällsmackornaochökatJardiancetill25mg
• Fastevärden7-8• TarMetfomin500mg1x1
![Page 99: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/99.jpg)
Yan35årKontaktarvårdcentralenpgaorofördiabetes.Harettsårpåettfingersomintevillläkasedanettår.ÄrtröttsedanfleramånadermenblivitmeruttaladsenasteveckornaiformavökadtörstochökadeurinmängderNormalviktigmormedoklardiabetestyp(insjuknati60-årsåldern)Kommerförprovtagningochtillssk.HbA1c120ochP-Glukos21(ickefastande).U-Ketoner2+.BördigfrånBurma,pratarintesvenskamenbraengelska.Klär14:00enonsdag.VillduvetanågotmerSkahantillakutenOmintevadgördu?
![Page 100: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/100.jpg)
Yan35år
A. Akutremissmedfrågeställningketoacidos?B. Uppmanasslutamedsötdryckochåterom
1-2dagar?C. EnligtBplusblodsockermätareD. EnligtBplusMetformin500mgE. EnligtBblodsockermätareochMetformin
![Page 101: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/101.jpg)
Yan35år
• Dysfunkionellvctmedmajoritetstafetläkareledertillakutremissmedfrågeställningketoacidos.
• Akutmottagningen.Na128,Kalium5,2,Krea69.pH7,39,BE-2.Klinisktopåverkad.
• Ejibehovavinläggning
![Page 102: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/102.jpg)
Yan35år(dagenefter)• Fickrådetattslutamed3lCocaColaperdag,användahustrunsblodsockermätare.
• GADIA-2A,C-peptid,Thyrtagetpåakuten.• Oroligförsittsårpåfingret.• Dimsynsedanfleramånader.• Harenilskensvampinfektioniunderlivet.• Nattligavadkramper.• P-glukosigårkväll15ochimorse12fastande.Statusua.Thyr-proverua
• Kost:Frukost:Rismedköttellergrönsaker,Middagrismedköttellergrönsaker.
• FårenmätareochinsätterMetformin.500mg1x1.Pevisonemotsvampinfektion
![Page 103: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/103.jpg)
Yan35år
• 3dagar.• InsattpåMetformin500mgutanbiverkningar.P-glukosfastande8ochefterfrukostochmiddagrunt14.Mårbättre.
• Mindreklådaiunderlivet.
![Page 104: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/104.jpg)
Yan35år• 1,5vefterdiagnos.• GADneg.C-peptid0,8• ÖkatMetformintill500mg2+0+1ochfortsattbraimagen.
• DIMSYNENSÄMRE• Såretpåfingretbörjatläka.• Mycketbättreiljumskarna.• P-Glukosfastanderunt8och11efterfrukostoch12eftermiddag.
• Vadnu?
![Page 105: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/105.jpg)
Yan35år
• 3vefterdiagnos• Mårmycketbättre• Fortsattdimsyn!• Metformin500mg2+0+2• Fastanderunt6menöver10efterfrukostochmiddag.
• Skahanminskaintagetavris?Ellerskavisättainannanbehandling.
![Page 106: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/106.jpg)
Ella84årNyinflyttadpåsärskiltboende.Diabetestyp2oklarthurlänge.Hjärtsvikt,hafthjärtinfarktochstroke.Vikt78kg.Haftsårpåfötternasomärläktanu.Metformin1,5g,Glimepiride4mg(+12andraläkemedelförsvikt,blodtunnande,depressionmm).Vikt 78kgHbA1c 82(mmol/l)Krea 154eGCR(CG) 30(ObsÖverskattat!!!VidlågaGFRellerlitenmuskelmassa)VadmotsvararHbA1c?Vadgöra?
![Page 107: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/107.jpg)
![Page 108: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/108.jpg)
Ella84år
Frukost MM Lunch MM Middag Kväll Natt
Kaffe Gröt (halv)
Halv smörgås? Lagad mat
Wichyvatten Ibland inte
hungrig
Kaffebröd ibland
Lagad mat (halv port)
Lättöl
11
14-16
19-25
25-28
23
FRUKOST:ÄteroftasthalvportionmenintealltidLUNCH:??MIDDAG:??Ärförtjustikaffebrödmendotternvillgärnaatthonäterfruktochmorötteristället?MetforminochGlimepirideärutsatta
![Page 109: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/109.jpg)
C.NPH/Mixi1-2dosAbasaglar,Lantus,Toujeo,Tresibaiendos?
Preparatochdos Mål(individuellt) Dosändring(max)
Humalogmix25Novomix30ellerNPH6-12Eförefrukost
Em(föremiddag)under10
Öka2-4Evartredjedag
OmhögavärdenpåmorgnarellersenakvällarLäggtillendostillmiddagen
Kvällsvärdenunder10Morgonvärdenunder8
Öka2Evarannandag
![Page 110: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/110.jpg)
Nattliga hypoglykemier CarlJohanÖstbergetal2009
• 98patienterisärskiltboendemedinsulinochHbA1c<6%
• Blodsockerkurvorunder3dygn• 69%någonhypoglykemier• 50%avdessanattetid• Peroralbehandlingsattesutoch
insulindosernahalverades• Fungeradeför75%efter3månader
![Page 111: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/111.jpg)
Ella84årORDINATION1.Blodsockermål Ingavärdenunder5.
Flestvärdenmellan8-15.
2.Grunddosering 20EInsumanbasalpåmorgonenoavsettomhonäterellerej
3.NärmätaP-Glu förefrukost,föremiddagochtillnatteni3dagarnästavecka
4.Åtgärd OmP-glukosunder5tillnattenskahonhaattätaOmöver20ingenåtgärdomhonmårbra.
5.Extrakontroller
Endastvidförvirring,agitationetc.
![Page 112: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/112.jpg)
Solbritt68årSolbrittringervårdcentralenenmåndagibörjanavoktoberpgadiarréersedan1,5vecka.Fårgåpåtoa4-5ggrperdag.Tyckerhonärlitetröttochyr.Duserijournalenatthonhardiabetesochfrågarhurblodsockretligger.Hontyckerblodsockretliggerbra(under10)ochhonäterochdricker.Mårinteillaellerkräks.Haringenfeber.Harintevaritutomlands.Makenharingadiarréer.HadeiseptemberenböldihögeraxillsomtömdesochhonfickHeracillinunder10dgr.Detharläktfint.Alladagensläkartiderärbokadeochimorgonärdetutbildningsdagförhelavct.Dufrågardärförenstafettläkare(somintekännerpatienten)vadduskagöra.Tänkbaradiagnoser?Vilkarådgerdu?
![Page 113: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/113.jpg)
Solbritt68årSolbrittfickrådom:• Drickamycket• Extrablodsockerkontroller• HöraavsigigenomnågradagaromdetinteblevbättreRingerigenfredagmorgon…Blevtillenbörjanlitebättremennuärdetsämreigen.Kanskelitemindrediarréermenyrsligochmatt.Vadgördunu?Tänkbaradiagnoser?
![Page 114: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/114.jpg)
Solbritt68årPatientenkommernertillvårdcentralenmedhjälpavmaken.StatusAT Blekochkallperifert.Buk Klagarpådiffussmärtamenmjukvidpalpation.HjärtaRR110perminutBltr 130/70LabP-Glukos19.CRP12.Patientensådåligsåhonskalltillakuten
![Page 115: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/115.jpg)
Solbritt68årDiagnosfråga?Omduvetatnedanstående.Skulledetändratdittbeslutitisdags?Gift,pensioneradlärarinna.Diabetestyp2sedan8år.Hypertoniochhyperlipidemi.Ögonfotoua,ingenneuropati,Krea89,mikroalbumiuri.T.Metformin500mg 2x2sedan5årochtolereratdetbra.TSimvastatin40mg 1tnTEnalapril20mg 1x1Orudisretard200mg 1tnTrombyl75mg 1x1(ingenkändhjärtkärlsjukdom)Uppgeralltidatthonharblodsockervärdenunder10ochatthonmårbra.VarierandeHbA1c.Bästavarivåras65mmol/mol.Senast75mmol/mol.Drickermycketsällanalkoholochharaldrigrökt.
![Page 116: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/116.jpg)
Solbritt68år
!• Laktatbildasvidanaerobförbränning.Viddåligsyresättningavkroppensvävnader(texvidhjärtsvikt,respinsuff,sepsis,intorkning,chock)
• LaktatmåsteåterbildastillGlukosvilketkrävermerenergiändetmanvinnerpåanaerobförbränning(syreskuld)
• Metforminiöverdosblockeraråterbildandetavlaktattillglukos• Vidakutnjursviktkanintemetforminutsöndrasvianjurarnaochansamlasi
kroppen.• Njursviktenberorpåintorkning(diarréerochvätskeförlusterpgahögtP-
Glukos)ochsamtidigbehandlingmedACE-hämmare(ellerARB)ochNSAIDsomminskardetglomerulärafiltrationstrycketgenomattkonstringeraarteriolernatillglomeruli.
![Page 117: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/117.jpg)
Solbritt68årLaktatacidosuppträder:Vidakutsjukdommedcirkulationssviktochdåligsyresättningavperifervävnad.Vidakutnjursvikt(texintorkning,konstraströntgen)vidsamtidigbehandlingmedMetforminVidsjukdommedhotomintorkning:SÄTTALLTID(tillfälligt)UT:MetforminACE-hämmare,ARBNSAIDDiuretikaAndrablodtryckssänkare?Digitalis(Morfin?)
![Page 118: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/118.jpg)
Solbritt68år
MetforminochKRONISKNJURSVIKT?eGFR45KontrolleraCr-EDTA-clearanceellerIohexol-clearance(halveradosen)eGFR<30(sättut).
![Page 119: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/119.jpg)
Vidnedsattnjurfunktion?• SGLT-2dåligeffekteGFR<60(mennjurprotektivt!)
• Metformin2g,1gvideGFR<45.SättutvideGFR30
• RepaglinideeGFR15• GlimepiridetilleGFR30(ackumulation?)• GLP-1RAeGFR15(ejstuderatvidsämrefunktion)• DPP4Kanfortsättavidterminaluremiochdialys• PioglitazontilleGFR15omejvätskeretention• Insulintilluremiochviddialys(sänkadoser?)
![Page 120: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/120.jpg)
![Page 121: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/121.jpg)
Selma 72 år • TMetformin500mg2x2.Enalapril20mg1x1• Patientenharfåttsvårmuskelvärkochstelheti
axlarochhöfter.• Patientenkontrollerarblodsockretvarjedagoch
harnoterathögrefastevärdenrunt10.Brukarnormaltliggarunt6-7.
CRP34SR85,Hb120Urinstickaua
![Page 122: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/122.jpg)
Selma 72 år Ärtröttochtagen.DumisstänkerPMRochplanerarattpåförsöksättainPrednisolon20mg.Vadkommerattske?Plan???
![Page 123: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/123.jpg)
Selma 72 år Telefonsamtal efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Insulin ???
![Page 124: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/124.jpg)
![Page 125: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/125.jpg)
Rudolf75årTel.Diabetes1,5år.P-Glukosrunt30viddebut.InlagdpåÖSochinsattpåMetforminochNPHtillnattensomintekunnattrappasut.Gickner5kgvidebutsomhannuåterhämtat.Metformin2,5gochInsumanbasal22Etillnatten.Harsovitdåligtsenastemånadendåhanmåsteuppochätapgakänningar2-3ggriveckan.P-Glukospåemrunt16.• Hurgörnimedinsulinet?• Hypoteseromhansproblem• Merprover?
![Page 126: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/126.jpg)
Rudolf75årHbA1c 85(snitt:ca13,5mmol/mol)TSH 8 GAD >1000C-peptid 0,2FlyttatNPHtillmorgonenochblivitavmedsinanattligakänningar.Harmättordentligtitredagar.Harpåhustrunsinitiativgooglatgåttövertillkolhydratsnålkost.SelistaVadgördunu?
![Page 127: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/127.jpg)
KlassifikationWHO19971. Typ1(10-15%)
Definition:Destruktionavdeinsulinproducerandebetacellernaochsamtidigtbevaradgodinsulinkänslighet.
2.Typ2(70-80%)Definition:Nedsattkänslighetförinsulin,medellerutandefektinsulinproduktionoch/ellerfrisättning.
3.Andraspecificeradetyper(5-10%)Monogenetiskarubbningaravinsulinsekretionenochinsulinfunktion(MODY1-5)SjukdomaripankreasPankreatiter,Cystiskfibros,Hemokromatosm.fl.LäkemedelsinduceradKortison,NeuroleptikaEndokrinasjukdomarCushing,Akromegali,Tyreotoxikos,FeokromocytomGenetiskasyndromDown’ssyndrom,Turner,Klinefeltermfl.PCOS(?)Infektioner:Coxsackie,CMV,kongenitallrubella.
4.Graviditetsdiabetes(1-2%avallagraviditeter)
Definition:Debut(ellerupptäckt)avdiabetesellernedsattglukostoleransundergraviditet
![Page 128: Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · peter.fors@hotmail.com ”Tredje Linjen” • GLP-1 • DPP-4 • Akarbos • Glitazon • SGLT-2 VGR 2016 Läkemedelsverket](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022100/5baeeb0309d3f26f068df65d/html5/thumbnails/128.jpg)
GADSensitivitietochspecificitet
Spelartiternroll?
Diagnos Antal AndelposGAD AntalposGAD
Typ1 55000 80% 44000
Typ2 400000 15% 60000
Ejdiabetes 9000000 1% 90000