petri volmanen anestesiakurssi 2015 valmis · 2017-02-09 · verkkokurssin suorihaneet"...

Potilasturvallisuutta taidolla

Petri Volmanen, LT Anestesiakurssi 2015

1

Luento sisältää •  Potilasturvallisuutta taidolla - ohjelma

•  Käsitteet

•  Potilasturvallisuus leikkaushoidossa

2

Po$lasturvallisuu-a taidolla -‐ohjelma

Po$las on tärkein •  Ainoastaan po$las on läsnä koko hoitonsa ajan

•  EU-‐suositus: po$laiden tulee olla $etoisia •  Kuka vastaa po$lasturvallisuudesta •  Toimipaikkakohtaisista po$lasturvallisuuden

työkaluista ja standardeista •  Valitusteistä

P. Volmanen 27.5.2013 4

Po$las osallistuu

•  93% haluaisi oppia, miten voisi parantaa hoidon turvallisuu-a

•  80% aja-elee, e-ä po$las itse voi au-aa hoitovirheen ehkäisyssä

•  Sahlström, Partanen, Turunen. Tutkiva hoitotyö 2012

P. Volmanen 27.5.2013 5

Informaa$ota po$laalle

•  Toimipaikkakohtaiset ohjeet

•  Huoneentaulu

27.5.2013 P. Volmanen 6

Työkaluja amma=laisille •  Koulutus •  Tunnistaminen •  Oppaat

•  Po$lasturv. opas •  Po$laan opas •  Turv. Lääkehoidon

opas

•  Muis$listat •  Päätöksen-‐teon

tuki-‐järjestelmät

P. Volmanen 9.1.2013 7

Kampanjat •  Leikkaus$imin

tarkistuslista käy-öön

•  iäkkäiden kaatumisten ehkäiseminen

•  Käsihygienia •  Po$laan

osallistuminen

P. Volmanen 9.1.2013 8

Po$lasturvallisuuskul-uurin mi-aaminen

• 

30.3.15 PoAlasturvallisuuden viesAntä / Auvo Mäkinen 10

Verkkokurssin suoriHaneet

11

Verkkokoul. Th-‐ henkilöstö suoriH. SHPn nimi vakanssit 2012 /100 henk Helsingin ja Uudenmaan shp 36200 33,1 Varsinais-‐Suomen shp 12426 76,4 Satakunnan shp 5710 6,7 Kanta-‐Hämeen shp 3445 37,9 Pirkanmaan shp 11757 63,9 Päijät-‐Hämeen shp 6540 65,1 Kymenlaakson shp 3318 112,9 Etelä-‐Karjalan shp 2496 79,5 Etelä-‐Savon shp 2485 66,3 Itä-‐Savon shp 1392 82,5 Pohjois-‐Karjalan shp 4526 49,3 Pohjois-‐Savon shp 8114 73,9 Keski-‐Suomen shp 6549 91,5 Etelä-‐Pohjanmaan shp 5440 51,5 Vaasan shp 5016 58,2 Keski-‐Pohjanmaan shp 2464 80,6 Pohjois-‐Pohjanmaan shp 11908 61,5 Kainuun shp 2272 76,8 Länsi-‐Pohjan shp 1719 92,4 Lapin shp 3137 63,2 Koko maa 136 914 58,3

0

10 000

20 000

30 000

40 000

50 000

60 000

70 000

80 000

Started

Done

1.1.2015

Verkkokurssin suoriHaneet

12

Verkkokoul. Th-‐ henkilöstö suoriH. SHPn nimi vakanssit 2012 /100 henk Helsingin ja Uudenmaan shp 36200 33,1 Varsinais-‐Suomen shp 12426 76,4 Satakunnan shp 5710 6,7 Kanta-‐Hämeen shp 3445 37,9 Pirkanmaan shp 11757 63,9 Päijät-‐Hämeen shp 6540 65,1 Kymenlaakson shp 3318 112,9 Etelä-‐Karjalan shp 2496 79,5 Etelä-‐Savon shp 2485 66,3 Itä-‐Savon shp 1392 82,5 Pohjois-‐Karjalan shp 4526 49,3 Pohjois-‐Savon shp 8114 73,9 Keski-‐Suomen shp 6549 91,5 Etelä-‐Pohjanmaan shp 5440 51,5 Vaasan shp 5016 58,2 Keski-‐Pohjanmaan shp 2464 80,6 Pohjois-‐Pohjanmaan shp 11908 61,5 Kainuun shp 2272 76,8 Länsi-‐Pohjan shp 1719 92,4 Lapin shp 3137 63,2 Koko maa 136 914 58,3

0

10 000

20 000

30 000

40 000

50 000

60 000

70 000

80 000

Started

Done

1.1.2015

13

LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS

POTILASTURVALLISUUS

LAITE- TURVALLISUUS

HOIDON TURVALLISUUS

•  Laitteet •  Laitteiden käyttö

•  Hoitomenetelmät •  Hoidon toteuttaminen

•  Lääketurvallisuus •  Lääkitysturvallisuus

Potilasvahinko Lääkevahinko

VAARATAPAHTUMA Läheltä piti -tapahtuma Haittatapahtuma

Haitta potilaalle Ei haittaa potilaalle

Suojaukset Suojaukset

hHps://www.youtube.com/watch?v=JzlvgtPIof4

Leikkauksia tehdään paljon

14

Somaa=nen erikoissairaanhoito 2012 -‐ Specialiserad somaAsk vård 2012 PoAlaita Jaksot Päivystyksen

osuus-‐jourens andel-‐ %

Leikkaus tai vast.tmp-‐operaAons-‐perioder

Yhteensä 644 153 962 065 42 460 620

hHp://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/Alastot/aiheiHain/erikoissairaanhoito/somaa=nen/liitetaulukot

Periopera$ivisen prosessin turvallisuus?

•  Suomi Euroopan turvallisin maa leikkauspoAlaalle (adjusted OR 0,44 verraHuna UK, NS)

•  73% kuolleista ei päässyt teholle missään vaiheessa hoitoaan

•  Pearse ym. suosiHaa “high-‐quality registries designed to capture robust data describing quality of care and clinical outcomes for surgical paAents”

•  Onko meillä Aedossa sairaalakohtaisesA leikkauspoAlaiden kuolevuus?

Pearse Ym 2013

Virheiden n? •  Observaatio > vapaaehtoinen raportointi >

rekisterit •  15,5 virhettä leikkausta kohti

–  Weerakkody & al, BMJ Quality and Safety 2013

•  68%:lla selkäkirurgeista on ollut virhe nikamatason määrittämisessä

–  Mayer et al. Spine J 2013

•  Kirurgiassa hai-atapahtuma 14,4%:ssa. Näistä 3,6% fataaleja ja 10,4% vakavia

–  Anderson et al Am J surg 2013

16

Virheen luonne

:

17

Työtehtävä Virhe Syitä

kaavamainen Unohdus (slip) Distrak$o, väsymys, jne

muu Erehdys (mistake)

Tiedon tai harjoituksen puute

AHQR PSNet

Virheen luonne

18

SINUN VIKASI vai Systeemivirhe

300 incidents

30 accidents

Fatal accident

H. W. Heinrich

19

Virheiden estäminen

Ole tarkempi!

20


Ole tarkempi!

21

Hai-atapahtumien estäminen 1. Tarkistuslistat

22

23

BMJ Qual Saf. 2014

24

Yksikkö Osuus leikkauk-‐sista

Listan käytöstä vastaa

ATEK-‐klinikka, TYKS ? valvova sairaanhoitaja

E-‐KKS 75-‐100% anestesiologi

Hatanpän sairaala

HUS Hyvinkään sairaala 75-‐100% valvova

sairaanhoitaja (päiviteHy 8.5.-‐13)

HUS Porvoon sairaala 75-‐100% muu

HUS, Länsi-‐Uudenmaan sairaala 50-‐75% valvova sairaanhoitaja

HUS/HYKS OperaAivinen tulosyksikkö, ATEK 50-‐75% muu

HYKS, Lasten ja nuorten sairaala (Lastenklinikka) 75-‐100% valvova

sairaanhoitaja

Kainuun keskussairaala 75-‐100% valvova sairaanhoitaja

Kanta-‐Hämeen keskussairaala 75-‐100% valvova sairaanhoitaja

Keskipohjanmaan keskussairaala 75-‐100% valvova sairaanhoitaja

Keski-‐Suomen sairaanhoitopiiri ei osaa sanoa muu

Kymenlaakson keskussairaala 75-‐100% anestesiahoitaja

KYS 25-‐50% valvova sairaanhoitaja

L-‐PKS 75-‐100% valvova sairaanhoitaja

Yksikkö Osuus leikkauk-‐sista Listan käytöstä vastaa

Mikkelin KS ei osaa sanoa anestesiologi

Pohjois-‐Karjalan keskussairaala, 50-‐75% anestesiahoitaja

Pohjois-‐Kymen sairaala 75-‐100% valvova sairaanhoitaja

Pohjois-‐pohjanmaan sairaanhoitopiiri 75-‐100% muu

PPSHP / Oulaskankaan sairaala 75-‐100% valvova sairaanhoitaja

Päijät-‐Hämeen keskussairaala 75-‐100% valvova sairaanhoitaja

Raahen sairaala 75-‐100% anestesiologi

Rovaniemen keskussairaala 75-‐100% valvova sairaanhoitaja

Sairaala Lapponia 75-‐100% anestesiologi

SatKs leikkaus-‐ja anestesiaosasto 75-‐100% valvova sairaanhoitaja

Savonlinnan keskussairaala 50-‐75% anestesiologi

Seinäjoen Keskussairaala 50-‐75% valvova sairaanhoitaja

TAYS Sydänkeskus Oy 75-‐100% (päiviteHy 020413)

valvova sairaanhoitaja

(päiviteHy020413)

TAYS, leikkaus-‐ ja anestesiatoiminta 75-‐100% anestesiologi

Vaasan keskussairaala 50-‐75% muu

Vakka-‐Suomen sairaala, Uusikaupunki muu

Vammalan aluesairaala 75-‐100% valvova sairaanhoitaja

Hyvä tarkistuslista

•  pyrkii ratkaisemaan havaitun ongelman – pitkiHyneet tai peruuntuneet leikkaukset – uusintaleikkaukset – post op infekAot – pitkiHyneet tai toistuvat hoitojaksot – hätäAlanteet – Aedonsiirto

•  perustuu havaintoihin ja tutkiHuun Aetoon •  on tehty yhdessä

Dia: Karin Blomgren, HUS

WHO:n lista vs knk-‐vahingot •  18 (9,6 %) vahingoista olisi saateHu estää

–  1 väärä korva –  4 väärän muutoksen poistoa –  1 väärä äänihuuli –  1 puuHuva anAbioo=profylaksia –  2 nielusykeröä TE:n jälkeen –  1 ennakoitavissa ollut vaikea intubaaAo –  8 puuHeellisesA merkiHyä vierasesineHä Helmiö ym. Clin Otolaryngol 2015


SURPASS

•  Yli puolet leikkauspoAlaan virheistä salin ulkopuolella

•  KaHaa koko hoitopolun •  Aiemmat listat, kirjallisuus + uudet havainnot •  KohAen laiminlyönnistä suora haiHa •  KeskiHyy riskial=isiin siirtoihin •  MoniammaAllinen •  KäyHöönoHoon panoste=in

De Vries: Qual Saf Health Care 2009, NEJM 2010


Onnistuneita tarkistuslistoja •  tehon kierto: keuhkokuumeet ↓ (USA) •  sairaalasiirto: siirto-‐ongelmat ↓ (USA) •  preop. lap.sappi:välineongelmat ↓ (HollanA) •  lääkäreiden vuoronvaihto: kadonneeen Aedon määrä ↓ (Sveitsi)

•  päivän tavoiHeet: hoitojakson pituus ↓ (USA) •  WHO: komplikaaAot ja hoitoaika ↓ (Norja) •  pre-‐indukAo: puuHuvat välineet ↓ (Norja) •  synnyHäjän tarkistuslista (Suomi)

Thomassen: Acta An Scand 2014, 2010, Haugen: Ann Surg 2014, SOAT

Dia: m

ukailtu

Karin Blomgren

in,

HUS, alkup

eräisestä

2. Kommunikaa$o

•  Tasavertaisen toimijan periaate

•  Vies$ntä -‐ Strukturoitu raporY: ISBAR -‐ Lääkemerkintä: Physician order entry Kaksisuuntainen vies$ntä: closed loop

30

hHps://www.youtube.com/watch?v=JzlvgtPIof4

3. Ohjeet , lai-eet, tarvikkeet

•  Sovitut meneHelyt, joita noudatetaan aina: – esim. Tunnistaminen

•  LaiHeet, joita ei voi yhdistää tai käyHää väärin: – esim. Non-‐luer

31

3

Hai-atapahtumien estäminen

4. Yhteinen turvallisuustahto$la

–  Onnistuminen riippuu viimekädessä koko järjestelmästä – ei pelkästään yksiHäisistä toimijoista

32

Hai-atapahtumien estäminen

5. Oppiva organisaa$o – vaaratapahtumien raportoin$

–  syyllistämätön kul-uuri

33


•  6. Yleisestä puheesta osaston käytäntöön

34

35

7. Suojaukset, e-ei virhe-ä seuraisi hai-atapahtuma

hHp://www.youtube.com/watch?v=TwtWxmhSbRI

8. Simulaa$o

36 ”Kaikki toimi hullun hyvin. Se oli melkein täydellinen kokemus.”

Kun hai-atapahtuma on to-a

37 Sidney Dekker: the field guide to understanding human error. 2006

Lopuksi

•  Virheet on yleisiä leikkausosastolla •  Osa niistä johtaa vaaratapahtumaan •  HaiHatapahtumia voidaan ehkäistä •  Virheistä voi oppia •  Avoin ja syyllistämätön poAlasturvallisuuskulHuuri -‐ meidän jokaisen asia

38

Kiitos, kommentteja, kysymyksiä

39 Quino: Quinoterapia 1985

www.poAlasturvallisuus.fi

petri volmanen anestesiakurssi 2015 valmis · 2017-02-09 · verkkokurssin suorihaneet"...

Documents