petunjuk pelaksanaan kemah bakti pramuka … · ... 080 tahun 1988 tentang pola dan ... 6 bab iv...
TRANSCRIPT
1
PETUNJUK PELAKSANAAN
KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI JATIM
2011
BAB I
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Gerakan Pramuka bertujuan membentuk manusia yang berkepribadian dan berwatak luhur,
yang sehat jasmani dan rohaninya, serta menjadi warga negara Republik Indonesia, yang
berjiwa Pancasila, setia, dan patuh kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia sehingga
menjadi anggota masyarakat yang baik dan berguna, yang dapat membangun dirinya,
masyarakat, bangsa, dan negara. Karena itu menjadi tanggung jawab Gerakan Pramuka
untuk senantiasa mempersiapkan berbagai kegiatan edukatif yang menarik dan rekreatif
untuk memberikan kontribusi pendidikan kepada generasi muda, melalui sistem nilai yang
berdasarkan pada kode kehormatan Pramuka, sebagai upaya untuk membangun dunia
menjadi lebih baik, ketika mayoritas orang mulai berpikir individual, oleh karena itu
Pramuka diharapkan mampu memainkan peranan yang konstruktif dalam masyarakat.
Kebijakan operasional Pramuka Penegak dan Pandega tertuang dalam Pola dan Mekanisme
Pembinaan Pramuka Penegak dan Pandega. Salah satu pembinaan yang berkesinambungan
terhadap Pramuka Penegak dan Pandega, sesuai dengan Pola dan Mekanisme Pembinaan
Pramuka Penegak dan Pandega adalah bina masyarakat. Untuk itu perlu di bentuk kegiatan
pengabdian masyarakat untuk ditingkatkan dan dikembangkan, sehingga Pramuka Penegak
dan Pandega dapat berperan dalam kehidupan bermasyarakat sekaligus dapat meletakkan
landasan bagi masa depannya. Oleh karena itu, dalam kesempatan kali ini Pramuka Penegak
dan Pramuka Pandega diberikan porsi kegiatan yang lebih banyak. Dalam operasionalisasi
konsepnya, kegiatan untuk Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega ini diintegerasikan ke
dalam rangkaian kegiatan di Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011.
DASAR PELAKSANAAN
1. Undang-Undang Gerakan Pramuka Nomor: 12 tahun 2010 tentang Gerakan Pramuka
2. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor : 104 tahun 2009 tentang Anggaran
Dasar Gerakan Pramuka
3. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor : 086 tahun 2009 tentang
Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka
4. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor : 080 tahun 1988 tentang Pola dan
Mekanisme Pembinaan Pramuka Penegak dan Pandega
5. Rencana Kerja Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Timur Masa Bakti 2010-2015
6. Program Kerja Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Timur tahun 2011
7. Saran dan usul andalan Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Timur
2
TUJUAN
1. Kegiatan ini dimaksudkan sebagai salah satu media berkumpul, berkegiatan bersama,
dan berbakti kepada masyarakat antar anggota Pramuka Penegak dan Pandega di Jawa
Timur;
2. Kegiatan ini merupakan pembinaan bagi anggota Pramuka Penegak dan Pandega di Jawa
Timur dalam mengembangkan kepemimpinan dan keterampilan melalui darma baktinya
kepada masyarakat;
3. Kegiatan ini diharapkan menjadi sarana bagi Pramuka Penegak dan Pandega di Jawa
Timur untuk memberikan sumbangsihnya kepada masyarakat sesuai dengan bidang
pengetahuan dan keahliannya;
4. Menjadikan kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 sebagai
media berkomunikasi bersama untuk menciptakan suatu ”Ikatan Kekerabatan” antar
semua anggota Pramuka Penegak dan Pandega di Jawa Timur.
NAMA DAN MOTTO KEGIATAN
Nama kegiatan ini adalah :
” KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI JATIM 2011 ”
Motto kegiatan adalah :
“ Satyaku Ku Darmakan, Darmaku Ku Baktikan”
WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN
Kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 akan diselenggarakan
pada tanggal 25 s.d 29 November 2011 bertempat di Desa Lebakharjo, Kecamatan Ampel
Gading, Kabupaten Malang.
Jadwal umum kegiatan sebagai berikut :
NO TANGGAL Pagi Siang Malam
1 25 Nov ‘11 Kedatangan Peserta Upacara Pembukaan
Welcome Party Wide Games
2 26 Nov ‘11 Efektif Bakti Malam Pentas Seni
3 27 Nov ‘11 Efektif Bakti Malam Pentas Seni
4 28 Nov ‘11 Efektif Bakti Malam Brawijaya
5 29 Nov ‘11 Upacara Penutupan - Sayonara
3
BAB II
PESERTA
PESERTA
Peserta kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 adalah Pramuka
Penegak dan Pandega atau remaja usia 18 s.d 25 tahun yang berkedudukan di Gugusdepan
Perguruan Tinggi, Gugusdepan Komunitas dan Kwartir Cabang. Memiliki kepribadian, watak,
dan budi pekerti yang luhur untuk bersama-sama membangun masyarakat sesuai dengan
bidang pengetahuan dan keahliannya sebagai wujud pelaksanaan bina masyarakat.
Adapun rincian quota peserta pada tiap perwakilan adalah :
No Deskripsi Peserta Jumlah Satuan
1 Peserta Pramuka Penegak dan Pandega
Perwakilan Kwartir Cabang
3 pa &3 pi
2 Peserta Pramuka Penegak dan Pandega
Perwakilan Gudep Perti Se-Jatim
5 pa& 5 pi
3 Pinkoncab 1 pa & 1 pi
Persyaratan Peserta
I. Peserta Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega Gugusdepan Perguruan Tinggi
Pramuka Penegak dan Pandega yang aktif di Gugusdepan Perguruan Tinggi di
Jawa Timur, dibuktikan dengan surat rekomendasi Pembina Gugusdepan;
Menyerahkan foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) Pramuka yang masih berlaku;
Menyerahkan foto copy Kartu Asuransi Jiwa yang masih berlaku;
Menyerahkan surat keterangan sehat dari Dokter;
Menyerahkan pas photo berwarna, berpakaian ”Pramuka” ukuran 3 x 4 sebanyak
2 (dua) lembar;
Membawa surat mandat dari Kwartir Cabang;
Mengisi Biodata Peserta;
Mengisi Medical Assesment.
II. Peserta Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega Perwakilan Kwartir Cabang
Pramuka Penegak dan Pandega berusia 18 s.d 25 tahun yang aktif di Gugusdepan
Komunitas atau Kwartir Cabang. Dibuktikan dengan surat Rekomendasi dari
Pembina Gugusdepan;
Menyerahkan foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) Pramuka yang masih berlaku;
Menyerahkan foto copy Asuransi Jiwa yang masih berlaku;
Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter;
Menyerahkan pas photo berwarna, berpakaian ”Pramuka” ukuran 3 x 4 sebanyak
2 (dua) lembar;
Membawa surat mandat dari Kwartir Cabang;
Mengisi Biodata Peserta;
Mengisi Medical Assesment.
4
III. Pimpinan Kontingen Cabang
Anggota Dewan Kerja Cabang;
Menyerahkan foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) Pramuka yang masih berlaku;
Menyerahkan foto copy Kartu Asuransi Jiwa yang masih berlaku;
Menyerahkan foto copy SK DK yang masih berlaku;
Menyerahkan surat keterangan sehat dari Dokter;
Menyerahkan pas photo berwarna, berpakaian ”Pramuka” ukuran 3 x 4 sebanyak
2 (dua) lembar;
Membawa surat mandat dari KwartirCabang;
Mengisi Biodata Pimpinan Kontingen Cabang;
Mengisi Medical Assessment.
IV. Investasi
Peserta dan Pinkon pada kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi dikenakan
investasi yang akan digunakan untuk :
A. Kaos Kegiatan
B. ID Card
C. Scarf
D. Piagam
E. Tiska
F. Tigor
G. Konsumsi selama kegiatan.
Rincian Investasi peserta adalah sebagai berikut :
1. Peserta perwakilan Kwartir Cabang Rp. 100.000,00
2. Peserta perwakilan Gugusdepan Perguruan Tinggi se Jatim Rp. 100.000,00
3. Pimpinan Kontingen Rp. 100.000,00
Perlengkapan Peserta Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011.
Perlengkapan Kontingen Cabang:
1. Handphone GSM (Diasarnkan mengunakan kartu Telkomsel dikarenakan Jaringan yang
tersedia disana masih terbatas)
2. Buku minimal 10 buah (kategori buku bervariasi seperti: buku Pelajaran, Buku bacaan
Remaja, buku bacaan anak-anak, buku ilmu pengetahuan dan teknologi, buku
pengetahuan umum)
3. Cat tembok ukuran 5 kg 1 buah warna putih/biru, cat besi 2 warna ( warna putih/hijau/
muda/kuning/biru muda )
4. Perlengkapan Bakti lapangan ( meliputi: cetok, timba kecil, cangkul)
5. Perlengkapan gelar budaya
6. Disarankan membawa HT
5
BAB III
PERKEMAHAN
Seluruh peserta Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 akan
tinggal bersama – sama masyarakat setempat. Konsep perkemahan yang diusung dalam
Kemah Bakti Gugusdepan Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 ini adalah ”Homestay”,
berpegang pada prinsip dasar dari kegiatan bakti yang berkelanjutan dengan
memperhatikan keseimbangan integrasi kebutuhan masyarakat, diharapkan kehidupan
perkemahan mengedepankan sikap menguatkan etika moral dan budaya masyarakat
melalui miniatur tata kehidupan bermasyarakat yang dibangun dengan kerjasama secara
menyeluruh antara peran peserta Kemah Bakti, masyarakat, komitmen Pemerintah dan
kerjasama pihak swasta dalam memperbaiki infrastruktur dan suprastruktur baik fisik
maupun non fisik Desa Lebakharjo melalui kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi
Jawa Timur 2011.
AREAL PERKEMAHAN
Warga Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jatim 2011 menempati Desa Lebakharjo,
Kecamatan Ampel Gading, Kabupaten Malang. Terletak + 35 km dari pusat Kabupaten
Malang.
PEMUKIMAN
a. Kelurahan
Kelurahan dipimpin oleh seorang Lurah yang dibantu oleh Sekretaris Lurah, Kelurahan
membawahi 3 (tiga) Dusun.
b. Dusun
Setiap Dusun dipimpin oleh Kepala Dusun dibantu oleh sekretaris dusun.
Dusun membawahi 2 ( dua ) RW, yaitu 1 ( satu ) RW putra dan 1 ( satu ) RW putri
c. Rukun Warga
Setiap Rukun Warga dipimpin oleh Ketua Rukun Warga.
Rukun Warga Membawahi 2 ( Dua ) RT.
d. Rukun Tetangga
Setiap Rukun Tetangga dipimpin oleh seorang ketua Rukun tetangga
Rukun tetangga membawahi 6 s.d. 7 Group
e. Group
Group merupakan satuan terkecil dalam perkemahan Bakti Pramuka Perguruan Tinggi
Jawa Timur 2011 yang dipimpin oleh seorang Pemimpin Umpi.
6
BAB IV
KEGIATAN
KONSEP KEGIATAN
Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 menggunakan konsep bakti yang
berkelanjutan (sustainability) dimana :
1. Bakti yang dilaksanakan mempertimbangkan waktu dan wilayah bakti. Global
environment pada Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 perlu
dilaksanakan karena dalam merencanakan sebuah pembangunan atau perbaikan wilayah
harus mempertimbangkan kondisi global wilayah tersebut, karena perubahan situasi
yang terjadi di suatu wilayah akan mempengaruhi kondisi dan situasi wilayah di daerah
lainnya.
2. Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 memperhatikan kondisi
masyarakat di wilayah bakti. Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011
memperbaiki infrastruktur dan suprastruktur fisik dan non fisik di wilayah bakti dengan
menguatkan pemikiran pembangunan yang pragmatis dengan memperhatikan kesiapan
dan peran serta masyarakat, komitmen pemerintah serta kerjasama dengan pihak dinas
terkait maupun pihak swasta.
3. Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 juga mengontrol dampak
ekonomi, budaya dan lingkungan setelah berkegiatan bakti. Bagaimanapun, pengelolaan
yang baik akan meminimalkan dampak negative dari kegiatan bakti yang tidak terkontrol.
Upaya tersebut dilakukan demi menjamin bahwa melalui kegiatan Kemah Bakti
Gugusdepan Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011, peningkatan kualitan kehidupan sosial
masyarakat dalam mengelola sumber daya alam dapat terwujud.
GAMBARAN UMUM DESA LEBAKHARJO
Desa Lebakharjo terletak di Kecamatan Ampel Gading, desa ini memiliki 6 dusun yaitu Dusun
Krajan 1A, Dusun Krajan 1B, Dusun Krajan 2, Dusun Sukomaju A, Dusun Sukomaju B dan
Dusun Licin. Dusun terjauh adalah Dusun Licin yang jaraknya 12 km dari Dusun lainnya.
Akses transportasi darat dari jalan raya ke desa bisa menggunakan transportasi umum
berupa truk angkut dan ojek.
Dalam bidang pendidikan terdapat beberapa sekolah antara lain: 2 PAUD, 3 TK, 5 SD, 1 SMP
dan 1 SMK. Kondisi gedung sekolah sudah cukup memadai kecuali gedung PAUD yang masih
belum ada tempat tersendiri dan berada di balai dusun karena termasuk salah satu program
PKK. Dalam Bidang Keagamaan, Desa Lebakharjo memiliki 9 Masjid dan 2 Gereja sedangkan
untuk pemuka agama terdapat 24 Ustad dan 4 Pendeta.
Dalam Bidang Kesehatan, Desa Lebakharjo memiliki Puskesmas yang terletak di Dusun
Krajan 1A. Puskesmas ini hanya memiliki satu perawat dan satu bidang saja. Sedangkan
untuk kelengkapan alat komunikasi dan transportasi Puskesmas seperti telepon dan mobil
7
ambulance masih belum ada. Untuk bidang Teknologi kebanyakan masyarakat di Lebakharjo
belum banyak yang memahami tentang IT, namun di sekolah-sekolah terdapat mata
pelajaran komputer meskipun dengan media yang masih minim. Untuk sarana transportasi
keluar desa, masyarakat Lebakharjo biasa menggunakan truk dan ojek sebagai sarana
transportasi umum.
Masyarakat Lebakharjo memiliki berbagai macam bidang usaha di 6 dusun. Bidang usaha
tersebut meliputi bidang peternakan, pertambangan, pertanian, perkebunan dan perikanan.
Namun dalam pengembangan usaha tersebut terdapat beberapa kendala. Kendala tersebut
adalah belum adanya SDM yang mampu mengelola potensi alam secara maksimal dan
memasarkan hasil alam tersebut.
Untuk bidang Kepramukaan di Lebakharjo memiliki Gugusdepan yang berpangkalan di
sekolah-sekolah, disamping itu terdapat pula Gugusdepan Teritorial untuk Penegak. Jumlah
penegak yang terdata saat ini sekitar 200 orang anggota yang berasal dari 6 Dusun. Namun
pemahaman mereka tentang pola mekanisme dan pembinaan Pramuka masih sangat
minim. Selain itu sanggar bakti pramuka yang terdapat di desa tersebut juga belum
dimanfaatkan dengan baik sehingga keadaan sanggar masih kosong tanpa sarana apapun.
Gambaran Dusun di Lebakharjo Berdasarkan Kendala dan Potensinya Dusun Krajan 1A
Kendala : Alat transportasi dan komunikasi penunjang sarana kesehatan,
sarana transportasi dan komunikasi, pemasaran SDA
Potensi : Peternakan (Sapi dan Kambing), pertanian (cabe jamu dan padi),
pertambangan sirtu.
Dusun Krajan 1B
Kendala : Kurangnya sarana dan media pendidikan, susahnya alat transportasi
dan komunikasi
Potensi : Pertania (padi), peternakan (sapi dan kambing), perkebunan (kopi,
pisang, kakau), dekat pemerintahan desa.
Dusun Sukomaju A
Kendala : Kurangnya tenaga ahli, pembiayaan usaha (modal), pemasaran SDA
Potensi : Hasil kebun yang tinggi, mulai dai kopi, nilam, kelapa, pisang.
Dusun Sukomaju B
Kendala : Banyak SDA yang belum dikelola, masjid rusak, jembatan perlu
diperbaiki, perlu tempat pembuangan pupuk, saluran irigrasi rusak, tanggul rusak,
sarana sekolah kurang memadai (UKS dan Perpustakaan)
Potensi : SDA melimpah mulai dari hasil tambang (uranium, timah),
perkebunan dan pertanian
8
Dusun Krajan 2
Kendala : Transportasi dan komunikasi yang susah, kantor pos yang belum
banyak diketahui warga, banjir, pengelolaan SDA, sarana ibadah sedang di perbaiki
Potensi : Perkebunan (Pembibitan kayu jabon, kopi, kelapa, durian, pisang),
Pertanian (padi)
Dusun Licin
Kendala : Akses jalan, listrik susah, sarana dan prasarana sekolah yang kurang
memadai, sarana kesehatan yang jauh, masjid dalam kondisi rusak.
Potensi : Tambang marmer dan pasir besi, perikanan (musiman), pertanian
(padi) dan potensi wisata pantai.
BENTUK KEGIATAN
Berdasarkan gambaran umum Desa Lebakharjo serta kendala dan potensi di tiap dusun,
maka kegiatan dalam Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 ini
memfokuskan pada 2 (dua) sub kegiatan, yaitu kegiatan kegiatan Bakti Fisik dan kegiatan
Bakti Non Fisik. Kegiatan dalam Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011
merupakan kegiatan yang bersifat “Bakti Masyarakat”, yaitu kegiatan kebersamaan sebagai
upaya dalam “Pengabdian Masyarakat” yang dilakukan oleh anggota Pramuka Penegak dan
Pandega di Jawa Timur.
DESKRIPSI KATEGORI KEGIATAN :
Gathering Program (kegiatan kebersamaan)
Gathering Program dimaksudkan untuk menjalin keakraban semua peserta Kemah Bakti
Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011, Gathering Program memberikan
kesempatan kepada semua peserta untuk berkumpul dalam satu wadah kegiatan.
Meliputi : Upacara pembukaan, Upacara penutupan, Wide Games, Malam Brawijaya
dan Gelar Budaya. Pada Gelar Budaya masing-masing kontingen cabang menampilkan
kesenian daerahnya dengan ketentuan sebagai berikut:
Jenis Kesenian : Tradisional, kotemporer atau modern
Durasi : 10 menit
Bakti Fisik
Bakti fisik ditujukan untuk mewujudkan bakti secara fisik dalam bentuk bangunan fisik
yang selanjutnya dapat digunakan dan dimanfaatkan oleh masyarakat sekitar. Kegiatan
bakti fisik ini akan dilaksanakan dalam waktu yang bersamaan dan tersebar di beberapa
wilayah dusun di Lebakharjo.
Meliputi: Pengadaan rumah baca, pengadaan rambu-rambu petunjuk jalan, pengadaan
taman bermain dan perbaikan rumah ibadah
9
Bakti Non Fisik
Bakti non fisik dimaksudkan untuk memberikan pelayanan pada masyarakat berupa
penyuluhan dan pembekalan keterampilan dalam usaha pengembangan potensi sumber
daya alam dan sumber daya manusia di Lebakharjo.
Meliputi: Pembenahan Gudep Teritorial, komposting, workshop IT untuk aparat desa,
penyuluhan kesling, penyuluhan toga, workshop pemanfaatan hasil laut (pengolahan
sampai pemasaran), workshop pertanian (pengolahan sampai pemasaran), workshop
perkebunan (pengolahan sampai pemasaran), workshop peternakan (pengolahan
sampai pemasaran).
Kegiatan Khusus
Kegiatan khusus ini dikemas dalam bentuk kegiatan pengalaman lapangan yang
dilaksanakan selama satu hari dalam format “Jika Aku Menjadi”. Dari kegiatan tersebut
peserta bersama-sama masyarakat melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari warga
Lebakharjo, dengan ini diharapkan mendapat pengalaman lapangan mengenai
kehidupan masyarakat di Lebakharjo secara langsung.
Meliputi: Jika aku menjadi petani, peternak dan penambang
BUKTI MENGIKUTI KEGIATAN
Setiap peserta akan memperoleh kartu kegiatan yang telah disusun oleh Panitia
Pelaksana dan dibagikan saat daftar ulang;
Setiap mengikuti kegiatan, peserta diwajibkan membawa tanda peserta (Id Card);
Petugas akan membubuhkan tanda tangan dan stempel kegiatan di lokasi dimana
kegiatan berlangsung sesuai dengan kode yang ada di kolom kartu kegiatan.
TANDA IKUT GOTONG ROYONG
Tanda ikut gotong-royong (TIGOR) merupakan bentuk penghargaan yang diberikan kepada
peserta kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 atas apresiasi
dan prestasinya dalam mengikuti rangkaian kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi
Jawa Timur 2011. TIGOR diberikan kepada peserta yang secara aktif mengikuti 75 %
kegiatan dari seluruh rangkaian kegiatan bakti dalam Kemah Bakti Pramuka Perguruan
Tinggi Jawa Timur 2011.
TANDA IKUT KEGIATAN
Tanda ikut kegiatan (TISKA) merupakan bentuk penghargaan yang diberikan kepada peserta
kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 atas apresiasi dan
prestasinya dalam mengikuti rangkaian kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi
Jawa Timur 2011. TISKA d iberikan kepada peserta yang secara aktif mengikuti 75 % kegiatan
dari seluruh rangkaian kegiatan bakti dalam Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa
Timur 2011.
10
BAB V
ADMINISTRASI
Tahapan Pendaftaran
Tahap I (pertama)
Penyerahan berkas – berkas pendaftaran berupa:
1. Form Kesediaan Kwartir Cabang dan Gugus Depan Perguruan Tinggi
2. Rekapitulasi Jumlah Peserta
3. Biodata Peserta
4. Biodata Pimpinan Kontingen
Dikirimkan kepada sangga kerja Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi up.
Bidang Administrasi Kesekretariatan sebelum tanggal 10 November 2011.
Sangga kerja Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011
Up. Bidang Administrasi Kesekretariatan
Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Timur
Jl. Raya Kertajaya Indah No. 77 A Surabaya 606116
Fax : (031) 5947384
Tep : Kwarda (031) 5924939 DKD (031) 91300324
Tahap II (kedua)
Pendaftaran tahap kedua adalah pembayaran investasi Peserta dan Pimpinan
Kontingen Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011.
Pembayaran investasi dikirimkan melalui transfer ke nomor rekening 1156-01-
000291-50-4 a.n. Sigit Agus Minarno Bank BNI Cabang Surabaya paling lambat
tanggal 20 November 2011.
Tahap III (ketiga)
Pendaftaran tahap ketiga adalah pendaftaran ulang di lokasi kegiatan Kemah Bakti
Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011. Pendaftaran Ulang dilakukan oleh
Pimpinan Kontingen Cabang dengan menyerahkan slip bukti transfer BANK
pembayaran investasi kegiatan Kemah Bakti Gugusdepan Perguruan Tinggi Jawa
Timur 2011 yang asli, yang kemudian akan diganti dengan kwitansi untuk ditukar
dengan Kemah Bakti Kit.
11
BAB VI
PENUTUP
Demikian Petunjuk Pelaksanaan ini kami susun sebagai pedoman bagi calon
kontingen dan pihak lain yang akan bekerjasama untuk mensukseskan peserta Kemah Bakti
Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011. Partisipasi dari berbagai pihak yang dapat
mendukung terselenggaranya kegiatan peserta Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa
Timur 2011 akan bermanfaat untuk pengembangan Sumber Daya Manusia khususnya
Pramuka, Remaja, dan Pemuda Indonesia.
Kami menunggu kakak-kakak semua di peserta Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa
Timur 2011
Untuk download Petunjuk Pelaksanaan dan Informasi lebih lanjut mengenai kegiatan Kemah
Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 dapat menghubungi :
HUMAS Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011
Gedung Pramuka Jatim
Jl. Kertajaya Indah 77A, Surabaya
Telp 031-5924939 / 40 Faks : 031-5947384
DKD Jatim : (031) 91300324
Email : [email protected]
Blog : http://dkdjawatimur.blogspot.com
Surabaya, 04 Oktober 2011
Panitia Kemah Bakti
Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011
Ketua Sangga kerja,
Ttd
(Diana Fransina)
Lampiran
12
KESEDIAAN KWARTIR CABANG MENGIKUTI KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI
SE JAWA TIMUR
Form. A.01/Kemah Bakti/2011
KWARTIR CABANG : ______________________________
ALAMAT : ______________________________
______________________________
Kode Pos _____________________
No. Telp _____________________
Fax _____________________
DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA
MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENEGAK PANDEGA BERPOTENSI DI KWARTIR CABANG KAMI
dalam kegiatan
KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI SE JAWA TIMUR
Yang akan dilaksanakan pada tanggal 25 s.d 29 Nopember 2011
Di Desa Lebakharjo, Kecamatan Ampel Gading,
Kabupaten Malang
____________, ____ /____/ 2011
Mengetahui
Ketua Kwartir Cabang, Ketua Dewan Kerja Cabang,
___________________ _______________________
13
REKAPITULASI KONTINGEN CABANG
Form. A.02/ Kemah Bakti/2011
KWARTIR CABANG : ______________________________
ALAMAT : ______________________________
______________________________
Kode Pos _____________________
No. Telp _____________________
Fax _____________________
REKAPITULASI KONTINGEN CABANG
Peserta Putra : orang
Peserta Putri : orang
Pimpinan Kontingen Cabang : orang
Jumlah
:
orang
____________, ____ /____/ 2011
Mengetahui
Ketua Kwartir Cabang, Ketua Dewan Kerja Cabang,
___________________ _______________________
KESEDIAAN GUGUSDEPAN PERGURUAN TINGGI MENGIKUTI KEMAH BAKTI PRAMUKA
PERGURUAN TINGGI SE JAWA TIMUR
Form. B.01/Kemah Bakti/2011
14
NO GUGUSDEPAN : ______________________________ PANGKALAN : ______________________________ ALAMAT : ______________________________ ______________________________ KWARTIR CABANG : ______________________________ Kode Pos _____________________ No. Telp _____________________ Fax _____________________
DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA
MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENEGAK PANDEGA BERPOTENSI DI GUGUSDEPAN PERGURUAN
TINGGI KAMI
dalam kegiatan
KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI SE JAWA TIMUR
Yang akan dilaksanakan pada tanggal 25 s.d 29 Nopember 2011
Di Desa Lebakharjo, Kecamatan Ampel Gading,
Kabupaten Malang
____________, ____ /____/ 2011
Mengetahui
Pembina, Ketua Dewan Racana,
___________________ _______________________
REKAPITULASI KONTINGEN GUGUSDEPAN PERGURUAN TINGGI
Form. B.02/ Kemah Bakti/2011
NO GUGUSDEPAN : ______________________________ PANGKALAN : ______________________________ ALAMAT : ______________________________ ______________________________ KWARTIR CABANG : ______________________________
15
Kode Pos _____________________ No. Telp _____________________ Fax _____________________
REKAPITULASI KONTINGEN GUGUSDEPAN PERGURUAN TINGGI
Peserta Putra (GUDEP) : orang
Peserta Putri (GUDEP) : orang
Pimpinan Kontingen Cabang : orang
Jumlah
:
orang
____________, ____ /____/ 2011
Mengetahui
Pembina, Ketua Dewan Racana,
___________________ _______________________
16
BIODATA PESERTA KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI Form.C.01/KB-Kwarcab/2011
Pas photo
4 x 6
Kwartir Cabang
Nama lengkap
Nama panggilan
Jenis kelamin Pa / Pi *)
Tempat lahir Tgl/bln/thn
Alamat
Kab/Kota.
No. Telp
Agama Tinggi Cm
Golongan Darah Berat Kg
ORANG TUA
Naman Ortu/Wali
Alamat
Kab/Kota
No. Telp
Pekerjaan
PENDIDIKAN
Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun
SD
SLTP
SMU
Perguruan Tinggi
KEPRAMUKAAN
Golongan Tingkatan Terakhir Tahun Jumlah TKK
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
KEGIATAN KEPRAMUKAAN
Tahun Nama Kegiatan Tempat
Dengan ini menyatakan bahwa data diatas adalah benar adanya.
_______________, ___/___/2011 Ketua DKC, Peserta, ___________________ ________________ *) coret yang tidak perlu
17
BIODATA PESERTA KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI
Form.C.02/KB-Gudep/2011
KWARCAB
Pas photo
4 x 6
NO Gudep
Pangkalan
Nama lengkap
Nama panggilan
Golongan T / D *) Jenis kelamin Pa / Pi *)
Tempat lahir Tgl/bln/thn
Alamat
Kab/Kota.
No. Telp
Agama Tinggi Cm
Golongan Darah Berat Kg
ORANG TUA
Naman Ortu/Wali
Alamat
Kab/Kota
No. Telp
Pekerjaan
PENDIDIKAN
Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun
SD
SLTP
SMU
KEPRAMUKAAN
Golongan Tingkatan Terakhir Tahun Jumlah TKK
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
KEGIATAN KEPRAMUKAAN
Tahun Nama Kegiatan Tempat
Dengan ini menyatakan bahwa data diatas adalah benar adanya.
_______________, ___/___/2011
Ketua Dewan Racana Peserta,
___________________ ________________
*) coret yang tidak perlu
BIODATA PIMPINAN KONTINGEN Form.C.03/Kemah Bakti /2011
PIMPINAN KONTINGEN KWARTIR CABANG
18
Kwartir Cabang Pas photo 4 x 6 Nama Lengkap
Nama panggilan
Jenis kelamin Pa / pi *)
Tempat lahir Tgl/bln/thn
Jabatan di DKC
Alamat
Kab/Kota.
No. Telp
Agama Tinggi Cm
Golongan Darah Berat Kg
ORANG TUA
Naman Ortu/Wali
Alamat
Kab/Kota
No. Telp
Pekerjaan
PENDIDIKAN
Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun
SD
SLTP
SMU
Perguruan Tinggi
KEPRAMUKAAN
Golongan Tingkatan Terakhir Tahun Jumlah TKK
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
KEGIATAN KEPRAMUKAAN
Tahun Nama Kegiatan Tempat
Dengan ini menyatakan bahwa data diatas adalah benar adanya. _______________, ___/___/2011
Ketua Kwartir Cabang, Pimpinan Kontingen, ___________________ ________________ *) coret yang tidak perlu
Nama Lengkap Putera/Puteri*)
19
MEDICAL ASSESMENT Form.D.01/KB-Kwarcab/2011 Kwartir Cabang: _______________________________
......................, 2011
Peserta,
______________________
Group Gudep Komunitas Usia Tahun
Alamat
Kab./Kota Kode Pos Telp. ( )
HP Tinggi cm
Golongan Darah Berat kg
Orang Tua
Nama
Alamat
Kab./Kota Kode Pos Telp. ( )
Jabatan
Riwayat penyakit
Penyakit yang pernah atau sedang diderita
Bronchitis Hepatitis
Anemia Typhus
Paru-paru Lever
Jantung Ginjal
Lainnya, sebutkan Mengalami gangguan jiwa
pernah Tidak pernah Mengalami patah tulang
Pernah Tidak pernah
Dalam Perawatan Sedang dalam perawatan dokter
Ya Tidak Ketergantungan terhadap obat-obatan tertentu
Ya , sebutkan.....................................................
Tidak
20
MEDICAL ASSESMENT Form.D.02/KB-Gudep/2011 PANGKALAN : ___________________________ KWARCAB : ___________________________
......................, 2011
Peserta,
______________________
MEDICAL ASSESMENT
Form.D.03/KB-Pinkon/2011
Nama Lengkap Putera/Puteri*)
Group Gudep Perti T / D *) Usia Tahun
Alamat
Kab./Kota Kode Pos Telp. ( )
HP Tinggi cm
Golongan Darah Berat kg
Orang Tua
Nama
Alamat
Kab./Kota Kode Pos Telp. ( )
Jabatan
Riwayat penyakit
Penyakit yang pernah atau sedang diderita
Bronchitis Hepatitis
Anemia Typhus
Paru-paru Lever
Jantung Ginjal
Lainnya, sebutkan Mengalami gangguan jiwa
pernah Tidak pernah Mengalami patah tulang
Pernah Tidak pernah
Dalam Perawatan Sedang dalam perawatan dokter
Ya Tidak Ketergantungan terhadap obat-obatan tertentu
Ya , sebutkan.....................................................
Tidak
21
Kwartir Cabang: _______________________________
......................, 2011
Pimpinan Kontingen
______________________
Nama Lengkap Putera/Puteri*)
Group Gudep Komunitas Usia Tahun
Alamat
Kab./Kota Kode Pos Telp. ( )
HP Tinggi cm
Golongan Darah Berat kg
Orang Tua
Nama
Alamat
Kab./Kota Kode Pos Telp. ( )
Jabatan
Riwayat penyakit
Penyakit yang pernah atau sedang diderita
Bronchitis Hepatitis
Anemia Typhus
Paru-paru Lever
Jantung Ginjal
Lainnya, sebutkan Mengalami gangguan jiwa
pernah Tidak pernah Mengalami patah tulang
Pernah Tidak pernah
Dalam Perawatan Sedang dalam perawatan dokter
Ya Tidak Ketergantungan terhadap obat-obatan tertentu
Ya , sebutkan.....................................................
Tidak