pezentacja w formacie pdf
TRANSCRIPT
2009-02-08
1
Prof. UM dr hab. med. Paweł Hrycaj
Układowe choroby tkanki łącznej
Zakład Reumatologii i Immunologii Klinicznej
Katedra Immunologii Klinicznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
A. Reumatoidalne zapalenie stawów
B. Młodzieocze przewlekłe zapalenie stawów:
– początek układowy (choroba Stilla)
– początek wielostawowy
– początek nielicznostawowy (oligoarthritis)
C. Toczeo rumieniowaty układowy
D. Twardzina
E. Zapalenie wielomięśniowe i zapalenie
skórno-mięśniowe)
F. Martwicze zapalenie naczyo i inne waskulopatie:
– guzkowe zapalenie tętnic
– choroba Churg-Straussa
– zapalenia naczyo z nadwrażliwości (min. plamica Schönleina-Henocha)
– ziarniniak Wegenera
– olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic:• zapalenie tętnicy skroniowej
• choroba Takayasu
– choroba Kawasaki
– choroba Behceta
– krioglobulinemia
G. Zespół Sjögrena
H. Zespoły nakładania (włączając niezróżnico-waną i mieszaną chorobę tkanki łącznej)
I. Inne (polimialgia reumatyczna, panniculitis, rumieo guzowaty, polychondritis, eozynofilowe zapalenie powięzi, choroba Stilla u dorosłych)
Układowe choroby tkanki łącznej
2009-02-08
2
Diagnostyka serologiczna reumatoidalnego zapalenia stawów
Najważniejsze autoantygeny w patogenezie r.z.s. *
Cytrulinowane peptydy/białkaCCP-1, CCP-2, fibrynogen, fibryna, wimentyna, filagryna,
cytrulinowane peptydy kolagenu typu II, cytrulinowana -
enolaza, cytrulinowany czynnik inicjujący translację 4G1
Białka chrząstki stawowej Kolagen typu II, IX i XI
Białka surowiczeImmunoglobuliny (RF), fibrynogen, plazminogen,
ferrytyna
Komponenty jąder komórkowychRA33/hnRNP-A2, eukariotyczny czynnik elongacji translacji
1 1
Białka stresu HSP-65, HSP-70, HSP-90, BiP
Czynniki uczestniczące w zapaleniu
lub odpowiedzi immunologicznejB7-H1, IL-1, IL-8
EnzymyKalpastatyna, -enolaza, aldolaza-A, peptydaza
dipeptydylowa, osteopontyna, izomeraza 6-fosfoglukozy
Receptory Lipokortyna I
Białka cytoplazmatyczne Różne białka cytoplazmatyczne granulocytów
* opracowano na podstawie Mewar D, Wilson A.G., Biomedicine & Pharmacotherapy 2006; 60: 648-655
2009-02-08
3
Czynnik reumatoidalny
• odczyn lateksowy• odczyn Waalera-Rose• Inne metody (ELISA, nefelometryczna)
Przeciwciała anty-CCP
Autoprzeciwciała w rutynowej diagnostyce r.z.s.
Po raz pierwszy opisane w roku 1964 (Nienhuis i Mandema)
Wykrywane w surowicach chorych na r.z.s. przy pomocy
techniki immunofluorescencji pośredniej
Charakterystyczne świecenie ziarnistości okołojądowych
komórek nabłonka błony śluzowej jamy ustnej
Keratohialina antygenem dla APF
Czynnika antyokołojądrowy (antiperinuclear factor, APF)
2009-02-08
4
Sebbag M, Simon M, Vincent C, Masson-Bessiere C, Girbal E, Durieux JJ, Serre G. Theantiperinuclear factor and the so-called antikeratin antibodies are the same rheumatoidarthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest. 1995; 95(6): 2672-9
Opisane po raz pierwszy w roku 1979 (Young i wsp.)
Wykrywane na podstawie świecenia zewnętrznych warstw szczurzego
nabłonka przełyku
Początkowo sądzono, że antygenem dla tych przeciwciał jest keratyna
W rzeczywistości AKA reagują z kilkoma antygenami nabłonkowymi o masach
cząsteczkowych 210 kD, 90 kD - 120 kD i 60 kD - 130 kD oraz ludzką filagryną
nabłonkową
Z czasem AKA zaczęto nazywad przeciwciałami antyfilagrynowymi
Przeciwciała antykeratynowe (antikeratin antibodies, AKA)
2009-02-08
5
AKAPrzeciwciała
antyfilagrynowe=
APF
ACPA
Wartośd diagnostyczna oznaczeo ACPA i IgM-RF za pomocą metody ELISA w klasyfikowaniu wczesnych zapaleo stawów (r.z.s./inne zapalenia) *
Czułośd (%) Swoistośd (%) PWP (%) ** NWP (%) **
ACPA
(ELISA) ***48 96 84 81
IgM RF
(ELISA)54 91 74 81
ACPA lub RF 63 88 72 73
ACPA i RF 39 98 91 78
* Visser H. Early diagnosis of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005;19(1):55-72
** PWP – pozytywna wartośd predykcyjna, NWP – negatywna wartośd predykcyjna
*** wynik dodatni 92 IU/ml dla przeciwciał anty-CCP i 5 IU/ml dla IgM-RF
2009-02-08
6
Systematyczny przegląd 107 publikacji, wyszukanych w oparciu
o bazy danych Medline i Embase)
Ostatecznie oceniono 68 prac
Łączna liczba 8206 chorych na r.z.s., 6495 chorych na inne
choroby reumatyczne i 1885 osób zdrowych z grup kontrolnych
Wartośd diagnostyczna i predykcyjna ACPAu chorych na r.z.s. *
Avouac J, Gossec L, Dougados M. Ann Rheum Dis., 2006; 65(7): 845-51
TestLiczba przypadków
(r.z.s./inne choroby/zdrowi)Czułośd
(%)Swoistośd
(%)
ACPA 1 2234/1465/324 53-54 96-97
ACPA 2 6125/4646/1561 68-68.5 95-97
RF 8206/5797/1865 60-65 79-81
Wartośd diagnostyczna ACPA i RF u chorych na r.z.s. *
* na podstawie Avouac J, Gossec L, Dougados M. Ann Rheum Dis., 2006; 65(7): 845-51
2009-02-08
7
ChorobaACPA 1
No/No ACPA+/% **ACPA 2
No/No ACPA+/%
Toczeo rumieniowaty układowy 89/2/2 567/49/9
Zespół Sjögrena 39/1/3 521/27/5
Wirusowe zapalenie wątroby typu C 16/1/6 219/3/1
Ziarniniak Wegenera brak danych 67/1/1
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa 147/2/1 181/5/3
Łuszczycowe zapalenie stawów 48/1/2 424/36/8
Polimialgia reumatyczna brak danych 49/0/0
Reumatyzm palindromiczny brak danych 63/28/44
Występowanie ACPA u chorych na różne choroby reumatyczne *
* na podstawie Avouac J, Gossec L, Dougados M. Ann Rheum Dis., 2006; 65(7): 845-51
** całkowita liczba przypadków/ liczba przypadków ACPA+/odsetek chorych ACPA+
Analiza 11 doniesieo, łącznie 2877 chorych
Czas obserwacji średnio 17 miesięcy
U 1476 chorych (51%) ostatecznie ustalono rozpoznanie r.z.s.
ACPA obecne u około 5% - 6% chorych na początku obserwacji i u
20% - 25% chorych w momencie ustalenia rozpoznania
Niewielka przydatnośd oznaczeo ACPA dla potrzeb diagnostyki
wczesnych niezróżnicowanych zapaleo stawów?
Występowanie, wartośd diagnostyczna i predykcyjna ACPAu chorych na wczesne niezróżnicowane zapalenie stawów
* na podstawie Avouac J, Gossec L, Dougados M. Ann Rheum Dis., 2006; 65(7): 845-51
2009-02-08
8
Czułośd Swoistośd
Badanie % 95%CI 95%CI
ACPA 37 25–51 98 93–100IgA-RF 42 29–56 94 87–98
IgM-RF 22 12–35 94 87–98
IgG-RF 17 8–30 94 87–98
SE (B1*0404 lub 0401) 60 45–72 64 54–73
SE + ACPA 28 17–42 99 94–100
SE + IgA-RF 25 14–38 98 93–100
SE + IgM-RF 14 6–27 98 93–100
SE + IgG-RF 11 4–22 99 94–100
SESE (B1*0404 lub 0401) 28 17–42 95 88–98
SESE + ACPA 14 6–27 99 94–100
SESE + IgA-RF 7 2–18 99 94–100
SESE + IgM-RF 5 1–16 99 94–100
SESE + IgG-RF 4 0–14 100 95–100
Czułośd i swoistośd wybranych markerów r.z.s. u 59 „przyszłych” chorych *
* Berglin E et al.. A combination of autoantibodies to cyclic citrullinated peptide (CCP) and HLA-DRB1 locus antigens isstrongly associated with future onset of rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2004;6(4):R303-8.
92 chorych na r.z.s., 368 osób w grupie kontrolnej
Rozpoznanie r.z.s średnio 2.4 lata po pobraniu materiału do badao
100% predykcja choroby przy obecności wariantu 1858T genu
PTPN22 i ACPA
Kombinacji 1858T-PTPN22/ACPA nie wykryto w grupie
kontrolnej
Kombinacja 1858T-PTPN22/ACPA związana z ryzykiem
względnym rozwoju r.z.s. > 132
Polimorfizm genu PTPN22 i ACPA jako czyniki predykcyjne rozwoju r.z.s.
2009-02-08
9
•Dowody na znaczenie ACPA w patogenezie r.z.s. *
• Peptydy zawierające cytrulinę mogą byd celem humoralnej odpowiedzi immunologicznej u chorych na r.z.s
(przeciwciała IgG)
• Zmienione peptydy wykazują 100-krotny wzrost powinowactwa do dodatnio naładowanej „kieszonki” P4 w
cząsteczce MHC II wykazującej obecnośd „shared epitope”
• Allel HLA-DRB1*0402 allele, który związany jest ze zmniejszonym ryzykim r.z.s., ma ujemnie naładowaną
„kieszonkę” P4, która lepiej przyłącza peptydy bogate w argininę niż te zawierające cytrulinę
• Istnieje ścisła korelacja między występowaniem ACPA a obecnością „shared epitopes” u chorych na r.z.s
• Błona maziowa chorych na r.z.s. zawiera nieprawidłowe białka bogate w reszty cytrulinowe (nieprawidłowe
łaocuchy α i fibrynogenu, cytrulinowana wimentyna)
• Białka zawierające cytrulinę występują w cytoplazmie monocytów/makrofagów błony maziowej oraz jako złogi w
położone w głębszych warstwach zrębu maziówki
• W niektórych doświadczalnych zapaleniach stawów w błonie maziowej stawów objętych zapaleniem wykrywa się
białka zawierające reszty cytrulinowe i podwyższoną aktywnośd deiminazy peptydyloargininy (PAD)
• U osobników z wrażliwym genotypem (nosicieli „shared epitopes”?) cytrulinowane białka mogą byd celem
odpowiedzi imunologicznej toczącej się w tkankach stawowych
• Podanie cytrulinowanego fibrynogenu indukuje zapalenie stawów przypominające r.z.s. u myszy transgenicznej
dla ludzkich „shared epitopes”
• Polimorfizm genu PAD14 (chromosom 1p36) u japooczyków jest związany z rozwojem r.z.s.
* wg Hill J, Cairns E, Bell DA. J Rheumatol., 2004; 31(8): 1471-3
ACPA w diagnostyce r.z.s. *
Opisane po raz pierwszy w roku 1964 jako „czynnik
przeciwokołojądrowy” (ang. antiperinuclear factor, APF)
Występują u znacznego odsetka chorych na r.z.s.
Występują znacznie wcześniej niż RF
Często obecne w okresie przedklinicznym r.z.s.
Zadowalająca czułośd (50-70%) i wysoka swoistośd (>95%)
Znaczenie predykcyjne i prognostyczne
* wg Hill J, Cairns E, Bell DA. J Rheumatol., 2004; 31(8): 1471-3
2009-02-08
10
Podstawowe zasady diagnostyki innych układowych chorób tkanki łącznej
Chora M.L., lat 40. Od kilku miesięcy powtarzające się
zakażenia górnych dróg oddechowych. Z tego powodu
chora sama wykonała szereg badao diagnostycznych.
Podstawowe wyniki wypadły prawidłowo, jednak
badanie immunofluorescencyjne wykazało obecnośd
przeciwciał przeciwjądrowych w mianie 1:160. Chora
przeczytała ostatnio w „Życiu na gorąco” artykuł o
toczniu układowym i obawia się, że ma pierwsze
objawy tej choroby …
2009-02-08
11
Jaką wartość mają pojedyncze
testy immunodiagnostyczne w
rozpoznawaniu układowych
chorób tkanki łącznej?
Wynik fałszywie dodatniu 5 chorych (10% z 50 badanych)
Potwierdzenie diagnozyu 45 chorych (90% z 50 badanych)
Test immunodiagnostyczny w populacji o wysokiej chorobowości
Czułośd i swoistośd testu 90%Częstośd choroby w populacji 50%, n=50
2009-02-08
12
Wynik fałszywie dodatniu 9 -10 chorych (10% z 50 badanych)
Potwierdzenie diagnozyu 4 - 5 chorych (90% z 5 badanych)
Czułośd i swoistośd testu 90%Częstośd choroby w populacji 5%, n=50
Test immunodiagnostyczny w populacji o niskiej chorobowości
• LR można wyliczyd, dzieląc czułośd testu w danej populacji przez różnicę
100-swoistośd testu.
• LR pozwala ocenid prawdopodobieostwo uzyskania danego wyniku testu u
osoby z określonym stanem zdrowotnym (chorobą) w stosunku do
prawdopodobieostwo otrzymania tego samego wyniku u osoby bez tego
stanu.
• LR określa stopieo, w jakim wynik testu zmienia szansę
(prawdopodobieostwo) obecności danej choroby u konkretnej osoby.
• Im wyższa wartośd LR, tym większa przydatnośd diagnostyczna testu w
danej populacji chorych
Likelihood ratio (LR)
2009-02-08
13
Rozpoznanie układowej choroby tkanki łącznej
Badanie kliniczne
Badanie laboratoryjne
Badanie obrazowe
++++ zwykle obecne +++ bardzo częste ++ częste + rzadkie - nietypowe
+--++++KZN
+--++++Cytopenie
+--++Objawy ze strony OUN
+++++Polineuropatia
++++++++-Zaburzenia perystaltyki
++++++++-+Zapalenie mięśni
+++++++Nadciśnienie płucne
+++++++++Włóknienie płuc
+++++++Serositis
+++++++++Zespół suchości
+++++++++++++Objaw Raynaud’a
++-++++--Stwardnienie skóry
++-/++++--++++Wysypki rumieniowe
+++++++++++++++Zapalenie stawów
++++++++++++Objawy ogólne
Mieszana choroba tkanki łącznej
Zapalenie wielo-mięśniowe/ skórno-mięśniowe
Twardzinaukładowa
Pierwotnyzespół Sjögrena
Toczeorumieniowatyukładowy
Symptomatologia układowych chorób tkanki łącznej
2009-02-08
14
ANA+Brak objawów
klinicznych
ANA+Typowe objawy
kliniczne
ANA-Typowe objawy
kliniczne
Spektrum kliniczne tocznia rumieniowatego układowego
Lupus-like disease
Remisjachoroby?
Podstawowe zasady diagnostyki serologicznej
układowych chorób tkanki łącznej
2009-02-08
15
1. Badane autoprzeciwciało jest charakterystyczne/patognomoniczne
dla danej jednostki chorobowej lub określonej grupy chorób
2. Miano autoprzeciwciała odzwierciedla aktywnośd procesu
chorobowego
3. Obecnośd autoprzeciwciała koreluje z określonymi objawami
klinicznymi i/lub profilem zmian narządowych w przebiegu choroby
4. Obecnośd autoprzeciwciała ma znacznie rokownicze w danej
jednostce chorobowej
Właściwy dobór testów diagnostycznych
* na podstawie Ząbek J., Reumatologia 2005; 43(6): 335-40
1. Ustalenie, czy w badanej surowicy znajdują się przeciwciała
przeciwjądrowe za pomocą czułych testów przeglądowych
2. Ustalenie swoistości autoprzeciwciał w surowicach ANA+
3. Sprawdzenie, czy w badanej surowicy znajdują się przeciwciała
przeciw podtypom (ang. „fine specificities”)
4. Dodatkowa immunodiagnostyka z wykorzystaniem bardziej
złożonych technik
Stopniowanie procedur diagnostycznych
* na podstawie Ząbek J., Reumatologia 2005; 43(6): 335-40
2009-02-08
16
Czy ocena typu świecenia
przeciwciał przeciwjądrowych
jest przydatna w diagnostyce?
2009-02-08
17
2009-02-08
18
2009-02-08
19
dwuniciowy DNA, histony, nukleosomy,
inne białka chromatyny jądrowej
Homogenny typ świecenia
Obwodowy typ świecenia
Plamisty typ świecenia
A
B C
Jąderkowy typ świecenia
Lamina A, B i C, glikoproteina gp 210,
nukleoporyna, receptor dla laminy B
A) drobnoplamisty – SSA/SSB, Mi-2, Scl70, Ku
B) średnioplamisty – U-snRNP, U1-70kD, U1-A/C, Sm
C) gruboplamisty – hnRNP, Ra-33
D) pleomorficzny – PCNA
E) punktowy – białko SP-100, koilina p-80
PM-Scl, nukleolina, fibrylaryna,
polimeraza RNA I, RNaza P, NOR-90
D E
Chory z podejrzeniem układowej choroby tkanki łącznej
RF+/anty-CCP+ RF-/anty-CCP+ RF+/anty-CCP- RF-/anty-CCP-
Seronegatywne r.z.s.?
Inne zapalenia stawów?
Niezróżnicowane zapalenie stawów?
ANCA+ ANA+
ANA- Anty-Jo1+
Zapalenie wielomięśniowe/skórnomięśniowe
PR3/c-ANCA+ MPO/p-ANCA+
Ziarniniak Wegenera Zespół Churg-Strauss
Mikroskopowe zapalenie naczyń
anty-dsDNA+
Anty-Sm+
anty-SSA+
anty-SSB+anty-Scl-70+
anty-centro-
merowe+
Niezróżnicowana t.r.u. Zespół Sjögrena MCTD Twardzina
choroba
tkanki
łącznej
anty-U1-RNP+Krioglobuliny - Krioglobuliny +
Krioglobulinemia
R.Z.S.
2009-02-08
20
Zasady zlecania testów diagnostycznych zalecane przez European Autoimmunity Standardization Initiative (EASI)
ANA DNA Sm nRNPSSASSB
Scl70 Jo1 RiboP NSA PR3 MPO CL 2GP RF ACPA
SLE 1 2 2 3 2 2 2 3 3
SS 1 3 2 3 3 2
SSc 1 1 2 3 2 3
MCTD 1 3 3 2 3 3 3 2
PM/DM 2 1 2 2 3
RA 3 1 1
APS 3 1 1 2
SVV 1 2 2
DI-LE 1* 1 2 2 1 2
1 - pierwszorzędowy test przesiewowy 2 - drugorzędowy test przesiewowy 3 - trzeciorzędowy test przesiewowy * - przeciwciała antyhistonoweTesty przesiewowe pierwszorzędowe mogą byd zlecane przez lekarzy pierwszego kontaktu, testy drugo- i trzeciorzędowe przez specjalistów z ośrodków referencyjnych1 niektóre przeciwciała przeciwjąderkowe nie są wykrywane w rutynowych testach immunodiagnostycznych2 standardowe testy immunodiagnostyczne nie wykrywają autoprzeciwciał występujących u chorych na PM/DM3 u chorych na zespół antyfosfolipidowy konieczne jest wykonanie dodatkowych testów koaguologicznychSLE - toczeo rumieniowaty układowy, SS - zespół Sjögrena, SSc - twardzina układowa, MCTD - mieszana choroba tkanki łącznej, PM/DM - zapalenie wielomięśniowe/skórnomięśniowe, RA - reumatoidalne zapalenie stawów, APS - zespół antyfosfolipidowy, SVV - zapalenie małych naczyo, DI-LE - toczeo indukowany lekamiANA - przeciwciała przeciwjądrowe, DNA - przeciwciała przeciw dwuniciowemu DNA, Sm - przeciwciała anty-SM, nRNP- przeciwciała anty-U1RNP, SSA-przeciwciała anty-SSA, SSB - przeciwciała anty-SSB, Scl70 - przeciwciała anty-scl70, Jo1 - przeciwciała anty-Jo1, RiboP - przeciwciała przeciw rybosomalnemubiałku P, NSA - przeciwciała swoiste dla leukocytów, PR3 - przeciwciała przeciw proteinazie 3, MPO - przeciwciała przeciw mieloperoksydazie, CL - przeciwciała antykardiolipinowe, 2GP - przeciwciała przeciw 2-glikoproteinie 1, RF - czynnik reumatoidalny, ACPA - przeciwciała przeciw cyklicznym peptydom zawierającym cytrulinę
ANA ujemne…A ten wynik?..
miano 1:640
A ten???
miano 1:2560
?????
2009-02-08
21
Jak zapewnid wysoką jakośddiagnostyki serologicznej chorób reumatycznych?
Zgodnośd oznaczeo IgM-RF w największych przyklinicznych
laboratoriach w Polsce
2009-02-08
22
Rejestracja przez stronę internetową Euroimmun
W edycji wiosennej udział 38 polskich laboratoriów, w
jesiennej 65 jednostek z całej Polski
Oceniano przeciwciała przeciw cytoplazmie
granulocytów (ANCA), ACPA, przeciwciała
antyfosfolipidowe, przeciwciała przeciwtarczycowe,
przeciwciała przeciw Borrelia burgdorferi
Międzylaboratoryjny Program Kontroli Jakości
Próbki zbadało 21 laboratoriów (w pierwszej edycjiprogramu 13), 17 z nich uzyskało prawidłowe wyniki (81%,na świecie 94%), 4 laboratoria podały błędne wyniki
Fałszywe wyniki otrzymano w laboratoriach, w którychużywano testów z cytrulinowaną immunoglobuliną klasy G
Największy odsetek pomyłek dotyczył próbki uzyskanej odchorego na seropozytywne r.z.s. (9%)
Oznaczenia ACPA*
* dane dzięki uprzejmości dr med. Małgorzty Klimczak, Euroimmun Polska
2009-02-08
23
28 laboratoriów z całej Polski (w edycji wiosennej 21laboratoriów)
Różne techniki badawcze
Odsetek wyników prawidłowych 92%, na świecie 96%
Wszystkie laboratoria korzystające z metody ELISA otrzymałyprawidłowe wyniki
Z 14 laboratoriów wykorzystujących technikę immunofluores-cencji pośredniej 12 (85%) uzyskało prawidłowe wyniki
Oznaczenia ANCA*
* dane dzięki uprzejmości dr med. Małgorzty Klimczak, Euroimmun Polska
28 laboratoriów z całej Polski (w edycji wiosennej 21
laboratoriów)
Różne techniki badawcze
Odsetek wyników prawidłowych 92%, na świecie 96%
Wszystkie laboratoria korzystające z metod ELISA (11) i Line-
Blot (3) otrzymały prawidłowe wyniki
Z 14 laboratoriów wykorzystujących technikę immunofluores-
cencji pośredniej 12 (85%) uzyskało prawidłowe wyniki
Oznaczenia ANCA*
* dane dzięki uprzejmości dr med. Małgorzty Klimczak, Euroimmun Polska
2009-02-08
24
28 laboratoriów z całej Polski (w edycji wiosennej 21laboratoriów)
W klasie IgG 19 laboratoriów uzyskało prawidłowy wynik(68%, na świecie 96%), w edycji wiosennej tylko 33%!
W klasie IgM 18 z 27 laboratoriów uzyskało prawidłowy wynik(67%, na świecie 97%), w edycji wiosennej tylko 25%!
Większość laboratoriów w Polsce wykonuje jedynie testyprzesiewowe metodą ELISA bądź metodą immunofluorescencjipośredniej, bez potwierdzania wyników pozytywnych iwątpliwych testem Western blot
Przeciwciała przeciw B. burgdorferi*
* dane dzięki uprzejmości dr med. Małgorzty Klimczak, Euroimmun Polska
Wiik A i. wsp. Lupus. 2006; 15(7): 391-6
2009-02-08
25
Możliwośd pełnej automatyzacji oznaczeo i zmniejszenia
ich pracochłonności
Skrócenie czasu oczekiwania na wynik
Poprawa powtarzalności i lepsza kontrola jakości oznaczeo
Poprawa czułości i swoistości oznaczeo pojedynczych
autoprzeciwciał poprzez zastosowanie zestawu
alternatywnych antygenów
Zalety technik multipleksowych (1)
2009-02-08
26
Możliwośd równoczesnego oznaczenia przeciwciał o
znaczeniu diagnostycznym, różnicowym, predykcyjnym i
prognostycznym
Możliwośd automatycznej analizy za pomocą
komputerowych systemów wspomagania diagnozy
Równoczesna ocena czynników które potencjalnie mogą
interferowad z wynikami oznaczeo (np. obecnośd RF)
Łatwośd monitorowania zmian w profilu autoprzeciwciał
Zalety technik multipleksowych (2)
Możliwośd równoczesnego oznaczenia przeciwciał o
znaczeniu diagnostycznym, różnicowym, predykcyjnym i
prognostycznym
Możliwośd automatycznej analizy za pomocą
komputerowych systemów wspomagania diagnozy
Równoczesna ocena czynników które potencjalnie mogą
interferowad z wynikami oznaczeo (np. obecnośd RF)
Łatwośd monitorowania zmian w profilu autoprzeciwciał
Zalety technik multipleksowych (2)
2009-02-08
27
Liniowe techniki immunoblot - pozwalają na jakościową lub półilościową ocenę od kilkudo kilkunastu autoprzeciwciał w jednym oznaczeniu. Technika oparta jest nawykorzystaniu pasków nośnika (zwykle nitrocelulozy) z naniesionymi w określonychmiejscach wysoko oczyszczonymi antygenami w postaci cienkich linii. Sposóbprzeprowadzenia inkubacji i interpretacji wyników jest zbliżony do powszechnie znanejtechniki western blot
Cytometria przepływowa - pozwala na wykrywanie kilkunastu do kilkudziesięciuautoprzeciwciał przy użyciu opłaszczonego nośnika, w postaci kulistych mikrocząstek(ang. microbeads) różnej wielkości
Mikromacierze - technika pozwala na równoczesne oznaczenie nawet do kilkusetautoprzeciwciał w oparciu naniesione na fazę stałą antygeny tworzące rodzaj macierzy ookreślonym położeniu poszczególnych swoistości
Czipy antygenowe (ang, antigen chip) - technologia podobna do technikimikromacierzy, która dzięki jeszcze większej miniaturyzacji pozwala na równoczesneoznaczenie jeszcze większej ilości autoprzeciwciał. Czip antygenowy powstaje w wynikunaniesienia za pomocą precyzyjnych robotów znikomych ilości antygenów naodpowiednio przygotowaną szklaną płytkę
Najczęściej stosowane techniki multipleksowe
A
B
Prawdopodobieństwo rozpoznania
T.r.u. ………………………85%
Z. Sjögrena ……………….50%
Twardzina układowa……..<1%
Wynik oceny profilu autoprzeciwciał
1. Przeciwciała anty-dsDNA ……..+
2. Przeciwciała anty-Sm………..…+
3. Przeciwciała anty-SSA………... +
4. Przeciwciała anty-SSB……….. +
5. Przeciwciała anty-Scl70…….… -
6. Przeciwciała anty-U1-RNP…… +
7. Przeciwciała anty-Jo1…………. -
D
C
2009-02-08
28
Najważniejsze autoprzeciwciała obecne u chorych na r.z.s. (1)
Prz
eciw
cia
ła p
rzec
iw
cytr
ulin
ow
an
ym
pep
tyd
om
/bia
łko
m
Antygen: CCP-1, CCP-2, fibrynogen, fibryna, wimentyna, filagryna, cytrulinowane peptydykolagenu typu II, cytrulinowana -enolaza, cytrulinowany czynnik inicjujący translację 4G1
Częstośd występowania: 50% - 80%
Czułośd/swoistośd: 50%-70%/>95% (ACPA 1, ACPA 2)
Znaczenie diagnostyczne (ACPA 1, ACPA 2)
Znaczenie prognostyczne (ACPA 1, ACPA 2). Przeciwciała przeciw cytrulinowanejwimentynie (anty-Sa) są najwcześniejszym markerem prognostycznym w r.z.s..
Znaczenie predykcyjne (ACPA 1, ACPA 2).
Komentarz: obecnie najlepszy test serologiczny w diagnostyce r.z.s.
Znaczenie praktyczne: (ACPA 1, ACPA 2)
Prz
eciw
cia
ła p
rzec
iw
bia
łko
m c
hrz
ąst
ki s
taw
ow
ej Antygen: Kolagen typu II, IX i XI
Częstośd występowania: 30% (kolagen typu II)
Czułośd/swoistośd: brak danych
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: komórki T reaktywne względem kolagenu typu II obecne u około 50% chorychna r.z.s.
Znaczenie praktyczne
Najważniejsze autoprzeciwciała obecne u chorych na r.z.s. (2)
Prz
eciw
cia
ła p
rzec
iw
bia
łko
m s
uro
wic
zym
Antygen: Immunoglobuliny (RF), fibrynogen, plazminogen, ferrytyna
Częstośd występowania: 70% - 80% (RF)
Czułośd/swoistośd: 60% - 65%/79% - 81% (IgM RF)
Znaczenie diagnostyczne (IgM RF)
Znaczenie prognostyczne (IgM RF)
Znaczenie predykcyjne (IgM RF)
Komentarz: najczęściej oznaczane autoprzeciwciało w diagnostyce r.z.s
Znaczenie praktyczne (IgM RF)
Prz
eciw
cia
ła p
rzec
iw
kom
po
nen
tom
jąd
er k
om
órk
ow
ych
Antygen: RA33/hnRNP A2, eukaryotyczny czynnik elongacji translacji 1 1
Częstośd występowania: około 35% chorych (RA33/hnRNP A2)
Czułośd/swoistośd: niskie ze względu na częste występowanie u chorych na inne układowechoroby tkanki łącznej
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: występują u około 20% chorych na toczeo rumieniowaty układowy (t.r.u.) i40% - 60% chorych na mieszaną chorobę tkanki łącznej (MCTD)
Znaczenie praktyczne: mogą wskazywad na zespół nakładania r.z.s./t.r.u.
2009-02-08
29
Najważniejsze autoprzeciwciała obecne u chorych na r.z.s. (3)
Prz
eciw
cia
ła p
rzec
iw
kalp
ast
aty
nie
Antygen: kalpastatyna (inhibitor kalpain - zależnych od Ca2+ wewnątrzkomór-kowychproteaz cystynowych)
Częstośd występowania: około 50%
Czułośd/swoistośd: niskie ze względu na częste występowanie u chorych na inne układowechoroby tkanki łącznej
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: obecnośd w surowicy może przyspieszad progresję choroby (?)
Znaczenie praktyczne
Prz
eciw
cia
ła p
rzec
iw
bia
łko
m s
tres
u
Antygen: HSP-65, HSP-70, HSP-90, BiP
Częstośd występowania: 30% - 50%
Czułośd/swoistośd: 58%/96% (BiP)
Znaczenie diagnostyczne /
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: mogą odgrywad rolę w patogenezie r.z.s. w mechanizmie mimikryantygenowej
Znaczenie praktyczne
Najważniejsze przeciwciała przeciwjądrowe wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (1)
Prz
eciw
cia
ła p
rzec
iw
na
tyw
nem
u D
NA
Antygen: dwuniciowy DNA
Występowanie: chorzy na t.r.u., około 50% - 70%, u chorych z zajęciem nerek do 90%, w okresieremisji około 40%, zdrowi <0.1%
Czułośd/swoistośd: 60% - 100%/>90%
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: często homogenny typ świecenia w immunofluorescencji pośredniej, obecnośd wsurowicy osób klinicznie zdrowych związane jest ze znacząco podwyższonym ryzykiem rozwojut.r.u. w przyszłości
Znaczenie praktyczne
Prz
eciw
cia
ła a
nty
his
ton
ow
e
Antygen: histony, kompleksy histony/DNA
Częstośd występowania: t.r.u. 50% - 80%, toczeo polekowy 90% - 95%, w mniejszym odsetku wprzebiegu innych układowych chorób tkanki łącznej, zapaleniach wątroby, podostrej neuropatiiczuciowej, chorobie Alzheimera, mononukleozie, u osób spokrewnionych z chorymi na t.r.u.
Czułośd/swoistośd: 50% - 70%/>95% dla tocznia indukowanego lekami
Znaczenie diagnostyczne (ograniczone do tocznia indukowanego lekami)
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: niektóre podtypy trudno wykrywalne za pomocą standardowych metod
Znaczenie praktyczne: ograniczone do diagnostyki tocznia indukowanego lekami
2009-02-08
30
Najważniejsze przeciwciała przeciwjądrowe wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (2)
Prz
eciw
cia
ła a
nty
-Sm
Antygen: grupa 9 białek Sm (B, B’, N, D1, D2, D3, E, F, G) powstających w wyniku splicingufragmentów snRNP
Występowanie: chorzy na t.r.u. 5% - 30%, wyższy odsetek u osób rasy czarnej (40%)
Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95%
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: obecnośd koreluje z profilem zmian narządowych w t.r.u. (częściej u chorych zzajęciem nerek, zapaleniem błon surowiczych, zwłóknieniem płuc, małopłytkowością,leukopenią, obecnością nadżerek w jamie ustnej)
Znaczenie praktyczne
Prz
eciw
cia
ła a
nty
-PC
NA
Antygen: PCNA (ang. Proliferating Cell Nuclear Antigen)
Częstośd występowania: < 1%
Czułośd/swoistośd: niska czułośd, swoistośd >95% dla t.r.u.
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: znikome znaczenie praktyczne ze względu na rzadkie występowanie
Znaczenie praktyczne
Najważniejsze przeciwciała przeciwjądrowe wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (3)
Prz
eciw
cia
ła p
rzec
iw b
iałk
om
ry
bo
som
aln
ym
Antygen: białka i RNA wchodzące w skład obu podjednostek rybosomów (fosfoproteiny P0, P1i P2, RPP)
Występowanie: chorzy na t.r.u. 12% - 20% (u azjatów do 36%)
Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% dla t.r.u.
Znaczenie diagnostyczne /
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: mogą występowad we wczesnym okresie choroby, możliwy związek z zajęciemOUN
Znaczenie praktyczne /
Prz
eciw
cia
ła a
nty
-SSA
/an
ty-S
SB Antygen: białka Ro60, Ro52, La
Częstośd występowania: zespół Sjögrena 80% - 96%, t.r.u. 25% - 60%, podostry toczeo skórny90% - 100%, toczeo noworodkowy >90%, częste w przebiegu innych chorób tkanki łącznej
Czułośd/swoistośd: brak swoistości dla określonej jednostki chorobowej
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: przydatne w diagnostyce zespołu Sjögrena i niektórych postaci SLE
Znaczenie praktyczne
2009-02-08
31
Najważniejsze przeciwciała przeciwjądrowe wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (4)
Prz
eciw
cia
ła p
rzec
iw t
op
oiz
om
era
zie
IAntygen: Scl 70
Występowanie: chorzy na twardzinę układową 50-65%, chorzy na ograniczoną postad twardziny<10%
Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% dla układowej postaci twardziny
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne (gorsza prognoza u chorych anty-Scl70+)
Znaczenie predykcyjne (chorzy z zespołem Raynaud’a - wynik dodatni w około 6% przypadkówmoże poprzedzad rozwój twardziny układowej)
Komentarz: w przypadku ujemnego wyniku w teście immunofluorescencji pośredniej badanie wkierunku Scl70 jest także ujemne.
Znaczenie praktyczne
Prz
eciw
cia
ła a
nty
cen
tro
mer
ow
e Antygen: CENP-B (>95%), CENP-A, CENP-C, CENP-D, CENP-E, CENP-F
Częstośd występowania: chorzy na ograniczoną postad twardziny 60% -80%, chorzy na twardzinęukładową 5% - 12%
Czułośd/swoistośd: 60%-80%/>80% dla ograniczonej postaci twardziny i zespołu CREST
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne (łagodniejszy przebieg choroby u chorych na układową postadtwardziny z obecnością przeciwciał antycentromerowych)
Znaczenie predykcyjne (mogą poprzedzad rozwój ograniczonej postaci twardziny układowej)
Komentarz: rzadkie występowanie w przebiegu wirusowych zapaleo wątroby i innych układowychchorób tkanki łącznej
Znaczenie praktyczne
Najważniejsze przeciwciała przeciwjądrowe wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (5)
Prz
eciw
cia
ła p
rzec
iw p
olim
era
zie
RN
A
Antygen: wielopodjednostkowe kompleksy białkowe RNAP I (A), RNAP II (B), RNAP III (C) omasie cząsteczkowej 10kD - 220kD
Występowanie: chorzy na twardzinę układową w około 20%
Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% dla t.r.u.
Znaczenie diagnostyczne /
Znaczenie prognostyczne (cięższy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał)
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: występują bardzo rzadko w przebiegu innych układowych chorób tkanki łącznej
Znaczenie praktyczne /
Prz
eciw
cia
ła p
rzec
i fi
bry
llary
nie
(a
nty
-U3-s
no
RN
P)
Antygen: fibryllaryna (masa cząsteczkowa 34 kD)
Częstośd występowania: twardzina układowa <20%
Czułośd/swoistośd: niska czułośd, swoistośd >90% dla twardziny układowej
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: w badaniu immunofluorescencji pośredniej zwykle jąderkowy typ świecenia
Znaczenie praktyczne
2009-02-08
32
Najważniejsze przeciwciała przeciwjądrowe wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (6)
Prz
eciw
cia
ła p
rzec
iw
syn
teta
zie
his
tyd
ylo
-tR
NA
Antygen: syntetaza histydylo-tRNA (Jo-1)
Występowanie: chorzy na polymyosits/dermatomyositis około 35%, u chorych z zajęciem płuc,zapaleniem stawów i objawem Raynaud’a (tzw. „zespół antysyntetazowy”) około 70%, rzadko udzieci
Czułośd/swoistośd: 30-40%/60-70% (zespół antysyntetazowy)
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne (gorsze rokowanie u chorych anty-Jo-1+)
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: częste współwystępowanie z przeciwciałami anty-SSA/SSB, anty-SSA-52kD. Wbadaniu immunofluorescencyjnym częste świecenie cytoplazmatyczne.
Znaczenie praktyczne
Prz
eciw
cia
ła a
nty
-SR
P
Antygen: SRP - kompleks białko-RNA zbudowany z 6 podjednostek białkowych i 1 łaocucha RNA,reaktywnośd głównie z SRP54
Częstośd występowania: 4% chorych z najcięższą postacią zapaleniawielomięśniowego/skórnomięśniowego
Czułośd/swoistośd: <5%/>90% (polymyositis/dermatomyositis)
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: W badaniu immunofluorescencyjnym częste świecenie cytoplazmatyczne.
Znaczenie praktyczne /
Najważniejsze przeciwciała przeciwjądrowe wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (7)
Prz
eciw
cia
ła M
i2
Antygen: białko jądrowe o masie cząsteczkowej 235 kD, homologiczne z helikazą jądrową
Występowanie: 15% - 30% chorych na dermatomyositis (w postaci młodzieoczej 10% - 15%przypadków)
Czułośd/swoistośd: 20% - 30%/99% dla dermatomyositis
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne (łagodniejszy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał)
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: występują rzadko w przebiegu polymyositis
Znaczenie praktyczne
Prz
eciw
cia
ła P
M-S
cl (
PM
1)
Antygen: dwa antygeny o masie cząsteczkowej 75 kD i 100 kD)
Częstośd występowania: zespół nakładania twardzina układowa/zapalenie wielomięśniowe (25%- 55%), rzadziej u chorych na polimyositis/ dermatomyositis (8% - 12%) i twardzinę (1% - 16%)
Czułośd/swoistośd: 25% - 50%/80% - 90% dla zespołu nakładania twardzina układowa/zapaleniewielomięśniowe
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne (łagodniejszy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał)
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: niektóre podtypy trudno wykrywalne za pomocą standardowych technik, zwyklewystępują jako izolowane autoprzeciwciała
Znaczenie praktyczne /
2009-02-08
33
Najważniejsze przeciwciała przeciwjądrowe wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (8)
Prz
eciw
cia
ła p
rzec
iw U
1-s
nR
NP Antygen: białka U1-70K, U1-70A i/lub U1-70C wchodzące w skład cząstek U1-snRNP
Występowanie: różne układowe choroby tkanki łącznej
Czułośd/swoistośd: wysokie miano przeciwciał przeciw U1-70K jest charakterystyczna dla MCTD
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne (gorsze rokowanie u chorych anty-Jo-1+)
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: chorzy na t.r.u. z obecnością przeciwciał przeciw U1-snRNP częściej mają zapaleniestawów i objaw Raynaud’a, rzadziej natomiast kłębuszkowe zapalenie nerek
Znaczenie praktyczne
Prz
eciw
cia
ła a
nty
-Ku
Antygen: antygeny kompleksu proteaz o masie cząsteczkowej 70 kD - 86 kD
Częstośd występowania: <5% chorych na t.r.u., częściej u azjatów z zespołem nakładaniatwardziny i zapalenia wielomięśniowego
Czułośd/swoistośd: brak danych
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: brak danych co do asocjacji klinicznych
Znaczenie praktyczne
Najważniejsze przeciwciała przeciwjądrowe wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (9)
Prz
eciw
cia
ła p
rzec
iw n
ukl
eoso
mo
m Antygen: heterogenna grupa antygenów swoistych dla cząstek nukleosomów (nowe epitopypowstałe w wyniku połączenia białek histonowych i DNA), histonów i DNA
Występowanie: aktywny tr.u. blisko 100% przypadków, nieaktywny toczeo około 60%przypadków, krewni chorych na t.r.u. i toczeo indukowany lekami (15% - 50%)
Czułośd/swoistośd: 60% - 100%/>90%
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne (obecnośd u chorych z zespołem antyfosfolipidowym poprzedzarozwój t.r.u.)
Komentarz: homogenny typ świecenia w badaniu metodą fluorescencji pośredniej
Znaczenie praktyczne
Prz
eciw
cia
ła p
rzec
iw
-fo
dry
nie
Antygen: fragment białka strukturalnego cytoszkieletu o masie cząsteczkowej 120 kD
Częstośd występowania: do 80% chorych na zespół Sjögrena, <5% chorych na inne chorobyukładowe tkanki łącznej
Czułośd/swoistośd: 60% - 80%/>90%
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: nie wykrywane metodą immunofluorescencji pośredniej
Znaczenie praktyczne /
2009-02-08
34
www.reumatologia.ump.edu.pl