pfizer argentina rosario, 20-21 setiembre 2013 ross...
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“Nuevas Guías de
Tratamiento de TAG y TDM”
Prof. Dr. Julio Moizeszowicz
Pfizer Argentina
Rosario, 20-21
Setiembre 2013
Ross Inn Hotel,
¿Conoce y explicita los riesgos de la Depresión Mayor?
(Recurrencia, resistencia, riesgos cardio-metabólicos y las diferencias entre
antidepresivos y sus potenciadores).
M É D I C O
¿ Existe Contrato (consentimiento médico-paciente , explicitando el costo/beneficio,
para el tratamiento antidepresivo?)
P A C I E N T E
Se informa de las ventajas / desventajas (efectos adversos) a través
de las redes sociales
Se resguarda de los efectos secundarios
(en especial aumento de peso y disfunción sexual),
disminuyendo las dosis prescriptas
Propone contrato médico-paciente? Mundo Real: salvo en la atención privada, los pacientes “contratan médicos” por las obras sociales/prepagos (¿ vademécums propios?)
MUNDO REAL - CONFLICTO DE INTERESES
Depresión Mayor: Guías de Tratamiento
¿Recomienda opciones farmacológicas?
(Conflicto de intereses: Ej.: ¿qué grupo de AD, originales o copias receta?).
E. Hamilton (7 puntos) ó E. Montgomery-Åsberg ( 6 puntos)
Asintomático
Paciente psico-socialmente restaurado
1/
2/
3/
Disminución del 50% de los puntajes iniciales de las escalas de Hamilton ó de Montgomery-Åsberg. CGI 1-2.
Respuesta sintomática parcial
1/
2/ RESPUESTA
25%
REMISIÓN
25%
RESISTENCIA
50%
Luego de 6 semanas de tratamiento no se logra una respuesta 1/ 2 / 3
MUNDO REAL - CONFLICTO DE INTERESES
Depresión Mayor: Guías de Tratamiento
Trastornos psicóticos
n= 22 293
Zimmerman y col. 2002; 159: 469-473 2006; 163: 148-150
Trastorno Bipolar
n= 31 315
Abuso de sustancias
n= 17 (6 m. antes)
117 Ideación suicida
n= 2
115
Distimia
n= 1 36
Tr. Borderline
n= 1 37
Comorbilidades Eje I
n= 2 38
Tr. de ansiedad
n= 74
41
Síntomas severos
n= 159
134
¿Cómo se consiguen pacientes
para los estudios
“randomizados” (DCR)? n= 346
Depresivos “ideales”
Incluidos para estudios 29
Depresión < 4 sem
n= 1 40
Depresión > 24 meses
n= 7 29
Trastornos psicóticos
n= 22 293
Zimmerman y col. 2002; 159: 469-473 2006; 163: 148-150
Trastorno Bipolar
n= 31 315
Abuso de sustancias
n= 17 (6 m. antes)
117 Ideación suicida
n= 2
115
Distimia
n= 1 36
Tr. Borderline
n= 1 37
Comorbilidades Eje I
n= 2 38
Tr. de ansiedad
n= 74
41
Síntomas severos
n= 159
134
¿Cómo se consiguen pacientes
para los estudios
“randomizados” (DCR)? n= 346
Depresivos “ideales”
Incluidos para estudios 29
Depresión < 4 sem
n= 1 40
Depresión > 24 meses
n= 7 29
RECUPERACIÓN FUNCIONAL
Ser capaz de cumplir con las
responsabilidades habituales
Sentirse bien la mayor parte del tiempo
Sentir satisfacción con la vida
Sensación de control emocional
Sensación general de bienestar
Actitud positiva ante la vida
CRITERIOS DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN MAYOR Y COMORBILIDADES
Tratamiento con fármacos
apropiados
Condiciones psiquiátricas comórbidas
Condiciones médicas
comórbidas
PACIENTE RESPONDEDOR ó REFRACTARIO A
LOS AD
Dosis adecuada
Duración adecuada
Cumplimiento
Diagnóstico correcto
Ej.: hipotiroidismo
Severidad de la enfermedad Ej.: d. psicótica,
bipolar
LA MEJOR EVIDENCIA “DISPONIBLE”
Dos o más Estudios Clínicos Controlados
Randomizados, doble ciego, con una n considerable
(≥ 100) o meta-análisis con un Intervalo de Confianza
estrecho.
A
Un estudio Estudio Clínico Controlado Randomizado,
doble ciego, con n ≥ 50 o meta-análisis con un Intervalo
de Confianza amplio.
Estudios abiertos, series de casos y, otros tipos de
estudios, que no cumplen los arriba descriptos.
Consenso : Acuerdo del consejo consultor
consensuado con las diferentes áreas.
B
C
D
Congruencia de la Escala Clínica (CGI, Clinical Global Impression)
Evaluando el grado total de mejoría, si la hubo o no, y si es enteramente
debida al tratamiento farmacológico. Comparando la condición actual del
paciente,en relación con el primer día de la indicación , ¿cuánto ha
mejorado?
NO ENFERMO
EXTREMA ENFERMEDAD
SEVERIDAD de 0 a 7 0:
7:
MUCHÍSIMA MEJORÍA
MUCHÍSIMO PEORÍA
de 0 a 7 MEJORÍA GLOBAL 0:
7:
Considerando la experiencia clínica total con esta población en particular,
¿qué tan mentalmente enfermo se encuentra este paciente
en este momento?:
ANTIDEPRESIVOS CLASIFICACIÓN POR SUS MECANISMOS DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA
* en EE.UU.
Citalopram
Escitalopram
ISRS (Irss) Inhibidores Selectivos Recaptación Serotonina
Paroxetina
Sertralina
Vilazodone*
Fluoxetina
Fluvoxamina
ISRS-NA (Duales) Inhibidores Selectivos Recaptación Ser/NA
Desvenlafaxina
Duloxetina
Venlafaxina Levomilnacipran*
Milnacipran
NaSSAs Moduladores de Serotonina y Noradrenalina
(Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressives)
Mirtazapina
SARI Moduladores de la Serotonina
(Serotonin-2 Antagonist-Reuptake Inhibitors)
Nefazodone Trazodone ISRDA-NA Inhibidores de la Recaptación de Dopamina y Noradrenalina
Amineptino Bupropión
Agonistas Melatoninérgicos (M1, M2)
Agomelatina
SSRE Potenciadores de Serotonina y Dopamina
(Selective Serotonin Reuptake Enhancer)
Tianeptina
TRICÍCLICOS Y CUATROCÍCLICOS
Amitriptilina, Doxepina, Desimipramina, Imipramina, Maprotilina, Nortriptilina
IMAO
Inhibidores selectivos irreversibles / reversibles de MAO A/B Fenelzina, Isocarboxazida, L-deprenyl, Moclobemida, Rasigilina, Tranilcipromina
EVENTOS ADVERSOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS
EVENTOS ADVERSOS DE LOS ANTIDEPRES IVOS
EFECTOS ADVERSOS ANTIDEPRESIVOS TRATAMIENTO MAS ADECUADO
Cardiovascular
Arritmias
Hipertensión
Crisis Hipertensiva
Tricíclicos
IRSN, Bupropión
IMAO
Evitar en pacientes con inestabilidad cardíaca o isquemia. Tener en cuenta las interacciones con antiarrítmicos. Tratamiento Adecuado
Monitorear la presión sanguínea. Mantener las dosis lo más baja posible. Agregar un antihipertensivo
Es necesario tratamiento de emergencia Si la hipertensión es severa, indicar antihipertensivos endovenosos. Controlar los alimentos ricos en
tiramina y de simpaticomiméticos
Hipercolesterolemia Mirtazapina Agregar Estatinas
Hipotensión Ortostática Tricíclicos, Trazodone,
Nefazodone, IMAOs
Agregar fludrocortisona, agregar sal a la dieta.
Anticolinérgicos
Constipación
Delirium
Boca seca
Retención urinaria
Alteraciones visuales
Tricíclicos
Tricíclicos
Tricíclicos, ISRS.
Bupropión,Tricíclicos
Tricíclicos
Hidratación adecuada, laxantes.
Evaluar las causas posibles
Caramelos o chicles sin azúcar
Agregar betanecol
Agregar gotas de pilocarpina para los ojos.
Neurológicos
Cefaleas
Mioclonías
Convulsiones
ISRS, ISRSN, Bupropión
Tricíclicos, IMAOs
Tricíclicos, Bupropión,
Amoxapina
Evaluar otras etiologías (cafeinismo, bruxismo, migraña, cefalea tensional)
Agregar Clonazepam
Evaluar otras etiologías. Tratar con anticonvulsivantes si está indicado
Sexuales
Disfunción eréctil
Disfunción orgásmica
Priapismo
Tricíclicos, ISRS, ISRSN
Tricíclicos, ISRS, ISRSN,
IMAOs
Trazodone
Agregar sildenafil, tadalafil, bupropión
Agregar sildenafil, tadalafil, bupropión
Evaluación urológica de emergencia
Otros
Hiperactivación
Acatisia
Bruxismo
Diaforesis
Riesgo de caídas
ISRS, ISRSN, Bupropión
ISRS, ISRSN
ISRS
Tricíclicos, ISRS, ISRSN
Tricíclicos, ISRS, ISRSN
Administrar en la mañana
Agregar beta-bloqueantes o benzodiacepinas
Consulta odotontológica
Agregar antagonistas alfa1-adrenérgicos, agonsitas alfa2-adrenérgicos (clonidina), anticolinérgicos (benzotropina)
Monitorear presión sanguínea por posibilidad de hipotensión ortostática. Evaluar sedación, visión borrosa o confusión.
Aparato Gastrointestinal
Náuseas y vómitos
Sangrado
Hepatotoxicidad
ISRS, ISRSN, Bupropión
ISRS
Nefazodone
Administrar la dosificación después de las comidas o en dosis divididas.Identificar otros medicamentos. Educar sobre la importancia sobre el
monitoreo de la función hepática. Riesgo de sangrado de ISRS asociados a antinflamatorios AINE
Insomnio ISRS, ISRSN, Bupropión Utilizar las dosis en la mañana, agregar hipnóticos sedativos al acostarse. Probar el uso de melatonina o agomelatina. Terapia cognitiva y
psicoeducación para la higiene del sueño.
Osteopenia ISRS Si está indicado clínicamente realizar densitometría ósea y realizar el tratamiento específico con calcio, vitamina D, bisfos fonatos, agentes
estrogénicos, etc.
Sedación Tricíclicos, Trazodone,
Nefazodone, Mirtazapina
Indicar las dosis al acostarse. Agregar Modafinilo o Metilfenidato.
Síndrome Serotoninérgico IMAOs, combinación de
antidepresivos ISRS
Evaluación de urgencia. Evaluar internación en cuidados intensivos.
Aumento del peso Tricíclicos, ISRS, IMAOs, Actividad física, consulta nutricional, considerar indicar bupropión y topiramato.
Aparato
Gastro-
intestinal
-náuseas
-vómitos
-sangrado
-hepato-
toxicidad
ISRS,
ISRSN,
Bupropión
ISRS
Administrar la dosificación después de las comidas o en dosis
divididas.Identificar otros medicamentos. Educar sobre la importancia
sobre el monitoreo de la función hepática.
Riesgo de sangrado de ISRS asociados a
Antinflamatorios no-esteroides
(Aines: aspirina, ibuprofeno, diclofenac,
ketorolac, etc.)
ANTIDEPRESIVOS CLASIFICACIÓN POR SUS EFECTOS ADVERSOS
• Incremento de dosis del antidepresivo
• Cambio del antidepresivo
• Combinación del antidepresivo
• Potenciación *
1. Litio
2. Antipsicóticos Atípicos (aripiprazol,
olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona)
3. Hormona Tiroidea
4. Estabilizantes del ánimo (lamotrigina,
pregabalina)
5. Modafinilo
6. 5-HT1 (buspirona, pindolol)
7. Agentes dopaminérgicos (pramipexol)
8. Folatos, Ac. Grasos
9. Estimulantes
TRATAMIENTO DEPRESION MAYOR RESISTENTE F
arm
aco
lóg
ico
S
om
átic
o
• Electroconvulsivoterapia
• Estimulación Magnética Transcraneal Repetitiva
• Estimulación Magnética Transcraneal Profunda p 25
• Estimulación vagal con marcapaso externo
Agregado de fármacos o precursores, que sin ser antidepresivos per se, potencian su acción y pueden revertir la ineficacia ó la eficacia parcial de un tratamiento con antidepresivos en curso
PO
TEN
CIA
CIÓ
N
*
ARGENTINA (en preparación) AUSTRALIA
3.3. ¿Cuál es la eficacia comparativa
entre los ISRS y los nuevos antidepresivos?
Meta-análisis recientes no han demostrado
diferencias significativas entre los antidepresivos
clásicos (Tricíclicos, Imaos) y los ISRS.
Algunos meta-análisis mostraron pequeñas
diferencias de eficacia de los nuevos
antidepresivos (Venlafaxina sobre otros ISRS)
(Nemeroff, 2008); Escitalopram…
0 -2 -1 1 2
Altamura et al. 1989
Amore et al. 1989
Aminen et al. 1992 Byrne. 1989
de Jonge et al. 1991
de Wilde & Doogan. 1982 Dick & Ferrero. 1983
DUAG. 1986
DUAG. 1990 Feighner et al. 1989
Geretsegger et al. 1995 Ginestet. 1989
Guelfi et al. 1983
Gut et al. 1984 Kasper et al. 1990
Klok et al. 1981
Laursen et al. 1985
Manna et al. 1989 Moller et al. 1993
Nathan et al. 1990
Nielsen et al. 1991 Ottevanger. 1995
Staner et al. 1995
Stuppaeck et al. 1994 Timmerman et al. 1987
A FAVOR DE TRICÍCLICOS A FAVOR DE IRSS
META-ANÁLISIS DE TRICÍCLICOS Vs. IRSS (Eficacia y tolerancia)
tricíclicos
“mejores”
alta tasa de
discontinuación
por efectos
adversos
Severity
of Illness
Pharmaco-
therapy
Depression-
Focused
Psycho-
therapy
Pharmacotherapy in
Combination With
Depression-Focused
Psychotherapy ECT
Mild to
Moderate
YES YES May be useful for patients
with psychosocial or inter-
personal problems,
intrapsychic conflict, or co-
occurring Axis II disorder
YES,
for
certain
patients
Severe
Without
Psychotic
Features
YES NO YES YES
Severe
With
Psychotic
Features
YES, provide
both antidepre-
ssant and
antipsychotic
medication
NO YES, provide both
antidepressant and
antipsychotic medication
YES
RECOMMENDED MODALITIES FOR ACUTE PHASE TREATMENT OF
MAJOR DEPRESSIVE DISORDER
THE AMERICAN JOURNAL OF
PSYCHIATRY
CANADÁ EE.UU.
Desvenlafaxina, Duloxetina, Venlafaxina
Desvenlafaxina, Duloxetina, Venlafaxina
IRSNs
N/A Amitriptilina, doxepin, imipramnina, nortriptilina, protriptilina, maprotilina, trimipramina
ATCs
ISRSs Citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina
Citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina
Mod. serotonina N/A Nefadozona, trazodona
Mirtazapina Mod. nora-serot Mirtazapina
IMAO´s Isocarboxazid, moclobemida, fenelzina, selegilina,tranilcipromina
Moclobemida
ISRD Bupropion Bupropion
RECOMENDACIONES GUÍAS CANADÁ – EE.UU. ANTIDEPRESIVOS PRIMERA LÍNEA
2 OPCIONES
Tranilcipromina 10-60 mg
Venlafaxina +
Mirtazapina (15-45 mg)
CAMBIO a:
COMBINACION
4 n: 109
n: 4.041 1 OPCION
1 n: 2.876
Citalopram (20-60 mg)
AD en uso +
Litio (450-900 mg)
AD en uso +
T3 (25-50 mg)
4 OPCIONES
Nortriptilina 25- 150 mg
Mirtazapina 15-60 mg
CAMBIO a:
POTENCIACIÓN
3 n: 377 n: 1.439
7 OPCIONES
T. cognitiva
Venlafaxina 37.5-375 mg
Bupropion 150-400 mg
Sertralina 50-200 mg
CAMBIO a:
POTENCIACION
2
Citalopram + Bupropion
Citalopram + Buspirona
Citalopram + T. cognitiva
“Acceptability of second-step....,Wisniewski et al. 2007; 164: 753-760
1 OPCION n:4.041
1
Remisión (HAM-D)
Remisión (QIDS-SR)
Respuesta (QIDS-SR)
Discontinuación
Suicidio
9%
0
47%
28%
33%
0 20 40 60 80 %
Citalopram
n: 2.876
20-60 mg/d
14 semanas
0 10 20 30 40 %
9±5 semanas
Venlafaxina 190±106 mg
T. cognitiva
Bupropion 282±104 mg
Sertralina 135±57 mg
28
26
27
25
25
22
RESPUESTA REMISIÓN 7 OPCIONES
n:1.439 (56%)
1 de cada 4 mejora
CAMBIO a
ELECCION DE LOS PACIENTES
ETAPA 2 (n:1.439)
Cambio de antidepresivo 48% 1/
Terapia cognitiva pero... c/ cambio ó potenciación:
26% 3/
Cualquier opción 1% 5/
Terapia cognitiva sóla 3% 4/
Potenciación: 41% 2/
“Acceptability of second-step....,Wisniewski et al. 2007; 164: 753-760
70%
Potenciación
potenciación
Para las personas con síntomas
persistentes de depresión sub-sindrómica,
depresión leve a moderada, se recomienda
solo:
- Terapia Cognitivo-Conductual (CBT)
- Actividades Grupales Físicas
- Terapia Conductal Conductista
Computarizada (CCBT)
CCBT:
TERAPIA COMPUTARIZADA
COGNITIVA-CONDUCTAL
… consiste en usar una
computadora con un
programa de terapia
cognitiva-conductal con o
sin el agregado de
sesiones con un
terapeuta…
… CCBT packages
disponibles para …
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DE LA DEPRESIÓN (España)
Los fármacos antidepresivos representan un
tratamiento de primera línea en la depresión
moderada o grave.
En la depresión leve pueden considerarse otras
estrategias terapéuticas antes que los fármacos
antidepresivos.
Se recomienda el empleo de fármacos en
aquellos pacientes con depresión leve y
antecedentes de episodios moderados o graves.
Se recomienda el empleo de fármacos en
depresión leve en presencia de otras
enfermedades médicas o comorbilidad asociada.
Se recomienda citar en el plazo máximo de 15
días a cualquier paciente con depresión que no
reciba tratamiento farmacológico.
Se recomiendan los ISRS como fármacos de
primera elección en el tratamiento de la depresión
mayor.
PRESCRIPCIONES TOTALES 13.416.151
%
2,13
PRESCRIPCIONES
ANTIDEPRESIVOS AÑO 2011 286.116
1 SERTRALINA 60.159 21,03
2 PAROXETINA 59.184 20,69
3 FLUOXETINA 50.383 17,61
4 ESCITALOPRAM 32.140 11,23
5 CITALOPRAM 28.401 9,93
6 VENLAFAXINA 23.509 8,22
7 AMITRIPTILINA 17.481 6,11
8 CLOMIPRAMINA 7.785 2,72
9 MIRTAZAPINA 7.074 2,47
ARGENTINA 2011 (Evidencia C)
90 % Irss Duales
Todos (n:17.036)
Venlafaxina (n:8.659)
Duloxetina (n:2.143)
Milnacipran (n:1.083)
Milanserina (n:1.292)
Mirtazapina (n:2.653)
Moclobemida (n:1.207)
Tasa de Respuesta Pacientes (%)
80 60 40 20 0
Irss
Duales
META-ANÁLISIS DE DUALES Vs. IRSS N=17,036
Are Antidepressant Drugs That
Combine Serotonergic and
Noradrenergic Mechanisms of
Action More
Effective Than the Selective
Serotonin Reuptake Inhibitors
in Treating Major Depressive
Disorder?
A Meta-analysis of Studies of
Newer Agents George I.
Papakostas, Michael E. Thase,
Maurizio Fava, J. Craig Nelson,
and Richard C. Shelton BIOL
PSYCHIATRY 2007;62:1217–1227
... los “nuevos antidepresivos”
son los tratamientos de primera
elección en el episodio depresivo
mayor leve (cuando fuera
apropiado)…
DEPRESIÓN : Riesgo Cardiometabólico
DEPRESIÓN 1. LDL (Low density Lipoproteins)
2. Presión arterial 3. Glucemia 4. Resistencia a insulina
Disfunción Autonómica
• Tono simpático • Tono parasim. • Cortisol
Estrés Oxidativo
• Oxido nitroso • Angiotensina II
Disfunción Endotelial
• PECAM • VCAM 1 • PGF-1 alfa
Actividad Plaquetaria
• Factor 4P • Beta-trombogl. • P-selectina
ESTRÉS
“Relationship between release of platelet/ endothelial biomarkers and plasma levels of sertraline and N-desmethylsertraline in acute coronary syndrome patients…” Serebruany, Suckow, et .al. Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART) 2005: 162: 1165-1170
Inhibición del Factor 4 Plaquetario por Sertralina en ICA
N-dimetilsertralina Sertralina
100
80
60
40
20
0
-10
6 semanas
16 semanas
0 20 40 60 80 0 20 40 60 80 100 120 Nivel de plasma (ng/ml)
Facto
r pla
qu
eta
rio 4
(IU
/ml)
Acceleration and
Augmentation of
Antidepressants with
Lithium for Depressive
Disorders: Two Meta-
Analyses of Randomized,
Placebo-Controlled Trials Nicolas Nadres Crossley,M.D.; and Michael
Bauer,M.D.,Ph.D
VOLUME 68 June 2007 NUMBER 6
POTENCIACIÓN con LITIO
Heninger et al (1983) Kantor et al (1986) Zusky et al (1988) Schöpf et al (1989) Browne et al (1990) Stein and Bernadt (1993) Joffe et al (1993) Katona et al (1995) Baumann et al (1996) Nierenberg et al (2003) TOTAL
5/8 1/4 3/8
7/14 3/7
2/16 9/17
15/29 6/10 2/18
53/131
Litio N/N
Control N/N
0/7 0/3 2/8
0/13 2/10 4/18 3/16 8/32 2/14 3/17
24/138
0,01 0,1 1 10 100 1000
A favor de Placebo
A favor de Litio
23,57 3,00 1,80
27,00 3,00 0,50 4,88 3,21 9,00 0,58 3,11
(1,00 a 556,08) (0.09 a 102,05) (0,21 a 15,41) (1,35 a 541,57) (0,35 a 25,87) (0,08 a 3,19) (1,01 a 23,57) (1,09 a 9,48) (1,27 a 63,89) (0,08 a 4,01) (1,80 a 5,37)
REMISIÓN DISCONTINUACIÓN 30
20
10
0 Litio (n: 69)
Triiodotir. (n: 73)
15,9
13,2
24,7 24,7
Rem
isió
n (%
)
23,2
9,6
Litio (n: 69)
Triiodotir. (n: 73)
30
20
10
0
HAM-D17 QIDS-SR16
X2=4,83, P: 0,03
POTENCIACIÓN con LITIO Y LEVOTIROXINA (STAR-D, porcentajes de remisión y abandono con Litio y T3)
Nelson C.: CNS Spectrums 2007; 12 (Suppl. 22): 6-9
Papakostas G.: A J Psychiatry 2009; 166: 980-991
POTENCIACIÓN con ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS en DEPRESIÓN RESISTENTE (Odds Ratio)
Subtotal 586 414 1,39 (1,05-1,84) Olanzapina
Subtotal 211 175 1,83 (1,18-2,82) Risperidona
Subtotal 677 32 1,60 (1,24-2,08) Quetiapina
Subtotal 540 525 2,07 (1,58-2,72) Aripiprazol
16 estudios (n: 3.480)
AD + AA (n: 2.014)
Vs.
AD + Placebo
(n: 1.466)
Yoshimura R.: Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2010; 34: 308–312
AUMENTO DEL BDNF (Brrain-Derived Neurotrophic Factor) con Antidepresivos y Antipsicóticos Atípicos
(n: 31 depresivos)
Respond. No Respond.
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
p=0,0367 N.S.
Pla
sma
BD
NF
(n
g/m
L)
Antes de potenciación con AA
Después de potenciación con AA
Membrana citoplasmática
Unidad catalítica (proteína G activada)
Núcleo - Transcripción
Citoplasma - Traducción
En Depresión Mayor: CONECTIVIDAD SINÁPTICA
BDNF
Con AD+AA: CONECTIVIDAD SINÁPTICA
POTENCIACIÓN con ESTABILIZANTES del ÁNIMO: LAMOTRIGINA, PREGABALINA
Folato, Homocisteína
POTENCIACIÓN con FÓLICO/OMEGA 3
N:127, 10 semanas, mejor respuesta en mujeres
100
80
60
40
20
0
Fólico
p: 0,005
Res
pu
esta
pro
med
io (%
)
Placebo
• Insuficiencia Coronaria, • Stroke, • Depresión, • Trastornos Cognitivos,
• Depresión vascular
GUÍA ARGENTINA DE TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO PARA LA DEPRESIÓN (GATPD )
BORRADOR
ROL DEL PSIQUIATRA EN
PACIENTES CON DOLOR
Evaluar el dolor
Evaluar variables que afectan el dolor
Evaluar el pronóstico
Determinar las áreas del problema
Establecer un enfoque de tratamiento
Delinear metas del tratamiento
Reevaluar la eficacia del tratamiento
Hacer modificaciones en el plan de
tratamiento si es necesario
El tratamiento debe ser interdisciplinario
www.capyn.org
En 1950, el presupuesto del hospital
psiquiátrico de Münsterlingen (Suiza)
era muy escaso. Kuhn solicita a la
empresa Ciba-Geigy (Suiza),
antipsicóticos gratuitos para el
hospital. Le entregan a prueba el
preparado neuroléptico G 22355 ….
… el Dr. Kuhn luego de tratar a 10
pacientes informa que :
R. Kuhn Suiza
(1912-2005)
…. “la molécula empeoraba los
síntomas psicóticos y mejoraba a
los deprimidos …”
Volume 115 November 1958
THE TREATMENT OF DEPRESSIVE STATES
WITH
G 22355 (IMIPRAMINE HYDROCLORIDE)
(500 case-report)
CONTROL DE TRATAMIENTOS POTENCIADOS
Hipotiroid. Nefropatía
Litio
Hipertiroid.
Tiroides
Excitabilidad
Modafinilo
Extrapiram. Acatisia
S. Metabólico Sobrepeso Somnolenc.
A. Atípicos RIESGOS DEPRESIÓN RESISTENTE
Depresión recurrente
Mortalidad cardio-
metabólica
Eventos estresantes (epigenética)
RIESGOS / BENEFICIOS
PACIENTE
MÉDICO
Rush, Somnolencia
Estabilizantes
Combinación de antidepresivos
Costo/beneficio: consenso médico-paciente
POTENCIACIÓN de ANTIDEPRESIVOS en DEPRESIÓN RESISTENTE:
Conclusiones I
Conclusiones II En nuestro medio, donde existe un “marco Psi”, la
subjetividad médico-paciente, puede mejorar la
adherencia del tratamiento (compliance), en
contraste con la prescripción automática de que
“todo los antidepresivos y/o potenciadores son
similares”.
Recurrir a Guías de Tratamiento permitirá a los médicos
prescriptores, pautar y decidir en cada “caso”. Estas
Guías, con las evidencias médicas (A, B, C, D),
deberán ser trasladadas al paciente - en el “Mundo
Real”- con una “traducción y transferencia” apropiada,
por parte del equipo profesional.